4 курс / Оториноларингология / Оториноларингология_Петряков_В_А_

парентерально, но и местно непосредственно в катетер при продувании ушей; третий - уменьшение ушных шумов, которые крайне беспокоят больного, особенно женщин, приводя их нервную систему в состояние выраженного истощения, что усугубляет патологический процесс. С этой целью рекомендуется назначать седативные, снотворные и гипотензивные средства, способствующие скорейшему засыпанию, приведению нервной системы в нормальное состояние, снижению тонуса сосудов и понижению артериального давления, уменьшению тягостных сосудистых шумов. Больным показано проводить психотерапию и объяснить природу ушных шумов. Рекомендуется назначать препараты, улучшающие кровоснабжение головного мозга и реологические свойства крови.

О хроническом гнойном среднем отите говорят в случаях, когда после перенесенного острого гнойного среднего отита наступивший дефект барабанной перепонки не смог затянуться в процессе выздоровления и остался постоянным. Края перфорации становятся рубцовыми, омозолевшими. Больной должен быть поставлен в известность о случившемся и соблюдать в дальнейшем ряд гигиенических профилактических мер, предупреждающих обострения гнойного процесса. Необходимо беречь ухо от попадания воды, ветра, находиться на диспансерном наблюдении.

Таким образом, хронический гнойный средний отит характеризуется тремя постоянными признаками: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, снижением слуха и периодически возобновляющимся гноетечением из уха. Часто к хроническим гнойным средним отитам приводят перенесенные отиты при инфекционных заболеваниях.

Хронический гнойный средний отит может длиться десятки лет, мало беспокоя больного, соблюдающего необходимый щадящий режим и гигиену больного уха. А снижение слуха на одно ухо практически не замечается. Однако так бывает не всегда. Дело в том, что в зависимости от размеров и места расположения стойкой перфорации процессы разделяют на относительно благоприятно протекающие – мезотимпаниты (туботимпаниты) и неблагоприятно протекающие – эпитимпаниты (эпитимпаноантриты) (рис. 127).

При мезотимпанитах перфорация располагается в цент- рально-нижних отделах барабанной перепонки, что благоприятствует оттоку содержимого из барабанной полости, не

211

Рис. 127. Различные варианты перфораций барабанной перепонки при хронических гнойных средних отитах

вызывает вовлечения в патологический процесс костных тканей и тем самым обусловливает отсутствие серьезных осложнений, требующих хирургического лечения (рис. 34 на цв. вкл.). При обострениях мезотимпанита появившееся воспаление слизистой оболочки и гноетечение легко купируются назначением сосудосуживающих капель в нос, антибиотиков и местным применением дезинфицирующих и вяжущих средств, тепловых процедур.

Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза, клинической и отоскопической картины и рентгенологического выявления склеротического сосцевидного отростка, данных исследования слуха.

При эпитимпанитах перфорации располагаются в верхних отделах барабанной перепонки, главным образом в ее расслабленной части. Это затрудняет отток жидкости из барабанной полости, способствует застойным процессам, мацерации и разрушению слизистой оболочки, росту грануляций и полипов, переходу воспалительного кариозного процесса на костные ткани с разрушением последних, в том числе и цепи слуховых косточек, что приводит к прогрессирующему снижению слуха и требует хирургического лечения. В связи с тем что при краевых перфорациях, в том чис-

212

ле и в нижних отделах барабанной перепонки, костное кольцо также может вовлекаться в кариозный процесс, краевые перфорации также относятся к эпитимпанитам.

Кариозный процесс, распространяясь вглубь, может вызывать дальнейшее разрушение пирамиды височной кости (петрозит), захватывать внутреннюю стенку барабанной полости (лабиринтит), способствовать развитию внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга), вызывать развитие мастоидита. При деструктивном процессе кости (кариес) гной приобретает характерный неприятный, гнилостный запах, что служит одним из важных диагностических признаков. При этом деструктивный костный материал вместе с эпидермальными чешуйками, холестерином, погибшими лейкоцитами образует опухолеподобное тестоватое образование в ухе с неприятным гнилостным запахом, называемое холестеатомой, которое, скапливаясь в анатомически узких местах аттика и постепенно увеличиваясь в размерах, продолжает разрушать костные структуры уха.

Таким образом, выявленные осложнения эпитимпанитов в виде кариеса, грануляций, полипов и холестеатомы (рис. 35, 36 на цв. вкл.) требуют хирургического лечения и являются относительными показаниями к проведению общеполостной санирующей операции уха (радикальной операции).

Проведение консервативной терапии при эпитимпанитах носит заведомо паллиативный характер и направлено лишь на замедление патологического процесса и возможное предупреждение более грозных осложнений. Оно включает общую противовоспалительную терапию и местное лечение с целью приостановить кариес кости, очистить ухо от холестеатомных масс, удалить полип, прижечь грануляции. Прижигание осуществляется 30–40% растворами серебра нитрата

или трихлоруксусной кислотой. Можно прибегать к электрокоагуляции и применению лазера. Полипы удаляются с помощью срезающей ушной полипной петли (рис. 128).

Рис. 128. Ушная полипная петля

213

Целью общеполостной санирующей операции уха является удаление патологически измененных тканей из всех отделов среднего уха и создание в сосцевидном отростке единой общей полости, соединенной выходом в наружный слуховой проход через снесенную заднюю костную стенку. Это позволяет производить в последующем наблюдения за мастоидальной полостью, осуществлять контроль состояния ее кожной выстилки и, при необходимости, лечить ее непосредственно через наружный слуховой проход, при зашитой позадиушной ране. Не следует путать эту санирующую операцию с реконструктивными операциями, восстанавливающими звукопроводящие пути, которые носят название тимпанопластики. Различают несколько типов тимпанопластик. Например, при восстановлении целостности барабанной перепонки операция носит название мирингопластики и т.д. Такие реконструктивные операции уха, улучшающие слух, можно рекомендовать больным только после ликвидации гнойно-кареозного процесса среднего уха при условии хорошей функции слуховой трубы.

В последнее время в случаях раннего выявления хронического гнойного среднего отита при незначительных разрушениях костных тканей пытаются совместить санирующую операцию уха с элементами тимпанопластики. С этой целью широко используют оптическую технику – операционные микроскопы. С их помощью выполняются аттикоантротомии закрытого или открытого типа.

Если имеется субтотальный или даже тотальный дефект барабанной перепонки, процесс называется эпимезотимпанитом. Он по своей сути и течению практически мало отличается от эпитимпанита.

Уход за послеоперационным больным. После проведения операции на ухе больного на каталке доставляют в палату. Первые сутки, в связи с возможностью головокружений, необходимо соблюдать строгий постельный режим. На 2-е сутки наружную, пропитанную кровью, повязку меняют на свежую. При возможности больного ходить эта процедура выполняется в перевязочной. Перевязки следует делать чистыми руками, стерильными инструментами и перевязочным материалом. Нестерильным может быть только поверхностный закрепляющий бинт. Следует помнить, что

214

рана за ухом после операции может быть зашита или остается открытой. В зависимости от этого определяются сроки первой перевязки с полным удалением послеоперационного тампона. В случаях открытой раны тампон может извлекаться уже на следующий день. При закрытой ране не рекомендуется спешить с первой перевязкой. Обычно, если позволяет состояние больного, она проводится на 6-е сутки. Для удаления старого тампона и наложения чистого стерильного материала используют разные пинцеты. Послеоперационная полость может обрабатываться сухим стерильным материалом или с применением антисептических растворов.

Следует учитывать возможность поражения лицевого нерва во время проведения операции на ухе. Медицинская сестра должна внимательно следить за появлением возможного головокружения, рвоты, нистагма, поражения лицевого нерва у больного и своевременно докладывать об этом врачу. При необходимости следует назначать консультации невропатолога и окулиста. Больной находится после операции в стационаре в течение 20– 30 дней. Ему необходимо соблюдать щадящий режим поведения, своевременно производить смену белья, следить за состоянием волосистой части головы (учитывая, что больному запрещается мыть голову до тех пор, пока не снята повязка).

В случаях закрытой послеоперационной полости за прооперированным ухом больному на 5-6-е сутки снимают швы. После этого необходимость ношения кругового бинта на голове у больного отпадает. Ему можно обойтись только наложением стерильной наклейки за ухом.

Все больные с хроническими гнойными средними отитами должны находиться на амбулаторном диспансерном наблюдении и соблюдать тщательный уход за больным ухом. Им запрещается нырять, при купаниях рекомендуется тщательно закрывать ухо ваткой, смоченной вазелиновым маслом. При малейших признаках насморка следует сразу начинать его лечение и обратиться к врачу. Врач не реже двух раз в год проводит тщательный осмотр уха и его туалет, включая послеоперационную мастоидальную полость, и при необходимости назначает адекватное лечение.

215

Воспалительные заболевания внутреннего уха

Воспалительные заболевания внутреннего уха (лабиринтиты) – серьезные осложнения гнойных средних отитов, при которых происходит переход воспалительного процесса на медиальную (внутреннюю) стенку барабанной полости. При этом наблюдается ограниченное или диффузное вовлечение в патологический процесс внутреннего уха с развитием серозного, гнойного или даже некротического поражения периферических отделов вестибулярного и слухового анализаторов. Чаще такой процесс может произойти при кариозном разрушении стенки костного лабиринта при хроническом гнойном эпитимпаните.

Однако кроме тимпаногенного (контактного) пути распространения инфекции существуют еще менингогенный, травматический и гематогенный пути.

При менингогенном пути инфекция из полости черепа может проникнуть во внутреннее ухо через существующий внутренний слуховой проход. При травматической этиологии инфекция проникает во внутреннее ухо через возникшие при переломах основания черепа костные трещины. Гематогенный же путь проникновения инфекции возможен при ряде септических состояний, при которых инфекция циркулирует в крови больного.

Признаки лабиринтита достаточно ярки и начинают проявляться у больного при перемене положения тела в виде головокружения, расстройства равновесия и появления тошноты и рвоты. Это связано с первичным проникновением токсинов во внутреннее ухо при кариозно пораженной стенке лабиринта – ограниченный серозный лабиринтит.

В спокойном положении тела эти признаки, равно как и выявляющийся в это время у больного нистагм, незаметны. При своевременно начатом лечении (в первые дни – консервативном, а в последующем – проведении санирующей общеполостной операции уха с чисткой поврежденной костной стенки лабиринта) признаки начинающегося лабиринтита безусловно обратимы и не приводят к инвалидизации больного.

При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса происходит полное разрушение костной стенки лабиринта с переходом гнойного процесса внутрь и развитием гнойного диффузного лабиринтита. При этом у боль-

216

ного определяется положительный фистульный симптом и признаки поражения всех отделов внутреннего уха, что выявляется при проведении аудиологического исследования и калорической пробы. В этой ситуации больному показано срочное хирургическое вмешательство с целью полного удаления пораженного внутреннего уха, чтобы не допустить перехода гнойного процесса на оболочки головного мозга и летального исхода. Спасти слух на больное ухо и вестибулярную функцию в этом случае уже не представляется возможным в связи с гнойным, а затем и некротическим разрушением чувствительных рецепторов вестибулокохлеарного нерва.

Отогенные внутричерепные осложнения

Отогенные внутричерепные осложнения, возникающие чаще как следствия хронических гнойных процессов уха и реже – при острых гнойных средних отитах, относятся к наиболее грозным заболеваниям, которые могут привести к тяжелой инвалидности и даже смерти больного.

Среди основных видов отогенных внутричерепных осложнений (рис. 129) чаще встречается менингит, затем – абсцес-

Рис. 129. Пути распространения инфекции при осложнениях из полости среднего уха:

1 – разрушение цепи слуховых косточек с образованием холестеатомы; 2 – поражение лицевого нерва; 3 – тромбоз сигмовидного синуса; 4 – менингит; 5 – абсцесс ви-

сочной доли головного мозга; 6 – абсцесс мозжечка

217

сы мозга и тромбоз сигмовидного синуса. Распространение гнойного процесса к мозгу при хронических гнойных отитах обычно происходит тимпаногенным, или контактным, путем, а при острых гнойных отитах – гематогенным или лимфогенным.

При контактном пути проникновения нередко происходит формирование ограниченного гнойного процесса между кариозной костью и твердой мозговой оболочкой или стенкой сигмовидного синуса, который называется экстрадуральным, или перисинуозным, абсцессом.

Такие абсцессы довольно редко диагностируются до операции из-за скудности клинических проявлений (головные боли) и чаще обнаруживаются непосредственно во время хирургического вмешательства по ходу патологического процесса. Наличие указанных гнойников вызывает воспаление твердой мозговой оболочки, ее постепенное разрушение, образование грануляций и пропотевание токсинов на ее внутреннюю стенку. Это приводит сначала к явлениям ограниченного серозного менингита или стадии септицемии при развитии синустромбоза, а затем к быстрому разлитому гнойному менингиту и в последующем – к менингоэнцефалиту, отогенному сепсису.

В клинической картине развития абсцесса мозга очень важно различать стадийность процесса.

Начальная стадия, или стадия общемозговых проявлений, характеризуется интенсивной разлитой головной болью, чаще ночной, не снимающейся анальгетиками и связанной с повышением внутричерепного давления. Такая головная боль, усиливающаяся при перемене позы головы и малейшем внешнем раздражителе, приводит к тошноте и рвоте, не приносящей облегчения и не связанной с приемом пищи. У больных наблюдается характерная поза (чаще на боку с запрокинутой головой), страдальческое выражение лица, повышение температуры тела, помутнение сознания. При обследовании такого больного следует обратить внимание на появление положительных менингеальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, «подвешивания» и др.), выявление застойных явлений на глазном дне, изменения со стороны периферической крови.

Большую роль в правильной постановке диагноза при развитии гнойного менингита играет исследование спинно-

218

мозговой жидкости, в которой выявляется повышение количества клеток (цитоз), белка и снижение количества сахара и хлоридов. Результаты спинномозговой пункции помогают отдифференцировать отогенный менингит от эпидемического цереброспинального и серозного туберкулезного менингитов.

Продолжение в этой стадии консервативной терапии и отказ от показанного срочного хирургического вмешательства приводят к смазанности клинической картины и развитию кратковременной латентной стадии. Этому также способствует назначение активной антибактериальной и противовоспалительной терапии. Дальнейшее прогрессирующее развитие гнойного процесса в мозгу (менингоэнцефалит) приводит к разрушению мозговых структур в области височной доли или мозжечка с развитием стадии явных локальных или очаговых симптомов с характерной для поражения этих отделов симптоматикой. Срочное проведение расширенной общеполостной санирующей операции уха с обнажением мозгового вещества и дренированием полости абсцесса спасает жизнь больному. Промедление в этой стадии ведет к завершающей терминальной стадии, неминуемо приводящей к летальному исходу.

В диагностике начала развития тромбоза сигмовидного синуса (стадии септицемии) следует обратить внимание на появление у больных характерного озноба, сменяющегося проливным потом. Назначенная в это время трехчасовая термометрия позволяет выявить наличие гектической лихорадки и своевременно принять решение о проведении больному санирующего хирургического лечения. В противном случае развивающийся тромбоз мозговых синусов приведет к стадии септикопиемии и дальнейшему развитию отогенного сепсиса, при котором могут образовываться метастатические гнойники в других органах и тканях с угрозой тромбоэмболий, что ухудшает прогноз.

После проведения больным с внутричерепными осложнениями срочных хирургических вмешательств необходимо назначение им комплексного терапевтического лечения, включая большие дозы антибиотиков (лучше вводить внутривенно), дегидратирующих и дезинтоксикационных препаратов, витаминотерапию и симптоматическое лечение. В тяжелых случаях отогенного сепсиса показано проведение гемотрансфузий, гемосорбции и применение антикоагулянтов.

219

Невоспалительные заболевания внутреннего уха

Отосклероз. Представляет собой своеобразное заболевание лиц молодого возраста, чаще женщин, неясной этиологии, при котором происходит нарушение нормального развития минерализации и питания костной ткани внутреннего уха с появлением склеротических очагов в области лабиринтных окон. При обследовании больных выявляют объективные симптомы снижения слуха по результатам акуметрического, аудиометрического и специального импедансометрического исследований. У больных определяется характерный низкочастотный субъективный шум, костно-воздушный интервал на аудиограмме, отрицательный опыт Желле, они лучше слышат в шумной обстановке. При отоскопии – барабанная перепонка практически не изменена, кожа слухового прохода истончена и сера отсутствует. Процесс прогрессирует и постепенно приводит больных к тугоухости. Провоцирующими факторами могут явиться беременность, интоксикации и инфекционные заболевания.

Лечение – хирургическое. Проводят различные варианты стапедопластики (рис. 130), т.е. заменяют поврежденное и замурованное в овальном окне стремечко на протез из тефлона и тем самым восстанавливают подвижность звукопроводящей системы косточек. Лечение дает стойкое улучшение слуха практически у всех больных. Операцию рекомендуется начинать с уха, которое хуже слышит. Опе-

Рис. 130. Схема формирования отосклеротического процесса (а) и стапедопластики (6)

220