5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Схема_терапия_Практическое_руководство_Джеффри_Янг_2020_meduniver
.pdfСхема-терапия: концептуальная модель |
9 1 |
ность направленности эмоции (например, грусть и гнев) и то, находите.я ли эмоци.я в данный момент времени под чрезмерным либо недостаточным контролем. По сравне нию с более лаконичной моделью схема-терапии эмоционально-фокусированная тера пия налагает на психотерапевта значительное брем.я, требу.я тщательно идентифици ровать и анализировать эмоции пациента и работать с каждой из них с применением весьма конкретных приемов.
Процесс оценки проблемы пациента в эмоционально-фокусированной терапии ос новываете.я, прежде всего, на событиях, которые происходят "здесь и сейчас", в каби нете психотерапевта. Гринберг и Пайвио & противопостав ляют такие техники подходам, основанным на воссоздании исходной травматичной ситуации, или подходам, основанным на оценке поведени.я пациента. Хот.я схема-тера пия и подразумевает использование информации, полученной в ходе сеанса психотера пии, она .являете.я более многогранной и включает в себ.я, в числе прочего, структури рованные сеансы визуализации, схемные опросники и гармонизацию терапевтических отношений.
|
итоги |
Янг |
первоначально разработал схема-терапию дл.я лечения пациен |
тов, которые слабо реагировали на традиционную когнитивно-поведенческую тера пию, в частности дл.я пациентов с расстройствами личности и серьезными характеро логическими проблемами, лежащими в основе их расстройств оси 1. Такие пациенты не соответствуют некоторым исходным предположениям когнитивно-поведенческой терапии, и, следовательно, им трудно обеспечить эффективное лечение с помощью этого метода. Дальнейшие пересмотренные версии когнитивной терапии дл.я лече ния расстройств личности, разработанные Беком и его коллегами
& лучше согласуются с формулировками схема-терапии. Тем не ме нее между этими подходами все еще существуют значительные различи.я, особенно с точки зрени.я концептуальных акцентов и диапазона стратегий лечения.
Схема-терапия - это масштабна.я интегративна.я модель. Она имеет много точек пересечени.я с р.ядом других систем психотерапии, включая психодинамические мо дели. Тем не менее большинство из этих подходов .явл.яютс.я более узкими по сравне нию со схема-терапией - с точки зрени.я как концептуальных моделей, так и диапа зона стратегий лечени.я. Имеются также значительные различи.я в подходе к вопросу терапевтических отношений, определении роли психотерапевта, а также степени его активности и директивности в процессе лечени.я.
Ранние дезадаптивные схемы - это общие распространенные темы или модели, которые в значительной степени дисфункциональны и которые имеют отношение к самому человеку и к его взаимодействию с другими людьми. Схемы содержат воспо минани.я, эмоции, когниции и телесные ощущения. Они формируются в детстве или в подростковом возрасте и развиваются на протяжении всей жизни. Схемы изначаль но возникают как адаптивные и относительно точные представлени.я об окружающей
(LeDoux, 1996), |
|
|
и |
|
|
и |
|
с |
|
|
|
|
|
|
и |
|
|
|
и |
|
и |
|
|
и |
|
|
|
и |
|
|
|
|
и |
|
и |
ы |
|
с |
и |
и |
и |
|
с |
|
и |
|
|
с |
|
|
и |
и |
|
и |
|
и |
|
|
|
ст |
|
|
|
и |
|
|
|
и |
|
|
и |
и |
|
|
|
ГлаВа 2
ДИАГНОСТИКА СХЕМЫ И ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
СХЕМА-ТЕРАПИЯ
|
|
|
Э |
|
|
|
|
|
Э |
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
х |
Э |
|
|
|
х |
|
|
|
|
х |
Э |
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
rs |
Э |
|
|
Р |
Э |
|
|
Э |
Э |
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
Э |
|
|
|
|
|
|
х |
Э |
|
|
|
|
|
|
Э |
|
|
|
х |
|
|
Э |
|
|
|
|
|
х |
|
Э |
|
|
|
|
|
|
Э |
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
Э |
|
|
х |
|
Э |
|
|
|
|
|
|
|
л |
Э |
|
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
х |
|
Э |
|
|
|
|
|
|
|
Э Э |
Э |
|
|
|
|
|
|
Э |
х |
|
|
Э |
|
|
|
Э |
|
Э |
- |
|
- |
|
|
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Э |
|
Э |
Э |
|
|
|
|
х |
Э |
|
Э |
|
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Э |
|
|
|
х |
|
|
й |
|
|
х |
|
|
Э |
|
|
Э |
|
|
х |
|
|
|
|
|
|
Э |
|
|
|
|
|
|
|
х |
|
|
Диагностика схемы и информирование пациента |
95 |
|
СХЕМА-ОРИ ЕНТИ РО ВАН НАЯ КОН ЦЕПТУАЛ ИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ
Схема-терапия подчеркивает важность индивидуальной концептуализации случая. Некоторые когнитивные терапевты предложили отличные примеры составления фор мулировки случая с точки зрения когнитивной терапии (например,
Схема-ориентированную концептуализацюо случая можно считать бо лее широкой: она подразумевает создание интегративной структуры, включающей в себя саморазрушительные жизненные паперны, процессы раннего развития, копин rовые стратегии, а также схемы пациента. Таким образом, каждый случай требует уни кальной концептуализации, основанной как на ранних дезадаптивных схемах пациен та, так и на его копинговых стратегиях.
К окончанюо этапа диагностики, психотерапевт запоJШЯет форму схема-ориентиро ванной концептуализации случая (рис. 2. 1)1 • Эта форма включает в себя схемы паци
ента, их связи с имеющимися проблемами, триггеры схем, предполагаемые факторы темперамента, источники формирования схем, базовые воспоминания, базовые когни тивные искажения, копинговое поведение, режимы функционирования схем, влияние схем на терапевтические отношения и стратегии изменения.
Важность точного определения схем и копинговых стратегий
Для эффективной концептуализации случая психотерапевт должен прове сти точную оценку ранних дезадаптивных схем и копинговых стратегий пациента. Концептуализация случая оказывает большое влияние на ход лечения, предоставляя тактические соображения и практические рекомендации для выбора аспектов, кото рые следует изменить, и проведения терапевтических процедур. Правильное опреде ление схемы направляет интервенции, укрепляет терапевтический альянс, позволяя пациенту почувствовать, что его понимают, и предотвращает возможные трудности на этапе изменения.
Важно, чтобы психотерапевт не спешил с выводами о том, какие именно схемы проявляются у пациента, основываясь исключительно на диагнозе по DSM-IY, исто рии жизни пациента или данных, полученных в результате применения какого-то од ного инструмента диагностики. Один и тот же диагноз по оси I у разных mодей может быть проявлением разных схем. Почти все схемы мoryr привести к депрессии, тревож ности, злоупотребленюо алкоголем или наркотиками, психосоматическим симпrомам или сексуальной дисфункции. Даже при одном и том же диагнозе, таком как ПРЛ, раз ные пациенты мoryr демонстрировать различные схемы.
1 Комплект всех форм и методик, упомянутых в этой книге, можно приобрести на веб-сайте
Института схема-терапии: '""'ach8111&therapy. . c:omfororderinginformation (на английском языке).
РИС. 2.1 . Форма схема-ориентированной конuептуализаuии случая Аннет
Информаuия о паuиенте
Имя психотерапевта: Рэйчел В.
Имя паuиента: Аннет Г.* Возраст: 26 лет Семейное положение: не замужем Дети (возраст): Нет Профессия: Секретарь
Этническая приналлежность: Европеоидная раса Образование: Закончила среднюю школу
Актуальные схемы
1 . Эмоuиональная депривированность (нехватка заботы, сочувствия и зашиты) 2. Самопожертвование 3. Недоверие/Ожидание жестокого обращения
4. дефективность/Стыдливость
5. Привилегированность/Грандиозность
6. Недостаточность самоконтроля
Текушие проблемы
Проблема 1 : депрессия.
Связь со схемами: Эмоuиональной депривированности, дефективности/ Стыдливости, Самопожертвования.
Проблема 2: злоупотребление алкоголем.
Связь со схем ами: Эмоuиональной депривированности, Недоверия/Ожидания же стокого обращения, дефективности/Стыдливости.
Проблема 3: проблемы в отношениях: встречается с неполхоляшими мужчинами, ис пытывает трудности в установлении близких отношений.
Связь со схемами: Эмоuиональной депривированности, Недоверия/Ожидания же стокого обращения, дефективности/Стыдливости, Самопожертвования.
Проблема 4: проблемы на работе: не выполняет поставленные задачи, переходит с одного места работы на другое.
Связь со схемами: Недостаточности самоконтроля, Привилегированности/ Грандиозности
Триггеры схем (если триггеры относятся только к мужчинам или только к женщинам, укажите в скобках соответствующий пол):
1 . выбор потенuиального партнера (М);
2. поиск близости с потенuиальным партнером (М); 3. чувство одиночества;
4. размышления о своих проблемах и о необходимости психотерапии; 5. просьбы выполнить какую-то скучную, рутинную или неинтересную задачу.
Степень выраженности схем, копинговых реакuиЯ и режимов; риск декомпенсаuии
Схемы умеренно выражены. Копинговые реакuии и режимы очень выраженные. Суиuидальные мысли отсутствуют. Риск декомпенсаuии низкий.
Возможное влияние темперамента и биологических факторов Нет
Исrочники возникновения схемы в детстве
1 . Мать была беспомощной и нужлалась в заботе. Ни один из родителей не удов летворял эмоuиональные потребности Аннет в детстве.
2. Отеu был раздражительным и вспыльчивым. Аннет оказалась в роли зашитниuы матери от нападок отuа.
Диагностика схемы и информирование пациента |
97 |
|
Окончаниерис. 2.1
3 . В детстве у Аннет не было никаких граниu или дисuиплины. Она могла делать и иметь все, что только хотела.
4.Члены семьи никогда не говорили о своих чувствах вслух и не обсуЖАали свои проблемы .
Базовые детские воспоминание или обраэь1
Отец был очень разгневан. Аннет и ее мать были напуганы. Мать обратилась к Аннет за помощью, но сама не предоставила ребенку н и поддержки, ни сочувствия, ни зашиты.
Базовые когнитивные искажении
1 . Никто ни когда не будет заботиться об удовлетворени и моих потребностей . Я должна быть сильной всегда.
2. Со мной что-то не так, раз у меня столь много эмоциональных проблем, и я очень нуждаюсь в поддержке и заботе
3.Большинство мужчин непредсказуемы, злы и вспыльчивы.
4.Я должна иметь возможность делать все, что захочу.
5 . Я не обязана выполнять задания/действия или поддерживать отношения, кото рые мя меня скучны или неинтересны.
Поведение каnитулиuии
1 . Никого не просит заботиться о ней или заwиwать ее. 2. Заботится о матери, ничего не прося взамен .
3 . Ни с кем не говорит о своей эмоuиональной уязвимости.
Поведение избегании 1 . Злоупотребляет алкоголем, чтобы заглушить болезненные чувства.
2.Иwет стимуляuии и новизны, чтобы избежать неприятных эмоuий.
3 . Старается не сосредоточиваться на своих болезненных мыслях и чувствах.
4.Избегает близких отношений с мужчинами .
Поведение гиnеркомnенсаuии
Ведет себя жестко и сдержано, хотя в душе чувствует себя уязвимой и нуждаюwейся в заботе.
Соответствуюшие режимы схемы (в дополнение к режиму Здорового взрослого)
1 . Суровая Аннет (Отстраненный заwитник)
2. Маленькая Аннет (Оди нокий напуганный ребенок) 3 . Избалованная Аннет
Терапевтические отношении (влияние схем и режимов на поведение во время сеанса; личные реакuии и/или контрперенос)
Аннет ведет себя сдержанно большую часть сеанса. Она не хочет признавать существо вание сильной привязанности, потребности в заботе или уязвимости по отношению
ко мне, хотя при этом кажется, что она вовлечена в npouecc обwения и поддерживает связь. Она пытается избегать упражнений связанных с воображением и не любит го
ворить о болезненных эмоuиях или событиях. Она часто не выполняет домашние зада ния, утверЖАая, что они скучные или расстраивают ее.
Несмотря на эти проблемы, я считаю, что Аннет достаточно вовлечена в нашу совмест ную работу, и думаю, что у нас хорошие терапевтические отношения. Меня несколько огорчают ее низкий уровень дисциплины в выполнении заданий, а также пренебреже ние к интересам других людей в режиме Избалованной Аннет.
• Обсуждение случая Аннет приведено в главе 8.
Copyright 2002 Ьу Jeffrey Young. Незаконное воспроизведение без письменного разрешения автора запрещено. Разрешение и дополнительную информацию можно получить в Schema Therapy lnstitute.
Диагностика схемы и информирование пациента |
99 |
самом деле у пациентки действует схема Эмоциональной депривированности. У нее никогда не было рядом кого-то сильного, к кому она могла бы обратиться за советом. Стратегия терапии схемы Эмоциональной депривированности состоит в том, чтобы в каком-то смысле исполнять роль родителя пациента - заботиться о нем, обеспечивать сочувствие и поддержку, т.е. удовлетворять его эмоциональные потребности, которые не были удовлетворены в детстве. Рассматривая ситуацию с этой точки зрения, психо терапевr может предлагать пациенту конкретные советы. Таким образом, правильное определение схемы является ключом к правильному выбору вида интервенции.
Точное определение копинговых стратегий пациента также важно для концепту ализации случая. Пациент в основном подчиняется схеме, избегает или гиперком пенсирует ее. Большинство пациентов используют некую комбинацию копинговых стратегий. Пациент со схемой Дефективности/Стыдливости может прибегать к гипер компенсации на работе, состязаясь и конкурируя с другими людьми, но при этом из бегать близких отношений в личной жизни и предпочитать проводить время в одино честве. Копинговые стратегии не зависят от схемы: они выходят за рамки отдельно взятых схем, выступая в качестве механизмов преодоления неприятных эмоций, вы зываемых этими схемами. Например, люди, одержимые азартными играми, стремятся с помощью погружения в игру сбежать от неприятных эмоций, связанных с оставле нием, жестоким обращением, отвержением или подчинением. Они могут играть, что бы избежать боли от практически любой схемы, которая приносит им психологиче ское страдание.
Для психотерапевrа важно определить адаптивную ценность копинговых стратегий пациента на ранних этапах его жизни. Пациент выработал определенную копинговую стратегию не просто так, а чтобы справиться с трудной ситуацией в детстве. Тем не менее, эта копинговая стратегия, вероятно, стала неадекватной во взрослом мире, где пациенту доступно гораздо больше возможностей, и где он уже не зависит от жестоко го обрашения и отсутствия заботы со стороны родителей. Избегание или гиперкомпен сация могут стать проблемой для успешного излечения пациента, поскольку эти ко пинговые стратегии препятствуют работе со схемой. Одна из целей этих копинговых стратегий - помешать пациенту осознать факт наличия у него схемы, однако пациент должен осознать свою схему, чтобы начать борьбу с ней. Копинговая стратегия также является проблематичной, если она снижает качество жизни пациента, - например, если пациент прокрастинирует, избегает общества других людей, подавляет свои эмо ции, бездумно тратит деньги или злоупотребляет алкоголем или наркотиками.
Во время сеанса психотерапии пациенты могут реагировать на терапевтические ин тервенции, которые запускают их схемы, теми же копинговыми стратегиями, которые они используют в повседневной жизни. Важно уметь распознавать копинговые стра
тегии, поскольку иногда поведение, которое на первый взгляд выглядит здоровым, на самом деле представляет собой дезадаптивную копинговую стратегию. Спокойная от
решенность пациента с избегающей копинговой стратегией может напоминать пове дение Здорового взрослого, но в действительности это указывает на дисфункциональ ный подход к эмоциям.
Восприятие проблемных паттернов поведения как копинговых стратегий помога ет нам понять, почему пациенты упорствуют в своем саморазрушительном поведе-