© И.В. Столярова, В.Л. Винокуров, 2002 г. УДК 618.146-006.6-08-06
Центральный научноисследовательский рентгенорадиологический институт Минздрава РФ, Санкт-Петербург
ПРОБЛЕМЫ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ (профилактика и лечение постлучевых осложнений)
Лечение и профилактика лучевых осложнений представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Только комплексное ее решение с учетом радиологических аспектов и особенностей опухолевого процесса у конкретной больной позволит улучшить качество жизни пациенток, излеченных от злокачественной опухоли шейки матки.
И.В. Столярова, д-р. мед. наук, В.Л. Винокуров, проф.
Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря составляют основу поздней лучевой патологии у больных раком шейки матки и во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных [1,14, 17,20]. Частота поздних лучевых осложнений смежных с маткой органов, по данным различных авторов, составляет 5–10%, достигая в некоторых клиниках 45–50% [2,16,22]. Такой разброс указанных показателей связан, прежде всего, с отсутствием единых критериев оценки лучевых поражений. Так, в некоторых работах учитываются лишь тяжелые (язвенные и фистульные) лучевые повреждения [21,29] и частота их составляет от 0,4–5,5% до 9–11%. В тех клиниках, где регистрируются все осложнения лучевой терапии, включая катаральные, частота лучевых повреждений колеблется от 14–35% до 45–63% [3,10,19].
Классификация лучевых повреждений
Необходимо отметить, что до недавнего времени в вопросах классификации лучевых повреждений практически не существовало единых подходов. Попытки создания систем для анализа и оценки лучевых повреждений привели к появлению ряда отечественных и международных классификаций, каждая из которых обладает определенными достоинствами и недостатками [31]. Так, в рекомендациях ВОЗ (1981) акцент ставится на ранних реакциях и повреждениях, аналогичных таковым при проведении химиотерапии, что привело к фактическому игнорированию наиболее важной в клиническом аспекте поздней лучевой патологии.
Франко-итальянская школа (1993) вообще не предусматривает разделение лучевых повреждений на ранние и поздние, при этом она содержит множество параметров для оценки состояния каждого органа, что в условиях практического здравоохранения зачастую невыполнимо.
Европейская система (Diche S. et al., 1989) базируется на ретроспективном анализе данных и при этом предусматривает весьма точ- ную (в процентах, квадратных сантиметрах и т.д.) оценку возникших изменений.
В настоящее время в большинстве радиологических центров используется классификация радиотерапевтической онкологической группы совместно с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORC, 1995), дополненная критериями кооперативной группы исследователей для более точной характеристики преимущественно ранних токсических эффектов. Подобная детализация является весьма целесообразной с учетом того обстоятельства, что современное лечение онкологических больных базируется на комбинации луче- вого лечения с химиотерапией.
Эта классификация построена с учетом различных клинических проявлений ранних и поздних лучевых повреждений. К ранним относят
220 |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
|
|
|
|
Practical oncology |
|
И.В. Столярова, В.Л. Винокуров |
|
|
|
лучевые повреждения, развивающиеся в процес- |
|
летальные способствуют их инактивации при пос- |
|
||
се лучевой терапии или в ближайшие 3 мес (100 |
|
ледующем облучении, потенциально летальные |
дней) после нее. Такое ограничение установлено |
|
вызывают гибель клеток, но в определенных ус- |
в соответствии с результатами радиобиологичес- |
|
ловиях могут быть репарированы. |
ких исследований, показавших, что это крайний |
|
Для описания клеточных потерь за счет облу- |
срок восстановления сублетально поврежденных |
|
чения был предложен целый ряд математических |
клеток. Поздними считают местные лучевые по- |
|
моделей, из которых наибольшее распространение |
вреждения, развившиеся после указанного срока. |
|
получила сегодня линейно-квадратичная. Она |
При этом поздние лучевые повреждения могут |
|
предполагает, что гибель клетки происходит за |
быть бинарными, т.е. реакция тканей происходит |
|
счет одновременного двойного разрушения про- |
по типу «да–нет», градационными (имеющими |
|
тиволежащих спиралей ДНК, а также одиночных |
различную степень выраженности) и непрерыв- |
|
разрывов комплементарных спиралей, оказавших- |
ными. Все эти повреждения оцениваются по шес- |
|
ся друг против друга. |
тибалльной шкале (от 0 до 5) с учетом степени |
|
Вероятность этих процессов соответственно |
тяжести их проявлений, при этом символу «0» со- |
|
пропорциональна поглощенной дозе и квадрату |
ответствует отсутствие изменений, а «5» – смерть |
|
поглощенной дозы. Эффект при этом описывает- |
пациента в результате лучевого повреждения. |
|
ся формулой: |
(Шкала оценки поздних лучевых повреждений |
|
E = α d + β d2, |
RTOG/EORTC). |
|
|
При оценке степени тяжести поздних лучевых |
|
|
повреждений широко используется также четы- |
|
а клеточная выживаемость: |
рехуровневая классификация, разработанная в |
|
S = exp ( - α d - β d2) |
ЦНИРРИ Минздрава РФ [5,9]. В соответствии с |
|
где d – поглощенная доза. |
этой классификацией поздние лучевые повреж- |
|
Наклон клеточных кривых при этом определя- |
дения прямой кишки и мочевого пузыря подраз- |
|
ется соотношением линейного и квадратичного |
деляются на катаральные, эрозивно-дескваматив- |
|
коэффициентов повреждения α /β , измеряемом в |
ные, язвенные и свищевые. Следует подчеркнуть, |
|
Гр. Величина этой дозы зависит от свойств био- |
что возникновение лучевых повреждений той или |
|
логических тканей и составляет для рано реаги- |
иной степени выраженности является закономер- |
|
рующих на облучение опухолей порядка 7–20 Гр. |
ным при проведении лучевого и комбинирован- |
|
Для поздно реагирующих органов и тканей, в ко- |
ного лечения. Важным является то, чтобы их ча- |
|
торых повреждение развивается спустя месяцы и |
стота не превышала допустимого уровня в 5%, |
|
годы, α /β = 0,5–6 Гр. Тип реакции зависит также |
определенного рекомендациями МКРЗ. При этом |
|
от ряда факторов, например, оксигенации, когда |
не должно быть повреждений 4–5 степени тяже- |
|
традиционно поздно реагирующие ткани при вы- |
сти, вызывающих инвалидизацию или смерть па- |
|
соком насыщении кислородом могут иметь высо- |
циента. |
|
кие значения α /β . |
|
|
До сегодняшнего дня также справедливым ос- |
Радиобиологические основы |
|
тается закон, сформулированный И.Бергонье и |
возникновения лучевых повреждений |
|
Л.Трибондо в 1906 г., согласно которому наиболь- |
Биологическое действие ионизирующего излу- |
|
шей радиочувствительностью обладают быстро |
чения проявляется поглощением энергии излуче- |
|
делящиеся и менее дифференцированные клетки. |
ния веществом ткани и последующим взаимодей- |
|
|
ствием с ним. В результате такого взаимодействия |
|
Прогноз поздних лучевых повреждений |
в клетках тканей и органов развивается целая цепь |
|
у больных раком шейки матки |
биофизических, биохимических, функциональных |
|
Вероятность возникновения поздних лучевых |
и морфологических изменений. Различные аспек- |
|
осложнений со стороны мочевого пузыря и пря- |
ты механизмов биологического действия ионизи- |
|
мой кишки зависит от многих факторов. К числу |
рующего излучения в настоящее время хорошо |
|
основных из них относятся величина суммарной |
изучены [8,10,18]. |
|
поглощенной дозы, режимы ее фракционирова- |
Многочисленными радиобиологическими экс- |
|
ния, объем облучаемых тканей, сопутствующие |
периментами установлено, что действие ионизи- |
|
заболевания органов, входящих в зону облучения |
рующего излучения реализуется путем прямого |
|
[1,5,6,19]. |
или опосредованного повреждения клеточной |
|
Риск лучевых повреждений закономерно возра- |
ДНК. При этом возникают летальные, сублеталь- |
|
стает по мере увеличения суммарной поглощен- |
ные и потенциально летальные клеточные по- |
|
ной дозы [6,10]. При этом существуют диапазо- |
вреждения. Летальные ведут к гибели клеток, суб- |
|
ны доз, в которых вероятность осложнений воз- |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
221 |
|
|
|
|
222 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Шкала оценки поздних лучевых повреждений RTOG/EORTC |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Орган/ткань |
0 степень |
1-я степень |
2-я степень |
3-я степень |
4-я степень |
5-я степень |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Êîæà |
Без изменений |
Легкая атрофия, |
Островковая |
Значительная |
Изъязвление |
Смерть, прямо |
|
|
|
|
изменения |
атрофия, умеренная |
атрофия, массивная |
|
связанная с поздними |
|
|
|
|
пигментации, |
телеангиэктазия, |
телеангиэктазия |
|
радиационными |
|
|
|
|
небольшая эпиляция |
тотальная эпиляция |
|
|
эффектами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подкожная клетчатка |
Òî æå |
Легкая индурация |
Умеренный |
Выраженная |
Некроз |
Òî æå |
|
|
|
|
(фиброз) и |
асимптоматичный |
индурация и |
|
|
|
|
|
|
уменьшение |
фиброз, легкая |
уменьшение |
|
|
|
|
|
|
количества |
контрактура в зоне |
количества жировой |
|
|
|
|
|
|
подкожной жировой |
облучения; линейная |
клетчатки; |
|
|
|
|
|
|
клетчатки |
редукция <10% |
контрактура в зоне |
|
|
|
|
|
|
|
|
облучения >10% в |
|
|
|
|
|
|
|
|
линейном измерении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРАКТИЧЕСКАЯ |
Слизистые оболочки |
Òî æå |
ректальные |
ректальная слизь или |
вмешательства |
Изъязвление |
Òî æå |
|
|
Нет изменений, |
Умеренная атрофия и |
Значительная |
||||
|
|
|
|
сухость |
телеангиэктазия; |
атрофия с полной |
|
|
|
|
|
|
|
мало слизи |
сухостью |
|
|
|
|
Тонкая/толстая кишка |
Òî æå |
Небольшая диарея; |
Умеренная диарея и |
Непроходимость или |
Некроз/перфорация, |
|
|
|
|
|
легкие спазмы, стул |
спастические боли; |
кровотечение, |
ñâèù |
|
|
|
|
|
5 ðàç â äåíü, |
стул более 5 раз в |
требующие |
|
|
|
|
|
|
небольшие |
день; избыточная |
хирургического |
|
|
|
• ОНКОЛОГИЯ |
|
|
выделения или |
периодическое |
|
|
|
|
|
|
кровотечение |
кровотечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочевой пузырь |
Òî æå |
Легкая атрофия |
Умеренно учащенное |
Выраженная частота |
Некроз/сокращенный |
|
|
|
|
|
эпителия; легкая |
мочеиспускание, |
мочеиспускания и |
мочевой пузырь |
|
|
|
|
|
телеангиэктазия |
тотальная |
дизурия, выраженная |
(емкость 100 мл). |
|
|
|
|
|
(микрогематурия) |
телеангиэктазия, |
тотальная |
Выраженный |
|
|
|
|
|
|
преходящая |
телеангиэктазия |
геморрагический |
|
|
|
|
|
|
|
||||
.Ò |
|
|
|
макрогематурия |
(часто с петехиями); |
цистит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
3, |
|
|
|
|
частая гематурия; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
¹ |
|
|
|
|
уменьшение емкости |
|
|
|
|
|
|
|
мочевого пузыря |
|
|
||
|
– 3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(<150 ìë) |
|
|
|
2002 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Винокуров .Л.В Столярова, .В.И
oncology Practical
Practical oncology |
|
И.В. Столярова, В.Л. Винокуров |
|
|
|
растает по линейной зависимости [8,15,25]. Это |
|
дартная доза была модифицирована в систему |
|
||
обстоятельство дало основание ввести такой по- |
|
ВДФ (время – доза – фракционирование). Работы |
казатель, как доза, сопряженная с определенным, |
|
А.С.Павлова, К.Н. Костроминой (1979–1985) убе- |
выражаемым в долях или процентах, риском фор- |
|
дительно свидетельствуют, что планирование и |
мирования осложнений. Так, D5 соответствует 5% |
|
проведение лучевой терапии с учетом ВДФ мо- |
вероятности возникновения повреждений; D10 – |
|
жет свести к минимуму частоту лучевых ослож- |
10%; D15 – 15% è ò.ä. |
|
нений со стороны смежных с маткой органов |
Значение таких доз определяется на основании |
|
[7,11]. |
анализа больших массивов клинических резуль- |
|
По данным Э.Н.Лубенец (1973), достижение |
татов. Как правило, предельными дозами исполь- |
|
дозового насыщения в прямой кишке порядка 40% |
зуемыми при лечении онкологических больных, |
|
от установленной NSD является границей потен- |
являются D10–D15. Более высокие уровни дозовых |
|
циального риска возникновения лучевых ректи- |
нагрузок в клинике практически не применяются, |
|
тов. Превышение указанного уровня приводит к |
поскольку показано, что превышение указанных |
|
формированию лучевых осложнений [9]. |
пределов не только чревато высоким риском ос- |
|
Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что фак- |
ложнений, но и не сопровождается существенным |
|
торы NSD, ВДФ представляет собой критерии |
повышением эффективности лучевого лечения по |
|
группового прогноза и не слишком информатив- |
критерию выживаемости больных [6,12]. |
|
ны при определении индивидуального риска фор- |
Мощность дозы ионизирующего излучения так- |
|
мирования поздних лучевых осложнений [12]. |
же связывается прямой, но не линейной зависи- |
|
Сопутствующие заболевания также влияют на |
мостью с вероятностью возникновения поздних |
|
вероятность возникновения лучевых осложнений. |
лучевых повреждений [15,18]. |
|
Так, анемия, как связанная, так и не связанная с |
Увеличение объемов облучаемых тканей так- |
|
распространением злокачественного процесса, |
же сопровождается повышением частоты по- |
|
изменяет трофику тканей, подвергающихся луче- |
здних лучевых осложнений со стороны смежных |
|
вому воздействию, и соответственно их радиочув- |
с маткой органов. Так, при использовании дис- |
|
ствительность [24, 27]. Сахарный диабет влечет |
танционного облучения с двух встречных откры- |
|
за собой изменения трофических свойств тканей, |
тых полей частота лучевых повреждений моче- |
|
увеличивая тем самым вероятность возникнове- |
вого пузыря и прямой кишки существенно воз- |
|
ния лучевых осложнений [28]. Хронические за- |
растает по сравнению с теми способами лучевой |
|
болевания органов, попадающих в зону облуче- |
терапии, при которых матка и соседние органы |
|
ния, существенно увеличивают риск развития их |
экранируются от дистанционного воздействия |
|
лучевого поражения. Так, при заболеваниях ки- |
(облучение с 4 полей или с использованием фор- |
|
шечника повышается частота лучевых колитов, |
мирующего блока). |
|
при хронической патологии мочевого пузыря воз- |
Весьма существенное значение при прогнози- |
|
растает риск формирования лучевых циститов |
ровании поздних лучевых осложнений имеет ре- |
|
[2,5,9]. |
жим фракционирования дозы. Увеличение разо- |
|
Решающее значение в возникновении лучевых |
вой очаговой дозы, сокращение промежутков меж- |
|
осложнений играет индивидуальная радиочув- |
ду сеансами облучения повышает риск лучевых |
|
ствительность тканей конкретных больных. Ис- |
осложнений [8,30]. Напротив, снижение разовой |
|
пользование самых современных методов плани- |
дозы, дробление ее в течение суток, использова- |
|
рования и реализации лучевого лечения не позво- |
ние расщепленных курсов облучения уменьшает |
|
ляет предупредить возникновение поздних луче- |
вероятность формирования поздних лучевых по- |
|
вых повреждений у 6–8% больных [18]. С другой |
вреждений [21,26,32]. |
|
стороны, применение агрессивных программ об- |
В последние годы для оценки биологической |
|
лучения, вызывающих лучевые повреждения у |
эффективности дозы в различных условиях фрак- |
|
50% больных (D50), у другой половины пациен- |
ционирования широко используется концепция |
|
тов не приводит к формированию осложнений. |
номинальной стандартной дозы (NSD), предло- |
|
Таким образом, основной проблемой прогнозиро- |
женная F.Ellis и соавт. (1963–1969). NSD дает ко- |
|
вания поздних лучевых повреждений является |
личественный стандарт, характеризующий еди- |
|
поиск надежных критериев индивидуальной ра- |
ным показателем режим фракционирования дозы |
|
диочувствительности. |
ионизирующего излучения [15]. |
|
Некоторые авторы в качестве таких критериев |
Введение понятия NSD оказалось весьма по- |
|
использовали биохимические показатели [20]. Так, |
лезным в клинической практике для оценки толе- |
|
чувствительность тканей к различным, в том чис- |
рантности различных тканей (Холин В.В., 1976; |
|
ле лучевым воздействиям, связывали с экспрес- |
Dixon R., 1972). В дальнейшем номинальная стан- |
|
ñèåé ãåíà mdr. |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
223 |
|
|
|
|
И.В. Столярова, В.Л. Винокуров |
|
Practical oncology |
|
|
|
В середине 80-х – начале 90-х годов Г.М.Жари- |
|
позволило существенно расширить терапевтичес- |
|
||
новым и соавт. была разработана система прогно- |
|
кий интервал лучевого воздействия без возраста- |
зирования лучевых повреждений мочевого пузы- |
|
ния лучевых осложнений [30,33]. |
ря и прямой кишки у больных раком шейки мат- |
|
С целью усиления повреждающего действия |
ки. Для определения риска развития осложнений |
|
радиации на опухоль, а также для ослабления лу- |
автором предложен количественный критерий – |
|
чевого воздействия на нормальные органы и тка- |
«индекс прогноза лучевых повреждений», кото- |
|
ни в настоящее время широко используется ра- |
рый представляет собой сумму чисел, соответству- |
|
диомодификация. При этом применяются как фи- |
ющих весовым коэффициентам дней лучевой ре- |
|
зические (гипергликемия, лазерное излучение, |
акции [12]. Разработанный метод позволил вно- |
|
магнитотерапия), так и химические факторы (ан- |
сить своевременную коррекцию в проводимое ле- |
|
тиоксиданты, цитостатики, гипергликемия). При- |
чение, вовремя принимать меры, направленные на |
|
менение электронакцепторных соединений в кли- |
предупреждение осложнений, а также оказал су- |
|
нике ЦНИРРИ позволило в 3–6 раз уменьшить |
щественное влияние на сроки выполнения и ха- |
|
частоту поздних лучевых осложнений мочевого |
рактер реабилитационных мероприятий. |
|
пузыря и прямой кишки [4,6,13]. |
|
|
Теоретически обоснованным является метод |
Профилактика поздних лучевых |
|
гипооксирадиотерапии. Снижение оксигенации |
осложнений у больных раком шейки |
|
нормальных тканей путем вдыхания смеси 10% |
матки |
|
кислорода и 90% азота (турникетная гипоксия) |
Профилактика поздних лучевых осложнений |
|
позволяет увеличить разовые и суммарные погло- |
мочевого пузыря и прямой кишки предполагает, |
|
щенные дозы на 20–40% без возрастания частоты |
прежде всего, максимальную оптимизацию луче- |
|
лучевых осложнений со стороны смежных с мат- |
вого лечения с учетом современных достижений |
|
кой органов. |
радиологии и особенностей опухолевого процес- |
|
Важным элементом профилактики поздних лу- |
са конкретных больных. При планировании курса |
|
чевых повреждений является санация мочевого |
лучевой терапии необходимо, прежде всего, |
|
пузыря (уросептики, мочегонные) и прямой киш- |
рациональное соблюдение уровня суммарных по- |
|
ки (регуляция функции кишечника, лечебные мик- |
глощенных доз, соблюдение дозных ограничений, |
|
роклизмы) до начала лечения. |
основанных на данных радиочувствительности |
|
Мероприятия, направленные на купирование |
тканей и органов. При этом большое внимание |
|
ранних лучевых реакций, также способствуют |
должно уделяться оптимальному дозиметрическо- |
|
снижению частоты и степени тяжести поздних лу- |
му планированию, выбору обоснованных дозно- |
|
чевых осложнений со стороны соседних с маткой |
временных соотношений с учетом мощности дозы |
|
органов. |
и поправок на биологический эффект. |
|
Специфическая лекарственная профилактика |
Для уменьшения уровней поглощенных доз в |
|
лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой |
области смежных с маткой органов могут исполь- |
|
кишки осуществляется путем локального приме- |
зоваться защитные блоки, растры, методы подвиж- |
|
нения диметилсульфанида (ДМСО) в процессе |
ного облучения. |
|
лучевой терапии (Холин В.В. и др., 1985): 10–20% |
Изменение величины разовой дозы, длительно- |
|
водный раствор, который готовится непосред- |
сти курса лечения, применение расщепленных |
|
ственно перед использованием, вводится в полость |
методик облучения также могут оказать суще- |
|
мочевого пузыря и прямую кишку по 10 мл за час |
ственное влияние на частоту и степень тяжести |
|
до начала сеанса внутриполостного облучения. |
лучевых повреждений. |
|
Вливание раствора ДМСО переносится больны- |
В последнее время при лечении новообразова- |
|
ми, как правило, совершенно безболезненно. В |
ний органов малого таза широко используются |
|
единичных случаях больные отмечают появление |
нетрадиционные режимы ускоренного динамичес- |
|
легкого жжения после введения препарата в мо- |
кого гиперфракционного облучения. При этом со- |
|
чевой пузырь и прямую кишку. |
кращается общее время лечения, что позволяет до- |
|
Применение ДМСО по указанной схеме приво- |
биться быстрого регресса опухоли и ее реоксиге- |
|
дит к снижению выраженности реакций мочевого |
нации. Кроме того, дневное дробление дозы явля- |
|
пузыря и прямой кишки в процессе лучевой тера- |
ется профилактикой поздних повреждений нор- |
|
пии, а также к снижению частоты поздних луче- |
мальных тканей (низкие значения α /β ), в то время |
|
вых осложнений примерно в 2 раза [3]. |
как тумороцидное действие остается высоким (вы- |
|
Наконец, в комплексе профилактических меро- |
сокое соотношение α /β ). |
|
приятий должны быть предусмотрены коррекция |
Появление методик конформной лучевой тера- |
|
общего состояния больной, лечение хронических |
пии и повышение точности укладок пациентов |
|
заболеваний. С этой целью целесообразно назна- |
224 |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
|
|
|
|
Practical oncology |
|
И.В. Столярова, В.Л. Винокуров |
|
|
|
чение препаратов, регулирующих функцию ки- |
|
мативных – 3–4 нед. Больные с язвенно-инфильт- |
|
||
шечника и мочевыведения, назначение витаминов, |
|
ративными ректитами требуют более длительно- |
ферментов, препаратов, улучшающих тканевой |
|
го лечения. Рубцевание язвы прямой кишки без |
кровоток, обладающих противовоспалительным, |
|
выраженного стеноза последней происходит в сро- |
антиоксидантным действием [1,2,5,10]. |
|
êè îò 1,5 äî 2 ìåñ. |
Адекватная коррекция общесоматического ста- |
|
М.С. Бардычев (1996) полагает, что оптималь- |
туса больных, подвергающихся лучевой терапии, |
|
ной является схема с использованием на 1-м эта- |
является обязательным элементом профилактики |
|
пе настоев ромашки в виде очистительных клизм |
поздних лучевых повреждений. |
|
(2 нед); в дальнейшем – 5% раствора димексида |
В целом многоцелевая профилактика лучевых |
|
в сочетании с 30 мг преднизолона (2–3 нед), кото- |
повреждений должна включать в себя комплекс ра- |
|
рый вводят в толстую кишку с учетом уровня по- |
диологических мероприятий в сочетании с местным |
|
ражения; на заключительном этапе показаны мас- |
и системным терапевтическим воздействием. |
|
ляные микроклизмы, мази метилурацила, кара- |
|
|
толина, шиповника или облепихи (2–3 нед). |
Лечение поздних лучевых повреждений |
|
Больным, у которых отмечается интенсивные |
у больных раком шейки матки |
|
боли в прямой кишке, рекомендовано сочетание |
Совершенствование методов планирования и |
|
интраректального и пресакрального введения пре- |
воспроизведения сеансов облучения с применени- |
|
паратов. Для пресакральных введений использу- |
ем препаратов, направленно изменяющих радио- |
|
ется следующпая пропись: |
чувствительность опухолевых и нормальных тка- |
|
гидрокортизон – 25 мг, |
ней, привело к снижению частоты и тяжести позд- |
|
витамин В12 – 400, |
них лучевых осложнений. Однако следует подчер- |
|
левомицитин – 1,0, |
кнуть, что у 10–40% больных раком шейки матки |
|
новокаин 0,25% – 40–60 мл. |
такие осложнения до сих пор наблюдаются |
|
Указанные препараты обладают противовоспа- |
[7,11,21]. При этом они могут быть более тягост- |
|
лительным и стимулирующим репаративную ре- |
ными, чем основное онкологическое заболевание |
|
генерацию тканей действием. Курс лечения вклю- |
(например, ректовагинальные или ректовезикаль- |
|
чает 4–6 инъекций, выполняемых с промежутка- |
ные свищи). |
|
ìè â 5–6 äíåé. |
Лечение поздних лучевых повреждений пред- |
|
При реализации лечения лучевых осложнений |
ставляет собой довольно трудную задачу. Это свя- |
|
прямой кишки необходимо помнить о целесооб- |
зано с тем, что для них характерны, как правило, |
|
разности: |
необратимые изменения, хотя нередко могут раз- |
|
1) включать в смеси антибиотики с широким |
виваться и компенсаторные механизмы. По дан- |
|
спектром антимикробного действия и предусмат- |
ным разных авторов, временное излечение дости- |
|
ривать их чередование; |
гается лишь у 35–65% больных, а рецидивы на- |
|
2) осуществлять смену аналгезирующих препа- |
блюдаются у 30–80% пациенток [10,19]. |
|
ратов во избежание раздражающего действия при |
Лечение поздних лучевых повреждений, так же |
|
длительном применении; |
как их профилактика, должно включать в себя |
|
3) использовать эластические катетеры, обеспе- |
комплекс мероприятий местного и системного |
|
чивая атравматичное их введение при интрарек- |
характера. |
|
тальных аппликациях. |
Местное лечение лучевых повреждений кишеч- |
|
При лечении у больных тяжелой лучевой пато- |
ника должно быть направлено на ликвидацию вос- |
|
логии в виде ректовагинальных свищей консер- |
палительного процесса с последующей стимуля- |
|
вативное лечение нередко оказывается неэффек- |
цией репаративных процессов в пораженном уча- |
|
тивным. В этих случаях следует своевременно |
стке кишки. |
|
прибегать к наложению anus pre naturalis. |
В.В. Холин и соавт. предложили метод аппли- |
|
В отдаленные сроки после лучевой терапии у |
кационного интраректального лечения лучевых |
|
больных раком шейки матки могут развиваться |
ректитов. При этом лекарственные смеси, в кото- |
|
стенозы облученных отделов кишечника, что так- |
рые входят антибиотики, фолиевая кислота, вита- |
|
же влечет за собой выполнение соответствующих |
ìèí Â12, гидрокортизон, вводят через катетер с |
|
оперативных вмешательств. |
помощью шприца интраректально несколько |
|
Лечение лучевых циститов должно проводить- |
выше уровня повреждения, определяемого при |
|
ся также в двух направлениях: с одной стороны, |
ректоскопии. Аппликации осуществляются 2 раза |
|
оно должно быть направлено на ликвидацию вос- |
в сутки длительностью 40–60 мин. |
|
палительной реакции и стаза мочи, а с другой – |
При катаральных ректитах сроки лечения обыч- |
|
на повышение защитных сил организма |
но составляют 12–14 дней, при эрозивно-десква- |
|
[24,25,27,28]. |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
225 |
|
|
|
|
И.В. Столярова, В.Л. Винокуров |
|
Practical oncology |
|
|
|
Противовоспалительное лечение включает на- |
|
щих мочевой тракт). Рационально назначение |
|
||
значение антибиотиков с учетом чувствительнос- |
|
средств, стимулирующих гемопоэз, иммуномоду- |
ти высеваемой флоры; дезинфицирующих |
|
ляторов и др. |
мочевые пути медикаментозных препаратов (фу- |
|
В последние годы для лечения поздних луче- |
радонин, палин, 5-НОК, настойка медвежьих |
|
вых повреждений используется низкоинтенсивное |
ушек, отвар шиповника). Эффективны инстилля- |
|
лазерное излучение. Д.А. Заикин и соавт. (2002) |
ции в мочевой пузырь антисептических раство- |
|
показали, что лазерное излучение повышает ре- |
ров и средств, стимулирующих репаративные про- |
|
зистентность организма к различным агрессивным |
цессы (1% раствор метилурацила, 10% – дибуно- |
|
воздействиям, оказывает иммуномодулирующее |
ла, рыбий жир, шиповниковое или облепиховое |
|
действие и благоприятно влияет на микроцирку- |
масло). |
|
ляцию тканей. Опыт применения низкоинтенсив- |
При макрогематурии в случае отсутствия эф- |
|
ного лазера при лечении поздних лучевых ослож- |
фекта от кровеостанавливающих средств общего |
|
нений в клинике ЦНИРРИ Минздрава РФ свиде- |
действия необходимо введение в мочевой пузырь |
|
тельствует о его высокой эффективности. |
гемофобина 20,0–30,0 или 5% аминокапроновой |
|
Таким образом, лечение поздних лучевых ос- |
кислоты. Применение прижигающих растворов |
|
ложнений прямой кишки и мочевого пузыря пред- |
(колларгол, протаргол и др.) противопоказано. При |
|
ставляет собой серьезную медицинскую и соци- |
нарастании гидронефроза и угрозе уремии пока- |
|
альную проблему. Только комплексное ее реше- |
зана нефростомия. |
|
ние с учетом радиологических аспектов и особен- |
С целью повышения защитных сил организма |
|
ностей опухолевого процесса у конкретной боль- |
целесообразна витаминотерапия, диетотерапия |
|
ной позволит улучшить качество жизни пациен- |
(пища должна быть высококалорийной, богатой |
|
ток, излеченных от злокачественной опухоли шей- |
белками с исключением продуктов, раздражаю- |
|
ки матки. |
Литература
1.Бардычев М.С. Лучевые повреждения // Лучевая терапия злокачественных новообразований /Под ред. Е.С. Киселевой. – М.: Медицина, 1996. – Ñ.437-459.
2.Бардычев М.С., Кацалап С.М., Курпешева А.К. и др. Диагностика и лечение местных лучевых повреждений
//Мед.радиол. – 1992. – Т.37. – ¹11. – Ñ.12-14.
3.Винокуров В.Л., Жаринов Г.М., Валькович А.А. и др. Профилактика лучевых повреждений прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки // Вопр.онкол. – 1990. – Т.36, ¹9. – Ñ.1119-1120.
4.Винокуров В.Л., Жаринов Г.М., Столярова И.В. и др. Результаты локального применения радиомодификаторов при лучевой терапии больных раком шейки и тела матки // Мед. радиол. – 1990. – Т.35, ¹9. – С. 50.
5.Габелов А.А., Холин В.В., Лубенец Э.Н. Поздние лучевые повреждения прямой кишки // Метод. рекомендации Минздрава СССР. – Л., 1978. – 18 с.
6.Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки в условиях модификации радиочувствительности нормальных и опухолевых тканей: Автореф. дис. ... ä-ðà. ìåä. íàóê.– ÑÏá, 1993.– 30 ñ.
7.Костромина К.Н. Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии гинекологического рака // Мед. радиол. – 2001. – Т.46, ¹1. – С. 48-51.
8.Курпешева А.К. Радиобиологический анализ развития ранних и поздних лучевых повреждений // Мед. радиол. – 1984. – Т.29, ¹3. – С. 54-64.
9.Лубенец Э.Н. Поздние лучевые повреждения прямой кишки у больных раком шейки матки в связи с использованием мегавольтной лучевой терапии: Автореф. дис. ... канд.мед.наук. – Л., 1973. – 15 с.
10.Лучевая терапия в лечении рака. Практическое руководство. – ВОЗ.– М.:Медицина, 2000. – 338 с.
11.Павлов А.С., Костромина К.Н. Рак шейки матки (лучевая терапия). – М.: Медицина, 1983. – С. 158.
12.Методы прогнозирования, профилактики и учета лучевых повреждений мочевого пузыря и прямой кишки у больных раком шейки матки // Метод. рекомендации (составители: В.В. Холин, Г.М. Жаринов, С.Ф. Вершинина, О.И. Дранькова). – Л., 1985. – 22 с.
13.Столярова И.В. Оптимизация лучевого и комбинированного лечения больных раком тела матки в условиях модификации радиочувствительности опухоли: Автореф. дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. – ÑÏá, 1995. – 43 ñ.
14.Хансон К.П., Барчук А.С., Манихас Г.М. и др. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Санкт-Петербурга //Вопр. онкол. – 1999. – Т.45, ¹2. – С. 111-117.
15.Холин В.В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокачественных опухолей. – Л., Медицина, 1979. – 224 с.
16.Холин В.В. Оценка результатов лучевого и комбинированного лечения рака шейки матки //Мед. радиол. – 1978. – ¹8. – С. 75-78.
17.Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. (отв. редактор). Избранные лекции по клинической онкологии. –Ì., 2000. – 736 ñ.
18.Ярмоненко С.П. Радиобиология человека и животных: Изд. 3-е. – М.: Высшая школа, 1988. – 424 с.
226 |
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
|
|
|
|
Practical oncology |
И.В. Столярова, В.Л. Винокуров |
|
|
19.Basic clinical radiobiology for Radiation Oncologist // Ed. G. Gordon Steel. –London, 1993. – P. 233.
20.Chassagne D., Sismondi P.J.C. et al. A glossary for complications of ment in gynecological cancers // Radiother. Oncol. – 1993. – Vol.26. – P.195-202.
21.Coia L., Myerson R., Tepper J. Late effects of radiation therapy on the gastrointestinal tract // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1995. – Vol. 31, No 5. –P. 1213-1236.
22.Crentzberg C., Althol V., de Hoog M. et al. Quality control study of the accuracy ' of patient positioning in irradiation of pelvic fields // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. – 1996. – Vol. 34, No 3. – P. 697-708.
23.Dishe S.,' Warburton M. F.. Jones S. and Lartigan E. The recording of morbidity related to radiotherapy // Radiother. Oncol. – 1989. – Vol.16. – P.103-108.
24.Fujikawa K., Yamamichi F., Nonomura M. et al. Spontaneous rupture of the urinary bladder is not a rare complication of radiotherapy for cervical cancer: report of six cases // Gynecol. Oncol. – 1999. – Vol. 73, No 3. – P. 439442.
25.Hamada K., Kihana T., Kataoka M. el al. Urinary disturbance after therapy for cervical cancer: urodynamic evaluation and beta 2-agonist medication // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. – 1999. – Vol.10, N6. – P. 365370.
26.Kapp K., Stuecklschweiger G., Kapp D. et al. Carcinoma of the cervix: analysis of complications after primary external beam radiation and Ir-192 HDR brachytherapy // Radiother. Oncol. – 1997. – Vol. 42, N 2. – P. 143-153.
27.Kurizark Y., Ishizuka 0. Spontaneous rupture of the urinary bladder in a woman with radiation cystitis: a case report // Hinyokika Kiyo. – 1997. – Vol. 43, N 7. – P. 513-515.
28.Marks L., Carroll P., Dugan T. et al. The response of the urinary bladder, urethra and ureter to radiation and chemotherapy // Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. – 1995. – Vol. 31,N5. – P. 1257-1280.
29.Mauch P. et al. Hematopoietic stem cell compartment: acute and late effects of radiation therapy and chemotherapy
//Int. J. Radiation Oncol. Biol. Phys. – 1995. – Vol. 31. – N 5. – P. 1319-1339.
30.Meeks S., Buatti J., Bova E. et al. Potential clinical of intensity-modulated conformal therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. – 1998. – Vol. 40, N 2. – P. 483-495.
31.Sismondi P., Sinistrero G., Zola P. et al. Complications of uterine cervix carcinoma treatments: the problem of uniform classification // Radiother. Oncol. – 1989. – Vol.14. – P.9-17.
32.Till J. E. Quality of survival. In: Innovations in Radiation Oncology / Eds. H.R. Wit-hers and L.J. Peters. – Berlin: Springer-Verlag.
33.Wachter S., Gerstner N., Goldner G. el al. Endoscopic scoring of late rectal mucosal damage after conformval radiotherapy for prostatic carcinoma // Radiother. Oncol. – 2000. – Vol. 54, N 1. – P. 11-19.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, ¹ 3 – 2002 |
227 |
|
|
|
|