3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_шеи_и_основные_принципы_оперативных_вмешательств

иглы раствор поступает в рыхлую клетчатку, а не в предпозвоночную, а из иглы после снятия шприца не должно появляться ни капельки жидкости.

Следует иметь в виду, что чем выше распространяется раствор новокаина,

тем надёжнее достигается блокада двух нервов – блуждающего и симпати-

ческого: блуждающего нерва и верхний узел симпатического нерва распола-

гаются вместе в одном клетчаточном слое. Ниже, на уровне подъязычной кости, где нервы расходятся и разделена здесь задней стенкой общего фас-

циального влагалища, в котором расположен блуждающий нерв. О положи-

тельном действии новокаина при шейной вагосимпатической блокаде судят по появлению у больного синдрома Горнера: западение глазного яблока

(энофтальм), сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели (птоз), а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады).

Блокада синокаротидной зоны.

Двустороннюю блокаду синокаротидной зоны применяют для профи-

лактики и лечения шока. Она оказывает благоприятное влияние на регуля-

цию кровоснабжения головного мозга, кровяного давления, деятельности сердца и лёгких. Положение больного тоже, что и при вагосимпатической блокаде.

Прокол иглой для анестезии делают на месте пересечения переднего края кивательной мышцы и горизонтальной линии, проведённой через верх-

ний край щитовидного хряща. Вводят по 20-25 мл 0,5% раствора новокаина во влагалище общей сонной артерии на месте её бифуркации.

Блокада звёздчатого узла по Леришу.

Показанием являются жгучие боли в раненой верхней конечности, не поддающиеся лечению; профилактика гангрены конечности после перевязки магистральных артерий. Положение больного на спине с валиком под ло-

41

патки, голова повёрнута в противоположную сторону. Через анестезирован-

ный участок кожи на 4 см выше ключицы, у заднего края кивательной мыш-

цы, иглу вкалывают перпендикулярно и доводят её до позвоночника, а за-

тем, оттянув от него и, отклонив на 300 кнаружи, проводят вниз на высоту одного позвонка. К звёздчатому узлу вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина.

Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу.

Показаниями являются не поддающаяся лечению невралгия провод-

никовая анестезия при операциях на верхней конечности и плечевом суста-

ве.

Техника: больной сидит, рука на стороне инъекции оттянута книзу.

Иглу вводят на 1,5 см выше средины верхнего края ключицы по направле-

нию к остистому отростку lll грудного позвонка на глубину 3 см; в клетчат-

ку, окружающую плечевое сплетение, вводят 20 мл 2% раствора новокаина.

При введении раствора непосредственно в сплетение, о чём свиде-

тельствует иррадиация болей в конечности, обезболивание наступает тот-

час.

При анестезии плечевого сплетения возможны ранение плевры, по-

вреждение которой можно избежать, если вкалывать иглу на 3 см выше сре-

дины верхнего края ключицы.

Алкоголизация или пересечение диафрагмального нерва.

Производится при активном туберкулёзе нижних и прикорневых от-

делов лёгкого. операцией достигается высокое стояние диафрагмы вследст-

вие её релаксации, в результате чего поражённое активным процессом лёг-

кое поднимается.

Больной лежит на спине, голова повёрнута в сторону, противополож-

ную операции; рука на стороне операции оттянута книзу. Разрез кожи, под-

кожной клетчатки и поверхностной фасции с платизмой производят на ши-

42

рину пальца выше ключицы и параллельнее её; наружную ярёмную вену пе-

ресекают между двумя лигатурами. Выделяют переднюю лестничную мыш-

цу, по передней поверхности которой проходит ствол диафрагмального нер-

ва. Алкоголизацию диафрагмального нерва осуществляют путём введения в

его ствол 1-2 мл 70% и 90% спирта, который вызывает стойкую дегенера-

цию нервных волокон.

Удаление каротидного тельца. Гломэктомия.

Операция производится у больных бронхиальной астмой, не поддаю-

щейся консервативному лечению. Доступ к общей сонной артерии: над её бифуркацией вскрывают фасциальное влагалище и на задней стенке бифур-

кации и наружной сонной артерии обнаруживают каротидное тельце. Пере-

вязывают идущие к нему от бифуркации общей сонной артерии сосуда, ка-

ротидное тельце захватывают тонким пинцетом и иссекают ножницами.

Можно с каротидным тельцем удалять адвентично общей, наружной и внут-

ренней сонных артерий на протяжении 1 см с целью десимпатизации этих сосудов.

Трахеотомия.

Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю – вскрытие участка трахей, прикрытого перешейком этой железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Вскрытие трахеи создаёт доступ воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отёка голосовых складок, опухолей гортани, ранение гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, за-

купорки трахеи инородным телом.

Показанием для выполнения трахеотомии могут служить черепно-

мозговая травма, повреждение грудной клетки и органов грудной полости,

43

отравление и в послеоперационном периоде, когда выполнялись операции на органах груди. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина и адреналином.

У маленьких детей операцию производят под наркозом. Выполнение трахеотомии под наркозом при наличии в трахее интубационной трубки имеет большие преимущества, т.к. позволяет произвести операцию при хо-

рошей вентиляции лёгких, без спешки, исключается попадание крови в тра-

хею.

Верхняя трахеотомия.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по средней линии от средины щитовидного хряща вниз на 6-7 см. Бе-

лая линия шеи вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захва-

тывают двумя пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду строго по средине между краями правой и левой гру-

дино-подъязычных мышц. Становится виден перешеек щитовидной железы,

который при верхней трахеотомии надо сместить книзу.

Для этого по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасци-

альные связки, фиксирующий к нему перешеек щитовидной железы. Обна-

жают первые кольца трахеи.

Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение. Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от средней линии её подводят острые однозубые крючки, которыми подтяги-

вают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введение трахеотомической канюли. Вскрытие трахеи (рассечение 1-2 её колец, начиная со 2-го) производят путём вкола и выкола остроконечного скальпеля, рабочая поверхность которого ограничена указательным паль-

цем, а свободная часть составляет не более 1 см режущей поверхности. При вколе и выколе скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна

44

быть фиксирована и рассечение колец производят снизу вверх. Для предот-

вращения некроза пересечённых хрящей иссекают их концы, в результате чего на передней поверхности трахеи образуется овальное отверстие. Вве-

дение канюли осуществляют по “правилу щитка”. Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле, края фасций и подкожной клетчатки сшивают кетгутом, края кожного разреза – шёлковыми узловыми швами.

Нижняя трахеотомия.

Преимущественно делается у детей. Разрез кожи, подкожной клетчат-

ки и поверхностной фасции ведут по срединной линии от ярёмной вырезки до уровня перстневидного хряща. Затем по желобоватому зонду, строго ме-

жду краями правой и левой грудино-щитовидных мышц, вскрывают вторую

итретью фасции шеи.

Вжировой клетчатке претрахеального пространства перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения щитовидной железы. Рассекают щитовидные тяжи, связывающие перешеек щитовидной железы с трахеей, и перешеек оттягивают тупым крючком кверху – обнажа-

ется передняя стенка трахеи. Все остальные этапы выполняются также, как при верхней трахеотомии.

При нижней трахеотомии используют более длинную трахеотомиче-

скую канюлю, чем при верхней.

Удалению канюли (деканюляция) предшествует подготовке больного,

когда канюли периодически закрывают и больной приучается дышать есте-

ственным путём.

Ошибки при трахеотомии.

Наиболее часто обусловлены отклонением оперирующего от средней линии, когда трудно найти трахею и может быть повреждены прохождение

45

в предтрахеальном пространстве непарная щитовидная артерия, плечего-

ловной ствол или правая подключичная артерия, отходящая последней вет-

вью от дуги аорты и пересекающие спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выстоящий у людей астенического телосложения, узко-

грудых над верхним краем ярёмной вырезки грудины.

При недостаточно глубоком рассечении передней стенки трахеи сли-

зистая оболочка её остаётся невскрытой и канюля по ошибке может быть введена в подслизистый слой, просвет трахеи при этом закупоривается. При разрезе, не соответствующем диаметру канюли, возможны различные ос-

ложнения:

1. при разрезе меньше диаметра канюли может развиться некроз хря-

щей трахеи от давления на них канюли;

2. если разрез больше диаметра канюли, вследствие скопления возду-

ха, проникающего между канюлей и краями разреза, разовьётся эмфизема тканей шеи;

3. при неправильном положении скальпеля в руке хирурга и неосто-

рожном вскрытии трахеи могут быть повреждена задняя стенка трахеи и пе-

редняя стенка лежащего за ней пищевода.

Трахеоцентез – пункция трахеи через мембрану между щитовидным и перстневидным хрящами.

Коникотомия – вскрытие трахеи в горизонтальном направлении че-

рез связку, натянутую между щитовидным и перстневидным хрящём.

Трахеостомия – формирование стойкой стомы, соединяющей просвет трахеи с внешней средой, выполняется у больных, которые многие месяцы и годы вынуждены пользоваться трахеальным дыханием через “трахеальный рот”.

Фенестрация трахеи – образование “окна” в трахее за счёт выкусыва-

ния 2-3 хрящевых колей.

46

Операции на шейном отделе пищевода.

Наиболее часто проводят при инородных телах, не поддающихся из-

влечению при эзофагоскопии, ранении пищевода, а также при дивертикулах,

опухолях и стойких рубцовых сужениях.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Голова по-

вёрнута вправо и запрокинута. Хирург стоит слева от больного. Разрез кожи,

подкожной клетчатки, поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой кивательной мышцы от ярёмной вырезки до верхнего края щитовид-

ного хряща. Затем вскрывают передний фасциальный листок футляра кива-

тельной мышцы, отодвигаю её кнаружи вместе с основным сосудисто-

нервным пучком шеи.

У верхнего края разреза рассекают между двумя лигатурами лопаточ-

но-подъязычную мышцу, а боковую долю щитовидной железы и трахею отодвигают кнутри: обнажается пищевод, лежащий между трахеей и позво-

ночником. Он определяется по характерным, продольно направленным мы-

шечным пучкам и розовато-серому цвету.

В рыхлой клетчатке на передней стенке пищевода выделяют и берут на тупой крючок левый возвратный гортанный нерв. Проходящая здесь ле-

вая нижняя щитовидная артерия при необходимости может быть рассечена и перевязана, после чего вскрывают пищевод.

Ушивание рассечённых слоёв пищевода начинают с наложения на уг-

лы пищеводного разреза лигатур держалок. Потягивая за держалки, смыка-

ют края пищеводной раны, на них накладывают ряд глубоких кетгутовых узловых швов через все слои краёв раны. После этого меняют марлевые салфетки и перчатки; накладывают наружные узловые шёлковые швы, за-

хватывая адвентицию и часть мышечного слоя.

В случаях развития гнойного воспаления околопищеводной клетчатки кожную рану ушивают только с углов, а в центре её формируют свищ пище-

вода, для чего края его разреза подшивают к коже. В околопищеводной

47

клетчатке оставляют дренаж. Больной питается через проведённый в неё

зонд; в тяжёлых случаях формируется желудочная стома.

Техника субтотальной субфасциальной струмэктомии по Нико-

лаеву.

Метод получил широкое распространение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом лече-

нии базедовой болезни снизилась до десятых долей процента. Положение больного на спине с валиком под лопатками. Воротникообразный разрез со-

ответствует кожной складке на 1-1,5 см выше ярёмной вырезки и проводит-

ся между передними краями кивательной мышцы, через кожу, подкожножи-

ровую клетчатку и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-

фасциальный лоскут отсепаровывают до верхнего края щитовидного хряща.

Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно по середине меж-

ду грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Обнажается щитовидная железа; раздельно под капсулу правой и левой доли вводят по

10 мл 0,25% раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап – выделение железы из её капсулы.

Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделя-

ют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассечённую фасциальную капсулу тупо сдвигают сзади к линии отсечения правой боковой доли железы; вывихива-

ют из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают её. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавли-

вающими зажимами ткань железы. Закончив отсечение правой доли, произ-

водят тщательный гемостаз.

После тщательного гемостаза над культей, имеющей форму ладьи, не-

48

прерывными кетгутовыми швами сшивают края фасциальной капсулы. Теми же приёмами удаляют левую боковую долю щитовидной железы. Послой-

ное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами. В ране на сутки оставляют дренаж из по-

лосок перчаточной резины.

Осложнения: гипотериоз, гипопаротиреоз, повреждение возвратного нерва, тиреотоксический криз.

Операции при абсцессах и флегмонах шеи.

Абсцессы и флегмоны шеи чаще являются следствием гнойных лим-

фоаденитов, развивающихся в результате заноса инфекции при тонзиллитах,

воспалении надкостницы челюстей, полости рта, слизистой среднего уха,

полости носа и его придаточных полостей.

Подфасциальные глубокие абсцессы и флегмоны шеи опасны из-за развивающихся осложнений: сепсис, тяжёлая интоксикация, переход на-

гноения на стенки кровеносных сосудов с последующим их разрушением и массивным кровотечением или развитием тромба вен, тромбосинуситов и абсцессов мозга.

Возможен переход флегмон шеи в переднее и заднее средостение, что нередко приводит к смертельному исходу.

При тяжёлых формах карбункула, распространяющегося до собствен-

ной фасции и мышц, необходима операция, обеспечивающая широкое вскрытие и иссечение некротизированных тканей. Крестообразным разрезом через толщу карбункула проникают до здоровых тканей, образовавшиеся прямоугольные лоскуты отсепаровывают в стороны до границы со здоро-

выми тканями.

По мере того, как лоскуты отвёртывают, кровоточащие сосуды пере-

вязывают.

Все некротические участки тканей соответственно центру карбункула

49

срезают ножницами; рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, чем окончательно достигается окончательная остановка кровотечения.

Вскрытие флегмон дна полости рта.

При абсцедировании подъязычных слюнных желёз производят про-

дольный разрез слизистой оболочки со стороны полости рта под языком.

Вскрытие со стороны шеи. Продольный разрез ведут от подбородка до подъязычной кости, затем тупым путём проникают в промежуток между языко-подъязычными мышцами в рыхлую клетчатку подъязычной области.

Флегмону влагалища сосудисто-нервного пучка вскрывают двумя способами:

1. Техника операции по де Кервену. Разрез кожи, подкожной клетчат-

ки ведут вдоль переднего края кивательной мышцы от сосцевидного отрост-

ка до ключицы, а затем в горизонтальном направлении выше и параллельно ключице до переднего края трапециевидной мышцы. Кивательную мышцу пересекают на 2-3 см выше ключицы. Между лигатурами пересекают на-

ружную ярёмную вену и кожно-мышечный лоскут отделяют от сосудов и отворачивают кнаружи.

Внутреннюю ярёмную вену перевязывают выше и ниже тромба двумя лигатурами и пересекают между ними.

2. Техника операции по Кютнеру. Разрез производят вдоль переднего края кивательной мышцы, а затем в поперечном направлении кзади от сос-

цевидного отростка. Вскрыв футляр кивательной мышцы, пересекают её на

1-1,5 см ниже сосцевидного отростка. Лоскут осторожно отделяют от сосу-

дов и оттягивают книзу и кнаружи. Добавочный нерв при этом не поврежда-

ется, т.к. он подходит к верхней части кивательной мышцы.

3. Техника операции по Дьяконову. Разрез производится по переднему краю кивательной мышцы, которая затем пересекается у собственного отро-

стка и ключицы. Доступ открывает широкий доступ к клетчаточному про-

50