62
2. Верхняя лобэктомия + окончатая резекция левой легочной артерии в области
устьев А1-3 (реконструкция: пластика дефекта заплатой из перикарда, легочной
вены удаляемой доли), n=8 (рис. 2.13).
Рисунок 2.13. - Верхняя лобэктомия слева с окончатой резекцией легочной артерии 3. Верхняя лобэктомия + циркулярная резекция левой легочной артерии выше
уровня А6 (реконструкция: прямой анастомоз), n=25 (рис. 2.14).
Рисунок 2.14. - Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекципей левой легочной артерии 4. Верхняя лобэктомия + циркулярная резекция левой легочной артерии ниже
уровня А6 (реконструкция: интерпозиция графта – фрагмент верхней легочной
вены, моделированный аутоперикард, фрагмент левой плечеголовной вены), n=5
(рис. 2.15).
Рисунок 2.15. - Верхняя лобэктомия слева с циркулярной резекцией левой легочной артерии и интерпозицией графта
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
63 |
|
5. Нижняя лобэктомия + |
резекция |
артерии ниже уровня А4- |
5 (реконструкция: |
), n=6 ( |
|
Рисунок 2.16. - Нижняя лобэктомия слева с |
легочной артерии |
|
6. Нижняя лобэктомия |
резекция |
артерии выше уровня |
А4-5 (реконструкция: ушивание дефекта), n=3 |
). |
|
Рисунок 2.17. - |
с |
легочной артерии |
проксимальнее уровня |
|
|
2.3.4.3. Комбинированные ангиопластические лобэктомии |
||
Выполнение ангиопластических |
|
часто сопровождается |
резекцией смежных анатомических структур, вовлеченных в опухолевый процесс.
Согласно |
Трахтенберга комбинированных резекций легких |
|
[17, 27] выделяют |
предсердный |
тип, |
париетально- |
. Наиболее |
лобэктомии |
(которые уже |
по себе комбинированным |
вмешательством по |
64
сосудисто-предсердному типу) сочетались с трахеобронхопищеводным типом
комбинации резекции легких (таблица 2.9).
Таблица 2.9. - Комбинированные ангиопластические лобэктомии |
|
||
|
Тип комбинации |
Число операций |
|
I. Сосудисто-предсердный тип: |
абс. |
% |
|
|
|
||
1.Резекция перикарда |
6 |
6,5 |
|
2.Резекция предсердия |
4 |
4,3 |
|
3.Резекция адвентиции аорты |
2 |
2,2 |
|
4.Резекция верхней полой вены (краевая / окончатая / |
1/1/1 (3) |
3,3 |
|
циркулярная) |
|
|
|
II. Трахеобронхопищеводный тип |
|
|
|
1. |
Резекция трахеи (клиновидная/циркулярная) |
1/1 (2) |
2,2 |
2. |
Резекция бронхов (клиновидная/циркулярная) |
18/27 (45) |
48,9 |
3. |
Резекция мышечной оболочки пищевода |
4 |
4,3 |
III. Париетально-диафрагмальный тип |
|
|
|
1. |
Резекция грудной стенки |
3 |
3,3 |
2. |
Резекция диафрагмы |
2 |
2,2 |
Всего: |
71 |
77,2 |
Из данных таблицы следует, что 77,2% (более 2/3) ангиопластических лобэктомий сопровождались дополнительно удалением смежных органов,
вовлеченных в опухолевый процесс. Такое большое число комбинированных
операций связано с тем, что во время одной операции выполнялось удаление
нескольких структур (чаще всего резекция дыхательных путей - половина случаев
комбинированных ангиопластических лобэктомий). Данный факт имеет сугубо
анатомические предпосылки и может быть связан как с местно-распространенным
опухолевым процессом (тройная пластика - triple plasty, так с желанием избежать
пневмонэктомии путем комбинированного ангиобронхопластического
вмешательства (double sleeve).
Интраоперационные фотографии в различных клинических ситуациях
представлены на рис. 2.18А-В, 2.19А-Д, 2.20А-Б.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
65
А |
Б |
В
Рисунок 2.18. - Интраоперационные фотографии и схема ангиобронхопластической верхней лобэктомии слева (double sleeve), пациент Б.,
мужчина, 63 года (Примечание: А - этап после удаления препарата, циркулярно пересечены левая легочная артерия (в зажиме Сатинского), левый главный бронх. Б - этап после реконструкции - циркулярный межбронхиальный анастомоз (по М.И. Давыдову), циркулярный сосудистый анастомоз (полипропилен 5/0). В - схема операции (1 - циркулярный анастомоз левой легочной артерии, 2 - циркулярный анастомоз левого главного и нижне-долевого бронхов, 3 - культя верхней легочной вены, 4-нижняя доля левого легкого).
66
А |
Б |
В |
Г |
Д
Рисунок 2.19. - Интраоперационные фотографии и схема ангиобронхопластической верхней лобэктомии слева, пациент К., мужчина, 58 лет
(Примечание: А - этап после удаления препарата, циркулярно пересечены левая легочная артерия (в зажиме Сатинского), клиновидно иссечено устье верхне-долевого бронха. Б - препарат со вскрытой по оси легочной артерии, зона опухолевой инвазии. В - этап бронхиальной реконструкции. Г этап сосудистой реконструкции - циркулярный сосудистый анастомоз (полипропилен 5/0). Д - схема операции(1 - циркулярный анастомоз левой легочной артерии, 2 - зона пластики устья верхне-долевого бронха, 3 - культя верхней легочной вены, 4 - нижняя доля левого легкого)
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
67
А
Б
Рисунок 2.20. - Интраоперационная фотография (А) и схема тройной реконструкции при верхней лобэктомии справа (Б). Больной М., мужчина, 46 лет (циркулярная резекция бифуркации трахеи, циркулярная резекция верхней полой вены, циркулярная резекция правой легочной артерии, протезирование верхней полой вены ПТФЭ-протезом, циркулярный анастомоз правой легочной артерии, циркулярный анастомоз левого главного бронха и трахеи, анастомоз промежуточного бронха в левый главный бронх по типу конец в бок) (Примечание:
А - этап после удаления препарата, протезирования верхней полой вены, ангиопластики правой легочной артерии, трахеобронхиального анастомоза, на этапе формирования анастомоза промежуточный бронх - левый главный бронх. Б - схема операции (1 - трахеобронхиальный анастомоз, 2 - анастомоз промежуточного бронха в левый главный бронх, 3 - циркулярный анастомоз правой легочной артерии, 4 - ПТФЭ-протез верхней полой вены).
2.3.5 Технические нюансы пневмонэктомий
При выполнении пневмонэктомий мы руководствовались теми же принципами, что и при выполнении ангиопластических лобэктомий. В качестве доступа использовалась боковая торакотомия в пятом межреберье. После оценки распространенности процесса и его резектабельности выполнялась систематическая медиастинальная лимфодиссекция по принципу node first.
Обработка элементов корня легкого выполнялась при помощи аппаратов УО-40 (ушиватель органов) на сосудистые структуры (легочные артерия и вены) и УБ-40 (ушиватель бронха). Сосуды предварительно лигировались центрально,
периферический отрезок ушивался enmass в зажиме Микулича после пересечения.
Т3 и Т4 опухоли требовали выполнения комбинированной операции (таблица 2.10).
68
Таблица 2.10. - Комбинированные пневмонэктомии |
|
|
Тип комбинации |
Число операций |
|
I. Сосудисто-предсердный тип: |
абс. |
% |
|
|
|
1.Резекция перикарда |
8 |
8,8 |
2.Резекция предсердия |
6 |
6,6 |
3.Резекция адвентиции аорты |
3 |
3,3 |
4.Резекция верхней полой вены (краевая / окончатая |
2/2/2 (6) |
|
/ циркулярная) |
|
|
II. Трахеобронхопищеводный тип |
|
|
1. Резекция трахеи (клиновидная/циркулярная) |
3/12 (15) |
16,5 |
2.Резекция бронхов (клиновидная/циркулярная) |
- |
- |
3.Резекция мышечной оболочки пищевода |
2 |
2,2 |
III. Париетально-диафрагмальный тип |
|
|
1. Резекция грудной стенки |
3 |
3,3 |
2. Резекция диафрагмы |
3 |
3,3 |
Всего: |
46 |
50,5 |
Довольно часто при Т4 выполнялись каринальные резекции, при этом
использовалась высокочастотная искусственная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ).
Проводилось формирование трахеобронхиального анастомоза по М.И. Давыдову.
Резекции перикарда при ангиопластических лобэктомиях и пневмонэктомиях
трудностей не представляют (как при инвазии опухолью, так и при широком
вскрытии околосердечной сумки для доступа к интраперикардиальной части
сосудов). Резекция предсердий выполнялась с использованием аппарата УО-40, с
последующим укреплением линии танталовых скрепок на предсердии возвратно-
обвивным сосудистым швом (полипропилен 4/0). В ряде случаев при
невозможности использовать сшивающий аппарат производили ушивание
предсердия в зажиме Сатинского возвратно-обвивным сосудистым швом
(полипропилен 4/0). Несмотря на то, что этот компонент операции выполнялся на
работающем сердце, ассоциированных осложнений зарегистрировано не было.
Чрезвычайно важным аспектом резекции верхней полой вены при пневмонэктомии
справа при полном пережатии сосуда является временной интервал между
реконструктивным этапом на полой вене и предшествующей обработкой правой
легочной артерии. Он должен составлять не менее 30 минут, что является
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
69
профилактикой острой правожелудочковой недостаточности. Прочие виды комбинированных пневмонэктомий не имели особенностей. Линии швов культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза во всех случаях плевризировались лоскутами медиастинальной плевры.
2.4 Послеоперационная химио- и лучевая терапия
Вслучаях выявления позитивного N-статуса в послеоперационном периоде
упациентов, не получавших предоперационное лекарственное лечение, либо подтверждение позитивного N-статуса у пациентов после неоадъювантной химиотерапии проводилась платинобазирующаяся химиотерапия (3-4 курса).
Лучевая терапия проведена пациентам с опухолевой инвазией грудной стенки.
Послеоперационное лечение в обеих группах представлено в таблице 2.11.
Практически половина пациентов в обеих группах получила адъювантное лечение.
Таблица 2.11. - Адъювантное лечение |
|
||
Вид лечения |
|
Группа |
|
|
наблюдения (n=92) (абс.(%)) |
сравнения (n=91) (абс.(%)) |
|
Химиотерапия |
31 |
(33,7%) |
28 (30,8%) |
Лучевая терапия |
6 |
(6,5%) |
18 (19,8%) |
Всего |
37 |
(40,2%) |
46 (50,5%) |
2.5. Статистическая обработка
Статистическая обработка полученных данных проводилась методами описательной, параметрической и непараметрической статистики (критерии Фишера, Пирсона, Манна-Уитни) на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 10.0» StatSoft USA. Определяли среднюю арифметическую
(M), стандартную ошибку средней арифметической (m). Оценку значимости различий средних арифметических проводили с использованием критерия Стьюдента (t) и уровня значимости (p). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
70
Для выяснения зависимости между показателями применяли корреляционный анализ (r). Расчет выживаемости проводили актуариальным методом по Каплан-Майеру, сравнение кривых выживаемости выполняли с использованием логрангового критерия.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
71
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ АНГИОПЛАСТИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
Органосберегающие операции в хирургии рака легкого являются единственным способом избежать инвалидизации пациентов. Выполнение ангиопластических лобэктомий является технически сложной процедурой, часто сопряженной с резекцией бронхов. Число пациентов, перенесших бронхопластические вмешательства непрерывно растет и данный вид операций хорошо изучен, отработан и его целесообразность не вызывает сомнений.
Выполнение резекции и пластики легочной артерии при операциях на легких очень часто является непреодолимым квалификационным и психологическим барьером на пути органосберегающей операции. Данные положения определяют актуальность проблемы и необходимость ее дальнейшего изучения.
3.1. Динамика давления в системе легочной артерии в хирургии рака
легкого
Вработе мы определяли соотношение диаметров легочной артерии и аорты
упациентов групп наблюдения и сравнения с наличием и без исходной гипертензии до операции и через 12 месяцев после выполнения операции. Результаты представлены в таблице 3.1.
Таким образом, после проведения операций в обеих группах соотношение РА/А изменялось в сторону увеличения по сравнению с исходным уровнем в подгруппах с наличием легочной гипертензии и без нее. Изменения этого соотношения были наиболее значимы при сравнении подгрупп пациентов с легочной гипертензий при выполнении ангиопластической лобэктомии и пневмонэктомии (РА/А - 1,15±0,08 и 1,23±0,1 соответственно), разница