5 курс / Онкология / Рак ободочной кишки - Все разделы

Practical oncology	М.Б. Стенина

Стадия I	T1N0M0
Стадия II	T2N0M0
	T3N0M0
Стадия III	T4N0M0
	любая Т N1M0
	любая T N2M0
Стадия IV	любая T N3M0
	любая Т любая N М1

Нетрудно заметить, что в классификации рака обо! дочной кишки, в отличие от классификационных сис! тем при других солидных опухолях, мало учитываются размеры первичной опухоли, имеет значение лишь глу! бина инвазии её в стенку кишки.

Недостатками этой классификации являются:

•невозможность оценить резидуальную опухоль после хирургического вмешательства;

•гетерогенность категории T4, в которую формаль! но входят как опухоли с перфорацией висцеральной брюшины, имеющие явно плохой прогноз, так и случаи прорастания опухоли в соседние органы, являющиеся прогностически более благоприятными, если удается выполнить удаление опухоли единым блоком.

Классификация TNM постоянно совершенствуется специально созданным комитетом.

Наряду с этой классификацией, в Западной Европе и странах Северной Америки до сих пор используется и самая первая классификация, созданная Duke’s еще в 1932 г. (рис. 2).

Рис. 2. Колоректальный рак. TNM классификация, определение категории T (первичная опухоль).

Соотношение между классификациями TNM и Duke’s

представлено ниже:
А	T1N0M0	С	любая Т N1M0
	T2N0M0		любая T N2M0
В	T3N0M0	D	любая Т, любая N M1

T4N0M0

Эта классификация также имеет ряд недостатков:

•не позволяет учитывать информацию, полученную

впроцессе операции;

•крайне разнородна категория C, в которую формально попадают пациенты различных прогно! стических групп.

Тем не менее каждый больной раком ободочной кишки должен быть отнесен к той или иной стадии как после первичного обследования, так и после операции (если таковая производилась) с гистологическим исследованием.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март)2000

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Приступаякобследованиюбольногосподозрениемна наличие злокачественной опухоли ободочной кишки, следуетчеткопредставлятьсебецелиэтогообследования.

Во!первых, необходимо уточнить локализацию пер! вичного очага. Для этого выполняются колоноскопия

ирентгенологическое исследование толстой кишки с двойным контрастированием.

Во!вторых, всегда нужно стремиться к получению морфологического диагноза еще до операции. Правда, некоторые считают, что рак ободочной кишки в боль! шинстве случаев имеет характерную рентгенологичес! кую и эндоскопическую картину, поэтому при наличии технических трудностей можно не стремиться к полу! чению морфологической верификации диагноза, по! скольку доброкачественные опухоли больших разме! ров, которые могут быть ошибочно расценены при рентгенографии как злокачественные, также должны быть удалены хирургически.

В!третьих, чрезвычайно ценной является информа! ция о местном распространении опухолевого процес! са, в том числе прорастании в соседние органы.

В!четвертых, следует помнить, что примерно у 5% больных колоректальным раком на момент установле! ния диагноза имеется более одного первичного очага, а 30% пациентов имеют также синхронный аденоматоз кишки, который подвержен малигнизации.

В!пятых, проведенное обследование должно дать информацию об отдаленных метастазах. Следует учи! тывать тот факт, что около половины больных при пер! вом обращении к врачу уже имеют клинически опре! деляемые проявления заболевания за пределами первичного очага, чаще в печени. Хотя наличие отда-

ленных метастазов не исключает оперативного вмешательства, информация о них крайне важна для планирования объема операции и последующего консервативного лечения.

Обследование больного с подозрением или уста! новленным диагнозом рака ободочной кишки, как впрочем и любого другого пациента, необходимо на! чать с выяснения анамнестических данных, общего ос! мотра, пальпации и перкуссии. Эти простые и доступ! ные любому врачу методы могут дать информацию не только о первичном очаге, если его удается пальпатор! но определить в брюшной полости, но и о метастазах в периферические лимфоузлы или мягкие ткани, а также позволят заподозрить наличие опухолевого плеврита.

Неотъемлемой и наиболее информативной частью обследования безусловно являются инструментальные

илабораторные методы диагностики.

Алгоритм обследования больного с подозрением на опухоль толстой кишки представлен ниже.

АНАМНЕЗ:

•наличие у ближайших родственников рака толстой кишки, полипов или других злокачественных опухолей;

•наличие специфических жалоб.

ОСМОТР И КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

•осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;

•пальпация периферических лимфоузлов;

•пальпация органов брюшной полости (асцит, гепа!

11

М.Б. Стенина	Practical oncology

томегалия,опухолевыеобразованиявбрюшнойполости);

•перкуссия и аускультация легких;

•пальцевое исследование прямой кишки;

•у женщин – осмотр молочных желез и консульта! ция гинеколога.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

•общий и биохимический анализы крови;

•РЭА;

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

•тотальная колоноскопия;

•ирригоскопия;

•рентгенография органов грудной клетки;

•УЗИ органов брюшной полости;

•КТ органов брюшной полости (по показаниям);

•сканирование костей (рентгенография костей по показаниям);

•КТ головного мозга (при наличии неврологичес! ких симптомов).

Основными инструментальными методами обследо! вания этой категории больных являются рентгеноло* гический, эндоскопический и ультразвуковой.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

Исследование толстой кишки при подозрении на опу! холь чаще всего производится с помощью контрастной (бариевой) клизмы (ирригоскопия). Это исследование не может быть заменено так называемым «досмотром тол! стой кишки» на следующий день после приема контрас! тной взвеси per os, так как последнее позволяет оценить лишь функцию кишечника и может привести к грубым диагностическим ошибкам. Между тем даже бариевая клизма не всегда позволяет диагностировать опухоли небольших размеров, в связи с чем постепенно утрачи! вает свое диагностическое значение [2].

Более чувствительной методикой является ирригоско* пия с двойным контрастированием, при которой снача! ла в просвет кишки вводится бариевая взвесь, а затем ис! следуемый орган раздувается воздухом. Этот метод позволяет выявлять даже аденомы небольших размеров. Однакоопределенныедиагностическиесложностимогут возникать при локализации опухоли в слепой кишке.

Обзорная рентгенография брюшной полости име! ет значение лишь в ургентных ситуациях (при подозре! нии на кишечную непроходимость или перфорацию) и, как правило, не используется при плановом обследо! вании больного.

Компьютерная томография (КТ)являетсяважнымсо! временным методом первичного обследования больных раком ободочной кишки, так как позволяет оценить:

•местное распространение опухоли, в том числе прорастание ее в прилежащие к кишке органы;

•наличие отдаленных метастазов (включая вовлече! ние забрюшинных и мезентериальных лимфатических узлов, а также печени).

Для повышения чувствительности КТ используется дополнительное контрастирование, которое особенно эффективно при исследовании паренхиматозных ор! ганов [6]. В спорных случаях (при неоднозначной трак! товке очаговых изменений в печени) возможно выпол! нение пункционной биопсии органа под контролем КТ.

12

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной по! лости широко используется как для предоперационного обследования, так и для последующего наблюдения за больными.Использованиеэтогометодаврядеслучаевпо! зволяетполучитьинформациюосостояниипечениизаб! рюшинных лимфоузлов. Следует, однако, помнить, что

этот метод менее чувствителен по сравнению с КТ, т. е. чаще дает ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Поэтому при возможности выполнения КТ предпочтение следует отдавать именно этому методу.

В объем диагностических процедур, независимо от местного статуса опухоли, должна быть включена рентгенография органов грудной клетки, которая позво! ляет оценить состояние органов грудной полости, в том числе и с точки зрения их метастатического поражения.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (КОЛОНОСКОПИЯ)

Несомненными достоинствами этого метода являются:

•прямая визуальная оценка распространения опу! холи в просвете кишки;

•возможность выполнения биопсии опухоли;

•большая чувствительность по сравнению с двой! ным контрастированием при выявлении небольших по размеру аденом;

•возможность удаления полипов.

Колоноскопия и ирригоскопия с двойным контрастированием не являются взаимоисключающими методами: оптимальным, с точки зрения диагностических возможностей, считается их сочетание.

ОПУХОЛЕВЫЕ МАРКЕРЫ

Следует подчеркнуть, что нет строго специфичных для колоректального рака опухолевых маркеров. Повы! шение уровня раковоэмбрионального антигена (РЭА)

может наблюдаться не только при раке толстой кишки, но и при опухолях молочной железы, легких, поджелу! дочной железы, яичников и аденокарциномах других локализаций. При этом степень повышения РЭА корре! лирует не столько с массой опухоли, сколько со степе! нью дифференцировки опухолевых клеток, и больные с низкодифференцированными опухолями могут иметь нормальный уровень этого маркера. Высокий исходный уровень РЭА служит косвенным признаком неблагоприятного прогноза.

Уровень РЭА отражает также эффективность лече! ния, хотя при этом следует иметь в виду, что примерно у 20% больных снижение наблюдается несмотря на про! грессирование болезни (теоретически это объясняет! ся превалированием в опухоли недифференцирован! ных элементов) [5].

К другим маркерам рака толстой кишки относятся СА!19!9 и СА!50. Они высоко информативны при диаг! ностике первичной опухоли, а их значение в раннем выявлении рецидивов до конца не определено.

Следует еще раз подчеркнуть, что содержание сы-

вороточных маркеров не имеет самостоятельного значения в диагностике и оценке степени распространения болезни и в большей степени содержит информациюопрогностическиххарак-

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март) 2000

Practical oncology	М.Б. Стенина

теристиках опухоли; этот метод может быть ис* пользован при динамическом наблюдении за больными, а также для оценки эффективности терапии.

Исследование кала на скрытую кровь не имеет большого практического значения, так как на резуль! таты этого анализа влияет слишком много факторов, не связанных с болезнью, например, характер пищевых продуктов, кровотечения других локализаций (из десен, полипов, дивертикулов, телеангиоэктазий, геморрои! дальных узлов и т. д.). Более того, при наличии злокаче! ственной опухоли ободочной кишки этот тест бывает отрицательным, так как опухоль может не кровоточить вовсе или кровоточить в подслизистый слой. Кроме того, бактериальная флора кишечника способна пре! вращать гемоглобин в порфирин, который не опреде! ляется с помощью данного теста [1, 3]. Учитывая низкую информативность метода, а также тот факт, что грамот! ное проведение теста требует тщательной подготовки больного на протяжении нескольких дней, использова! ние этого метода не представляется целесообразным.

СКАНИРОВАНИЕ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ

Хотя метастазирование рака ободочной кишки в ко! сти нетипично, тщательное обследование первичного больного, в том числе и исключение метастатического поражения костей, является, на наш взгляд, необходи! мым. При наличии, по данным сканирования, очагов накопления изотопа в костях должна быть выполнена рентгенография подозрительных отделов скелета. Только при рентгенологическом подтверждении их опухолевой природы очаг считается метастатическим. В противном случае при стадировании процесса эти очаги не учитываются, однако больному целесообраз! но выполнить повторное сканирование и рентгеногра! фию костей через несколько месяцев после операции.

Кроме определения степени распространения бо! лезни, должно быть оценено также функциональ-

ное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поскольку эта информация учитывается при планировании лечения, особенно, если предпола! гается оперативное вмешательство.

Таким образом, обследование первичного больного с подозрением на рак ободочной кишки включает це! лый ряд инструментальных и лабораторных методов. Безусловно, точное стадирование процесса в большин! стве случаев возможно только после оперативного вме! шательства, поскольку требует оценки глубины проник!

новения опухоли в стенку кишки и информации о со! стоянии регионарных лимфатических узлов.

Сегодня принята следующая лечебная тактика с

учетом предоперационной степени распространения опухоли:

0 стадия

Иссечение опухолевого очага или полипа в пределах здоровых тканей

I стадия (Duke’s A)

Хирургическое лечение

II стадия (Duke’s В)

•Хирургическое лечение

•Адъювантная терапия отдельным больным с плохим прогнозом и высоким риском рецидива заболевания

III стадия (Duke’s С)

•Хирургическое лечение

•Адъювантная терапия

IV стадия (Duke’s D)

• Хирургическое лечение:

–удаление первичной опухоли или наложение об! ходного анастомоза в случае невозможности удаления опухоли;

–удаление изолированных отдаленных метастазов (печень, яичники, легкие)

• Химиотерапия

• Лучевая терапия Сегодня нет однозначных рекомендаций относи!

тельно целесообразности проведения предоперацион! ной лучевой и химиотерапии у больных раком ободоч! ной кишки, поэтому фактически принципиальной на предоперационном этапе является информация о на! личии отдаленных метастазов, поскольку таким боль! ным (а также ослабленным пациентам и больным с се! рьезной сопутствующей патологией) не показано радикальное оперативное лечение и целесообразно паллиативное вмешательство, после которого возмож! но проведение лучевой или химиотерапии. Следует подчеркнуть, что в настоящее время считается об-

щепринятым, что отдаленные метастазы не должны быть противопоказанием к хирургическому лечению, в том числе к удалению первичной опухоли, по следующим причинам:

• наличие первичной опухоли может в дальнейшем со! здатьугрозукишечнойнепроходимостииликровотечения

• после циторедуктивных операций уменьшается объем опухолевой массы в организме, что повышает эффективность лекарственного лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1.Aldercreutz H. et al. Five guaiac based tests for fecal occult blood in faces compared in vitro and in vivo. Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation, 1984, 44: 519*28.

2.Fork FT. Diagnostic procedures in colorectal cancer: barium enema or colonoscopy? or both? 1987, 13:147*9.

3.Goldschmidt M, et al. Measurements of degraded fecal hemoglobin by HemoQuant to estimate the gastrointestinal site of occult bleeding. Gastroenterology, 1986, 90: 1431.

4.Handbook for staging of cancer (from the manual for staging of cancer, 4th edition). American Joint Committee on Cancer. J.B. Lippincot Company.

5.Northover JMA. Carcinoembryogenic antigen and recurrent colorectal cancer. Gut, 1986, 29, 95*8.

6.Read W et al. Ethiodizade oil emulsion enhanced computerized tomography in the preoperative assessment of metastases to the liver from the colon and the rectum Surgery, Gynecology and Obstetrics, 1986, 162: 131*6.

7.Willians NS, Northover JMA, Arnott SJ, Jeremy RJ. Colorectal tumors: in Oxford textbook of Oncology edited by M.Peckham, H.Pinedo, U.Veronesi, 1995, vol.1, 1133*1168.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март)2000		13

©Коллектив авторов, 2000 г. УДК 616.318C006.6C89.8 «19»

НИИ онкологии

им. проф. Н.Н. Петрова СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ Минздрава РФ,

СанктCПетербург;

СанктCПетербургская

государственная ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

медицинская академия

им. И.И.Мечникова; городская больница №2, РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

СанктCПетербург

Проф. Н.Н. Симонов, д=р мед. наук И.В. Правосудов, д=р мед. наук А.В. Гуляев, канд. мед. наук В.Ю. Халтурин, д=р мед. наук Д.Г. Ушверидзе

Проблема хирургического лечения рака ободочной кишки находится в центре внимания хирургов!онкологов прежде всего из!за возрастания частоты этого забо! левания во всех высокоразвитых странах мира. В последнее десятилетие отмечается значительное увеличение числа больных колоректальным раком и в нашей стране.

Успехи современной онкологической хирургии и анестезиологии позволяют опе! рировать больных, которым еще несколько десятилетий назад было бы отказано в хирургической помощи.

Основным принципом в лечении злокачественных опухолей ободочной кишки является строгое соблюдение онкологического радикализма, в основу которого положено два кардинальных положения: достаточно широкий объем удаляемых тканей, в которых могут содержаться очаги опухолевого роста, и стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.

Недостаточная радикальность хирургического вмешательства является одной из причин возникновения метастазов и рецидивов, поэтому эффективность лечения определяется соблюдением рациональных границ резекции кишки и регионарного лимфатического аппарата.

Очевидно, что операбельность больных раком ободочной кишки неуклонно воз! растает с каждым десятилетием. Однако приходится констатировать, что происхо! дит это главным образом за счет тщательного догоспитального обследования, рас! ширения показаний к радикальным вмешательствам и гораздо в меньшей степени за счет улучшения ранней диагностики.

Исследования частоты развития метастазов в зависимости от глубины инвазии опухоли в слои кишечной стенки позволили сформулировать понятие раннего ко! лоректального рака и обосновать адекватность выполнения экономных хирургичес! ких вмешательств.

Действительно, использование эндоскопического удаления опухоли, ограниченной пределами слизистой оболочки стенки кишки, позволяет добиваться вполне удовлет! ворительных отдаленных результатов (5!летняя выживаемость составляет 95%).

Основным методом, обеспечивающим стойкое излечение больных раком ободочной кишки с большим распространением, является хирургическое вмешательство с соблюдением принципов онкологического радикализма– зональности и футлярности. Операция может считаться радикальной только в том случае, если наряду с достаточно широкой резекцией участка кишки, поражен! ного опухолью, удаляется и зона возможного регионарного метастазирования, оп! ределяемая в строгом соответствии с локализацией опухоли в толстой кишке.

Морфологическое исследование операционного материала имеет принципиальное значение, так как позволяет оценить истинную степень распростра! нения опухолевого процесса и определить показания к проведению адъювантной химиотерапии. При этом обязательному исследованию подлежат:

1)первичная опухоль с глубиной инвазии в слои кишечной стенки;

2)края резецированной кишки (проксимальный и дистальный);

3)не менее 8 регионарных лимфатических узлов.

В настоящее время адъювантная химиотерапия является стандартной при нали! чии у больных метастазов в регионарных лимфатических узлах. Поэтому для прак! тической онкологии большое значение имеет четкое определение зон лимфаденэк! томии в зависимости от локализации опухоли, так как именно это обстоятельство обусловливает объем операции.

Лимфатические узлы обычно расположены в брыжейке ободочной кишки по ходу крупных артериальных стволов (рис. 1 и 2).

Принято различать четыре группы лимфатических коллекторов:

14	ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март) 2000

Practical oncology	Н.Н. Симонов, И.В. Правосудов, А.В. Гуляев, В.Ю. Халтурин, Д.Г. Ушверидзе

Рис. 1. Лимфатические узлы ободочной кишки. а – эпиколические; б – параколические; в – промежуточные; г – базальные.

а) эпиколические – располагающиеся непосред* ственно возле стенки кишки;

б) параколические – по ходу краевого сосуда, пита* ющего данный сегмент;

в) промежуточные – вдоль стволов крупных пита* ющих артерий;

г) базальные или основные – около устья крупных сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочно*ки* шечных артерий).

Обычно поражаются метастазами последовательно каждая группа, но нередко бывают исключения и мета! стазы могут быть найдены в промежуточной или ба! зальной группе, а эпипараколические лимфатические узлы остаются интактными.

По топографии лимфометастазов рака слепой и восходящей ободочной кишки для радикально! го удаления зон регионарного метастазирования необходима правосторонняя гемиколэктомия с ре! зекцией 25–30 см тонкой кишки, перевязкой и пе! ресечением основных стволов подвздошно!обо! дочно!кишечной и правой ободочно!кишечной артерии, а также пересечения правой ветви средней ободочно!кишечной артерии у места ее деления (см. рис. 1, 2).

Исходя из локализации и частоты метастазов рака печеночного изгиба, считается необходимым пересе! чение средней ободочно!кишечной артерии у основа! ния ее с тем, чтобы удалить весь лимфатический аппа! рат этой зоны. Минимальный объем резекции при данной локализации опухоли изображен на рис. 3.

Из него видно, что адекватным хирургическим вме! шательством надо считать расширенную правосторон! нюю гемиколэктомию. При этом перевязывают и пере! секают у основания подвздошно!ободочно!кишечную, правую ободочно!кишечную и среднюю ободочно!ки! шечную артерии. Соответственно нарушению крово! снабжения удаляют 25–30 см подвздошной кишки, сле!

Рис. 2. Кровоснабжение ободочной кишки.

пую, восходящую, печеночный изгиб и проксимальные 2/3 поперечной кишки.

Расширение операции за счет удаления зоны мета! стазирования в районе средней ободочно!кишечной артерии значительно улучшает отдаленные результаты.

Прилокализацииопухолив среднейчастипоперечной ободочной кишки могут быть поражены лимфати! ческие узлы, расположенные вдоль основного ствола средней ободочно!кишечной артерии, правой ее ветви и правой ободочно!кишечной артерии. Однако возможно, что ток лимфы замкнется по левой ветви средней ободоч!

Рис. 3. Локализация метастазов в регионарные лимфатические узлы и граница резекции при раке правого изгиба ободочной кишки.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март)2000		15

Н.Н. Симонов, И.В. Правосудов, А.В. Гуляев, В.Ю. Халтурин, Д.Г. Ушверидзе			Practical oncology

Рис. 4. Пути возможного метастазирования рака поперечной ободочной кишки и необходимые границы резекции ободочной кишки при этой локализации опухоли.

но!кишечной артерии и по дуге Риолана, вплоть до пора! жения лимфатических узлов у ствола левой ободочно!ки! шечной артерии или лимфатического аппарата у основа! ния нижней брыжеечной артерии (рис. 4).

Поэтому оптимальным вариантом хирургического вмешательства является субтотальная колэктомия с пе! ревязкой и пересечением у основания правой, средней и левой ободочно!кишечной артерий. Удалению под! лежат восходящая, поперечная, нисходящая и прокси! мальная часть сигмовидной кишки. Сохраняется слепая кишка с илеоцекальным углом и, после реверсии сле! пой кишки, формируется цекосигмоанастомоз. Реко-

мендуемая многими хирургами сегментарная ре-

Рис. 5. Локализация метастазов в регионарные лимфатические узлы и граница резекции при расположении рака в левом изгибе ободочной кишки.

Рис. 6. Локализация метастазов в регионарные лимфатические узлы и граница резекции при раке нисходящей ободочной и проксимальной трети сигмовидной ободочной кишки.

зекция поперечной кишки не является радикальной операцией и может быть применена лишь при противопоказаниях к субтотальной колэктомии из-за тяжелого состояния больного.

При опухолях левого изгиба ободочной кишкидля радикального удаления зон метастазирования необхо! димо перевязать и пересечь основной ствол средней ободочно!кишечной артерии и ее правую ветвь, отсту! пя 4–5 см от развилки сосуда, левую ободочно!кишеч! ную артерию и ее нисходящую ветвь в месте формиро! вания краевого сосуда. По границе нарушения артериального кровоснабжения должна быть удалена поперечная кишка (дистальные 2/3), нисходящая и про!

Рис. 7. Локализация метастазов в регионарные лимфатические узлы и граница резекции при расположении опухоли в средней трети сигмовидной ободочной кишки.

16	ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март) 2000

Practical oncology	Н.Н. Симонов, И.В. Правосудов, А.В. Гуляев, В.Ю. Халтурин, Д.Г. Ушверидзе

ксимальная часть сигмовидной кишки (рис. 5). Изучение закономерностей метастазирования при

раке нисходящей ободочной и сигмовидной кишки показало, что для обеспечения адекватности опера! ции и сохранения принципа «зональности» необходи! ма левосторонняя гемиколэктомия (рис. 6). Но далеко не все применяют перевязку и пересечение нижней бры* жеечной артерии у ее основания.

Между тем удаление основного коллектора лимфо! оттока от левой половины ободочной кишки является обязательным, так как в противном случае неизбежен рост оставшихся не удаленными метастазов.

Расположение опухоли в средней трети сигмовидной кишки требует обязательного удаления лимфатичес* кого аппарата, расположенного вдоль верхней прямо* кишечной – нижней брыжеечной артерии (рис. 7).

Попытка сохранить эти сосуды может привести к оставлению очагов опухолевого роста и быстрому про! грессированию заболевания. Таким образом, при рас! положении опухоли в средней части сигмовидной киш! ки для соблюдения принципа «зональности», т. е. полного радикализма, необходимо пересечение ниж! ней брыжеечной артерии у аорты и верхней прямоки! шечной над местом ее деления. Практически из крово! снабжения выключается вся сигмовидная кишка, которая и подлежит удалению.

Формирование анастомоза между прямой кишкой и нисходящей ободочной всегда менее надежно, чем соустье между поперечной ободочной и прямой киш! кой. Поэтому рекомендуется при расположении опу! холи в средней трети сигмовидной кишки выполнение левосторонней гемиколэктомии.

Для обеспечения достаточного радикализма при опе! рациях по поводу рака нижней трети сигмовидной киш! ки необходимо пересечь нижнюю брыжеечную артерию у места ее отхождения от аорты. Но в то же время нет необходимости удалять всю сигмовидную кишку, так как нет распространения метастазов вдоль краевого сосуда.

Рис. 8. Локализация метастазов в регионарные лимфатические узлы и граница резекции при раке дистальной трети сигмовидной ободочной кишки.

Поэтому большая часть проксимального отдела сигмо! видной кишки может быть оставлена без ущерба для ра! дикальности операции, но ни в коем случае нельзя со! хранятьверхнююпрямокишечнуюартерию.Веськорень брыжейки сигмовидной кишки вместе с проходящими в нем кровеносными сосудами и лимфатическими путя! ми должен быть удален (рис. 8).

Питание оставшейся части сигмовидной кишки осу! ществляется за счет краевого сосуда (верхняя ветвь средней ободочно!кишечной артерии – восходящая ветвь левой ободочно!кишечной – анастомозы между 1–2 сигмовидными артериями). Прямую кишку пересе! кают ниже места деления верхней прямокишечной ар! терии. Формируют анастомоз «конец в конец» и погру! жают его забрюшинно.

Следует также указать, что современный уровень раз! вития медицины позволил в определенной степени пе! ресмотреть хирургическую тактику при распростра! ненных стадиях опухолевого процесса. Удаление отдаленных метастазов (в печени, яичниках, легком) одновременно с первичным опухолевым очагом, так называемые циторедуктивные операции, получи! ло достаточно широкое распространение и в хирургии опухолей ободочной кишки.

Циторедуктивные операции показаны при наличии одиночных отдаленных метастазов (в печени, легких, яичниках), когда имеется возможность удалить все ви* зуально определяемые опухолевые очаги. Разумеется, эффективность подобных операций должным образом может быть обеспечена лишь адекватной дополни* тельной специфической противоопухолевой терапией.

Известно, что адекватное комбинированное лечение (при соответствующих показаниях и режимах) может обеспечить до 15% пятилетней выживаемости при вы! полнении паллиативных циторедуктивных операций.

При диссеминированных формах опухолевого про! цесса (канцероматоз брюшины, асцит, множественные метастазы в лимфатических узлах) показана лишь сим! птоматическая терапия.

Отдельно следует остановиться на хирургической

тактике при осложненных формах рака ободочной кишки, поскольку значительной части пациентов с колоректальным раком первичная помощь оказыва! ется в ургентных ситуациях.

Выбор хирургической тактики у больных с ургент! ными осложнениями колоректального рака необходи! мо проводить в зависимости от вида осложнений, сте! пени запущенности опухолевого процесса и тяжести общего состояния пациентов:

•При выраженных явлениях кишечной непроходи! мости и тяжелом общем состоянии больного необхо! димо выполнять радикальные многоэтапные хирурги* ческие вмешательства и, при наличии отдаленных метастазов, паллиативные операции в объеме колостом или обходных межкишечных анастомозов, отказываясь от радикальных одноэтапных и паллиативных резек! ций толстой кишки.

•При умеренно выраженных явлениях кишечной непроходимости, несмотря на инфильтрацию опухо! лью окружающих тканей, допустимо выполнение ради! кальных одноэтапных и паллиативных резекций тол! стой кишки, от которых необходимо отказаться лишь

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март)2000		17

Н.Н. Симонов, И.В. Правосудов, А.В. Гуляев, В.Ю. Халтурин, Д.Г. Ушверидзе			Practical oncology
при крайне тяжелом состоянии больных с нестабиль!		ки на брюшную стенку. Многоэтапные хирургические
ной гемодинамикой и декомпенсацией сопутствующих		вмешательства желательно выполнять в объеме обход!
заболеваний.		ных илеотрансверзоанастомозов при правосторонней
• При сочетании кишечной непроходимости с вос!		локализации рака и двуствольных колостом при опу!
палительным процессом в зоне опухоли или кишечным		холях левых отделов кишки (в некоторых случаях до!
кровотечением, независимо от степени выраженности		пустимо формирование илеосигмоанастомоза). Вто!
явлений непроходимости и наличия инфильтрации		рой этап хирургического вмешательства можно
опухолью окружающих тканей, радикальные одноэтап!		проводить через 1,5–2 мес после первой операции.
ные и паллиативные резекции толстой кишки являют!		После резекции правой или левой половины толстой
ся операциями выбора.		кишки сформированное соустье желательно при воз!
• При перфорации раковой опухоли толстой кишки		можности помещать забрюшинно с адекватным дре!
с явлениями диффузного распространенного перито!		нированием области анастомоза.
нита, инфильтрации окружающих тканей, крайне тяже!		При выраженных явлениях кишечной непроходи*
лом состоянии пациентов и декомпенсации сопутству!		мости и перитоните с вздутием петель тонкой
ющих заболеваний следует отдавать предпочтение		кишки оперативные вмешательства, независимо от
радикальным многоэтапным хирургическим вмеша!		вида осложнений и принятой хирургической такти!
тельствам и, при наличии отдаленных метастазов – пал!		ки, необходимо начинать с интубации тонкой киш!
лиативным симптоматическим операциям в объеме		ки зондом Миллера – Эбботта. При выполнении од!
колостом или обходных межкишечных анастомозов.		ноэтапных операций в строго обязательном порядке
• При перфорации раковой опухоли толстой киш!		следует соблюдать принципы онкологического ра!
ки с явлениями ограниченного перитонита, несмотря		дикализма: до мобилизации кишки, пораженной
на инфильтрацию окружающих тканей и наличие от!		опухолью, с целью предотвращения лимфо! и гема!
даленных метастазов, желательно производить резек!		тогенного метастазирования следует лигировать ма!
ции толстой кишки.		гистральные сосуды брыжейки толстой кишки, про!
• При перифокальном воспалении в зоне опухоли		ксимальнее и дистальнее опухоли перевязать стенку
или кишечном кровотечении, несмотря на инфильт!		кишки толстой лигатурой; от краев новообразова!
рацию окружающих тканей и наличие отдаленных		ния необходимо отступать не менее 10 см дисталь!
метастазов, рекомендуется выполнять резекции тол!		но и 30 см проксимально, обязательно выполнение
стой кишки.		лимфаденэктомии.
Одноэтапные операции при новообразованиях		В заключение следует отметить, что поскольку и в
правой половины толстой кишки следует завершать		настоящее время отсутствует возможность оценить со!
формированием первичного анастомоза между под!		стояние регионарного лимфатического аппарата как
вздошной и поперечной ободочной кишкой, тогда как		до, так и во время операции, соблюдение указанных
при опухолях левых отделов толстой кишки – выведе!		принципов является залогом успешного лечения боль!
нием одного или обоих концов резецированной киш!		ных раком ободочной кишки.

ЛИТЕРАТУРА

1.Мельников Р.А., Симонов Н.Н., Правосудов И.В. и др. Хирургическое лечение рака ободочной кишки и факторы, определяющие его эффективность //Хирургия. 1989. – 12. – с. 29*33

2.Мельников Р. А., Симонов Н.Н Рак толстой кишки. В кн.: Общая онкология. Л., Медицина, 1989. – с. 536–546

3.Снешко Л.И. Профилактика рецидивов и метастазов рака толстой кишки. Автореф. дис. д*р мед. наук. – Л., 1976.

4.Ушверидзе Д.Г., Симонов Н.Н., Барчук А.С. и др. Организация экстренной хирургической помощи больным ослож* ненными формами рака толстой кишки. //Вопр. онкол. – 1996 – №2 – с.89–93

5.Cohen A., Minsky В., Schilsky R. Cancer of the colon. In: Cancer. Principles & Practice of Oncology. 5th ed./ Ed. By V. DeVita, S.HeUmann, S.Rosenberg; Chapter 32, pp.971*1251, Lippincott*Raven Publishers, Philadelphia, 1997.

6.Hill M., Cunningham D. Gastrointestinal cancer. In: Textbook of medical oncology, 2nd ed./ Ed. By F.Cavalli, H.Hanson, S. Kaye; Martin Dunitz Ltd, London, 2000, p.271*307.

7.Willians NS, Northover JMA, Amott SJ, Jeremy RJ. Colorectal tumors: in Oxford textbook of Oncology edited by M.Peckham, H.Pinedo, U.Veronesi, 1995, vol.1, 1133*1168.

18	ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март) 2000

© В.М. Моисеенко, Р.В. Орлова, 2000 г. УДК 616.318 006.6 89.73:615.28

НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова Минздрава РФ, СанктCПетербург

АДЪЮВАНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

Д=р мед. наук В.М.Моисеенко, канд. мед. наук Р.В.Орлова

Несмотря на существенный прогресс в клинической онкологии в последние годы, за хирургическим методом сохраняется ведущая роль в лечении больных раком обо! дочной кишки.

В Западной Европе, например, в связи с активным проведением программ скрининга около 75% больных раком ободочной кишки имеют опухоли, которые могут быть удале! ны хирургически. Однако, как показывают результаты наблюдения, даже в этом случае не менее 50% из них погибают через некоторое время от отдалённых метастазов. Это озна! чает, что к моменту выявления первичной опухоли у многих больных процесс метастази! рования раковых клеток начался давно и уже имеются отдаленные микрометастазы, ко! торые не всегда можно выявить с помощью даже самых современных методов.

Теоретически возможность метастазирования появляется с началом ангиогенеза в опухоли, т. е. когда она достигает в диаметре 1 мм. Сроки клинического проявления отдаленных метастазов (или продолжительность так называемого безрецидивного периода, т. е. времени от первичного лечения до клинической манифестации мета! стазов) зависят от ряда биологических особенностей опухоли, в том числе от порога метастазирования и скорости роста. Это означает, что в случае позднего начала ме! тастазирования и медленного роста метастазов безрецидивный период будет длин! нее, чем в случае ранней диссеминации и быстрого роста.

Высокая вероятность наличия отдаленных метастазов у многих больных первич! ным раком ободочной кишки позволяет заключить, что достаточно часто заболева! ние является уже системным к моменту хирургического лечения. Из этого можно сделать важный практический вывод, что для адекватного лечения этих больных не* достаточно выполнения только оперативного вмешательства. Необходимо допол* нительное системное адъювантное лечение.

Адъювантное лечение – лекарственная терапия, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выжива! емости больных.

У кого из больных во время первичного лечения уже имеются отдаленные микро! метастазы? Абсолютных признаков наличия отдаленных микрометастазов нет, есть только вероятностные. Считается, что с большей вероятностью это может быть у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах (N+) и больных с не! благоприятными морфологическими признаками в первичной опухоли (низкая диф! ференцировка, инвазия кровеносных сосудов и т. д.). Косвенным признаком нали! чия микрометастазов является также увеличение уровня содержания раковоэмбрионального антигена в сыворотке через 4 нед после операции.

Необходимость дополнения операции системным адъювантным лечением стала очевидной ещё в 50!е годы, однако активно она начала применяться фактически толь! ко в 90!е годы. Ниже представлена краткая история развития адъювантного лечения рака ободочной кишки.

•50!е годы– эмбихин и ТиоТЭФ

•60–70!е – операция + 5!фторурацил

•80!е – 5!фторурацил + биохимические модуляторы (фолиниевая кислота)

•1990 г. – комбинация 5!фторурацил + левамизол признана стандартной в США при Duke’s C

•1994 г. – показана эффективность моноклональных антител при Duke’s C (G. Riethmuller et al.)

•1995 г. – комбинация 5!фторурацил + фолиниевая кислота признана стандарт! ной в Европе при Duke’s C (R. Labianca и et al.: IMPACT)

•1996 г. – было показано, что комбинации 5!фторурацил + левамизол и 5!фтору! рацил + фолиниевая кислота имеют близкую эффективность при Duke’s C (N. Wolmarc et al.; ASCO, 1996)

ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март) 2000		19

В.М. Моисеенко, Р.В. Орлова	Practical oncology

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость больных

(Moertel C.G.et al. Ann. Intern. Med., 1995; 122(5):321&326).

• 1996 г. – показана высокая эффективность вакци! нотерапии при Duke’s В (J. Vermorken et al.; ASCO).

На протяжении последних 40 лет 5!фторурацил ос! тается наиболее эффективным цитостатическим препа! ратом при раке этой локализации. В основе его проти! воопухолевого действия лежит ингибирование процесса деления клетки путем блокирования синтеза ДНК (вслед! ствие угнетения активности фермента тимидилат!син! тетазы) и образования структурно несовершенной РНК из!за внедрения флуоруроцила в её структуру.

Однако результаты применения 5!фторурацила в монорежиме нельзя считать удовлетворительными.

Первым поворотным моментом в развитии адъювант! ного лечения рака ободочной кишки является выявление биохимических модуляторов активности 5!фторурацила (фолиниевая кислота, или лейковорин). Механизм усиле! ния цитотоксического эффекта 5!фторурацила состоит

вспособности фолиниевой кислоты действовать на раз! личные этапы метаболизма пиримидинов, в первую оче! редь, потенцировать способность антиметаболита инги! бировать активность фермента тимидилат!синтетазы.

Вторым ключевым моментом развития адъювантно! го лечения рака ободочной кишки является внедрение элементов биотерапии – моноклональных антител и аутологичных вакцин.

Естественно, как и при опухолях других локализа! ций, исследование эффективности адъювантного лече! ния рака ободочной кишки проводилось среди боль! ных, имеющих высокий риск развития рецидива заболевания (III стадия или Duke’s C).

Остановимся на наиболее значимых исследованиях.

Впервую очередь, это исследование C.Moertel и соавт. (1990), результаты которого позволили рекомендовать

вСША комбинацию 5!фторурацил+левамизол (декарис)

вкачестве стандартной для адъювантного лечения боль! ных раком ободочной кишки с регионарными метаста! зами. В это рандомизированное исследование было включено 929 больных. Все больные путем рандомиза! ции были разделены на три группы. При этом больные в 1!й группе после операции получали левамизол, во 2!й группе – 5!фторурацил + левамизол и в 3!ю группу вош! ли больные без адъювантного лечения (контрольная группа). При анализе показателей выживаемости и час! тоты рецидивов комбинация 5!фторурацил (5!ФУ)+ ле! вамизол оказалась достоверно эффективнее терапии только левамизолом или наблюдения (табл. 1).

Рис. 2. Общая выживаемость больных

(Moertel C.G.et al. Ann. Intern. Med., 1995; 122(5):321&326).

Таблица 1. Результаты рандомизированного контролируемого исследования адъювантного лечения больных раком ободочной кишки [Moertel C. et al.,1990]

	Контроль	Левамизол	5 ФУ+левамизол
Число больных	315	310	304
Рецидивы	49%	48%	34%*
Выживаемость	58%	57%	71%**

* Р=0,0001; ** Р=0,0064.

Общая и безрецидивная выживаемость больных в этом исследовании представлена на рис. 1 и 2. Как вид! но, она оказалась достоверно выше у больных, получав! ших 5!фторурацил в комбинации с левамизолом.

Схема 5!фторурацил+левамизол является стандарт! ной в США для больных раком ободочной кишки с ре! гионарными метастазами и включает:

•5!фторурацил 450 мг/(м2•сут) внутривенно в тече! ние 5 дней, после 28!дневного интервала препарат вво! дится в дозе 450 мг/м2 еженедельно в течение 11 мес

•левамизол (декарис) принимается по 150 мг/сут в течение 3 дней каждые 2 нед в течение 12 мес.

Точный механизм действия левамизола в данной схеме неизвестен, предполагается так называемое «им! муномодулирующее» действие.

В Западной Европе стандартной при адъювантном лечении больных раком ободочной кишки считается комбинация 5!фторурацила и фолиниевой кислоты (лейковорина). В табл. 2 представлены результаты ран! домизированных исследований с использованием вы! соких и низких доз фолиниевой кислоты. Вопрос о предпочтительном использовании того или другого варианта пока остается открытым.

Таблица 2. Результаты рандомизированного изучения адъювантной терапии 5=фторурацилом+ фолиниевая кислота (лейковорин) у больных раком ободочной кишки с регионарными метастазами (Duke’s C)

Исследования	Число	Схема	DFS			OS
	больных		Леч. Контр.		Леч. Контр.
[Erlichmann C.	1497	5 ФУ+200 мг/м2	72%	63%	83%	78%
et al., 1994];		лейковорина	P<0,0001		P=0,03
ASCO
[O’Connell M. et	309	5 ФУ+20 мг/м2	77%	64%	75%	71%
al.,1993]; ASCO		лейковорина	P=0,004			P=NS

Примечание. DFS – безрецидивная выживаемость; OS – об!

20	ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ ! №1 (март) 2000