4 курс / Оториноларингология / Клиническое_обследование_пациента_с_головокружением
.pdf
Клиническое обследование пациента с головокружением
Тест клини- |
Результаты |
Результаты, свидетельствую- |
|
при отсут- |
|||
ческого об- |
щие о патологии вестибуляр- |
||
ствии пато- |
|||
следования |
ной системы |
||
логии |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
Шепотная |
|
|
Шепотная |
речь — |
|
|
около 6 м. |
Шепотная речь — менее 6 м, |
||
и разговор- |
|||
Разговорная |
Разговорная речь — менее 6 м |
||
ная речь |
|||
речь — |
|
||
|
|
||
|
более 6 м |
|
|
|
|
|
|
|
Отсутствие |
При односторонней кондуктив- |
|
|
латерали- |
||
|
ной тугоухости — латерализация |
||
|
зации звука |
||
|
звука в больное ухо; |
||
Тест Вебера |
(одинаково |
||
при нарушении звуковосприя- |
|||
|
интенсивное |
||
|
тия — латерализация звука в здо- |
||
|
звучание |
||
|
ровое или лучше слышащее ухо |
||
|
в обоих ушах) |
||
|
|
|
|
|
Тест положи- |
|
|
|
тельный (воз- |
Тест отрицательный (костная |
|
Тест Ринне |
душная про- |
||
проводимость превалирует над |
|||
водимость |
|||
|
воздушной) |
||
|
превалирует |
||
|
|
||
|
над костной) |
|
|
|
|
|
Клинические примеры
Прежде чем остановиться на некоторых клинических примерах использования отоневрологического обследования, хотелось бы привести статистику частоты выявления различных заболеваний, сопровождающихся головокружением по результатам статистического исследования, проведенного в Немецком центре головокружения в Мюнхене. Статистика основана на обследовании и лечении 14 790 пациентов, обратившихся в центр с жалобами на головокружение.
Красным цветом в таблице выделены заболевания, при которых поражается периферический отдел вестибулярной системы, синим —
70
Раздел 3. Клиническое обследование
центральный отдел. Это еще раз подтверждает междисциплинарность проблемы головокружения, находящейся на стыке отоларингологии
иневрологии, подчеркивает необходимость понимания анатомии
ифизиологии вестибулярной системы как узкими специалистами, так и врачами общей практики, а также умения провести первичное клиническое обследование пациентам с головокружением, в сложных случаях — направить на дообследование к отоневрологу.
Таблица 6. Относительная частота встречаемости различных заболеваний, сопровождающихся головокружением*
Диагноз |
Частота,% |
|
|
|
|
Доброкачественное пароксизмальное позицион- |
17,7 |
|
ное головокружение (ДППГ) |
||
|
||
|
|
|
Фобическое постуральное расстройство |
14,6 |
|
|
|
|
Центральное вестибулярное головокружение |
12,2 |
|
|
|
|
Вестибулярная мигрень |
11,2 |
|
|
|
|
Болезнь Меньера |
10,1 |
|
|
|
|
Вестибулярный нейронит |
8,1 |
|
|
|
|
Двусторонняя вестибулопатия |
7,2 |
|
|
|
|
Вестибулярная пароксизмия |
3,9 |
|
|
|
|
Психогенное головокружение |
3,1 |
|
(без фобического постурального головокружения) |
||
|
||
|
|
|
Перилимфатическая фистула |
0,6 |
|
|
|
|
Головокружение неясной этиологии |
2,8 |
|
|
|
|
Прочие заболевания |
8,8 |
|
|
|
* Т. Брандт, М. Дитерих, М. Штрупп “Vertigo and dizziness. Common Complaints”, 2013
71
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническое обследование пациента с головокружением
Клинический пример № 1
Жалобы и анамнез. Пациент Н., 57 лет, обратился к отоневрологу с жалобами на головокружение. Из анамнеза: в течение последних двух месяцев начал отмечать кратковременные головокружения при укладывании в кровать, при наклонах вниз. Не лечился. Возникновение головокружений ни с чем не связывает. При движении, ходьбе головокружения не отмечает, занимается физкультурой.
Клиническое обследование
Стато-координаторные и статокинетические пробы
Проба пальцепальцевая |
выполняет |
|
|
Адиадохокинез |
нет |
|
|
В простой позе Ромберга |
устойчив |
|
|
В сенсибилизированной позе Ромберга |
устойчив |
|
|
Ходьба по прямой с закрытыми глазами |
выполняет |
|
|
Фланговая ходьба |
выполняет |
|
|
Исследование глазодвигательных реакций |
|
|
|
Конвергенция сохранена, нистагма при этом нет |
|
|
|
Спонтанный нистагм |
|
|
|
– явный |
не выявлен |
|
|
– скрытый |
не выявлен |
|
|
Тест энергичного встряхивания головы |
отрицательный |
|
|
Вестибулоокулярный рефлекс |
сохранен |
|
|
Зрительные саккады |
не нарушены |
|
|
Плавное зрительное слежение |
не нарушено |
|
|
Оптокинетический нистагм |
не нарушен |
|
|
|
|
72
|
Раздел 3. Клиническое обследование |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
появление вертикального нистаг- |
|
Маневр укладывания на бок |
ма вверх при укладывании на пра- |
|
|
вый бок |
|
|
|
|
Проба Дикса-Холлпайка |
при повороте головы вправо — |
|
|
положительная, при повороте |
|
|
головы влево — отрицательная |
|
|
|
|
Roll-test (проба Pagnini- |
отрицательная в обе стороны |
|
McClure) |
||
|
||
|
|
Диагноз:
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, каналолитиаз правого заднего полукружного канала.
Лечение:
1)Репозиционный маневр Semont с последующим проведением пробы Dix-Hallpike (отрицательная при повороте головы в обе стороны, что свидетельствует о разрешении каналолитиаза).
2)Сон на левом боку — 2 ночи.
3)При неустойчивости, несистемном головокружении после репозиционного маневра — бетагистина дигидрохлорид (Вестибо) — 24 мг х 2 раза в день в течение 5–7 дней.
Клинический пример № 2
Жалобы и анамнез. Пациентка М., 37 лет, обратилась к отоневрологу с жалобами на головокружение, неустойчивость, нарушение равновесия при ходьбе. Из анамнеза: 4 дня назад, проснувшись утром, почувствовала себя плохо, отметила головокружение, неустойчивость, тошноту, многократную рвоту. На работу пойти не смогла. За один день перед этим отмечала легкую простуду, переносила «на ногах», лечилась самостоятельно. Родственниками была вызвана бригада скорой медицинской помощи, доставлена в приемное отделение, осмотрена неврологом, острой неврологической патологии не
73
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническое обследование пациента с головокружением
выявлено. На магнитно-резонансной томографии головного мозга: очаговой патологии не выявлено. Была направлена под наблюдение невролога в поликлинике по месту жительства. Сейчас принимает Вестибо 16 мг х 2 раза в день, Диакарб, Аспаркам.
Клиническое обследование
Стато-координаторные и статокинетические пробы
|
гармоничное про- |
|
Проба пальцепальцевая |
махивание обеими |
|
|
руками влево |
|
|
|
|
Адиадохокинез |
нет |
|
|
|
|
В простой позе Ромберга |
устойчив |
|
|
|
|
В сенсибилизированной позе Ромберга |
падение влево |
|
|
|
|
Ходьба по прямой с закрытыми глазами |
отклонение влево |
|
|
|
|
Фланговая ходьба с закрытыми глазами |
выполняет |
|
|
|
|
Тест Фукуда |
разворотвлевонаугол, |
|
превышающий30 ° |
||
|
||
|
|
Исследование глазодвигательных реакций
Конвергенция сохранена, нистагма при этом нет
Спонтанный нистагм
– явный |
SpNHD при взгляде |
|
вправо |
||
|
||
|
|
|
|
SpNHD при взгляде |
|
|
вправо, прямо, на- |
|
– скрытый |
лево, усиливается |
|
|
при отсутствии фик- |
|
|
сации взора |
|
|
|
|
Тест энергичного встряхивания головы |
усиление SpNHD |
|
|
|
|
Вестибулоокулярный рефлекс |
нарушен слева |
|
|
|
|
Зрительные саккады |
не нарушены |
|
|
|
|
|
|
74
|
Раздел 3. Клиническое обследование |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плавное зрительное слежение |
|
не нарушено |
|
|
|
|
|
Оптокинетический нистагм |
|
не нарушен |
|
|
|
|
|
Маневр укладывания на бок |
|
отрицательный |
|
|
в обе стороны |
||
|
|
||
|
|
|
|
Дополнительные инструментальные методы обследования |
|||
|
|
||
|
значительно снижено влево, |
||
Синусоидальное вращение |
a.SPV вправо 56,8 °/с, |
||
|
a.SPV влево 18,9 °/с |
||
|
|
||
|
асимметрия по лабиринту |
||
Калорическая проба |
(unilateral weakness 87 %), |
||
угнетение левых вестибуляр- |
|||
|
|||
|
ных структур |
||
|
|
|
|
Субъективная зрительная вер- |
отклонение на 4,5 ° влево |
||
тикаль |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Диагноз:
Левосторонний вестибулярный нейронит, стадия декомпенсации
Лечение:
1)S. Dexametasoni 8–12 мл + S. NaCl 0,9 %-го 200 мл х 1 раз в день в/в капельно 5–10 дней с последующей отменой или перевод на нисходящую схему.
2)Бетагистина дигидрохлорид (Вестибо) 24 мг х 2 раза в день — 1–1,5 мес.
3)Вестибулярная реабилитация — ежедневные занятия 3–4 раза
вдень самостоятельно по составленной индивидуальной программе реабилитации, посещение отоневролога для коррекции программы 1–2 раза в неделю.
75
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническое обследование пациента с головокружением
Клинический пример № 3
Жалобы и анамнез. Пациент Ч., 35 лет, обратился к отоневрологу с жалобами на приступы головокружения, снижение слуха на левое ухо. Из анамнеза: около года назад периодически начало закладывать левое ухо. Полгода назад на фоне полного здоровья возник первый приступ системного головокружения, сопровождавшегося тошнотой, рвотой. Лег спать, утром проснулся в нормальном состоянии. Подобный приступ повторился через 2 месяца. При этом отмечалось системное головокружение в течение 2–3 часов, тошнота, рвоты не было. Приступ купировался самостоятельно. Далее приступы повторялись ежемесячно, были более интенсивные, длились около суток, сопровождались тошнотой, рвотой, после чего сохранялась заложенность в левом ухе, шум слева по настоящее время. Последний приступ — 1 неделю назад.
Клиническое обследование
Стато-координаторные и статокинетические пробы
Проба пальцепальцевая |
выполняет |
|
|
|
|
Адиадохокинез |
нет |
|
|
|
|
В простой позе Ромберга |
устойчив |
|
|
|
|
В сенсибилизированной позе |
устойчив |
|
Ромберга |
||
|
||
|
|
|
Ходьба по прямой |
устойчив |
|
с закрытыми глазами |
||
|
||
|
|
|
Фланговая ходьба с закрытыми |
устойчив |
|
глазами |
||
|
||
|
|
|
Тест Фукуда |
устойчив |
|
|
|
|
|
|
76
Раздел 3. Клиническое обследование
Исследование глазодвигательных реакций
Конвергенция сохранена, нистагма при этом нет
Спонтанный нистагм
– явный |
не выявлен |
|
|
|
|
– скрытый |
SpNHD при взгляде |
|
вправо |
||
|
||
|
|
|
Тест энергичного |
усиление SpNHD |
|
встряхивания головы |
||
|
||
|
|
|
Вестибулоокулярный рефлекс |
сохранен |
|
|
|
|
Зрительные саккады |
не нарушены |
|
|
|
|
Плавное зрительное слежение |
не нарушено |
|
|
|
|
Оптокинетический нистагм |
не нарушен |
|
|
|
|
Маневр укладывания на бок |
отрицательный в обе |
|
|
стороны |
|
|
|
Дополнительные инструментальные методы обследования
симметричное протекаСинусоидальное вращение ние вызванных вестибу-
лярных реакций
симметричное протекаКалорическая проба ние вызванных вестибу-
лярных реакций
77
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Клиническое обследование пациента с головокружением
Тональная пороговая аудиометрия
–10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
125 |
250 |
500 |
1000 |
2000 |
4000 |
8000 |
|
|
|
|
|
|
|
,
,
,
,
Диагноз:
Болезнь Меньера.
Лечение:
1)Соблюдение гипосолевой диеты, исключение алкоголя, кофе.
2)Бетагистина дигидрохлорид (Вестибо) 24 мг х 2 раза в день — 3–6 мес.
3)Дегидратационная терапия — выбор одной из схем:
— Диакарб по 1–2 т. 1–2 р/д (утро, день) — 5 дней +Аспаркам по 1 т. 3 р/д — 5 дней;
— S. Manniti 200,0 в/в кап. первые 3 дня + Аспаркам по 1 т. 3 р/д — 3 дня;
— S. Magnesii sulf. 25 % на 10 мл физ. раствора в/в струйно медленно по схеме.
78
Раздел 3. Клиническое обследование
4) При неэффективности консервативного лечения — хирургическое лечение.
•Рассечение эндолимфатического протока по В.Т. Пальчуну (патент на изобретение № 2251390).
•Селективная (вестибулярная) нейрэктомия.
•Интратимпанальное введение глюкокортикостероидов.
•Интратимпанальное введение гентамицина.
•Лабиринтэктомия (механическая, лазерная).
79
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/