5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / инвестиции в здоровье

Здоровье населения и политика здравоохранения 37

подъема заболеваемости в 2001 г. число зарегистрированных новых случаев ВИЧ инфекции, казалось, стабилизировалось, однако в 2005 г. оно выросло снова, побив показатели двух предыдущих лет.

Из рис. 3.6 видно, что регион ЦВЕ и СНГ опережает Западную Ев ропу по распространенности ВИЧ инфекции и СПИДа. Эпидемия ВИЧ в ЦВЕ и СНГ подробно описана в литературе1.

Подавляющее большинство ВИЧ инфицированных в регионе — молодежь: 75% случаев инфекции в период с 2000 по 2004 г. выявле но у людей моложе 30 лет (в Западной Европе на эту возрастную группу пришлось 33% случаев) (UNAIDS & WHO, 2005).

В ряде стран меняется путь распространения инфекции: все чаще заражение происходит половым путем. В 2004 г. 30% и более заре гистрированных случаев заражения в Казахстане и на Украине и 45% и более в Беларуси и Республике Молдова произошли вследст вие половых контактов без использования презерватива. Растет число инфицированных женщин; во многих случаях источником инфекции служит половой партнер, заразившийся при инъекции наркотиков. До недавних пор не было данных о каком либо суще ственном распространении ВИЧ среди мужчин с гомосексуальной и бисексуальной ориентацией (Downs & Hamers, 2003), однако по следние данные в Российской Федерации и на Украине показыва ют, что в этой группе риска масштабы эпидемии могут недооцени ваться из за социальной уязвимости таких людей, скрывающих свою сексуальную ориентацию (UNAIDS & WHO, 2006).

Основную массу ВИЧ инфицированных в регионе составляют жи тели Российской Федерации и Украины. На Украине эпидемия бы стро нарастает, а в Российской Федерации превзошла уровни всех остальных европейских стран. В обеих странах эпидемия достигла таких масштабов, которые требуют огромных усилий по профилак тике, лечению и помощи (Matic, Lazarus & Donoghoe, 2006).

ВИЧ утвердил свои позиции в каждой стране бывшего СССР, за ка жущимся исключением Туркменистана, где власти склонны замал чивать проблему эпидемии (Rechel & McKee, 2005). По оценкам ЮНЭЙДС на 2004 г., распространенность СПИДа в Туркмениста не может достигать 0,2% (UNAIDS Turkmenistan, 2004). Некоторые

1См., например, UNAIDS & WHO, 2005; World Bank, 2003a; World Bank, 2004a; UNDP, 2004; Novotny, Haazen & Adeyi, 2004; Donoghoe, Lazarus & Matic, 2005; Matic, Lazarus & Donoghoe, 2006; Rhodes & Simic, 2005; Kulis et al., 2004; Futures Group & Instituto Nacional de Salud Publica, 2003; UNICEF, 2001; Downs & Hamers, 2003.

38 Глава 3

1 400 000

1 200 000

Западная Европа

ЦВЕ и СНГ

1 000 000

800 000

600 000

400 000

200 000

0

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Рисунок 3.6. Число ВИЧ инфицированных и больных СПИДом в Вос точной и Западной Европе в период с 1997 по 2004 г. Источник: UNAIDS, разные годы.

Примечание: категории стран см. в разделе «Сокращения»; «Восточ ная Европа» соответствует региону ЦВЕ и СНГ, «Западная Европа» в данном случае включает Австрию, Бельгию, Великобританию, Герма нию, Грецию, Данию, Ирландию, Исландию, Испанию, Италию, Люк сембург, Мальту, Нидерланды, Норвегию, Португалию, Финляндию, Францию, Швейцарию и Швецию.

республики Центральной Азии и Кавказа переживают ранние ста дии эпидемии (Mounier et al., 2007), а относительно высокие уров ни рискованных форм поведения в странах Юго Восточной Евро пы говорят о том, что распространенность ВИЧ инфекции будет расти, если не будут приняты меры по ее сдерживанию. Таким об разом, хотя оценка масштабов эпидемии во многом не точна, на ос новании уже известных данных можно сказать, что Восточная Ев ропа вскоре столкнется с серьезной эпидемией СПИДа (UNAIDS & WHO, 2005).

Туберкулез

В 1990 х гг. заболеваемость туберкулезом в ЦВЕ и СНГ после 40 лет устойчивого снижения стала стремительно расти и достигла тре вожных масштабов. На рис. 3.7 показаны данные по субрегионам. В пяти субрегионах заболеваемость туберкулезом в 2004 г. почти вдвое превышала заболеваемость в начале переходного периода. Выросла заболеваемость и в относительно благополучных странах (Болгарии, Румынии и странах Балтии). Улучшить ситуацию уда лось только в странах Юго Восточной Европы и пяти странах Цен

		Здоровье населения и политика здравоохранения 39
120
	103		1989
100	89		2004
		85
80		69
60	59		56	53
		44
40	43
		31	32	34	33
20					16	16
						10
0
	Центральная З СНГ	Болгария Кавказ	Страны	ЮВЕ	ЦВЕ 5	ЕС 15
	Азия	и Румыния	Балтии

Рисунок 3.7. Заболеваемость туберкулезом (на 100 000 населения) в 1989 и 2004 г. Источник: WHO Regional Office for Europe, 2000.

Примечание: категории стран см. в разделе «Сокращения».

тральной Европы (последние приближаются к уровню стран ЕС 15). В период между 1989 и 2004 г. в большинстве стран заболеваемость росла (динамика на рисунке не показана) и лишь немного сократи лась в последние годы.

Туберкулез обычно считается болезнью бедных. Заражению спо собствуют стесненные условия проживания, поэтому инфекция сильнее бьет по малообеспеченным. Группу особого риска состав ляют люди, живущие в условиях скученности — в лагерях бежен цев, тюрьмах и подобных учреждениях. Бедности чаще сопутствует плохое питание, что снижает сопротивляемость болезни. Мало обеспеченные реже обращаются за медицинской помощью и по этому чаще становятся источником заражения. Исследование слу чай—контроль в Российской Федерации показало, что основные факторы риска туберкулеза — бедность (включая как недостаток средств, так и финансовую нестабильность) и контакт с больным родственником (Coker et al., 2006). Туберкулез почти всегда подда ется лечению соответствующими антибиотиками. Однако лечение занимает несколько месяцев, и, если его прервать, развивается ле карственная устойчивость — и у того, кто прервал лечение, и у тех, кого он впоследствии заразил.

Полирезистентный туберкулез лечить гораздо сложнее, и он гораз до чаще приводит к смерти. Частота излечений этой формы сокра тилась до 20%, хотя отчасти это объясняется особенностями кон тингента больных. Лечение полирезистентного туберкулеза обхо дится в 100 раз дороже, а то и более. На территории бывшего СССР

40Глава 3

распространенность полирезистентного туберкулеза самая высо кая в мире. Исследования в трех областях Российской Федерации показали, что от 5 до 9% новых случаев туберкулеза составляет по лирезистентная форма. Для сравнения, в период с 1998 по 2001 г. частота полирезистентного туберкулеза среди новых случаев со ставляла менее 1% в Западной и Центральной Европе (14 стран) и 10% — в странах Балтии (Lockman et al., 2001).

Еще один повод для тревоги — связь туберкулеза с ВИЧ инфекци ей. Риск заболеть туберкулезом у ВИЧ инфицированных гораздо выше. Там, где в регионе распространен туберкулез, как правило, распространена и ВИЧ инфекция, что создает условия для опасно го взаимодействия. Во многих новых независимых государствах очагами распространения полирезистентной и ВИЧ обусловлен ной форм туберкулеза, при которых смертность очень высока, слу жат тюрьмы. Таким образом, чтобы меры были действенными, они должны быть направлены на оба этих заболевания одновременно (Atun et al., в печати).

Причин роста заболеваемости туберкулезом множество. Экономи ческий спад, бедность, смешивание социальных слоев, плохое пи тание, скученность в тюрьмах и рост бездомности способствовали стремительному распространению туберкулеза во многих частях региона. Войны и гражданские беспорядки в Юго Восточной Ев ропе, на Кавказе, в Таджикистане и на юге Российской Федерации препятствовали сдерживанию инфекции и привели к появлению большого числа вынужденных переселенцев и беженцев, относя щихся к группе риска и способствовавших распространению бо лезни в другие районы. Однако рост частоты полирезистентного ту беркулеза в большей степени связан с несовершенством системы здравоохранения. Полирезистентный туберкулез — в первую оче редь следствие неправильного или незавершенного лечения. Во многих частях бывшего СССР туберкулез лечат неправильно, ис пользуя устаревшие или бесполезные методы. Проблема усугубля ется развалом системы противотуберкулезного контроля. Здесь можно провести параллели со вспышками других инфекций, в частности бруцеллезом у животных.

Репродуктивное здоровье

В 1990 х гг. в странах СНГ резко упала рождаемость. В 1989 г. в Рос сийской Федерации число детей на одну женщину составляло 2,2, а в 2000 г. — всего 1,2, что значительно ниже уровня воспроизводства населения. Падение рождаемости будет иметь серьезные отдален

Здоровье населения и политика здравоохранения 41

ные последствия для многих сторон российского общества, от со кращения пенсионных фондов до угрозы национальной безопас ности из за снижения численности призывников.

Для оценки репродуктивного здоровья страны чаще всего исполь зуют показатели материнской и детской смертности. Младенче ская смертность обсуждалась выше в этой главе, поэтому здесь мы остановимся на материнской смертности. Последняя в настоящее время оценивается по коэффициенту материнской смертности. Это число связанных с беременностью смертей женщин на 100 000 живорожденных в год с учетом всех женщин, умерших от любой причины, связанной с самой беременностью или ее ведением (но не с несчастным случаем или другими причинами), во время бере менности, а также в течение 42 дней после родов или прерывания беременности, независимо от срока беременности и места ее разви тия (маточная, внематочная) (рис. 3.8).

В странах СНГ материнская смертность значительно ниже, чем в развивающихся странах, но несколько выше, чем в Западной Евро пе. Важная особенность региона — широкое использование абортов в качестве альтернативы контрацепции. В Российской Федерации, например, почти четверть материнских смертей связаны с абортами и, по некоторым оценкам, до двух третей из этих смертей обусловле ны криминальными абортами (Zhirova et al., 2004). Последний факт вызывает сомнения в доступности прерывания беременности в ле чебных учреждениях, теоретически разрешенного законом и широ ко доступного, и в приемлемости используемого в регионе показате ля материнской смертности, исключающего аборты.

80
70
60
50	Центральная Азия
40
30
20	Российская Федерация
10	ЕС 15
0
	19851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004

Рисунок 3.8. Коэффициент материнской смертности на 100 000 живо рожденных, 1985–2004 гг. Источник: WHO Regional Office for Europe, 2006.

42Глава 3

Остальные 75% причин материнской смертности в Российской Фе дерации не связаны с абортами. Согласно официальной статистике по стране, около 15% материнских смертей обусловлены кровоте чениями, 10% — эклампсией, однако другие исследования показы вают, что в регионах с высокой материнской смертностью распро страненность кровотечений как причины смерти может быть более высокой.

Несмотря на улучшение ситуации и относительное благополучие ЦВЕ и СНГ по сравнению с развивающимися странами, последние исследования подчеркивают необходимость систематических мер по преодолению множества проблем в области репродуктивного здоровья, выходящих за рамки хорошо известных вопросов безо пасности абортов и доступности контрацепции. К ним относятся, во первых, большие колебания в весе при рождении в зависимости от социально экономического положения матери (Danishevski et al., 2005), что, в отсутствие встречных мер, усилит неравенство в по следующих поколениях. Во вторых, это большое количество неэф фективных и даже вредных вмешательств, назначаемых, в частно сти, из за желания медицинских работников сохранить свои дохо ды в условиях падения спроса на их услуги (Danishevski et al., 2006).

Социально экономическое неравенство в сфере здоровья

Хотя общие показатели здоровья населения уже дают достаточно оснований для беспокойства, не может не тревожить и неравенство в сфере здоровья внутри стран. Как будет показано в этом разделе, в бедных и социально уязвимых слоях населения показатели здо ровья существенно хуже, чем в богатых, и разрыв между богатыми и бедными во многих странах продолжает углубляться. Подробнее мы остановимся на том, что таким же образом, как страны могут повысить уровень своего экономического развития путем улучше ния здоровья населения, так отдельные люди могут улучшить усло вия жизни путем укрепления своего здоровья.

В этом разделе рассматриваются данные о социально экономиче ском неравенстве в показателях здоровья и заболеваемости1, в том числе полученные в специальном исследовании2, проведенном при подготовке данной книги. Представлен также ряд доказательств со

1Подробный обзор социально экономического неравенства в показателях здо ровья взрослого населения и в доступе к медицинской помощи см. в работе Walters and Suhrcke (2005).

2 См. Suhrcke et al. (в печати, 2007).

Здоровье населения и политика здравоохранения 43

циально экономического неравенства в факторах риска. Различия по образу жизни и рискованным формам поведения лишь отчасти объясняют социально экономический градиент в показателях за болеваемости. Например, социально экономическое распределе ние некоторых относительно недавно признанных важными фак торов риска (в частности, ожирения) не столь очевидно, как рас пределение показателей здоровья. Наконец, выявленные социаль но экономические различия в образе жизни сами по себе ничего не говорят о причинах этих различий. Другими словами, важно выяв лять те, зачастую тяжелые, условия, которые вынуждают людей вы бирать поведение, идущее во вред их здоровью.

Состояние здоровья бедных в целом хуже, чем богатых.

К этому выводу пришло большинство исследований, в которых анализировались показатели здоровья в зависимости от дохода (или социально экономического статуса) в регионе ЦВЕ—СНГ. Выяв ленный разрыв между бедными и богатыми зависит от показателей, выбранных для оценки здоровья и социально экономического ста туса. В исследованиях неравенства чаще всего используют само оценку здоровья, а смертность (или средняя продолжительность жизни) сравнивается гораздо реже, в основном из за трудностей в получении соответствующих сведений.

На рис. 3.9 и 3.10 сравнивается самооценка здоровья и наличие сер дечно сосудистых заболеваний в самом богатом и самом бедном квинтилях в восьми странах, участвовавших в исследовании «Усло вия жизни, образ жизни и здоровье». Люди из самого богатого квинтиля значительно чаще описывают свое здоровье как «хоро шее» и «в целом хорошее», чем люди из самого бедного квинтиля. Кроме того, у богатых ниже вероятность сердечно сосудистых за болеваний, чем у самых бедных. Оба параметра имеют устойчивый социально экономический градиент по всем пяти квинтилям (не показан на рисунке). Поскольку исследователи не собирали кон кретные данные по индивидуальному или семейному доходу (учи тывая трудности, связанные с переводом тех или иных составляю щих дохода в денежное выражение), индекс обеспеченности со ставлялся по различным параметрам социально экономического статуса. Этот индекс лег в основу деления на квинтили.

По поводу интерпретации самооценок здоровья, полученных при опросе разных социально экономических слоев, существуют раз ные мнения. Некоторые исследования показывают, что у бедных самооценка здоровья выше, чем у богатых. Это обычно объясняют

44 Глава 3

	Наименее обеспеченный квинтиль
100	Наиболее обеспеченный квинтиль
							89	90
						83
			77	79	80
80	76	76					74
60						59		58
		46		39	42
	38
40
			27
20
0
	Республи	Беларусь	Украина Армения Российская Грузия				Кыргыз	Казах
	ка Молдова				Федерация		стан	стан

Рисунок 3.9. Самооценка здоровья как «хорошего» или «в целом хо рошего», в процентах. Источник: Suhrcke et al., в печати, 2007.

Примечание: для дифференцировки показателей здоровья был раз работан индекс обеспеченности, или индекс финансовых затрудне ний, учитывающий доходы и субъективные оценки опрошенных (см., например, работу Betti & Verma (1999) и официальную версию EUROSTAT, 2002). Индекс рассчитывается по совокупности показате лей и колеблется в диапазоне от 0 (нет затруднений) до 1 (максималь ные затруднения). В зависимости от этого индекса население раздели ли на квинтили (пять групп одинакового размера) — от наименее обес печенного до наиболее обеспеченного. Подробнее см. в работе Suhrcke et al. (в печати, 2007).

	Наименее обеспеченный квинтиль
50	Наиболее обеспеченный квинтиль				47
40				40	40
		34
			34
		31
30
	23	23		20	22
20	18	19			20
	14		14
	11
10
0
	Кыргызстан Грузия	Республи Армения	Казах	Российская	Беларусь Украина
		ка Молдова	стан	Федерация

Рисунок 3.10. Частота ишемической болезни сердца в процентах по результатам опроса населения, 2001 г. Источник: Suhrcke et al., 2007, в печати.

Примечание: см. примечание к рис. 3.9.

Здоровье населения и политика здравоохранения 45

меньшей осведомленностью бедных о состоянии своего здоровья и лучшим доступом к диагностике у богатых. На рис. 3.9 и 3.10 такого не отмечено ни в одной из восьми стран. Возможная причина кро ется в высоком общем уровне образования, позволяющем точнее оценивать состояние своего здоровья. Однако другие данные по странам переходного периода показывают обратное социально эко номическое распределение хронических болезней, в частности, в Армении в 1998—1999 г. и в Албании в 2002 г. (World Bank, 2002a и 2003b соответственно).

Данных о социально экономическом распределении показателей здоровья детей в ЦВЕ и СНГ очень мало, в основном они получены из докладов Всемирного банка по уровню бедности и здоровья. На рис. 3.11 и 3.12 показаны данные о детской смертности и отстава нии в росте по квинтилям обеспеченности (или доходов) в трех странах Центральной Азии и в Армении1. Как и ожидалось, в самом богатом квинтиле отмечен самый низкий уровень смертности и от ставания в росте. Снижение детской смертности в целом носит ли нейный характер, а в отношении отставания в росте, похоже, при сутствует пороговый эффект: в трех наиболее обеспеченных квинти лях частота отставания в росте примерно одинакова, а в самых бед ных резко возрастает. Следовательно, существует некий минималь ный уровень доходов на человека (или на семью), позволяющий ис коренить такую проблему, как недостаточное питание.

Учитывая резкий рост неравенства в доходах напротяжении большей части 1990$х гг., различия в состоянии здоровья между теми, кто на$ ходится на нижней и верхней ступенях лестницы дохода, скорее всего, растут. К сожалению, данных проспективных исследований, необхо$ димых для проверки этой гипотезы, явно недостаточно.

Единственное исключение из последнего утверждения об отсутствии данных составляет проспективное исследование двух когорт мужчин в Санкт Петербурге (Plavinski, Plavinskaya & Klimov, 2003). Первая ко горта (входила в санкт петербургскую группу российского исследова ния в отделениях нарушений липидного обмена) находилась под на блюдением в течение 18 лет начиная с 1974 г., а вторая — в течение 11,2 года начиная с 1985 г. Сравнение двух когорт показало, что у мужчин с

1Всемирный банк использует данные Исследований в области демографии и здо ровья. Как и представленные на рис. 3.9 и 3.10 результаты исследования «Усло вия жизни, образ жизни и здоровье», эти данные основаны не на прямых, а на косвенных показателях дохода. Подробнее см. в разделе «Бедность и здоровье» на сайте Всемирного банка http://www.world bank.org/poverty/health/index.htm (по состоянию на 17 января 2007 г.).

46 Глава 3

120

100

80

Туркменистан, 2000 г.

60

Кыргызстан, 1997 г.

40	Казахстан, 1999 г.

Армения, 2000 г.

20

0

1	2	3	4	5
Наименее		Среднеобеспе		Наиболее
обеспеченный		ченный квинтиль		обеспеченный
квинтиль				квинтиль

Рисунок 3.11. Смертность детей первых пяти лет жизни (на 1000 ново рожденных) по квинтилям обеспеченности. Источник: World Bank, 2000b; World Bank, 2004b.

30	Кыргызстан, 1999 г.
25
20	Туркменистан, 2000 г.
15
10
					Армения, 2000 г.
5					Казахстан, 1999 г.
0	1	2	3	4	5
	Наименее		Среднеобеспе		Наиболее
	обеспеченный		ченный квинтиль		обеспеченный
	квинтиль				квинтиль

Рисунок 3.12. Доля детей с умеренным отставанием в росте по квин тилям обеспеченности, в процентах. Источник: World Bank, 2000b; World Bank, 2004b.

самым низким уровнем образования со временем произошло сущест венное повышение риска преждевременной смерти, а у выпускников университета роста смертности не отмечено.