4 курс / Оториноларингология / Болезни_уха,_горла_и_носа_в_практике_семейного_врача_Храбриков_А

положении произвести мезофарингоскопию аналогично традиционному

способу.

Эндоскопическая картина при мезофарингоскопии (Рис.19.)

Передняя
и задняя
		Небные
небные
		миндалины
дужки

Рис. 19.

Возможные ошибки и осложнения:

- типичная ошибка №1: больной не должен высовывать язык изо рта во время проведения мезофарингоскопии (Рис. 20.);

31

Рис. 20. Типичные ошибки при проведении мезофарингоскопии

(неправильное положение шпателя и положение языка)

-типичная ошибка №2: больной не должен произносить звук «А-а» во время проведения мезофарингоскопии;

-типичная ошибка №3: больной не должен задерживать дыхание во время проведения мезофаригоскопии;

-типичная ошибка №4: недопустимо оказывать давление концом шпателя на корень языка пациента, конец шпателя должен располагаться на границе средней и задней трети языка при спокойном расположении языка в полости рта;

-типичная ошибка №5: шпатель необходимо вводить в полость рта левой рукой через правый угол рта пациента, а не по средней линии. Шпатель должен располагаться в полости рта под углом 30 градусов, а не горизонтально.

2.4. Непрямая ларингоскопия (гипофарингоскопия).

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: осмотр просвета гортани (ларингоскопия) и

нижнего этажа глотки (гипофарингоскопия) при диагностике заболеваний.

32

Противопоказания: нет.

Оснащение: лобный рефлектор, гортанное зеркало, спиртовка, марлевые

салфетки (Рис. 21.); возможно использование оториноларингоскопа .

Рис. 21. Инструменты для непрямой ларингоскопии

Техника выполнения:

Для проведения непрямой ларингоскопии (гипофарингоскопии) голова пациента должна находиться в положении прямо. Больной должен максимально

широко открыть рот, высунуть язык и дышать ртом, несколько глубже и чаще, чем в спокойном состоянии. Врач должен взять марлевую салфетку,

сложенную так, чтобы получилось не менее 4 слоев марли. Обернуть кончик языка пациента этой марлевой салфеткой сверху, с боков и снизу, и удерживать кончик языка двумя пальцами левой руки (Рис. 22.).

33

Рис. 22. Технически, непрямая ларингоскопия аналогична

непрямой гипофарингоскопии

При этом большой палец левой руки врача должен располагаться на верхней поверхности кончика языка пациента, а средний палец левой руки врача должен располагаться на нижней поверхности кончика языка пациента. Удерживая кончик языка, необходимо обеспечить лишь уверенный контроль над его положением, но ни в коем случае не тянуть язык на себя. «Нижний» палец при этом должен несколько страховать язык пациента от контакта с нижними резцами. Указательный палец левой руки врача должен упираться в верхнюю губу пациента. Это необходимо для более уверенного контроля за положением пальцев руки врача в момент проведения процедуры.

Правой рукой берется гортанное зеркало, подогретое до температуры тела на пламени спиртовки, и вводится в полость рта зеркальной поверхностью вниз до соприкосновения его тыльной поверхности с мягким небом (зеркало

34

необходимо держать в руке в положении «писчее перо»). Далее тыльной стороной зеркала мягкое небо оттесняется кзади, по направлению к задней стенке глотки. В свете лобного рефлектора в гортанном зеркале будет виден нижний этаж глотки и гортань с хорошо заметным надгортанником,

голосовыми складками серого цвета и треугольной формы голосовой щелью между ними. Осмотр гортани следует производить в момент дыхания и при произнесении звука «и-и-и», или «э-э-э». В первом случае между серыми голосовыми складками гортани будет видна голосовая щель треугольной формы, а ниже – верхние отделы трахеи (Рис. 23 а.), а во втором случае произойдет смыкание голосовых складок и будет заметна их фонаторная вибрация (Рис. 23 б.).

Эндоскопическая картина при непрямой ларингоскопии (Рис. 23 а, б.).

Голосовая

щель

Надгортанник

	Рис. 23 а.	Голосовые	Рис. 23 б.
		складки

При использовании оториноларингоскопа для проведения непрямой ларингоскопии (гипофарингоскопии) необходимо присоединить к ручке прибора головку осветителя с лампой и световодом, а также гортанное зеркало зеркальной поверхностью вниз. Взять прибор за ручку, включить лампу,

отрегулировав ее яркость, и удерживая ручку в вертикальном положении

35

произвести непрямую ларингоскопию (гипофарингоскопию) аналогично

описанному выше способу.

Возможные ошибки и осложнения:

Основные ошибки при проведении этой процедуры связаны с неправильным поведением больного.

- проведение осмотра становится невозможным при задержке дыхания

больным;

- проведение осмотра резко затрудняется при недостаточно широко

открытом рте больного;

- врач не должен «тянуть язык» больного, а лишь придерживать его,

контролируя его в нужном положении. Больной должен сам, активно держать язык в вытянутом положении.

Соблюдение этих условий невозможно у детей раннего возраста или у детей,

активно препятствующих проведению осмотра. В таких случаях показано проведение прямой ларингоскопии под наркозом.

ПРИМЕЧАНИЕ: Прямая Ларингоскопия относится к эндоскопическим манипуляциям повышенной сложности и в настоящем учебном пособии ее техника не рассматривается.

2.5. Отоскопия.

2.5.1. Осмотр наружного уха.

Отоскопию следует начинать с осмотра ушной раковины и наружного слухового прохода.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: осмотр ушной раковины и наружного слухового прохода; пальпация козелка ушной раковины; осмотр и пальпация заушной области.

Показания: диагностика заболеваний наружного уха.

Противопоказания: нет.

36

Оснащение:

лобный

рефлектор.

Возможно

использование

оториноларингоскопа.

Техника выполнения:

-Для осмотра ушной раковины: направить свет от лобного рефлектора (от световода оториноларингоскопа) на ушную раковину и осмотреть переднюю и заднюю ее поверхность.

-Для осмотра наружного слухового прохода: взять ушную раковину больного большим и указательным пальцем за ее свободный край в области завитка и оттянуть ее кзади и кверху (у детей в возрасте до одного года – кзади и книзу);

одновременно, большим пальцем другой руки сместить кожу в области височно-нижнечелюстного сустава вместе с козелком кпереди, обеспечив оптимальные условия для осмотра наружного слухового прохода. Направить свет от лобного рефлектора (от световода оториноларингоскопа) в отверстие наружного слухового прохода и произвести осмотр (Рис.24.).

-Для пальпации козелка ушной раковины: большим пальцем нажать на козелок, не вдавливая его в наружный слуховой проход. Обратить внимание на реакцию больного и его субъективные ощущения.

-Для осмотра и пальпации заушной области: оттянуть свободный край ушной раковины кпереди, направить свет лобного рефлектора на заушную область и область переходной складки позади ушной раковины и произвести осмотр.

Произвести пальпацию заушной области и области переходной складки,

обратив внимание на реакцию больного и его субъективные ощущения.

37

Рис. 24. Осмотр наружного слухового прохода

Возможные ошибки и осложнения: манипуляции в области ушной раковины и наружного слухового прохода проводить осторожно, не допуская значительного усиления боли при наличии воспаления в наружном ухе.

2.5.2. Отоскопия с помощью ушной воронки.

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

Определение манипуляции: осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки с помощью лобного рефлектора и ушной воронки.

Показания: диагностика заболеваний наружного и среднего уха.

Противопоказания: нет.

Оснащение: лобный рефлектор, ушная воронка.

Техника выполнения:

Для осмотра глубоких отделов наружного слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, одновременно, другой рукой ввести

38

ушную воронку в наружный отдел наружного слухового прохода, не оказывая сильного давления на его стенки, направить свет от лобного рефлектора в отверстие ушной воронки, направить взгляд максимально вперед и вверх, и

произвести осмотр (Рис. 25).

Рис. 25. Отоскопия

При этом, для облегчения осмотра, голову пациента необходимо наклонить от себя и несколько кпереди.

Для осмотра барабанной перепонки продолжить отоскопию, обратив внимание на опознавательные знаки барабанной перепонки: рукоятку и короткий отросток молоточка, световой рефлекс, а также цвет барабанной перепонки, ее форму, наличие рубцов или перфорации. Обязательно обратить внимание на состояние ненатянутой части барабанной перепонки (шрапнелевой мембраны),

39

располагающейся в передне-верхнем квадранте: наличие в этом месте

патологического втяжения, или перфорации.

Эндоскопическая картина при отоскопии (Рис. 26.).

Ненатянутая

часть Натянутая б/перепонки

часть

б/ перепонки

Короткий

отросток

молоточка

Рукоятка

молоточка

Световой

рефлекс

Рис. 26.

Возможные ошибки и осложнения:

Иногда возникают затруднения при осмотре передних и верхних отделов барабанной перепонки. Для осмотра этих отделов необходимо дополнительно оттянуть ушную раковину кзади, а направление взгляда направить максимально вперед и вверх.

Осложнения: во избежание травмирования кожи наружного слухового прохода рабочим концом ушной воронки, необходимо вводить воронку в ухо легким скользящим движением, без усилия, не допуская давления на стенки слухового прохода.

2.5.3. Отоскопия с помощью оптики (отоскопа).

(АЛГОРИТМ ВЫПОЛНЕНИЯ)

40