3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

44 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

В 1950 г. Estes [16] в своем классическом труде по естественному течению аневризм брюшной аорты приходит к выводу о том, что прогноз для пациентов с таким диагнозом неблагоприятный. Он приводит ряд доводов в пользу заблаговременного лечения аневризм брюшной аорты, поскольку в случае разрыва ситуация близка к безнадежной.

Первую операцию по замене аневризматического участка брюшной аорты выполнил Charles Dubost в1951 г. [17]. Несмотря на то что с первого взгляда гомографт казался прекрасным материалом для замены аневризмы, ранние успехи были скоро поставлены под сомнение многими неудачами, и поиск лучших вариантов до сих пор продолжается. Tuffier во время Первой мировой войны использовал ригидные металлические трубки и обработанное парафином стекло, однако большого успеха достигнуто не было [18]. Метилметакрилатные трубки, аналогичные тем, что использовал Hufnagel [19, 20], функционировали неплохо, но сильно повреждали аорту в местах анастомозов. Эра сосудистых протезов началась в конце 1950-х, когда появились такие материалы, как орлон или тефлон. De Bakey и его сотрудники, применив в 1957 г. вязаный дакрон [21], наконец-то вооружили хирургов по всему миру эффективными искусственными сосудами. Последующие модификации, такие как нанесение велюрового покрытия [22], импрегнация протеза коллагеном [23] или альбумином [24], значительно повысили эффективность операций. Creech впервые внедрил технику включения [25], которая окончательно вытеснила обширное иссечение аневризмы и значительно снизила риск диссекции и интраоперационную кровопотерю.

На сегодняшний день лечение аневризмы брюшной аорты проводится путем эндоваскулярных вмешательств, выполняемых через паховый доступ (впервые выполнены Parodi и его сотрудниками) [26]. Эта техника может значительно снизить уровень осложнений и смертности при замене аорты [4].

Выявление

Первое условие эффективного выявления пациентов — это наличие универсального метода диагностики, удобного для пациентов. Похоже, что ультрасонографическое сканирование удовлетворяет таким требованиям. Второе условие заключается в том, что в группе пациентов, которым проводится исследование, процент больных с аневризмами потенциально должен быть достаточно высок. К тому же считается, что разрыв недиагностированных аневризм брюшной аорты — это одна из основных причин смерти мужчин в возрасте свыше 65 лет. Поэтому значительно снизить смертность можно, только сочетая раннюю диагностику аневризм с их своевременным хирургическим лечением. С экономических позиций госпитализация и лечение пациентов с разрывами аневризм аорты также намного дороже, чем поступающих для планового лечения аневризм.

По результатам ряда работ видно, что исследование всего населения экономически нецелесообразно [27–29]. В графстве Глостершир, Великобритания, с 1990 г. проводится исследование всех мужчин, достигших 65-летнего возраста.

Общее число смертей из-за разрывов аневризм брюшной аорты у мужчин 65–73 лет, которые находились под строгим контролем в рамках скриннинговой программы, было сопоставимо с аналогичными данными мужчин других возрастов. А общее число смертей из-за разрывов аневризм за период 1994–1998 гг. уменьшалось год от года. Причем в группе пациентов, не подвергавшихся обследованию, такого снижения отмечено не было. Таким об-

разом, авторы рекомендуют проведение скриннинговой диагностики всем пациентам данной возрастной группы с целью выявления бессимптомных аневризм [30]. Так или иначе, экономический эффект таких исследований до сих пор точно не определен.

Еще одним аргументом в пользу проведения сканирования является низкая частота возникновения новых аневризм аорты и, таким образом, отсутствие потребности в проведении повторных исследований. В результате 12-летнего наблюдения группы пациентов было установлено, что мужчины с диаметром аорты менее 26 мм, который считали «нормальным», в большинстве своем не подвержены развитию аневризмы в будущем [31]. Для определения уровня, при котором развивается новая аневризма брюшной аорты, группу ветеранов в возрасте 50–79 лет подвергли первичному ультразвуковому скриннингу, а затем повторили исследование через 4 года. Сопоставляя полученные данные, авторы пришли к выводу, что 4-летняя частота возникновения аневризм составила 2,6%. И поскольку многие из этих аневризм были довольно малы, авторы предполагают, что повторное сканирование по истечении длительного интервала времени, например 8 лет, вполне может дать результат, идентичный первому сканированию [32].

Общепринятой практикой является периодическое обследование пациентов с имеющимися бессимптомными аневризмами, поскольку это позволяет снизить уровень разрывов до 49% [33]. Кроме того, обследование пациентов с аневризмами периферических артерий, а также членов семей пациентов с аневризмами брюшной аорты выявляет множество случаев, требующих хирургического лечения [9].

Этиология и патогенез

Классификация аневризм брюшной аорты, построенная на основном заболевании, включает врожденные пороки, наследственные расстройства метаболизма соединительной ткани, синдром Марфана, бугорковый склероз и кистозный некроз. Поскольку этиология формирования аневризм на сегодняшний момент недостаточно изучена, Общество сосудистой хирургии и комитет стандартизации Общества сердечно-сосудистой хирургии предложили термин «неспецифическая», который приемлем для номенклатуры данного типа аневризм [1].

Связь атеросклероза и формирования аневризм до сих пор недостаточно ясна. Аневризматическая дегенерация обычно развивается на типичном для атеросклеротического поражения участке — инфраренальной брюшной аорте. С повышением размера аневризмы увеличивается масштаб поражения, медия истончается и теряет эластические волокна. Скорее всего, именно эти изменения способствуют дальнейшему развитию аневризматического расширения брюшной аорты [34]. Напротив, большинство пациентов с атеросклеротической окклюзивной болезнью не имеют аневризм. В экспериментах на животных регрессия модулированных атеросклеротических бляшек также закончилась увеличением аневризм [35].

Есть некоторые доказательства влияния на развитие аневризм брюшной аорты генетических факторов [36, 37]. Сильное влияние отягощенного семейного анамнеза на образование аневризм брюшной аорты известно давно [38, 39]. В настоящее время исследуются гены и тип наследования, участвующие в этом процессе.

В патогенезе значительную роль могут играть медиаторы иммунной системы. При данном механизме возможно развитие различных аневризм: от дегенеративных до воспалительных.

https://t.me/medicina_free

Глава 59. Аневризма брюшной аорты	45

Преимущественная локализация формирования артериальных аневризм — дистальная абдоминальная аорта. Факторы, взаимодействующие с аортальной стенкой, включают следующее.

•Грубый эластин и коллаген — это главные структурные компоненты стенки аорты. Эластин является главным компонентом, обеспечивающим подвижность и эластическое растяжение, в то время как коллаген формирует мощную, но не растяжимую «сеть безопасности», выдерживающую высокое давление. Содержание эластина резко падает от грудной к брюшной аорте [40]. К тому же биохимические исследования показали пониженные количества этих двух белков в медиальном и адвентициальном слоях стенки аневризмы аорты [41, 42]. Обеднение аортальной стенки структурными белками вследствие дисбаланса активности и ингибирования ферментов — поле для глубоких исследований. Различные ферменты, включая протеиназы и возможные ингибиторы, находятся под пристальным вниманием уче- ных-исследователей на предмет их роли в формировании и развитии аневризм [43–45].

•У пациентов с аневризмами выявляются повышенные уровни гомоцистеина плазмы крови. Исследователи считают, что гомоцистеин может вызывать изменения эндотелия и таким образом способствует развитию аневризм [46].

•В медиальном слое аневризматически измененной стенки аорты отмечается повышение апоптоза гладкомышечных клеток и гладкомышечный слой стенки сосудов таким образом дегенерирует [47].

•Повышение активности внутриклеточных адгезивных молекул (ВАД-1) в аневризматически измененной аорте [48] может облегчать попадание в стенку сосуда клеток воспаления и стимулировать их ферментную активность [42].

•Также была исследована роль внутристеночного тромбоза и аневризматической дегенерации. Внутристеночный тромб, имея небольшую толщину, несильно влияет на развитие аневризмы [49]. Однако, утолщаясь, он формирует локальную зону гипоксии. Это может привести к увеличенной локальной внутристеночной неоваскуляризации, что повлечет развитие воспаления и местное снижение прочности стенки [50].

Такие структурные изменения, включающие дегенерацию ткани стенки аорты на клеточном уровне, сужение просвета аорты с увеличением градиента давления [51], могут обусловливать формирование аневризмы [52].

Увеличение аневризмы после ее формирования происходит по физическим законам. Тангенциальное напряжение (τ) внутри стенки аорты увеличивается по мере нарастания давления (Р) внутри аневризмы, увеличения радиуса (r) внутри аневризмы и/или уменьшения толщины (δ) стенки аорты.

τ = Рr/δ

Закон Лапласа, который применим для описания процессов в тонкостенных сферических структурах, не подходит для характеристики напряжений артериальных стенок. Описан ряд неинвазивных методов определения напряжения стенок аневризм брюшной аорты. Использование данных, получаемых при спиральной компьютерной томографии и применении программ трехмерной реконструкции, позволяет достоверно и комплексно оценить напряжение стенки сосуда, включая зоны высокого и низкого напряжения. Во всех исследованных случаях наибольшее напря-

жение сосудистой стенки при аневризмах брюшной аорты наблюдается на задней поверхности. Напряжение стенки интактной аорты было сравнительно низким. Объем аневризмы аорты, в отличие от диаметра, является более достоверным индикатором высокого напряжения стенки и возможного разрыва [53, 54]. Использование анализа данных трехмерной реконструкции и клинических данных позволило сделать заключение, что скорость увеличения поперечного диаметра зависит от размера исходной аневризмы, а также наличия или отсутствия извитости [55]. Эти исследования приводят к выводу, что одного диаметра аорты недостаточно для определения риска разрыва аневризмы. Возможно, что с применением дополнительных предикторов риск можно будет рассчитать более достоверно.

Факторы риска

Возраст

С возрастом встречаемость аневризм имеет тенденцию к увеличению [3].

Табакокурение

При наличии стажа курения встречаемость аневризм также имеет тенденцию к увеличению [3]. Не все курильщики имеют высокий риск, однако с продолжительностью курения опасность увеличивается [56]. У курящих и бросивших курить риск однозначно выше, чем у людей, никогда не куривших. После отказа от вредной привычки происходит небольшое снижение риска развития аневризмы брюшной аорты. Длительность курения, в отличие от количества потребляемых сигарет в единицу времени, является более важным фактором, определяющим риск.

Пол

В группе пациентов в возрасте 50–79 лет, не имевших в анамнезе аневризм брюшной аорты, производилась оценка пола как потенциального фактора риска. В результате проведения ультразвукового исследования у 122 272 мужчин и 3450 женщин аневризмы от 3 см в диаметре и более обнаружены у 4,3% мужчин и 1% женщин [56, 57].

Семейный анамнез

Отягощенный семейный анамнез — это риск [56], который наиболее выражен у родных братьев [58]. Если у одного из братьев выявлена аневризма брюшной аорты, другие попадают в группу высокого риска. Совпадение случаев болезни у родных братьев старше 60 лет встречается в 18% случаев [59].

Диабет

Существует обратная связь между наличием у пациентов сахарного диабета [56] и частотой аневризм брюшной аорты.

Гипертензия

Повышенное диастолическое давление крови [56] и увеличенное пульсовое давление [60] считают риском развития аневризмы брюшной аорты.

https://t.me/medicina_free

46 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Между наличием хронической обструктивной болезни легких и наличием аневризмы брюшной аорты у одного и того же пациента существует определенная связь. Она объясняется повышенным разрушением эластина вследствие снижения уровня альфа- 1-антитрипсина при ХОБЛ [61]. По данным, полученным в ходе исследования аневризм брюшной аорты у 4404 мужчин в возрасте 65–73 года, авторы заключили, что высокий процент встречаемости аневризм брюшной аорты у пациентов с ХОБЛ, вероятнее всего, обусловлен лечением, применяемым при ХОБЛ, а также осложнениями ХОБЛ. Эти две причины в данном случае имели больший вес, чем традиционные [62]. Такой вывод был сделан в результате статистического сопоставления осложнений ХОБЛ и наличия аневризм брюшной аорты. Данное направление требует дальнейших исследований.

Гиперлипидемия

Гиперлипидемия считается одним из факторов риска развития аневризм брюшной аорты, однако этот факт является спорным и до конца не выясненным [56].

Каротидный стеноз

Считается, что риск развития аневризм аорты больше у пациентов с каротидным стенозом, однако это правило пока распространяется только на пациентов без диабета [63].

ний не учитывается, поскольку большинство таких пациентов погибает еще до поступления в лечебные учреждения.

Прогрессирование

Прогрессирование аневризмы брюшной аорты и сопутствующий риск разрыва без вмешательства могут быть различными в зависимости от исходного диаметра аорты. Наиболее быстрое прогрессирование наблюдается в случаях аневризм от 50 мм и более. Средняя скорость увеличения диаметра меньших аневризм (менее 5 см в диаметре) составляет 0,32 см в год. После 5 лет наблюдения ни одна из этих аневризм не разорвалась [66]. Однако обнаружена более высокая скорость увеличения аневризмы среди небольших аневризм брюшной аорты (0,5 см в год) у пациентов с ХОБЛ или артериальной систолической гипертензией [61, 67]. В другом исследовании ежегодное увеличение диаметра больших аневризм составило 0,4–0,5 см в год, а процент разорвавшихся через 5 лет наблюдения аневризм составил 25% [66]. Важно отметить, что более 80% аневризм демонстрируют неуклонное увеличение диаметра, а 15–20% растут быстрее, чем на 0,5 см в год. Значимого увеличения диаметра не наблюдается лишь в 15–20% случаев [68]. Из литературы также удается установить тот факт, что «поведение» аневризмы у одного и того же пациента может меняться: аневризма может оставаться неизменной месяцами или даже годами, а затем продемонстрировать резкое увеличение роста. Скорость увеличения аневризмы не зависит от пола или возраста [69]. Не очевидно, что скорость роста аневризмы точно предопределена для данного конкретного пациента. В любом случае нужен метод, позволяющий более точно определить, какие пациенты находятся в группе высокого риска.

Грыжи

Частота возникновения аневризм брюшной аорты выше у мужчин, имеющих в анамнезе грыжи пахового канала, чем у мужчин с не отягощенным по данному признаку анамнезом. Это правило действует и в отношении курящих пациентов. Мужчины, имеющие в анамнезе паховые грыжи, находятся в группе повышенного риска, особенно если они курят [64].

Chlamydia pneumoniae

По данным некоторых исследователей, инфекция, вызванная Chlamydia pneumoniae, имеет связь с развитием аневризмы брюшной аорты [47]. Механизмы такой связи остаются неразгаданными, однако стойкая достоверная корелляция в данном случае присутствует [65].

Естественное течение и риск разрыва аневризмы

Несмотря на то что аневризмы брюшной аорты нередко вызывают серьезные осложнения и последствия для организма, такие как образование фистул, тромбоз и дистальная эмболизация, разрыв аневризмы все же остается наиболее частым, в ряде случаев фатальным, осложнением. Чаще всего разрыв аневризмы случается в задне-боковом участке стенки аорты и открывается в ретроперитонеальное пространство, но может произойти и в передней полуокружности и открываться в свободную брюшную полость. Последний тип разрыва в большинстве клинических исследова-

Частота разрывов

Как и в случае со скоростью роста, размер аневризмы был определен как наиболее достоверный предиктор разрыва (табл. 59.1). Аневризмы брюшной аорты менее 5 см в диаметре представляют риск разрыва на уровне 4–5% в год [16, 70, 71]. Годовой риск разрыва аневризм аорты диаметром 5–6 см был определен на уровне 7% [61, 71, 72]. Для аневризм диаметром 7 см и более годовой риск разрыва достигает 19%, а процент разрывов через 5 лет наблюдений равен 95% [71, 73].

В Великобритании приблизительный риск разрыва аневризм брюшной аорты с начальным диаметром 45 мм не превысил 20% за 5 лет. У пациентов с аневризмой начальным диаметром 30 мм риск разрыва за 5 лет составил 4% и менее [69]. Риск разрыва за 3 года составил 28% у пациентов с аневризмами брюшной аорты диаметром 5,0–5,9 см и 41% для пациентов с аневризмами 6 см и более [74].

Во всех случаях риск разрыва совершенно определенно связан с женским полом, большим начальным диаметром аневризмы,

Таблица 59.1. Приблизительная частота разрывов за год в зависимости от размеров АБА

Размер АБА, см		Частота разрывов за год, %
	3–4	≤ 1
	4–5	3–5
	5–6	5–7
	6–7	7–19
	≥ 7	> 20

https://t.me/medicina_free

Глава 59. Аневризма брюшной аорты	47

снижением ОФВ1 (объем форсированного выдоха за одну секунду), увеличенным средним артериальным давлением, а также курением [75] вместе с ХОБЛ [76].

В Англии и Уэльсе существует сезонная предрасположенность к увеличению частоты зарегистрированных смертей от разрыва аневризм брюшной аорты. Наибольшее количество смертей приходится на холодные зимние месяцы. Причины этого неизвестны, но гипертензия и табакокурение являются предрасполагающими факторами разрыва аневризмы аорты. А вред от табачного дыма, как известно, выше в помещениях в холодную погоду, к тому же у пациентов с гипертензией зимой кровяное давление обычно выше [77].

Показаниями к проведению плановой хирургической операции в Великобритании считаются диаметр аневризмы 6 см и более или увеличение ее диаметра за год на 1 см и более. Если следовать таким критериям, можно сделать вывод, что количество операций в среднем в два раза меньше, чем при 5-сантиметровом рубеже, и в три раза меньше, чем при 4-сантиметровом рубеже. Однако более высокий рубеж влечет за собой смертность в 1% среди пациентов с разрывами, которых можно было бы вылечить заранее, а это количество значительно ниже предполагаемой операционной смертности [78]. Такие параметры не соответствуют тем, что обычно используются в США. К тому же тактика выжидания и наблюдения несовершенна и во многом зависит от особенностей каждого конкретного клинического случая. Несмотря на наличие показаний к операции, пациенты нередко попадают в категорию высокого операционного риска из-за противопоказаний и подлежат наблюдению. Потребность в пристальном внимании к данной популяции является еще большей [79]. Если известно, что в будущем пациенту потребуется лечение, может быть целесообразным проведение операции в тот период, пока больной еще относительно здоров.

Ведение больных

Пациентам с выявленными аневризмами необходимо бросить курить. Следующая ступень контроля роста аневризм медикаментозными методами находится в стадии разработки. Хорошо изучен контроль гипертензии в течение длительного времени с помощью бета-блокаторов [80–82]. Это не должно касаться пациентов с ХОБЛ или ишемической болезнью сердца (ИБС).

Короткий курс лечения доксициклином в предоперационном периоде может понизить экспрессию матриксной металлопротеиназы (ММП) в тканях аневризмы аорты. За счет своего ММП-ингибирующего эффекта доксициклин может быть избирательно эффективным в подавлении деградации соединительной ткани стенки аорты. Поскольку роль ингибирования ММП в развитии клинического эффекта еще не до конца определена, этот вопрос следует решать посредством четко спланированного проспективного рандомизированного клинического исследования [83, 84].

Клинические проявления

Неразорвавшаяся аневризма

К моменту постановки диагноза 75% из всех пациентов с неразорвавшимися аневризмами аорты инфраренальной локализации не предъявляют жалоб [85]. Большинство аневризм выявляются при обычном врачебном осмотре или являются случайными на-

ходками при каких-либо рентгенологических исследованиях, выполняемых по другой причине.

Симптомы могут быть обусловлены сдавлением окружающих аневризму структур, дистальной эмболизацией, диссекцией, тромбозом или разрывом аневризмы [86, 87]. Хроническая боль в животе или спине — наиболее часто встречающиеся симптомы — присутствуют у трети пациентов. Механизм развития данных симптомов до конца не ясен, но прямое давление и смещение соматосенсорных нервов определенно играют роль. Была описана резкая боль в спине в отсутствие разрыва аневризмы при проникновении большой аневризмы в позвоночный столб. Обычно острая боль в спине возникает при разрыве аневризмы или ее резком увеличении. Симптомы заболевания мочеточников могут появиться в результате давления на них аневризмы и наводят на мысли о воспалительной аневризме или присутствии большого подвздошного компонента [88].

Большое число пациентов с аневризмами брюшной аорты обращаются к врачу с жалобами по поводу сопутствующих болезней сосудов. Признаки ишемии нижних конечностей, включая «симптом синей стопы», могут являться следствием аневризмы брюшной аорты, когда части тромбов стенки аневризмы отрываются и эмболизируют дистальные артерии. К примеру, аневризмы подколенных артерий являются признаками наличия брюшной аневризмы. У 64% больных с подколенными аневризмами имеется аневризма аорты или подвздошной артерии [87]. Напротив, бедренноподколенные аневризмы встречаются у 15% пациентов с аневризмой брюшной аорты [89], а аневризмы общей или внутренней подвздошной артерии — в 41% случаев [87]. Обследование пациентов со стенозом сонных артерий показывает, что в данной популяции частота аневризмы брюшной аорты равна 20% [90]. Интересно, что обследование группы пациентов с извитыми внутренними сонными артериями выявило частоту встречаемости аневризм брюшной аорты, равную 40% [91]. Это подтверждает предположение о том, что развитие аневризмы брюшной аорты вызвано многими факторами, а не только атеросклерозом.

Разорвавшаяся аневризма

Классическим клиническим проявлением разрыва брюшной аорты считается триада симптомов: резко возникающая боль в центральной или боковых зонах живота, шок и наличие пульсирующей массы в животе. Однако все три симптома одновременно присутствуют, как правило, лишь у каждого третьего пациента [92]. Боль может иррадиировать в пах или бедро и обычно бывает постоянной, острой, не зависящей от положения тела. Тяжесть гипотензии варьирует от средней до тяжелой, длительность симптомов — от нескольких минут до более чем 24 часа. В последнем случае происходит следующее: мелкие разрывы стенки аорты вызывают незначительное кровотечение, которое некоторое время протекает без выраженной кровопотери. Обычно через несколько часов «тихий период» сопровождается большим разрывом аорты, который влечет необходимость медицинской помощи в экстренном порядке. Кроме того, несмотря на то что в некоторых ситуациях такой разрыв может закончиться хронизацией, в большинстве случаев имеется целый ряд показаний к экстренной операции. Нередки ситуации, когда гипотензия, сопровождающая разрыв аневризмы, создавала приступ стенокардии и вызывала необходимость помещения больного в палату кардиореанимации вместо операционной. Часты случаи постановки неправильного диагноза. Дифференциальную диагностику при подозрении на разрыв аневризмы аорты следует проводить с почечной

https://t.me/medicina_free

48 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

коликой, пролапсом межпозвоночного диска поясничного отдела, ишалгией, перфорацией пептической язвы, острым панкреатитом, острым холециститом, тромбозом мезентериальных сосудов и острым дивертикулитом.

Если разрыв происходит со стороны нижней полой вены с образованием фистулы, у пациентов может возникать отек нижних конечностей, сердечная недостаточность и продолжительный шум в животе, иногда определяющийся как дрожание при пальпации. Может наблюдаться системная артериальная недостаточность, включая стенокардию, олигурию, а также ишемию нижних конечностей и интестинальную ишемию. Еще одним признаком аортокавальной фистулы является массивная гематурия из-за венозной гипертензии мочевого пузыря [93].

Первым признаком разрыва аневризмы в кишку может быть желудочно-кишечное кровотечение. Это может произойти вследствие длительного сдавления аневризмой стенки кишки и эрозии последней. Наиболее частая локализация первичной аортокишечной фистулы — это четвертый сегмент двенадцатиперстной кишки. Неправильная или несвоевременная постановка диагноза очень часто приводит к отсрочке необходимого хирургического вмешательства и обширному разрыву аневризмы аорты с развитием тяжелого геморрагического шока в палате интенсивной терапии или в рентгенкабинете.

Постановка диагноза

Физикальное обследование

Аневризму аорты, как правило, можно выявить в процессе обычного осмотра больного. Она представляет собой плотное пульсирующее образование в брюшной полости. При пальпации живота следует иметь в виду, что бифуркация аорты находится примерно на уровне пупка. Кроме того, если пальпаторно ощущается верхняя граница аневризмы (на уровне эпигастрального угла), то сама аневризма, скорее всего, имеет инфраренальное расположение.

В исследовании по оценке точности пальпации живота в диагностике аневризм аорты был получен результат, равный 68%. Чувствительность метода повышалась с диаметром аневризмы: от 61% для аневризм диаметром 3,0–3,9 см до 69% для аневризм диаметром 4,0–4,9 см. Для аневризм более 5,0 см в диаметре показатель составил 82%. У пациентов с окружностью живота 100 см и менее чувствительность составила 91% против 53% для пациентов с окружностью живота более 100 см. Если окружность живота была менее 100 см, а диаметр аневризмы 5,0 см и более, то результативность метода была 100% [94]. В других исследованиях результаты оказались менее впечатляющими. Чувствительность пальпации составила от 29% для аневризм брюшной аорты 3,0–3,9 см до 50% при аневризмах 4,0–4,9 см, а для аневризм шире 5,0 см — 76% [95].

На точность методов физикального исследования способно повлиять наличие ожирения, асцита, извитости аорты, лордоза, а также других факторов. Присутствие иных клинических проявлений атеросклероза, включая поражение сонных артерий, аневризмы периферических артерий, отсутствие пульса на периферических артериях, повышает вероятность того, что неизвестное образование в эпигастрии, определяемое пальпаторно, вызвано наличием аневризмы аорты. Несмотря на то что большие аневризмы можно выявить при пальпации, целесообразно применение более объективных методов диагностики для определения размера аневризмы и выявления более мелких аневризм.

Плановая рентгенография

Примерно в 70% случаев в стенке аорты накапливается такое количество кальция, что его достаточно для постановки верного диагноза аневризмы аорты при плановой рентгенографии. Точное определение размера по данным обычного рентгеновского снимка затруднено, и полагаться на данные негативной рентгенографии для исключения диагноза также нельзя.

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование — довольно простой неинвазивный метод, который позволяет оценить детали строения сосудистой стенки и наличие атеросклеротических бляшек. С помощью УЗИ можно измерять аневризму как в продольном, так и в поперечном направлении. Исследования, в которых авторы сопоставляли результаты ультразвукового измерения инфраренальной аорты с интраоперационными данными, показали, что расхождение в среднем составляет 3 мм [96, 97]. Из-за содержащей воздух легочной ткани, перекрывающей обзор, при обычном УЗИ непросто увидеть грудную и супраренальную аорту. По той же причине определение связи между аневризмами краниального уровня (шея) и почечными артериями сильно затруднено. Визуализация подвздошных артерий также затруднена наличием газа в кишечнике или ожирением, если оно присутствует. Преимуществами УЗИ являются его неинвазивность, широкая доступность (некоторые станции скорой помощи имеют в арсенале компактные портативные устройства для немедленной диагностики на месте), отсутствие ионизирующей радиации, а также относительно низкая стоимость. Таким образом, УЗИ является методом выбора для первичной диагностики у пациентов с подозрением на аневризму аорты, для исследования больших популяций и для последующего наблюдения больных с целью проследить увеличение аневризмы.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) — это оптимальный метод визуализации аневризм брюшной аорты при подготовке к плановой операции. Он позволяет определить проксимальную и дистальную границы аневризмы, включая грудную часть, определить окклюзивное или аневризматическое поражение висцеральных, почечных и подвздошных артерий, а также выявить наличие множественных или добавочных почечных артерий. Определяются размер стенки аорты, количество и локализация стеночных тромбов, а также наличие кальцинатов в зонах предполагаемого создания анастомозов (рис. 59.1). Имеется возможность выявить крупные венозные структуры вместе с их аномалиями (рис. 59.2). В случае диссекции КТ позволяет определить истинную и ложную стенку сосуда. Кроме того, КТ полезна для выявления ретроперитонеального фиброза, обычно возникающего при воспалительных аневризмах (рис. 59.3), и экстравазации контрастного вещества, что является диагностическим критерием разрыва аневризмы.

Мультиспиральная КТ с трехмерной реконструкцией вполне может заменить традиционную ангиографию, если она поддерживает возможность определения окклюзивных болезней почечных, висцеральных и подвздошных сосудов [98–100]. Для избежания ошибок изображения, полученные при трехмерной реконструкции, всегда следует сопоставлять с изображениями аксиальных срезов.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить снимки в поперечной, продольной и других проекциях. При этом

https://t.me/medicina_free

Глава 59. Аневризма брюшной аорты	49

Рис. 59.1. (А) КТ — изображение брюшной аорты, демонстрирующее поперечный размер стеночного тромба. (Б) КТ — ангиография позволяет определить протяженность аневризмы.

A		Б

A		Б

Рис. 59.2. (А) КТ брюшной полости. Нижняя полая вена расположена слева от аорты (обозначено стрелкой). (Б) Нижняя полая вена проходит спереди от аорты слева направо.

нет воздействия ионизирующей радиации и необходимости вводить токсичные контрастные вещества. Для визуализации анатомического строения сосудов достаточно не обладающих нефротоксическим действием контрастных веществ, таких как гадолиний. В одном исследовании, авторы которого оценивали состояние почечных и висцеральных сосудов, трехмерная МРТ с гадолиниевым контрастированием по показателям чувствительности, специфичности и точности была признана аналогичной традиционной ангиографии (рис. 59.4) [101]. Подобное сообщение не единственное. Несмотря на это, данную технику следует применять лишь при исследованиях вышеуказанных сосудов. Наличие оборудования для мониторинга, искусственных кардиостимуляторов или металлических хирургических клипс делает невозможным проведение МРТ-исследования. По сравнению с ультразвуком и КТ МРТ имеет меньшую распространенность и большую стоимость.

Артериография

Принимая во внимание тот факт, что пристеночный тромбоз способен уменьшить просвет сосуда до размера, близкого к нормальному, у большинства пациентов с аневризмой аорты артериография не является достоверным методом не только определения диаметра расширения, но и наличия аневризмы. Тем не менее дан-

Рис. 59.3. КТ брюшной полости с контрастированием воспалительных изменений, затрагивающих стенку аорты, при аневризме воспалительного генеза.

ный метод может быть полезен в предоперационном обследовании, поскольку снабжает хирурга точной информацией о сопутствующих поражениях артерий, включая почечные, висцеральные и дистальные сосуды (рис. 59.5). Возможные осложнения арте-

https://t.me/medicina_free

50 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

Рис. 59.4. (А) МРА инфраренальной АБА с гадолиниевым контрастированием. (Б) МРА с гадолиниевым контрастированием и трехмерной реконструкцией.

A		Б

риографии включают риск повреждения почек токсичным контрастным веществом, дистальную эмболизацию вследствие катетерных манипуляций, а также кровотечение или формирование псевдоаневризмы в месте пункции. Использование артериографии в качестве рутинного предоперационного исследования остается спорным. Так или иначе селективная аортография в предоперационном периоде может проводиться: когда есть подозрения на супраренальную или торакоабдоминальную аневризму или висцеральную ишемию, у пациентов с клиническими признаками окклюзивной болезни артерий нижних конечностей, у пациентов с неконтролируемой гипертензией, в случае необъяснимого подъема креатинина, при подозрении на подковообразную почку, у пациентов с аневризмами бедренной или подколенной артерии, а также у тех, кто ранее подвергался реконструктивным операциям на артериях [102, 103]. Следует отметить, что спиральная КТ с трехмерной реконструкцией и МРТ с гадолиниевым контрастированием — более информативные методы по сравнению с контрастной артериографией [66]. Преимущество артериографии над данными методами состоит в том, что есть возможность определения градиента на протяжении окклюзивно измененных сосудов, а также в том, что во время проведения артериографии можно сразу осуществить прямое лечение.

Показания

Радикальное лечение аневризмы брюшной аорты направлено на предотвращение разрыва аневризмы путем замены дилатированного сегмента аорты искусственным сосудом. Чтобы определить, является ли пациент кандидатом для замены участка сосуда, следует учитывать множество факторов. К ним относят риск разрыва аневризмы, риск хирургического лечения, прогноз жизни пациента и предполагаемое качество жизни после операции.

В случае наличия доказательства или хотя бы подозрения на разрыв аневризмы аорты показана экстренная операция, вне зависимости от размера аневризмы или возраста пациента. Аневризмы, при которых развились клинические проявления без признаков разрыва, также подлежат срочному или экстренному хирургическому лечению. Дифференциальный диагноз между растущей клинически выраженной аневризмой и большим разрывом аорты часто представляется сложным. КТ или МРТ помогают выявить периаортальную экстравазацию крови, но отсутствие данного симптома не является поводом для отсрочки операции, поскольку в любой момент может произойти острый разрыв.

Для определения необходимости оперировать пациента с аневризмой брюшной аорты в конкретном случае существует ряд об-

Рис. 59.5. Ангиограмма аневризматически измененной брюшной аорты, демонстрирующая (А) окклюзию правой общей подвздошной артерии (обозначено стрелкой) и (Б) стеноз правой почечной артерии (обозначено

A	Б	стрелкой).

https://t.me/medicina_free

Глава 59. Аневризма брюшной аорты	51

щепринятых алгоритмов. На основании данных, полученных из литературного обзора [104], приведены следующие показания для хирургического лечения аневризмы:

1.Разрыв аневризмы брюшной аорты. Показания: любой пациент с установленным или предполагаемым разрывом. Противопоказания: любые медицинские условия, которые в любом случае значительно ухудшат отдаленную выживаемость (например, рак в терминальной стадии), а также факторы, способные снизить качество жизни после операции настолько, что пропадет ее смысл (например, деменция или пожилой пациент, находящийся на домашнем сестринском уходе).

2.Быстро растущая или выраженная клинически аневризма. Показания: любой пациент вне зависимости от размера аневризмы должен получить хирургическое лечение. Противопоказания: тяжелое состояние пациента, тяжелые сопутствующие заболевания или плохой прогноз по качеству жизни.

3.Бессимптомные аневризмы. Показания: аневризма как минимум 4 см в диаметре или в два и более раз превышающая нормальный диаметр инфраренальной аорты. Противопоказания: предполагаемая продолжительность жизни менее 2 лет, тяжелые сопутствующие заболевания, неблагоприятный прогноз по качеству жизни. Противопоказания для операции по поводу малых аневризм (менее 5 см в диаметре): недавний инфаркт миокарда (последние 6 месяцев), тяжелая сердечная недостаточность, тяжелая стенокардия, тяжелые нарушения функции почек, снижение психических функций, большой возраст пациента.

4.Осложненные аневризмы. Показания: эмболии, тромбозы, фистулизации, окклюзивные болезни сосудов брюшной полости, связанные с аневризмой, размер аневризмы не имеет значения. Противопоказания: продолжительность жизни менее двух лет, тяжелые сопутствующие заболевания, неблагоприятный прогноз по качеству жизни.

5.Атипичные аневризмы. Показания: аневризмы с диссекцией, ложные грибковые или мешотчатые аневризмы, а также пенетрирующие язвы, размер аневризмы не имеет значения. Противопоказания: продолжительность жизни менее двух лет, тяжелые сопутствующие заболевания, неблагоприятный прогноз по качеству жизни.

Эндоваскулярные методы лечения аневризм брюшной аорты менее инвазивны. Поэтому некоторые ученые рассматривают этот набирающий популярность метод в качестве дополнения к списку показаний для хирургического лечения аневризм брюшной аорты. Успех эндоваскулярных операций особенно велик у пожилых пациентов, поскольку при таком щадящем методе лечения прогноз по качеству жизни, как правило, благоприятный. Однако нам кажется, что для большинства пациентов показания к операции не слишком изменились с введением в практику эндоваскулярной хирургии [105].

Тактика лечения при «малых» аневризмах брюшной аорты

Основная цель лечения пациентов с малыми бессимптомными аневризмами заключается в том, чтобы минимизировать риск разрыва и одновременно избежать ненужных операций у пациентов, которые погибнут от других причин до разрыва аневризмы. У па-

циентов с аневризмами более 5 см в диаметре хирургическое лечение приводит к повышению выживаемости. Оптимальная тактика ведения пациентов с малыми, бессимптомными аневризмами (3–5 см) не так ясна. Широкое применение в практике нашли ранняя операция (в тот момент, когда впервые была диагностирована аневризма) или выжидательное наблюдение (размер аневризмы измеряют каждые 6 месяцев и оперируют, когда он достигает 5 см и более или рост аневризмы превышает 0,5 см в год).

Доводом в пользу раннего вмешательства являются данные аутопсий. Из них видно, что 23,4% всех разрывов происходят при диаметре аорты 4,1–5 см [71]. К тому же в ряде работ сообщается, что скорость увеличения аневризм от 4,5 до 4,9 см в диаметре составляет в среднем 0,7 см в год. Авторы таких работ настоятельно рекомендуют при отсутствии противопоказаний проводить хирургическое лечение пациентов с аневризмами от 4,5 до 5,0 см [106].

Результаты обзорных исследований свидетельствуют о пользе тактики выжидательного наблюдения. Чтобы ответить на вопрос, снижают ли открытые операции отдаленную смертность у пациентов с малыми аневризмами, авторы в произвольном порядке выбрали 1090 пациентов в возрасте 60–76 лет с бессимптомными аневризмами брюшной аорты диаметром 4,0–5,5 см и провели у них открытые операции или ультрасонографические наблюдения. Средний срок наблюдения достигал 4,6 лет. Частота разрывов аневризмы в год составила 1%. Смертность в первые 30 дней после операции составила 5,8%, что сразу привело к значительному снижению выживаемости у пациентов этой группы. Смертность среди групп пациентов через 2, 4, или 6 лет значительно не различалась. В случае выявления малых аневризм брюшной аорты рекомендовано наблюдение под ультразвуковым контролем. Авторы пришли к выводу, что у пациентов с аневризмами брюшной аорты диаметром 4,0–5,5 см в диаметре ранние хирургические вмешательства не дают увеличения отдаленной выживаемости [75, 107].

К сожалению, вышеуказанные исследования аутопсий, установившие риск разрыва малых аневризм, были переоценены, поскольку не все смертельные случаи подлежали проведению аутопсии. Напротив, в исследованиях групп пациентов на фоне общего риска разрыва аневризм малого диаметра, как правило, недооценивается риск разрыва у нелеченных пациентов, так как на операцию попадают лишь те, у кого наблюдается быстрое увеличение аневризмы [71, 75, 107].

Если риск разрыва аневризм 4–5,5 см действительно равен 1% в год, как показали исследования малых аневризм в Великобритании, то в первые несколько лет операционная смертность при хирургическом лечении превысит смертность без лечения в первые несколько лет. В данном случае разумно наблюдение таких больных. Однако, несмотря на то что риск разрыва аневризм в данной категории сравнительно мал, определенное количество пациентов все же потребует проведения плановой операции. Некоторые авторы утверждают, что ранние плановые операции по поводу малых аневризм повышают выживаемость пациентов, поскольку результат операции у более молодых больных без сопутствующих заболеваний лучше. В то же время совершенно ясно, что аневризма со временем увеличивается, и пациент может перейти в более тяжелую группу риска, чем ранее. Окончательного ответа на вопрос, что делать с пациентами с малыми аневризмами брюшной аорты, до сих пор не найдено. Оптимальное решение в каждом конкретном случае должно основываться на оценке индивидуальных факторов риска. Аргументами в пользу раннего проведения операции являются молодой возраст больного, отсутствие близких к

https://t.me/medicina_free

52 Раздел VII. Аневризмы аорты и периферических артерий

его месту жительства медицинских учреждений со специализированными отделениями хирургии сосудов, низкая комплаэнтность больного, наличие дополнительных факторов риска разрыва аневризмы аорты [104], включая диастолическую гипертензию или хроническую обструктивную болезнь легких [61].

Операционный риск

Риск плановой операции

С тех пор как в начале 1950-х годов впервые была проведена успешная операция по замене аневризмы брюшной аорты искусственным сосудом, результаты хирургического лечения аневризм постепенно улучшались. В нескольких крупномасштабных исследованиях, проведенных за последние несколько десятилетий, операционная смертность варьирует от 0,9% до 7% [108–118]. Эти исследования проводились как в крупных научных центрах, так и в обычных больницах в США и за их пределами. Для достоверной оценки операционного риска следует определить группу риска для каждого пациента с учетом ряда факторов. Качество хирургической помощи далее будет рассматриваться как превосходное.

Большинство смертей после операций по поводу аневризм брюшной аорты происходит в так называемой группе пациентов с высоким риском. Если рассматривать всех остальных пациентов, то среди них смертность при плановой хирургической коррекции инфраренальных аневризм аорты составляет, как полагают, около 1% (при условии высокого качества хирургической помощи) [104].

ВОЗРАСТ

Исследования риска операционной смертности среди групп пациентов показали, что такой риск повышается с увеличением возраста. У пациентов моложе 65 лет он составил 2,2%, у пациентов 65–69 лет — 2,5%, 70–79 лет — 3,5%, старше 80 лет — 7,3% [119]. Однако не все согласны с тем, что возраст — фактор риска. Многие считают, что не возраст как таковой определяет риск, а возможность наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как нарушения функционирования почек или легких [120]. Подтверждением тому служат результаты операций коррекции аневризмы брюшной аорты у восьмидесятилетних пациентов. В данном обзоре вообще нет сообщений о периоперационной смертности при плановых операциях и даже при экстренных операциях смертность составила 42,8%. Авторы отмечают, что большинство смертей были вызваны сердечными болезнями пациентов [121].

ПОЛ

Несмотря на то что в ряде сообщений авторы оценивают смертность при плановых операциях у женщин выше, чем у мужчин, эти оценки не всегда статистически достоверны. При оценке смертности в стандартных условиях обычно получается, что показатели у мужчин и женщин равны [119, 122, 123].

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

У пациентов с почечной недостаточностью операционный риск выше (11,8%), чем у пациентов с нормально функционирующими почками (3,4%) [119]. Чтобы определить, влияет ли наличие ХОБЛ на риск операционной смертности, в Госпитале ветеранов с 1997

по 1998 г. было проведено сравнительное исследование пациентов с или без ХОБЛ. Уровень смертности при плановых операциях по поводу аневризм не различалась среди пациентов с ХОБЛ (3,7%) или без ХОБЛ (3,7%). Однако пациенты с ХОБЛ требовали искусственной вентиляции легких в среднем в течение значительно более длительного периода времени, чем пациенты без ХОБЛ, а также более длительного пребывания в реанимационном отделении. Общая длительность госпитализации также была выше у пациентов с ХОБЛ [120].

Кислородзависимая ХОБЛ тяжелого течения считается многими авторами противопоказанием к проведению открытой хирургической коррекции аневризмы брюшной аорты. Анализ небольшой серии пациентов с кислородзависимой ХОБЛ, которые подверглись плановой хирургической коррекции аневризмы инфраренальной аорты, показал, что в этой серии не было смертей в периоперационном периоде и, что интересно, все пациенты были экстубированы в течение 24 часов после операции [124].

НАБЛЮДЕНИЯ

Большинство опубликованных исследований в области плановой хирургии аневризмы брюшной аорты были проведены в узкоспециализированных учреждениях и, таким образом, могут не отражать результатов, полученных в хирургическом сообществе в целом. В США было проведено масштабное популяционное исследование с целью проанализировать широкий спектр клинической практики на определенной территории и оценить факторы, влияющие на результаты. В исследовании использовалась база данных Департамента здравоохранения штата Мэриленд. Оказалось, что с 1990 по 1995 г. в нефедеральных больницах скорой помощи штата было проведено 2335 плановых операций хирургической коррекции аневризм брюшной аорты. Госпитальная смертность составила 3,5% [119].

Отмечено, что операционная смертность находилась в обратной зависимости от оснащенности медицинского учреждения. В учреждениях с низким оснащением она составляла 4,3%, а в учреждениях с высоким оснащением — 2,5%. Причем разница в возрасте и сопутствующих заболеваниях у пациентов, повергшихся операциям, не имела значения. Уровень операционной смертности находился в обратной зависимости от индивидуального опыта хирурга. Среди пациентов хирургов, проводивших такую операцию однажды, смертность была в среднем 9,9%, от 2 до 9 раз — 4,9%, от 10 до 49 раз — 2,8%, от 50 до 99 раз — 2,9%, более 100 раз — 3,8%. Повышенная смертность среди пациентов наиболее опытных хирургов может быть результатом того, что эти пациенты, как правило, более тяжелые, чем в среднем в группе [119]. Интересно, что стоимость и длительность пребывания в лечебном учреждении также понижались с повышением уровня хирурга.

К группе высокого риска при хирургической коррекции аневризмы брюшной аорты следует отнести пациентов с сопутствующими болезнями сердца (предшествующий инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или стенокардия в покое, фракция сердечного выброса меньше 35% или выраженная сердечная недостаточность), пациентов с почечной недостаточностью (уровень креатинина сыворотки превышает 3 мг/дл), а также больных с сопутствующими болезнями легких (повышенное парциальное давление углекислого газа, объем форсированного выдоха меньше 1 л/с). Морбидное ожирение (более 50 кг или 100%-ное превышение идеальной массы тела) также является независимым фактором риска для операций по поводу аневризмы брюшной аорты.

https://t.me/medicina_free

Глава 59. Аневризма брюшной аорты	53

При определении врачебной тактики в отношении пациента с высоким риском и большой аневризмой брюшной аорты хирург может: 1) отложить операцию до момента появления клинических симптомов аневризмы; 2) провести «менее рискованную» операцию; 3) провести традиционную хирургическую коррекцию аневризмы с интенсивным послеоперационным наблюдением и уходом. Несмотря на то что некоторые авторы прогнозируют гибель пациентов с высоким риском в подавляющем большинстве случаев от их сопутствующих болезней [74], другие ученые ясно доказали, что разрыв аневризмы остается главной причиной смерти у приблизительно 25% таких пациентов, и менее половины умирают от заболеваний, из-за которых и была отложена операция [112]. Традиционное хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты, проведенное 106 пациентам, попадавшим в группу высокого риска по вышеуказанным критериям, привело к смертности на уровне 5,7%, причем все выжившие пациенты полностью восстановили предоперационную активность [126]. К тому же отдаленные показатели выживаемости в данной группе пациентов не отличались статистически от аналогичных показателей пациентов с низким риском в течение первых 2,5 лет после операции. Таким образом, выходит, что большие аневризмы брюшной аорты, даже у пациентов с высоким риском, подлежат замене искусственным сосудом, если имеются ресурсы для интенсивной послеоперационной поддержки.

Различные экстраанатомические операции (описанные далее в этой главе) нашли клиническое применение из-за их изначально низкого операционного риска, но этот факт ни разу не был обоснован.

Эндоваскулярная трансфеморальная установка протеза аорты — это многообещающая методика коррекции инфраренальных аневризм аорты. Отдаленные результаты такого метода только сейчас становятся доступными. Несомненно, имеет смысл сопоставить эти результаты с таковыми после традиционной коррекции аневризмы.

Риск при экстренных операциях по поводу разрывов аневризм

Взависимости от типа разрыва и состояния пациента до его момента, разные источники сообщают об уровне смертности от 20 до 90%, средний уровень смертности приблизительно равен 50% [127–130].

Внастоящий момент результаты операций при разрывах аневризм, несмотря на некоторые изменения, произошедшие за последние 20 лет, несравнимы с результатами плановой коррекции аневризм [131–134]. Это очевидно, так как прогноз для пациентов в тяжелейшем состоянии неблагоприятный. Предоперационные показатели декомпенсации гемодинамики, такие как утрата сознания, гипотензия, уровень гемоглобина менее 10 г/дл и уровень креатинина более 1,5 мг/дл, считаются предикторами смерти [135].

Была предложена модель группы предоперационных факторов риска, ассоциирующихся со смертельным исходом. Эти пять факторов риска — возраст (больше 76 лет), креатинин более 190 ммоль/л, гемоглобин менее 9 г/дл, утрата сознания и электрокардиографические признаки ишемии — были отмечены для каждого пациента. Операционная смертность составила 43%. Суммарный эффект от нуля, одного и двух факторов риска в отношении смертности составил 18, 28 и 48% соответственно. Все пациенты с наличием трех или более факторов риска умерли [136]. В соответствии с данными литературы, наиболее важными факторами, ведущими к неуспешности лечения разорвавшейся аневризмы брюшной аорты, являются ошибки в диагностике, ведущие к от-

срочке операции. К ним же относятся технические ошибки, допускаемые по ходу операции (по большей части повреждения вен), и слишком медленное введение пациента в наркоз [128].

Отдельную группу составляют пациенты, которых в экстренном порядке прооперировали по поводу клинически проявляющейся аневризмы, но не нашли разрыва во время операции. Операционная смертность среди пациентов такой категории составляет среднее значение между аналогичными показателями при плановой хирургической коррекции и при экстренном вмешательстве по поводу разрыва. Причина повышения смертности в данной группе по сравнению с группой плановых вмешательств, скорее всего, кроется в отсутствии должной предоперационной оценки ситуации и подготовки пациента.

Прогноз по продолжительности жизни

Пятилетняя выживаемость пациентов после плановой хирургической коррекции аневризмы варьирует от 49 до 84%, средний показатель составляет 61%. Около 40% пациентов живут после операции как минимум 10 лет [111, 137, 138].

В другом исследовании уровни выживаемости после успешно проведенного лечения разорвавшейся аневризмы брюшной аорты по прошествии 1, 5 и 10 лет были 86, 64 и 33% соответственно. Эти показатели значительно ниже уровней выживаемости по прошествии тех же временных интервалов после плановой операции (97, 74 и 43% соответственно) или выживаемости всех пациентов (95, 75 и 52% соответственно) [139].

При мета-анализе 5-летней выживаемости группы пациентов после операции по поводу аневризмы брюшной аорты оказалось, что в среднем данный показатель составлял 70%, в то время как расчетный показатель для данной группы приближался к 80%. Интересно, что пациенты в возрасте 80 лет и старше, выжившие в течение первых 30 дней, продемонстрировали выживаемость, превысившую расчетную [140].

При анализе выживаемости пациентов в возрасте 80 лет и старше, перенесших операцию по поводу аневризмы брюшной аорты, 5-летняя выживаемость составила 67% в группе планово прооперированных пациентов и 34% в группе пациентов, прооперированных по экстренным показаниям [121].

Также была произведена оценка выживаемости среди пациентов старше 75 лет, подвергшихся успешной операции по поводу разорвавшейся аневризмы брюшной аорты. Выживаемость через 1, 5 и 10 лет составила 88, 59 и 26% соответственно, а медиана расположилась на уровне 54 месяцев. Средняя предполагаемая продолжительность жизни для пациентов этой группы составила 69 месяцев. Эти данные сходны с данными других исследований, проведенных в аналогичных по составу группах и позволяют сделать вывод, что пациенты, прооперированные по поводу разорвавшейся аневризмы брюшной аорты, могут рассчитывать на почти нормальный прогноз продолжительности жизни [141].

Предоперационное обследование

Большинство пациентов с аневризмами брюшной аорты имеют сопутствующие болезни сердца, легких, периферических сосудов, почек или печени. Поэтому комплексная оценка операционного риска включает оценку состояния этих органов и систем.

https://t.me/medicina_free