4 курс / Оториноларингология / Сестринское_дело_в_оториноларингологии_Сергеев_М_М_,_Зинкин_А_Н

161

Неспецифическое лечение

1.Антисептики (дезинфектанты) - сюда включают растворы альдегидов, фенолов, соединений ртути и йодистые препараты.

2.Красители - фуксин, бриллиантовый зеленый, генцианвиолет - применяют часто в сочетании, преимущественно при кожных проявлениях микоза.

3.Мази используют для лечения гиперкератозных микозов из-за их кератолитической активности.

Специфическое лечение

Заключается в назначении антимикотических препаратов системного и местного применения, обладающих специфическим действием на грибки

(табл. 21).

Обязательными компонентами терапии микозов является общеукрепляющее лечение, витамины (обязательно группы В и аскорбиновая кислота), специфические и неспецифические гипосенсибилизирующие средства.

Противогрибковые препараты бывают монокомпонентными и комбинированными. Используются традиционные средства: йод, анилиновые красители, сера, бура и другие.

Наиболее широко в настоящее время назначаются препараты группы азолов. Они выпускаются как для общего, так и наружного лечения микозов, действуя на все виды патогенных грибов (плесени, дрожжеподобные грибы, дерматофиты).

Следует помнить, что грибковые поражения склонны к рецидивированию, поэтому необходимы повторные курсы лечения. Показателями выздоровления являются: нормализация общего состояния и местного статуса, отрицательные результаты повторных микологических исследований.

162

Таблица 21

Основные группы противогрибковых препаратов

Группы	Препараты системного действия
	Международное название	Торговое название
Полиены	Амфотерицин – В	Амфотерицин – В
	Натамицин	Пимафуцин
	Нистатин	Нистатин
Азолы	Бифоназол	Микоспор
	Итраконазол	Орунгал
	Кетоконазол	Низорал, Ороназол
	Флуконазол	Дифлюкан, Медофлюкон, Форкан
Аллиламины	Тербинафин	Ламизил
	Препараты местного	действия
Полиены	Натамицин	Пимафуцин
	Нистатин	Нистатин
Азолы	Бифоназол	Микоспор
	Кетоконазол	Низорал
	Клотримазол	Канестен, Антифунгол
	Миконазол	Лотримин
	Эконазол	Певарил, Экалин, Экодакс
	Аморолфин	Лоцерил
Аллиламины	Нафтифин	Экзодерил
	Тербинафин	Ламизил
	Толнафтат	Толнафтат, Хинофунгин
	Хлоронитрофенол	Нитрофунгин

Профилактика микозов ЛОР органов

1.Ранняя диагностика микозов с обязательным применением лабораторных методов исследования: микроскопического, культурального, при необходимости - гистологического и люминисцентного.

2.Наблюдение оториноларинголога за больными, длительно получавшими глюкокортикостроидные гормоны, антибиотики широкого спектра действия, химиотерапевтические средства, используемые в онкологической практике, а также радио - и рентгенотерапию.

3.Обследование лиц с эндокринными заболеваниями (сахарным диабетом, болезнями щитовидной железы); больных с первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями, злокачественными новообразованиями, СПИДом, болезнями крови.

163

4.Ограничение системного применения антибиотиков, в том числе депопрепаратов, содержащих антибиотики.

5.Выявление источников заражения и контактных лиц с последующим их лечением.

6.Санитарно - просветительная работа, включая комплекс общих оздоровительных мероприятий, направленных на закаливание организма, организацию правильного режима питания и др.

164

НЕКОТОРЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ФИЗИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛОР ОРГАНОВ

Современное представление о комплексном лечении многих воспалительных заболеваний ЛОР органов предполагает обязательное использование разнообразных физических факторов. В последние годы накопилось много данных о положительных результатах, полученных при применении новых физических методов, заметно сокращающих сроки лечения, предотвращающих рецидивы и переход заболевания в хроническую форму. Недостаточная информированность медицинских работников об этих методах ограничивает широкое внедрение их в клиническую практику. Поэтому мы считаем возможным и даже необходимым, дать хотя бы краткую информацию о лечебных возможностях некоторых физических технологий таких, как ультразвук, лазер, холод. Терапевтический эффект этих факторов заключается в совокупности воздействия на рефлекторные механизмы, а также на физико-химические процессы в организме.

Ультразвуковые технологии

Одним из щадящих методов лечения хронического ринита (особенно катарального и вазомоторного) является ультразвуковая хирургия этого заболевания.

УЗ метод лечения хронического ринита

Механизм действия: низкочастотный хирургический ультразвук обладает гемостатическим, аналгезирующим и бактерицидным эффектом. Характер разрушений тканей находится в зависимости от строения рабочей части ультразвукового волновода-инструмента, величины и амплитуды колебаний. Волноводы, имеющие поперечные и продольные колебания, сконцентрированные на рабочем конце инструмента (дезинтеграторы), оказывают максимальное воздействие на окружающие биологические ткани, разрушая их по мере введения в них инструмента.

165

Методика. Применяют аппарат «Лора-Дон». Позиция врача и пациента как при передней риноскопии. Анестезия слизистой оболочки нижних носовых раковин 10% раствором лидокаина, инфильтрационная анестезия 0,5 – 2% раствором новокаина, зонд - дезинтегратор в рабочем состоянии вводится в толщу нижней носовой раковины через ее передний конец и проводится вдоль всей длины (3 – 4 см), выводится также в том же состоянии. Продолжительность процедуры – до 10 сек.

Клинический результат наступает после одноразовой экспозиции и выражается в уменьшении объема раковин, восстановлении носового дыхания, уменьшении вазомоторных реакций.

Повторная ультразвуковая дезинтеграция (при необходимости) может быть проведена через 2 месяца. Осложнений при проведении этой манипуляции практически не наблюдается.

Низкочастотная ультразвуковая терапия хронического тонзиллита

Механизм действия: под действием низкочастотных ультразвуковых колебаний в растворе антисептика возникает кавитация, акустические течения и переменное звуковое давление, а в паренхиме и в капиллярно-пористой системе миндалины инициируется ультразвуковой капиллярный эффект. В совокупности эти физические явления способствуют расширению устьев лакун и их дренированию от патологического содержимого, оказывая на миндалину положительное действие.

Методика. Проводится с помощью аппарата «Тозиллор». Перед проведением сеанса лечения для подавления глоточного рефлекса необходимо местное обезболивание (лидокаин). Озвучивание миндалин проводится в полусидячем положении и осуществляется через лекарственный раствор волноводом - инструментом со скошенным излучающим торцом.

После наложения аппликатора - ограничителя на миндалину включают отсасыватель и открывают кран ограничителя. В воронке аппликатора создается разрежение 0,3 кг/см2, необходимое для фиксации устройства на миндалине и засасывания в воронку лекарственного раствора (0,1% раствор перекиси водорода), обладающего бактерицидным действием.

166

Длительность озвучивания – 90–120 сек.

Аналогичным образом обрабатывается вторая миндалина. Затем проводят низкочастотный фонофрез с раствором лизоцима или интерферона. Для осуществления фонофореза используется волновод - инструмент с чашеобразным торцом. Продолжительность фонофореза – 15–20 сек.

Курс лечения 8 – 10 сеансов, ежедневно. Низкочастотная ультразвуковая терапия показана как при компенсированной, так и при декомпенсированной формах хронического тонзиллита.

Лазерные и магнитотерапевтические технологии

В современной лазерной медицине выделяют 3 основные области: лазерная хирургия, фотодинамическая терапия, низкоинтенсивная лазерная терапия.

Механизм действия: основными свойствами лазерного излучения являются монохроматичность (очень узкцй диапазон длин волн, составляющих излучение), когерентность (совпадение всех фаз колебания световых воли в пространстве и времени), поляризованность.

Действие лазерного излучения зависит от его длины волны (λ) и дозы, а также от поглощающей способности тканей (волн данного диапазона).

Гелий - неоновое излучение (λ ≈ 632 Нм). Оказывает общее и местное действие. Общее влияние выражается в активизации неспецифических гумморальных факторов защиты (комплемент, интерферон, лизоцим), общей лейкоцитарной реакцией, повышением костно - мозгового кроветворения и фагоцитарной активности. Под влиянием излучения гелий - неонового лазера возникает гипосенсибилизирущий эффект, активизируется иммунная система, т.е. повышаются защитно-приспособительные реакции организма.

Местное влияние выражается в дилатации сосудов в очаге воспаления, улучшении микроциркуляции, нормализации проницаемости сосудистой стенки, что приводит к уменьшению отека тканей, активации метаболизма в митохондриях и увеличении потребления кислорода. Усиление тканевого дыхания предотвращает развитие ацидоза и вторичных деструктивных изменений, что стимулирует регенеративные возможности тканей.

167

Для работы можно рекомендовать газовые (гелий - неоновые) лазеры типа ЛГ – 126, физиотерапевтические установки УЛФ–01 «Ягода», ЛГ–38, и ЛГ–75.

Показания: хронический ринит, фарингит, хронический гнойный средний отит.

Методика. Необходимость предварительного туалета полости носа или уха объясняется поверхностным действием лазера. Больной усаживается в кресло и надевает защитные очки. Наконечник световода вводится в преддверие носа или с помощью ушной воронки – в наружный слуховой проход и проводится облучение барабанной полости.

Сеанс на аппарате ЛГ – 75 - 1 длится 2,5 – 3 мин., на аппарате ЛГ – 126 – 4–5 мин. Курс – 10 – 12 сеансов, ежедневно.

Облучение слизистой оболочки глотки проводится через рот, лечение осуществляется световодом без наконечника. Сеанс длится на аппарате ЛГ –75– 1–1 мин., на аппарате ЛГ–126 – 2 мин. Плотность мощности луча – 5 –10 м Вт/см.

При лечении хронического гнойного среднего отита продолжительность процедуры 5 мин., плотность мощности – 30 – 100 мВт/см2.

Полупроводниковые терапевтические лазеры (λ ≈ 500 – 1000 Нм). Ос-

нову составляют полупроводниковые светодиоды, имеют: меньшие габариты, лучший дизайн, меньшую степень монохроматичности (излучают в спектральном интервале до нескольких десятков нанометров), больший угол расходимости (и как следствие большую степень рассеивания излучения), большую глубину проникновения в биоткани.

Механизм действия: низкоэнергетическое излучение полупроводниковых лазеров обладает выраженной биостимулирующей активностью. Эффект стимуляции зависит не только от параметров излучения, но и от функционального состояния биологического объекта. Индуцируя структурные перестройки биополимеров, мембран и других надмолекулярных комплексов, низкоэнергетическое лазерное излучение приводит к активации важнейших ферментов внутриклеточного метаболизма (глюкозо-б-фофатазы, АТФ-азы, аденилатциклазы и др.).

168

Это приводит к увеличению АТФ в клетках и тканях, стимуляции деления клеток, изменению процессов репарации.

Одновременное или последовательное использование лазеров в красном или инфракрасном диапазонах воли более эффективно. Лазерное излучение в красном диапазоне спектра реализует лечебный эффект в поверхностных слоях кожи и слизистых оболочек, а излучение инфракрасного диапазона – в более глубоких структурах тканей.

В оториноларингологии рекомендовано использование лазерного терапевтического аппарата серии «LATON – 100».

Технические характеристики: длина волны – 810 Нм; максимальная мощность излучения па выходе световода – 99 мВт; режим излучения – непрерывный или модулированный; диапазон частот модуляции мощности лазерного излучения – 1 – 99 Гц; питание аппарата – 220 Вт, 50 Гц.

Методика. Эффективность лечения реализуется только при использовании специализированного световодного инструмента, предназначенного для внутриполостного облучения ЛОР органов. Световоды имеют широкий набор сменных оконечных манипуляторов, соответствующих клинической задаче. Возможен любой вид стерилизации, включая термические.

Показания: фурункул носа и лица, острые и хронические риниты, синуситы, фарингиты, тонзиллиты, острые и хронические средние отиты, ларинготрахеиты, келоидные рубцы, безрубцовое заживление швов при пластических операциях, облучение крови при заболеваниях со сниженным иммунитетом, при сепсисе.

Терапевтический эффект лазерного воздействия на ткани живого организма значительно усиливается в магнитном поле (магнитно - лазерная терапия) за счет усиления процессов метаболизма. Эффект сочетанного воздействия лазерного излучения и постоянного магнитного поля на биологические объекты носит характер синергическо - резонансного действия.

Механизм действия: постоянное магнитное поле в терапевтических дозировках (10 – 60 мТл) придает определенное направление оптической оси биоткани, влияет на дифракцию и рассеивание света в ней.

169

Энергия низкоинтенсивного лазерного излучения нарушает электронные связи между ионами, между молекулами воды и ионами. Постоянное магнитное поле (ПМП) способствует этой диссоциации и одновременно препятствует рекомбинации ионов. ПМП расположено перпендикулярно световому потоку, и магнит ориентирован по периметру облучаемого участка, а основная масса диполей распределяется вдоль светового потока, что увеличивает глубину его проникновения в ткани.

АЛТ-«Узор-2К» – аппарат с использованием сочетанного действия низкоэнергетического лазера и постоянного магнитного поля.

Технические характеристики: частота импульсов – 150 – 15000 Гц; им-

пульсная мощность излучения – 2,5 – 9,6 Вт; экспозиция – 96 – 180 сек. Показания: наружный и средний отит, евстахеит, хронический тонзиллит,

ангины, фарингит, ринит.

Методика. Лечение проводится с помощью световой насадки, которую при заболеваниях уха вводят в наружный слуховой проход. Контроль за лечением осуществляется с помощью моноволоконного биофотометра до момента стабилизации биофотометрических показателей, стабильно регистрируемых в течение 2–3 дней. При заболеваниях глотки лазерное воздействие оказывается непосредственно на миндалины и заднюю стенку глотки с использованием насадки - рассеивателя. Методика дополняется излучением через ткани подчелюстной области с помощью насадки - зеркала, установленного в проекции небных миндалин. Курс лечения 10 дней, ежедневно. Лечение фарингита длится 8 дней (4 дня – непосредственно на заднюю стенку глотки, 4 дня – через ткани подчелюстной области). Расчет дозы и времени облучения проводит врач по специальным схемам.

Хирургические лазеры. Важное значение придается «лазерному» методу в хирургической оториноларингологии. Микрохирургические вмешательства с помощь СО-2 -лазера под контролем операционного микроскопа проводятся при операциях на гортани, полости уха и т.д.

170

Аргоновые и неодимовые лазеры можно использовать через манипуляционные каналы с помощью гибких эндоскопов по кварцевым моноволокнам, не поглощающим энергию этих лазеров.

Лазер на итрий - алюминиевом гранате с неодимом (YAG - Nd - лазер) является универсальным инструментом и активно внедряется в оториноларингологию. Эти лазеры имеют ряд преимуществ: возможность реализации режимов коагуляции, рассечения и испарения тканей; надежный гемостаз при любом режиме воздействия; оснащенность гибкой волоконной оптикой, способной подводить излучение к труднодоступным отделам внутриполостных органов.

Лазерный широкофункциональный хирургический комплекс «Аврора – 8002» состоит из установки и нескольких терминалов, служащих для дистанционного управления и располагающихся на значительном расстоянии друг от друга.

Технические характеристики: источник излучения – непрерывный лазер на алюмоитриевом гранате с неодимом (YAG - Nd - лазер); длина волны излучения – 20 – 100 Вт, диаметр пятна излучения на операционном поле 0,4 – 15 мм.

Показания: операции в носоглотке, полости носа, гортани и трахеи с целью удаления новообразований, рубцов, остановки кровотечений; лечение вазомоторных ринитов, хронических фарингитов, лейкоплакий.

Магнитотерапевтический импульсный аппарат «Индуктор – ЗЛС» не дает эффекта тепла.

Технические характеристики: потребляемая мощность не более 50ВА; ра-

бочая частота – 5000 ± 5% Гц; величина магнитной индукции на рабочей поверхности аппарата (на различных излучателях) – 2 – 14 мТл.

Показания: острые и хронические риносинуситы, отиты, фарингиты, хронический тонзиллит, ларингиты, трахеит.

Методика. Пациента усаживают в кресло. Излучатель подводится к очагу. Устанавливается необходимый режим работы, величина магнитной индукции, экспозиция (10 – 15 мин.).

При лечении ринита, синусита, тонзиллита, фарингита, ларингита контактную поверхность излучателей (№ 2, 3) располагают в области проекции