Острое повреждение почек (ОПП) – внезапное и устойчивое снижение гломерулярной фильтрации или объема мочи или того и другого вместе,
сопровождающееся изменениями гомеостаза (таб.2).
Для диагностики ОПП достаточно наличия одного из трех следующих критериев:
•повышение креатинина в сыворотке крови более чем на 26,5 мкмоль/л в течение
48 часов;
•повышение креатинина крови не менее чем в 1,5 раза в течение 7 дней;
•диурез менее 0,5 мл/кг/час за 6 часов (при условии нормоволемии).
Таблица 2. Стадии острого повреждения почек (KDIGO, 2012) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Критерии диагностики и стадии ОПП |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия |
Повышение уровня креатинина сыворотки крови |
Диурез |
|
|
|
|
|
||
1 |
в 1,5-1,9 раза выше исходного в течение недели |
Менее 0,5 мл/кг/час в |
||
|
или |
течение 6-12 часов |
|
|
|
более чем на 26,5 мкмоль/л в течение 2 дней (48 |
|
|
|
|
часов) |
|
|
|
|
|
|
||
2 |
в 2,0-2,9 раза выше исходного в течение |
Менее 0,5 мл/кг/час в |
||
|
нескольких дней |
течение |
более |
12 |
|
|
часов |
|
|
|
|
|
||
3 |
в 3,0 раза выше исходного в течение нескольких |
Менее 0,3 мл/кг/час в |
||
|
дней |
течение |
суток |
и |
|
и более 354 мкмоль/л |
дольше |
|
|
|
или расчетная СКФ* стала менее 35 мл/мин//1,73 |
|
|
|
|
м2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* СКФ – скорость клубочковой фильтрации |
|
|
|
Хроническая болезнь почек (ХБП) – синдром, характеризующийся стойким уменьшением массы действующих нефронов или их повреждением и проявляющийся изменением состава мочи, альбуминурией и/или снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ, в норме составляет 100-120 мл/мин), которые сохраняются в течение 3
и более месяцев. Критерием диагноза ХБП является наличие любого из следующих маркеров повреждения почек:
•необратимых структурных изменений, выявленных методами медицинской визуализации или при морфологическом исследовании почечного биоптата;
•выраженного изменения состава мочи или альбуминурии (более 30 мг/сут.),
сохраняющихся при повторных исследованиях в течение не менее 3 мес.;
•стойкого снижения СКФ до уровня менее 60 мл/мин./1,73 м2 (таб.3).
Таблица 3. Стадии хронической болезни почек в зависимости от величины
скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
СКФ, мл/мин./1,73 м2 |
Мочевой |
синдром |
или |
Стадия ХБП |
|
изолированная альбуминурия |
|
|
|
|
|
|
|
|
Выше 90 |
Есть |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
60-89 |
Есть |
|
|
2 |
|
|
|
|
|
45-59 |
Не обязательно |
|
|
3а |
|
|
|
|
|
30-44 |
Не обязательно |
|
|
3б |
|
|
|
|
|
15-29 |
Не обязательно |
|
|
4 |
|
|
|
|
|
Ниже 15 |
Не обязательно |
|
|
5 |
|
|
|
|
|
Лабораторная и инструментальная диагностика патологии функции почек [115–
117].
Полноценное нефрологическое обследование пациента до начала специфического лечения является принципиально важным как для ранней диагностики уже имеющихся изменений функционального состояния почек, оценки вероятности и предупреждения нефротоксичности планируемого лечения так и для своевременного начала заместительной почечной терапии. Обследование до начала лечения должно проводиться независимо от наличия или отсутствия нефрологических жалоб и/или отягощенного нефрологического анамнеза, в т. ч. наличие артериальной гипертензии и ее длительность, никтурии.
Базовое обследование включает:
1.Общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка
2.Определение уровня суточной альбуминурии
3.Бактериологическое исследование мочи
4.Определение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови.
5.Определение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) на основе концентрации креатинина в сыворотке крови (таб.4).
Желательно пользоваться формулой CKD-EPI, обеспечивающей лучшую, чем традиционно применяемая формула Cockcroft–Gault, точность в широком диапазоне значений СКФ и отклонения массы тела пациента от нормальной. В отличие от формулы Cockcroft–Gault, формулы CKD-EPI определяют значение СКФ в
размерности [мл/мин/1,73 м2], то есть уже приведенное к «нормальной» площади
поверхности тела.
6.Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек.
7.Иммунохимическое исследование сыворотки крови и мочи (для выявления секреции моноклонального парапротеина и криоглобулина, свободных легких цепей, определения уровня бета -2 микроглобулина).
Таблица 4. Рекомендуемая формула расчета скорости клубочковой фильтрации
CKD-EPI.
Пол |
Креатинин крови |
Расчетная СКФ (CKD-EPI, 2009-11) [мл/мин./1,73 м2] |
|
|
|
Европейцы |
|
|
|
|
|
Женщины |
<62 мкмоль/л |
144 × (0,993) Возраст × (креатинин крови/62)−0,328 |
|
|
|
|
≥62 мкмоль/л |
144 × (0,993) Возраст × (креатинин крови/62)−1,210 |
|
|
|
Мужчины |
<80 мкмоль/л |
141 × (0,993) Возраст × (креатинин крови/80)−0,412 |
|
|
|
|
≥80 мкмоль/л |
141 × (0,993) Возраст × (креатинин крови/80)−1,210 |
|
|
|
Азиаты |
|
|
|
|
|
Женщины |
<62 мкмоль/л |
151 × (0,993) Возраст × (креатинин крови/62)−0,328 |
|
|
|
|
≥62 мкмоль/л |
151 × (0,993) Возраст × (креатинин крови/62)−1,210 |
|
|
|
Мужчины |
<80 мкмоль/л |
149 × (0,993) Возраст × (креатинин крови/80)−0,412 |
|
|
|
|
≥80 мкмоль/л |
149 × (0,993) Возраст × (креатинин крови/80)−1,210 |
|
|
|
Расчетные методы оценки СКФ не применимы в период развития и разрешения ОПП, но могут оказаться полезными для оценки функции почек после ее стабилизации.
Формулу CRD-EPI не используют у детей до 18 лет, пациентов с нестандартными размерами тела (например, ампутация конечностей), выраженным истощением или ожирением (ИМТ<15 и > 40 кг/ м2), заболеваниями скелетной мускулатуры, параплегиями и квадраплегиями, вегетарианцев. Для оценки функционального состояния почек перед назначением нефротоксичных лекарственных средств и при решении вопроса о начале ЗПТ определение расчетной СКФ необходимо дополнить данными о клиренсе эндогенного креатинина. Клиренс эндогенного креатинина определяется по формуле:
СКФ = Ucr х V/ Scr
где V — объём мочи за данное время, мл/мин; Scr — концентрация креатинина в сыворотке; Ucr — концентрация креатинина в моче.
Помимо классического интервала сбора мочи 24 часа, используют 4 или даже 2
часа.
Если базовое обследование выявило патологию мочевыводящей системы, проводят дополнительные исследования. Сроки и объем их выполнения во время поведения лечения зависят от степени тяжести выявленных до лечения или появившихся за время лечения изменений функционального состояния почек, связанных с прогрессированием ХБП,
развитием ОПП, проявлением нефротоксичности.
Дополнительное обследование:
1.Определение показателей КЩС (для выявления метаболического ацидоза)
2.Определение концентрации ионов калия, натрия и кальция в плазме (для решения вопроса об экстренности начала проведения ЗПТ)
3.Магнитно-резонансная томография почек и мочевыводящих путей (позволяет определить структуру почечной ткани, наличия опухолевых образований и воспалительных процессов).
Решение вопроса о контрастировании при крайней необходимости внутривенного введения рентгеноконтрастного препарата определяется консилиумом с участием гематолога, нефролога и рентгенолога.
4.Радиоизотопная ренография (позволяет количественно определить скорость канальцевой секреции, время прохождения изотопа через почки и скорость его экскреции, что предоставит возможность оценить клиренсовую способность почек и состояние уродинамики верхних отделов мочевых путей).
5.Биопсия почки (позволит выявить причину, характер почечных повреждений и их обратимость, что необходимо для решения вопроса о дальнейшем продолжении полихимиотерапии и ее интенсификации).
Решение о выполнении биопсии почки принимается консилиумом с участием гематолога и нефролога. В каждом случае определяется целесообразность выполнения биопсии почки, чтобы диагностические цели не превышали риск возможных осложнений.
Биопсия почки показана при:
•подозрении на опухолевое поражение почки;
•патологии почки неясной этиологии;
•нефротическом синдроме;
•длительной, неуточненной микрогематурии
•быстром снижении функции почек и развитии острого повреждения почек.
Необходимые условия для выполнения биопсии:
•отсутствие аномалии развития почек (нефроптоз, неполное/полное удвоение почки и др.);
•отсутствие лейкоцитурии, бактериурии;
•количество тромбоцитов в периферической крови ≥ 70х109/л;
•контроль показателей тромбоэластограммы;
•предварительная коррекция выявленных нарушений гемостаза.
Гистологическое исследование нефробиоптата позволяет выявить наличие
опухолевой инфильтрации в паренхиме почки, оценить обратимость повреждения нефрона. Необходимо выполнить иммуногистохимическое, иммунофлюоресцентное и электронно-микроскопическое исследование нефробиоптата.
Рекомендации по лечению гематологических заболеваний, сопровождающихся поражением почек [115–117].
В последние десятилетия достигнуты значительные успехи в лечении гематологических заболеваний, в особенности лейкозов и лимфом, что связано с интенсификацией режимов терапии, включением таргетных препаратов, проведением высокодозной химиотерапии с трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток. От выбора препаратов и определения интенсивности лечения зависит не только прогноз заболевания в целом, но и тяжесть возможных осложнений. В связи с этим возникает необходимость поиска баланса между токсичностью и эффективностью лекарственных препаратов, поскольку ряд химиопрепаратов вызывают токсическое поражение почек,
проявляющееся развитием почечной недостаточности, ТМА, ГУС, ТТП, ДВС, синдрома Фанкони, почечного несахарного диабета, электролитных нарушений и синдрома лизиса опухоли. Исходно вовлеченные в паранеопластический процесс почки наиболее уязвимы для токсического воздействия лекарственных препаратов. При химиотерапии пациентов с гематологическими заболеваниями, ассоциированными с почечной недостаточностью,
необходима коррекция дозы препарата в зависимости от концентрации креатинина в сыворотке крови (таб. 5).
Таблица 5. Коррекция дозы препаратов в зависимости от скорости клубочковой фильтрации [115–117]
Лекарственный препарат |
Уменьшение дозы лекарственных препаратов на указанный |
|||
|
% от расчетной дозы, при скорости клубочковой |
|||
|
фильтрации, мл/мин |
|
|
|
|
СКФ 60-30 мл/мин |
СКФ 29-10 мл/мин |
СКФ <10 мл/мин |
|
Блеомицин |
50% |
Отмена |
|
Отмена |
Карбоплатин |
Расчет дозы препарата по формуле Калверта* |
|||
Цисплатин |
50% |
Отмена |
Отмена |
|
Циклофосфамид |
не требуется |
50% |
||
|
|
|
|
|
|
Цитозин-арабинозид |
50% |
|
Отмена |
|
Отмена |
Дакарбазин |
25% |
|
50% |
|
Отмена |
Этопозид |
|
не требуется |
|
50% |
|
|
|
|
|
|
|
Гемцитабин |
|
неизвестно |
|
отмена |
|
Доксорубицин |
неизвестно |
|
|
отмена |
|
Митомицин C |
25% |
|
50% |
|
Отмена |
Флударабин |
25% |
|
50% |
|
Отмена |
Гидроксимочевина |
25% |
|
75% |
|
50% |
Ифосфамид |
25% |
|
50% |
|
Отмена |
Мелфалан |
25% |
|
75% |
|
50% |
Метотрексат |
50% |
|
Отмена |
|
Отмена |
Формула Калверта*: Доза препарата (мг) = [AUC(мг/мл x мин)] x [СКФ (мл/мин)
+25],
где AUC – эта концентрация препарата в крови в течение конкретного отрезка времени; СКФ – скорость клубочковой фильтрации.
Если больному проводится гемодиализ, то коррекцию дозы химиопрепаратов проводят в зависимости от фармакокинетики и от процента выведения препарата через мембрану диализатора (таб. 6).
Таблица 6. Рекомендации по коррекции дозы противоопухолевых препаратов у пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе [115–117]
Лекарственный препарат |
Рекомендации и комментарии |
|
|
Цисплатин |
Дозу снижать на 50%. Выводится при гемодиализе |
|
|
Карбоплатин |
Период между введением препарата и гемодиализом не |
|
должен превышать 16 ч. Дозу рассчитывают по формуле |
|
Калверта с учетом СКФ |
|
|
Этопозид |
Около 40% препарата выводится почками. Дозу |
|
назначаемого препарата снижают на 60%. Плохо выводится |
|
при гемодиализе |
|
|
Метотрексат |
Степень элиминации препарата увеличивается при |
|
удлинении диализа, но высокие дозы препарата |
|
сохраняются несколько дней. Назначается лейковорин |
|
(фолиновая кислота) по 15 мг (10мг/м2) внутрь через каждые |
|
6 часов пока концентрация метотрексата в плазме не станет |
|
ниже 0,05 мкмоль. |
|
|
Ифосфамид |
|
Гемодиализ следует проводить через 12 ч после введения |
|
|||||
Циклофосфамид, |
препарата с целью предотвратить его выведение в ранней |
|
||||||
|
|
|
фазе распределения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Противоопухолевые |
Препараты распределяются в тканях и очень медленно |
|
||||||
антибиотики |
(митомицин |
выводятся с мочой; период полувыведения длительный. Не |
|
|||||
С, дактиномицин) |
рекомендуется назначать в высоких дозах |
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
Антрациклины |
Не выводятся при гемодиализе. После введения препарата |
|
||||||
(доксорубицин, |
распределяется в тканях. Период полувыведения препарата |
|
||||||
эпирубицин, |
|
длительный. Нет данных по редукции дозы препаратов. |
|
|||||
даунорубицин) |
Можно назначать липосомальные формы препаратов. |
|
||||||
|
|
|
|
|||||
Винкаалкалоиды |
Не диализируются из-за большого объема распределения в |
|
||||||
(винкристин, винбластин, |
тканях и длительного периода полувыведения. Необходимо |
|
||||||
виндезин) |
|
следить за содержанием мочевой кислоты в плазме и |
|
|||||
|
|
|
обеспечить адекватный диурез для профилактики развития |
|
||||
|
|
|
уратной нефропатиии. Нет данных по редукции дозы |
|
||||
|
|
|
препарата. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Бифосфонаты |
|
С осторожностью применять у пациентов со СКФ менее 30 |
|
|||||
|
|
|
мл/мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.16. |
Кардиологическое |
обследование |
и |
лечение |
пациентов |
с |
|
гематологическими заболеваниями
Накопленный опыт длительного наблюдения и лечения пациентов с онкогематологическими заболеваниями показывает, что кардиологические проблемы не только влияют на выбор гематологической терапии и возможность ее продолжения, но и существенно влияют на качество и продолжительность жизни, поэтому вопросы сопроводительного кардиологического ведения в гематологической практике крайне актуальны и важны.
Поражения сердечно-сосудистой системы, выявляемые у гематологических больных, можно разделить на несколько категорий [118]:
1.Возникающие вследствие гематологической патологии, например:
a.гипертрофия миокарда (чаще при длительно существующей анемии);
b.кардиопатический AL-амилоидоз (чаще при множественной миеломе, реже при других лимфопролиферативных заболеваниях);
c.сдавление сердца опухолевым образованием средостения, часто с образованием выпота в перикард;
d.непосредственное опухолевое поражение миокарда и оболочек сердца
(например, при лимфоме, множественной миеломе и др.).
2.Кардиотоксическое поражение сердца и сосудов в результате воздействия лекарственных препаратов (развивающиеся как в период гематологического лечения, так и после его завершения).
3.Кардиотоксическое поражение сердца и сосудов в период или после проведения лучевой терапии (выпотной перикардит, острый коронарный синдром, поражения клапанов сердца, аорты, коронарных сосудов).
4.Сопутствующая самостоятельная кардиологическая патология, не связанная с гематологическим заболеванием (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, аритмии, и др.)
Диагностика кардиальной патологии у гематологических пациентов
На этапе диагностики гематологического заболевания одновременно рекомендовано
обследование для уточнения/исключения возможной кардиологической патологии [118].
•Осмотр (консультация) врача-гематолога с выявлением симптомов, которые могут быть обусловлены кардиальной патологией (одышка, утомляемость, плохая переносимость нагрузки, отеки нижних конечностей, и т.д.); оценкой анамнеза:
наличие ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертензии (АГ),
аритмии, факторов риска, семейного анамнеза; физикальное обследование с измерением артериального давления (АД).
•Осмотр (консультация) врача-кардиолога (по показаниям)
•Инструментальные исследования:
oЭлектрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях. На всех этапах диагностики первичного гематологического заболевания и рецидива, перед проведением гематологического лечения, в процессе проведения лечения, при оценке эффективности лечения и в процессе динамического наблюдения, при рефрактерном течении, при развитии осложнений – т.е. на любом этапе диагностики, лечения и наблюдения всем пациентам необходимо проведение ЭКГ.
oЭхокардиография (ЭХО-КГ) [119]. При наличии клинических показаний или при проведении лечения с возможными кардиотоксическими проявлениями,
на любом вышеуказанном этапе рекомендуется дополнительно проведение ЭХО-КГ.
•Лабораторные исследования:
o Клинический анализ крови с определением гемоглобина, тромбоцитов,
лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ;
o Биохимический анализ крови с определением липидного спектра, глюкозы,
креатинина, мочевины, мочевой кислоты, калия, натрия,
аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ).
При выявлении (и/или для исключения) признаков кардиальной патологии,
выявлении отклонений при первичном кардиологическом обследовании рекомендуется консультация кардиолога и проведение дополнительных исследований.
Дополнительное кардиологическое обследование [118]
Манипуляции:
•Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру – рекомендуется пациентам при выявлении удлинения интервала QT, ишемии миокарда, нарушений ритма и проводимости; диспозицией сегмента ST на ЭКГ; синусовой бради/тахикардией, при наличии жалоб на аритмию, эпизоды внезапной слабости, головокружений. Также проведение исследования рекомендуется при проведении лечения препаратами,
способными вызывать кардиотоксические эффекты. Исследование проводится на любых этапах – в период диагностики гематологического заболевания, перед проведением гематологического лечения, в процессе проведения лечения, при оценке эффективности лечения и в процессе динамического наблюдения, при рефрактерном течении, при развитии осложнений (по показаниям).
•Суточное мониторирование АД – рекомендуется пациентам с артериальной гипертензией (АГ), и при назначении лекарственных препаратов, способных вызывать АГ. Исследование проводится на любом этапе диагностики, лечения и наблюдения (по показаниям).
•Тредмил-тест – рекомендуется для диагностики ишемической болезни сердца
(ИБС) при атипичном болевом синдроме, а также при назначении препаратов,
способных вызвать ишемию миокарда. Исследование проводится на любом этапе диагностики, лечения и наблюдения (по показаниям).
•МРТ сердца и сосудов (с контрастированием по показаниям) – рекомендуется для диагностики патологии аорты, миокарда и оболочек сердца, выявления образований в полостях и на клапанах сердца, атеросклеротического поражения коронарных
артерий. Исследование проводится на любом этапе диагностики, лечения и
наблюдения (по показаниям).
•КТ сердца и сосудов – рекомендуется пациентам с притивопоказаниями к проведению МРТ (наличие водителя ритма, механических протезов, при подозрении на сдавливающий перикардит, и др). Исследование проводится на любом этапе диагностики, лечения и наблюдения (по показаниям).
•Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХО-КГ) – рекомендуется для исключения тромбоза ушка левого предсердия; при врожденных пороках сердца; при выявлении образований на клапанах и в полостях сердца, при протезированных клапанах.
Исследование проводится на любом этапе диагностики, лечения и наблюдения (по показаниям).
•Коронароангиография (КАГ) – рекомендуется при назначении гематологического лечения препаратами, способными вызвать ишемию, при наличии факторов риска ИБС; при стенокардии, не поддающейся лекарственной коррекции, или с эпизодами безболевой ишемии на фоне антиангинальной терапии. Исследование проводится на любом этапе диагностики, лечения и наблюдения (по показаниям).
Лабораторные исследования:
•Кардиологические маркеры: тропонин I, высокочувствительный тропонин,
NTproBNP.
•Коагулограмма: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
протромбин, фибриноген, тромбиновое время, XII-а зависимый фибринолиз,
протеины С и S, гомоцистеин, агрегация тромбоцитов, Д-димер, волчаночный антикоагулянт, антитела к бета2 гликопротеину 1, антитела к кардиолипину,
мутации генов V фактор Лейден, метилентетрагидрофолат редуктазы, протромбина
(по показаниям).
•Определение уровня калия и магния.
•Показатели липидного обмена: общий холестерин и фракции (липиды высокой,
низкой, очень низкой плотности), триглицериды, индекс атерогенности).
При амбулаторном лечении пациенту необходимо самостоятельно вести дневник мониторирования АД, ЧСС, ряда симптомов, которые могут быть признаками в том числе кардиологической патологии (одышка, отеки, и др.) для своевременного дополнительного кардиологического обследования.
Сроки и объем планового кардиологического обследования зависят от наличия исходной кардиальной патологии и от типа проводимого лечения. При отсутствии исходно