5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансирование здравоох. в ес

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 173

Охват медицинским обслуживанием, набор услуг и их частичная оплата

В настоящее время на Кипре вводится Государственная программа медицинского страхования, в рамках которой полное страхование будет распространено на всех постоянных жителей. Ранее прави тельство обеспечивало бесплатной или недорогой медицинской по мощью 85–90% населения. Существуют также страховые схемы, финансируемые работодателями и профсоюзами. Высоки прямые платежи населения за медицинское обслуживание. Для больных хроническими или тяжелыми острыми заболеваниями медицин ские расходы могут быть катастрофически высоки.

Сбор средств

Государственное медицинское обслуживание в настоящее время фи нансируется из налогов и сборов с потребителей (см. рис. А22). Част ное медицинское страхование играет лишь незначительную роль как дополнительное альтернативное страхование. В рамках Государст венной программы медицинского страхования налоговые отчисле ния будут дополняться обязательными взносами медицинского стра хования (собираемыми Организацией медицинского страхования), а сборы с потребителей за государственные медицинские услуги будут отменены (кроме, возможно, сборов за лекарственные средства).

Объединение средств
Налоговые поступления собирает Министерство здравоохранения.
Рисунок А22. Распределение общих расходов на здравоохранение на
Кипре по основным источникам поступления средств, 1996 и 2005 гг.
	70					64,7
	60
	50					51,6
	43,5
	40							1996
%	33,6
								2005
	30
	20
	10			1,7	4,3
		0,0	0,0				0,0	0,6
	0
		Социальное		Частное		Прямые платежи
	Налоги						Прочее
		страхование		страхование		населения
Источник: WHO 2007b.

174 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Закупка медицинских услуг

В рамках Государственной программы медицинского страхования закупкой медицинских услуг у государственных и частных меди цинских учреждений будет заниматься Организация медицинского страхования.

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

Врачи общей практики в государственном секторе и специалисты получают фиксированный оклад. В частном секторе врачам платят по объему оказанных услуг. В рамках Государственной программы медицинского страхования врачам общей практики будут платить по числу больных (с учетом рисков и профессионального опыта), в то время как специалистам – по объему оказанных услуг согласно тари фам, утвержденным совместно с их медицинскими учреждениями. У государственных больниц есть бюджет, рассчитанный на основе за трат за прошлые годы и скорректированный с учетом инфляции. Со гласно новой программе государственные больницы будут финанси роваться на основе средней стоимости услуг.

Основные реформы финансирования

Введение Государственной программы медицинского страхования должно привести к следующим изменениям:

всеобщий охват медицинским обслуживанием за счет налоговых поступлений и обязательных страховых взносов;

отмена сборов с потребителей за государственные медицинские ус луги (за исключением, возможно, сборов за лекарственные средст ва);

создание Организации медицинского страхования как единст венного покупателя государственных медицинских услуг;

реформа системы финансирования медицинских учреждений и оплаты труда медицинских работников (см. выше).

Литература

Golna C et al. (2004). Health care systems in transition: Cyprus. Health Systems in Transition, 6(5):1–117.

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 175

Финансирование здравоохранения в Латвии

Расходы на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в процентах от ВВП измени лись мало, несколько увеличившись с 6,1% в 1996 г. до 7,1% в 2005 г. (см. рис. А23). Доля государственных расходов в структуре общих расходов на здравоохранение сначала возросла, а потом снизилась, сократившись с 57,8% в 1996 г. до 52,6% в 2005 г. Доля прямых пла тежей населения в структуре общих расходов на здравоохранение за тот же период увеличилась с 41,5 до 46,5%.

Рисунок А23. Расходы на здравоохранение в Латвии, 1996–2005 гг.
	12 000	70,0
	10 000	60,0
		50,0
ДолларыСША(ППП)	8000
		40,0	Проценты(%)
	6000
		30,0
	4000
		20,0
	2000	10,0
	0	0,0
		1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
		Год
		ВВП на душу населения в долларах США (ППП)

Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Расходы частных лиц на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП

Источник: WHO 2007b.

Примечания. ВВП – валовый внутренний продукт; ППП – паритет покупательной спо собности.

176 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Охват медицинским обслуживанием и набор услуг

Государственная система здравоохранения охватывает всех посто янных жителей страны, предоставляя широкий спектр медицин ских услуг (за исключением стоматологической помощи взрослым и хирургического лечения при состояниях, не угрожающих жиз ни, – например протезирование тазобедренного сустава). Частич ная оплата в форме доплат применяется в отношении большинства медицинских услуг и амбулаторно назначаемых лекарственных средств, при этом установлен предельный размер доплат; преду смотрено освобождение от частичной оплаты лекарственных средств при некоторых заболеваниях (например, при злокачествен ных опухолях или сахарном диабете), а для некоторых групп пожи лых больных – сниженные ставки частичной оплаты. Частное ме дицинское страхование играет незначительную дополняющую и до полнительную альтернативную роль, покрывая доплаты больных и обеспечивая более быстрый доступ к медицинской помощи. Про блемой остаются неофициальные платежи.

Сбор средств

Государственные средства на здравоохранение формируются за счет централизованно собираемых налоговых поступлений (на здраво охранение направляется 28,4% от подоходного налога с физических лиц; эти средства дополняются общими налоговыми сборами). Соб ранные средства распределяются через Национальный фонд меди цинского страхования (см. рис. А24). Самым крупным источником финансирования остаются прямые платежи населения.

Объединение средств

Национальный фонд медицинского страхования формирует бюд жет здравоохранения (который составляется Министерством фи нансов и утверждается Парламентом) и занимается закупкой меди цинских услуг.

Закупка медицинских услуг

Национальный фонд медицинского страхования распределяет сред ства 8 региональным фондам по числу застрахованных с учетом их возраста. Региональные фонды заключают с медицинскими учреж дениями контракты на оказание медицинских услуг и оплачивают

		Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС						177
Рисунок А24. Распределение общих расходов на здравоохранение в
Латвии по основным источникам поступления средств, 1996 и 2005 гг.
50					46,6
		43,4			41,5
40
30		31,0
	26,8						1996
%
							2005
20
10	9,2
0			0,7	0,8		0,0	0,0
		Социальное	Частное		Прямые платежи
	Налоги					Прочее
		страхование	страхование		населения
Источник: WHO 2007b.

расходы. Оказание некоторых услуг (например, высокоспециали зированной медицинской помощи) непосредственно финансирует ся Национальным фондом. Больные могут самостоятельно выби рать учреждение первичной медицинской помощи, однако для по лучения специализированной помощи необходимо направление.

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

В 1998 г. финансирование больниц по числу койко дней заменили смешанной оплатой по числу случаев госпитализации, по числу койко дней и по объему оказанных услуг. Система оплаты труда от дельных врачей была реформирована в 1993 г., и каждый регион вы брал свой механизм (в большинстве регионов оплата осуществляет ся по объему оказанных услуг, в остальных оплата в секторе первич ной медицинской помощи осуществляется по числу больных, а врачи специалисты получают фиксированный оклад). В результате последующих реформ врачам общей практики в настоящее время, как правило, платят по смешанной схеме – по числу больных с уче том их возраста плюс доплаты по объему оказанных услуг. Врачи об щей практики возмещают расходы специалистов по числу закон ченных случаев. Врачи больниц получают фиксированный оклад с дополнительными выплатами по объему оказанных услуг.

Основные реформы финансирования

1993 г.: создан Центральный расчетный фонд (предшественник Национального фонда медицинского страхования); для финан

178 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

сирования здравоохранения используются государственные и ме стные средства; в ряде регионов введена система финансирования медицинских учреждений по объему оказанных услуг, в других регионах – по числу больных и на основе общих бюджетов.

1995 г.: введен целевой подоходный налог на здравоохранение.

1996 г.: для устранения региональных различий в доступе к меди цинской помощи установлен минимальный размер средств, кото рые должны выделяться местными властями.

1997 г.: управление бюджетом здравоохранения возложено на на циональный фонд; государственные средства распределяются на циональным фондом, а не местными властями; национальный фонд распределяет средства между 8 региональными фондами (вместо прежних 32 местных фондов) по числу застрахованных с учетом возрастного состава населения.

1998 г.: введена новая система финансирования больниц.

1999 г.: многие медицинские услуги, которые ранее финансирова лись централизованно, теперь финансируются региональными фондами; установлены ставки доплат за государственное меди цинское обслуживание.

Литература

Karaskevica J, Tragakes E (2008). Health care systems in transition: Latvia. Health Systems in Transition, 10(2):1–95.

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 179

Финансирование здравоохранения в Литве

Расходы на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в процентах от ВВП остаются стабильными (примерно 6%, см. рис. А25). Государственные расхо ды на здравоохранение увеличились, однако их доля в структуре об щих расходов на здравоохранение сократилась с 70,3% в 1996 г. до 67,3% в 2005 г. За тот же период доля прямых платежей населения в структуре общих расходов на здравоохранение существенно увели чилась (с 26,3 до 32,2%).

Рисунок А25. Расходы на здравоохранение в Литве, 1996–2005 гг.
	14 000	80,0
	12 000	70,0
	10 000	60,0
ДолларыСША(ППП)		50,0	Проценты(%)
	8000
		40,0
	6000
		30,0
	4000	20,0
	2000	10,0
	0	0,0
		1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
		Год
		ВВП на душу населения в долларах США (ППП)

Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Расходы частных лиц на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП

Источник: WHO 2007b.

Примечания. ВВП – валовый внутренний продукт; ППП – паритет покупательной спо собности.

180 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Охват медицинским обслуживанием и набор услуг

Государственная система здравоохранения гарантирует всем по стоянным жителям доступ к неотложной медицинской помощи. Доступ к другим медицинским услугам зависит от уплаты взносов государственного медицинского страхования, которая покрыва ет довольно широкий набор услуг. Частичная оплата применяет ся в отношении амбулаторно назначаемых лекарственных средств и стоматологического обслуживаниях взрослых; от частичной оп латы лекарственных средств освобождены дети, инвалиды и пен сионеры. Медицинские услуги, оказываемые не по жизненно важ ным показаниям, если они не входят в государственную програм му страхования, население должно оплачивать самостоятельно. Проблемой остаются неофициальные платежи. Частное медицин ское страхование играет крайне незначительную дополнитель ную роль.

Сбор средств

До 1997 г. литовская система здравоохранения финансировалась в основном за счет налоговых поступлений. Система государственно го медицинского страхования введена в 1997 г. и управляется На циональным фондом медицинского страхования и (первоначально) 10 региональными фондами. Размеры взносов централизованно ус танавливаются парламентом. Работодатели перечисляют 3% от об щего заработка работников; кроме того, 30% подоходного налога работающих по найму и самостоятельно занятых отчисляется на здравоохранение. Для фермеров размер взноса рассчитывается как доля от минимального размера оплаты труда, а за пенсионеров, за регистрированных безработных, иждивенцев, родителей одиночек, лиц, получающих государственные пособия, инвалидов и некото рые другие категории населения взносы уплачивает государство. Те, кто не входят в вышеуказанные категории, выплачивают 10% сред него жалованья. Хотя, согласно рис. А26, взносы социального стра хования покрывают примерно 58% всех расходов на здравоохране ние, в действительности бюджетные средства, направляемые цен тральным правительством в национальный фонд, составляют при мерно 25% всех поступлений в фонд, в то время как отчисления ра ботодателей – только 20%, а отчисления с подоходного налога – примерно 55%.

		Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС						181
Рисунок А26. Распределение общих расходов на здравоохранение в
Литве по основным источникам поступления средств, 1996 и 2005 гг.
70
60	56,9	58,1
50
40					32,2		1996
%
							2005
30					26,3
20		13,4
	9,2
10
						3,4
0			0,0	0,4			0,1
		Социальное	Частное		Прямые платежи
	Налоги					Прочее
		страхование	страхование		населения
Источник: WHO 2007b.

Объединение средств

Взносы собираются налоговым агентством и накапливаются На циональным фондом медицинского страхования. Еще 9% государ ственных расходов на здравоохранение составляют средства госу дарственного и местных бюджетов. Доля средств местного бюджета постепенно снижается.

Закупка медицинских услуг

Национальный фонд отвечает за перечисление средств региональ ным фондам. Региональные фонды отвечают за регистрацию вклад чиков и обеспечение их необходимой документацией для получе ния медицинской помощи. Национальный фонд осуществляет об щий контроль, а региональные фонды непосредственно заключают контракты с медицинскими учреждениями. С 1997 г. средства на первичную медицинскую помощь выделяются по числу застрахо ванных с дополнительными выплатами для сельских регионов. Больные могут самостоятельно выбирать медицинское учреждение, однако для лечения у специалиста необходимо направление.

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

Врачи в больницах получают фиксированный оклад. В секторе пер вичной медицинской помощи врачам платят по числу больных с учетом их возрастного состава. Специалистам в амбулаторных учре ждениях платят по числу законченных случаев лечения. Финанси

182 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

рование больниц осуществляется на основе общих бюджетов и по числу случаев госпитализации.

Основные реформы финансирования

1997 г.: создан Национальный фонд медицинского страхования; финансирование здравоохранения осуществляется посредством взносов социального страхования; для закупки медицинских ус луг сформированы 5 региональных фондов медицинского страхо вания; введена общегосударственная система финансирования медицинских учреждений на основе системы контрактов – в сек торе первичной медицинской помощи по числу больных, в секто ре специализированной помощи по числу законченных случаев лечения.

1999 г.: полномочия по сбору средств с самостоятельно занятых переданы центральному налоговому агентству.

2003 г.: на налоговое агентство возложена ответственность за сбор взносов с фермеров.

Литература

Cerniauskas G, Murauskiene L, Tragakes E (2000). Health care systems in transition: Lithuania. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.