3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМЫ_ПИЩЕВАРЕНИЯ,_ПЕЧЕНИ,_ПОЧЕК

Эндогенные. Например, Аг опухолей (рака лёгкого, желудка, почки), Аг, образующиеся в результате массированного повреждения тканей (например, при ожоговой болезни, синдроме длительного раздавливания тканей и т.п.).

Экзогенные (например, содержащие литий или золото ЛС, некоторые антибиотики, ненаркотические анальгетики, вакцины, сыворотка крови, алкоголь, органические растворители).

Патогенез хронического диффузного гломерулонефрита.

Инициальный фактор – выработка Aт к причинному агенту и/или к аутоантигенам, появляющимся при повреждении почечной ткани.

Образование иммунных комплексов «Аг+Ат+факторы комплемента», а также цитотоксических Т-лимфоцитов.

Воздействие иммунных комплексов и Т-лимфоцитов на компоненты базальных мембран и клеток почечных телец, а также капилляров.

Индукция воспаления и аллергии.

Потенцирование иммуноаллергических реакций и воспаления. Это приводит к нарастанию степени и масштаба повреждения почечной ткани, что делает процесс хроническим, диффузным и потенциально необратимым.

Пиелонефрит

Пиелонефриты – группа синдромов (болезней), вызываемых микробами и характеризующихся развитием воспалительного процесса в почечных лоханках и интерстиции почки.

Этиология пиелонефрита

Причина пиелонефрита: вирусы и микробы (в большинстве случаев – кишечная палочка, клебсиеллы, энтерококки, протеи) как из эндогенных источников, так и попадающие из вне-шней среды.

Экзогенные источники. Микробы попадают в почку через уретру (например, у женщин при наличии периуретральных колоний бактерий во влагалище, при вагините; после инструментальных вмешательств или цистоскопии).

Эндогенные. Микробы проникают в почки из очагов инфекции в организме (например, в миндалинах, кариозных зубах, костях при остеомиелите).

Факторы риска пиелонефрита

Условия, в наибольшей мере способствующие возникновению пиелонефрита, представлены на рисунке 5.

Закрытие (обтурация) и/иди сдавливание (компрессия) мочевыводящих путей и самих почек (например, камнем, тромбом, формирующимся в результате повреждения стенок мочевыводящих путей, опухолями органов брюшной полости).

Медленный отток мочи от почек по мочевыводящим путям (например, при аномалии строения мочевыделительной системы (рис. 6. 7, 8), при гипотонии их мышечной стенки мочевыводящих путей, сужении (стриктуре) мочеточников опухолью или рубцом, при беременности).

Два первых фактора обусловливают также сдавливание почек, снижение кровотока в них, их ишемию и как следствие – уменьшение притока Ig и снижение миграции лейкоцитов в ткань почки. В целом это понижает эффективность реакций иммунобиологическаого надзора и способствует инфицированию почек.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) (рис. 9) (способствует инфицированию слизистой оболочки лоханок и чашечек, а также интерстициальной ткани почки в результате восходящего распространения микробов из мочевого пузыря).

Иммунодефицитные состояния (ИДС) (способствуют внедрению и размножению микроорганизмов).

71

Факторы риска пиелонефрита

Обтурация и/или сдавление		Медленный отток		ПМР		ИДС
МВС и почек		мочи от почек

Ишемия почек

↓Притока Ig к ткани		↓Миграции лейкоцитов в
почек		ткань почек

Снижение эффективности реакций иммунологического надзора

Инфицирование слизистой лоханок, чашечек, интерстиция почек

Пиелонефрит

Рис. 5. Факторы, способствующие возникновению пиелонефрита

Рис. 6. Обструктивный		Рис. 7. Двустороннее		Рис. 8. Подковообразная
мегауретер		удвоение лоханок и		почка
		мочеточников

Рис. 9. Стадии ПМР

72

Пути проникновения инфекции в почки

Гематогенный и лимфогенный. Эти пути обозначают как «нисходящие». Микробы попадают

вмикрососуды почки, клубочки, канальцы и далее «нисходят» в чашечки и лоханки.

Урогенный («восходящий» путь). Микробы «восходят» к почке по мочевыводящим путям.

Механизм развития пиелонефрита

1.Микроорганизмы, попавшие в почку, вызывают воспаление слизистой оболочки чашечек, лоханок и/или интерстициальной ткани.

2.Генерализация инфекции сопровождается проникновением микробов в канальцы и клубочки – развивается гломерулонефрит.

3.В результате инфицирования нередко формируются участки некроза слизистой оболочки и абсцессы почек.

Эпителий канальцев может подвергнуться деструкции. Отторжение погибших клеток эпителия вызывает обтурацию просвета канальцев клеточным детритом.

4.Указанные изменения сопровождаются нарушением процессов фильтрации, реабсорбции и секреции.

5.Острое течение процесса чревато развитием острой почечной недостаточности, хроническое – хронической почечной недостаточности, нефросклероза, артериальной гипертензии.

Симптоматика

Хронический пиелонефрит имеет тенденцию к волнообразному течению: периоды обострений чередуются с периодами ремиссии.

Клиническая картина заболевания при этом зависит от активности и распространенности воспалительного процесса в почке.

Вфазе активного воспаления в почке клиническая картина аналогична проявлениям острого пиелонефрита.

Вфазе ремиссии проявления заболевания крайне неспецифичны. Больные могут предъявлять жалобы на головную боль, слабость, потерю аппетита, тошноту, утомляемость, периодически возникающее повышение температуры тела до субфебрильных цифр, иногда - дизурию, тупую боль в поясничной области, познабливание при нормальной температуре тела.

Вдалеко зашедшей фазе заболевания, при формировании вторично-сморщенной почки, как правило, возникает артериальная гипертензия.

При развитии хронической почечной недостаточности больные отмечают жажду, частое обильное мочеиспускание и другие проявления этого состояния. Нужно отметить, что хронический пиелонефрит может привести к хронической почечной недостаточности через 10-15 лет от начала заболевания.

Диагностика хронического пиелонефрита

Диагностика хронического пиелонефрита трудна, что обусловлено длительным пери-одом латентного течения болезни. В связи с этим важное значение имеет обнаружение пиурии и бактериурии, а также внимательное отношение к этим лабораторным симптомам даже при отсутствии какихлибо клинических проявлений болезни.

Если при наличии пиурии по результатам трехстаканной пробы мочи установлено, что её источником являются верхние мочевые пути, то целесообразно исследовать мочу на наличие активных лейкоцитов (клеток Штернгеймера-Мальбина). При их обнаружении можно говорить о наличии пиелонефрита.

Ультразвуковых признаков, характерных для хронического пиелонефрита, не существует. Только проявления сморщивания почки в виде её уменьшения и неровности контура могут быть зафиксированы при УЗИ, КТ и МРТ.

Радиоизотопная диагностика в начальной стадии заболевания также не позволяет выявить характерных изменений. В заключительной фазе болезни с исходом в сморщивание отмечаются уменьшение размера поражённой почки, деформация контура, снижение накопления радиофармпрепарата в паренхиме и диффузная неравномерность его распределения. Характерно также снижение секреторной функции почки.

73

Исследование мочи (обнаружению лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии) – общий анализ, анализ по Нечипоренко, по Каковскому-Аддису.

Протеинурия обычно незначительна и не превышает, за редким исключением, 1,0 г/л (чаще от следов до 0,033 г/л), а суточная экскреция белка с мочой менее 1,0 г.

Лейкоцитурия может быть различной степени выраженности, но чаще количество лейкоцитов составляет 5-10, 15-20 в поле зрения, реже достигает 50-100 и более. Изредка в моче обнаруживаются единичные гиалиновые и зернистые цилиндры.

Гематурия, чаще микрогематурия, возможна при хроническом пиелонефрите, и встречается в 30% случаев.

При отсутствии протеинурии и лейкоцитурии необходимо обязательно проводить анализы мочи в динамике многократно, в том числе по Каковскому-Аддису, Нечипоренко, на активные лейкоциты, а также посев мочи на микрофлору и степень бактериурии. Если в суточном количестве мочи содержание белка превышает 70-100 мг, количество лейкоцитов в пробе по Каковскому-Аддису составляет более 4 х 106/сут, а при исследовании по Нечипоренко более 2,5 х 106/л, то это может говорить в пользу пиелонефрита.

Диагноз пиелонефрита становится более убедительным, если в моче больных обнаружены активные лейкоциты или клетки ШтернгеймераМальбина. Однако не следует переоценивать их значение, поскольку установлено, что они образуются при низком осмотическом давлении мочи и вновь превращаются в обычные лейкоциты при повышении ее осмотической активности.

Бактериурия. Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании. Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи: для пиелонефрита диагностически значимой величиной является 104 КОЕ/мл и выше, а в случае выделения стафилококков — 103 КОЕ и выше. Культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить у всех пациентов в стационаре. При подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, озноб), а также в ОРИТ обязательно исследование гемокультуры. Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови. Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае, если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2—3 дня до исследования.

Исследование концентрационной способности почек (анализ мочи по Зимницкому) -

наблюдается полиурия с гипо- и изостенурией.

Исследование клубочковой фильтрации (проба Реберга). Клубочковая фильтрация снижается в далеко зашедшей стадии хронического пиелонефрита.

Биохимическое исследование крови

Протеинограмма: в фазу обострения наблюдаются патологические сдвиги с гипоальбуминемией, гипер-α1-, α2 -глобулинемией, в поздних стадиях с гипо-γ-глобулинемией.

Концентрация азотистых шлаков – наблюдается рост уровня мочевины, креатинина, остаточного азота, как результат снижения клубочковой фильтрации и нарушения выделительной функция почек.

Электролитный гомеостаз: гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия, которые иногда достигают значительной выраженности, обусловлены полиурией и большой потерей ионов с мочой.

Ультразвуковой и рентгенологический методы исследования.

УЗИ: неодинаковые размеры почек, неровность их контуров, необычное расположение, деформация и расширение чашечно-лоханочной систем, асимметричность размеров и контуров, уменьшение размеров.

Лучевая диагностика.

R-графия обзорная: возможно выявление рентген позитивных камней.

Экскреторной урография: сведения о нарушении структуры и функции почек, состоянии ча- шечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей. Экскреторная урография позволяет выявить изменение размеров и формы почек, их расположение, наличие конкрементов в чашечках, лоханке или мочеточниках. Позволяет судить о состоянии суммарной выделительной функции почек. Экскре-

74

торная урография проводиться лишь в неактивную фазу, в активную фазу только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства, противопоказана при ХПН.

В пользу пиелонефрита свидетельствуют: спазм либо булавовидное расширение чашечек, нарушение их тонуса, деформации и расширения лоханок, изменения формы и тонуса мочеточников, аномалии их развития, стриктуры, расширения, перегибы, перекруты, сморщивание почки или почек (уменьшение размеров).

Инфузионная урография или ретроградная пиелография проводится при выраженной ХПН,

так как контрастирование почечной ткани и мочевых путей у этих больных резко снижено.

Если контуры почек при обзорной и экскреторной урографии четко не выявляются, а также при подозрении на опухоль почки используются пневморетроперитонеум (пневморен).

Радиоизотопная ренография и сцинтиграфия: размеры почек обычные или уменьшены,

накопление изотопа снижено, удлиняются секреторная и экскреторная фазы ренографической кривой.

Компьютерная томография - информативный, но дорогой метод диагностики, используется в сложных дифференциально диагностических случаях.

Прижизненная пункционная биопсия почки также проводится в плане дифференциальной диагностики. При хроническом пиелонефрите используется крайне редко.

Нефротический синдром

Нефротический синдром – состояние, развивающееся при поражениях почек различного генеза, приводящих к дефектам клубочковых капилляров.

Для нефротического синдрома характерен комплекс нефрогенных симптомов:

выраженные отёки,

значительная (более 3 г/сут) протеинурия (в основном альбуминурия),

гипопротеинемия (гипоальбуминемия),

гиперлипопротеинемия,

липидурия.

Некоторое время назад это состояние (нефротический синдром) обозначали как нефроз.

Причины нефротического синдрома

Как правило, нефротический синдром – финальный этап болезней и патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции для альбуминов, липопротеидов, ионов, других органических и неорганических веществ. Различные причины (как почечные, так и внепочечные) развития нефротического синдрома приведены на рисунке 10.

Патология почек (первичный нефротический синдром):

острый и хронический гломерулонефрит (выявляется у 2/3 пациентов с нефротическим синдромом),

гломерулосклероз,

липоидный нефроз,

мембранозная гломерулопатия.

Внепочечная патология (вторичный нефротический синдром):

хронические инфекции почек (например, остеомиелит, туберкулёз, сифилис, малярия, вирусные гепатиты),

поражения системы крови (например, лимфомы, лейкозы, лимфогранулематоз),

злокачественные новообразования (бронхов, лёгких, желудка, толстой кишки и др.),

сахарный диабет,

болезни иммунной аутоагрессии (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, васкулиты и др.),

лекарственная болезнь (например, вследствие применения препаратов золота, ртути, пенициллинов, рентгеноконтрастных средств, антитоксинов).

75

Первичный нефротический синдром

Гломерулонефрит		Гломеру-		Липоидный		Мембранозная
(острый, хронический		лосклероз		нефроз		гломерулопатия

Патология почек

Этиологические факторы

Внепочечная патология

Хр. инфекционные			Аутоиммунные			Болезни системы				Сахарный
процессы			заболевания				крови			диабет
	Лекарственные поражения						Злокачественные заболева-
		почек						ния

Вторичный нефротический синдром

Рис. 10. Основные причины нефротического синдрома

Патогенез нефротического синдрома

Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома представлены на рисун-

ке 11.

На начальном этапе развития нефротического синдрома действуют механизмы, вызывающие:

повреждение мембран и клеток клубочков (под влиянием причинного фактора);

иммуноаллергические реакции (в крови обнаруживается повышенное содержание Ig, компонентов системы комплемента, иммунных комплексов; последние определяются и в ткани почек);

воспалительный процесс (в ткани почки расстраивается микроциркуляция, повышается проницаемость стенок микрососудов, происходит инфильтрация ткани лейкоцитами, развиваются пролиферативные процессы).

Важные патогенетические звенья нефротического синдрома:

Повышение проницаемости фильтрационного барьера.

Увеличение канальцевой реабсорбции белков с последующим её ухудшением и активация синтеза липопротеидов гепатоцитами. Избыточная фильтрация белков в клубочках сочетается с их повышенной реабсорбцией в канальцах почек. При хроническом течении это приводит к повреждению эпителия канальцев, развитию дистрофических изменений в них и нарушению процессов реабсорбции и секреции.

Указанные изменения фильтрации и реабсорбции приводят к протеинурии.

76

Этиологические факторы

Повреждение мембран и клеток клубочков

Иммуноаллергические реакции		Воспалительная реакция

Повышение проницаемости капилляров стенок клубочка

↑ Фильтрации белков в клубочках

Липидурия

Протеинурия

Дислипопротеинемия

Гипопротеинемия,

диспротенемия

Отёки

Повышение

Активация синтеза ли-

Гиперлипротеинемия,

реабсорбции белков

попротеинов

дислипопротеинемия

в канальцах

в печени

Дистрофия эпителия канальцев

Нарушение процессов реабсорбции и секреции веществ в канальцах

Нефротический синдром

Рис. 11. Основные звенья патогенеза и проявления нефротического синдрома

Белки, теряемые организмом при нефротическом синдроме:

Альбумины.

Иммуноглобулины.

Переносчики гормонов.

Факторы комплемента.

Трансферрин.

Переносчики микроэлементов.

Факторы гемостаза.

77

Последствия протеинурии:

Отёки.

Иммунодефицитные состояния.

Геморрагический синдром.

Анемия.

Эндокринопатии.

Ферментопатии, дистрофии.

Проявления нефротического синдрома

Отёки.

Анемия (железорезистентная микроцитарная, гипохромная).

Снижение противоинфекционной резистентности организма.

Гипопротеинемия (главным образом в связи с гипоальбуминемией).

Дислипопротеинемия.

Гиперлипопротеинемия.

Протеинурия.

Липидурия.

Микрогематурия (обычно при мембранозно-пролиферативной патологии нефрона).

Ацидоз (выделительный – почечный).

Гиперкоагуляция белков крови и тромбоз.

Полигиповитаминоз.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате значительного снижения или прекращения выделительной функции, а также нарушения других процессов в почках.

Для почечной недостаточности характерны прогрессирующее увеличение содержания в крови продуктов азотистого обмена (азотемия) и нарастающие расстройства жизнедеятельности организма.

В зависимости от скорости возникновения и дальнейшего развития различают острую и хроническую почечную недостаточность.

Острая почечная недостаточность (ОПН)

ОПН характеризуется быстрым падением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), клинически манифестирующей как резкое и стабильное повышение уровня мочевины и креатинина.

Жизнеугрожающими последствиями являются водная перегрузка, гиперкалиемия и метаболический ацидоз.

ОПН возникает «внезапно» и быстро прогрессирует. Это состояние потенциально обратимо. Однако нередко ОПН приводит к смерти пациентов.

Причины ОПН

Различают преренальные, ренальные и постренальные причины ОПН.

Преренальные причины ОПН (40-79% случаев)

Обусловливают значительное снижение кровотока в почках.

Наиболее частые причины преренальной ОПН:

Массивная кровопотеря. Коллапс.

Шок.

Острая сердечная недостаточность. Тромбоз почечных артерий.

Функции самих почек при действии указанных причин на начальных этапах ОПН сохранены. Однако они не могут реализоваться главным образом в связи со значительным уменьшением тока крови в почках. В условиях их гипоперфузии снижается эффективное фильтрационное давление в

78

клубочках и в крови накапливаются продукты (в том числе токсичные), в норме удаляемые из организма при участии почек.

Ренальные причины ОПН (10-50% случаев)

Факторы этого рода оказывают прямое повреждающее действие на ткань почек. К ним относятся:

Некронефроз. Наблюдается примерно у 2/3 пациентов с ОПН. Часто развивается после хирургических операций на почках.

Острая значительная локальная или тотальная ишемия почек.

Нефротоксические агенты (например, четырёххлористый углерод, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, органические растворители, НПВС, цитостатики).

Остро текущие патологические процессы, поражающие ткань почек: острые гломерулонефрит, васкулиты, пиелонефрит. Указанные состояния приводят к ОПН примерно у 20% пациентов.

Постренальные причины ОПН (10% случаев)

Обусловливают нарушение (вплоть до прекращения) оттока мочи по мочевыводящим путям. Наиболее часто это:

Обтурация мочевыводящих путей почечными камнями, опухолью, инородными телами (например, длительно находящимися в мочеточниках катетерами), сгустком крови, воспалительным отёком.

Сдавливание мочевыводящих путей (например, опухолями органов брюшной полости, увеличенной маткой, тканью аденомы простаты, асцитической жидкостью).

Перегиб мочеточника (например, при мигрирующих почках, избыточной его длине).

Патогенез ОПН

Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности представлены на рисунке 12.

Этиологические факторы

Сужение, обтурация канальцев почек

Подавление канальцевой экскреции и секреции

Прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации

Нарастающая степень и масштаб повреждения почек в связи с развитием воспаления и иммунологических процессов

Острая почечная недостаточность

Рис. 12. Основные звенья патогенеза острой почечной недостаточности

Значительное и быстро нарастающее снижение объёма клубочковой фильтрации

Причины:

Гипоперфузия клубочков в результате ишемии обеих почек преренального генеза (критическим считают уровень давления крови в афферентных артериолах 40-60 мм рт.ст.).

Констрикция почечных артериол, развивающаяся в связи с гипотензией и гипоперфузией почек.

79

Микротромбоз и/или агрегация клеток крови в микрососудах почек (в наибольшей мере последнее наблюдается при различных видах шока, сопровождающегося образованием избытка факторов коагуляции крови).

Сужение или обтурация большого числа канальцев почек

Причины:

Накопление в повреждённых клетках гидрофильных Са2+, отёк и набухание эпителия. Это уменьшает просвет канальцев.

Закрытие просвета канальцев клеточным детритом (в связи с повреждением и гибелью эпителия) или цилиндрами, состоящими из белка (при развитии воспаления или повышении проницаемости клубочкового фильтра), миоглобина (у пациентов с травмами мышц), Нb (у больных с гемолизом эритроцитов).

Подавление процессов экскреции и секреции в эпителии канальцев под действием нефротоксических факторов (препаратов фосфора, солей тяжёлых металлов, фенолов, соединений мышьяка и др.). Тяжесть течения ОПН в значительной мере обусловлена степенью альтерации канальцев и снижения скорости клубочковой фильтрации.

Дополнительное (к действию названных выше механизмов) повреждение клубочков, канальцев, интерстициальной ткани в связи с развитием воспалительной и иммуноаллергических реакций в ответ на прямое повреждение указанных структур. Этот механизм нередко приводит к переходу ОПН в хроническую.

Стадии ОПН

1.Начальная.

2.Олигоанурическая.

3.Полиурическая.

4.Реконвалесценции.

Проявления ОПН

Проявления ОПН основном определяются причиной и стадией.

Начальная стадия ОПН. В начальной стадии присутствует клиника основного заболевания и появляется олигурия. Диурез снижается на 8-10%. Появляется интоксикация (бледность, иктеричность склер, желтушность кожи, тошнота, боли в животе).

Олигоанурическая стадия. Диурез снижается на 25% и более от нормального, удельный вес мочи менее 1,005, появляется тахикардия, аритмия в виде экстрасистолии, блокад, могут появляться судороги. Также могут появляться отёки, повышается АД. При осмотре глазного дна – отек диска зрительного нерва.

Полиурическая стадия. Диурез увеличивается, происходит постепенное снижение гиперкалиемии и уремии, исчезновение симптомов интоксикации.

Критерии диагностики

Нарушение выделения воды (диурез менее 10-12 мл/кг/сутки или 0,5 мл/кг/час).

Нарастающая азотемия (азот мочевины более 7 ммоль/л, креатинин более 0,1 ммоль/л, остаточный азот более 30 ммоль/л)

Дисбаланс электролитов (увеличение калия более 6 ммоль/л, снижение кальция менее 2 ммоль/л и натрия)

Декомпенсированный метаболический ацидоз (ВЕ более 10 ммоль/л).

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Хроническая почечная недостаточность – состояние (синдром), развивающееся в результате нарастающей гибели и значительного уменьшения числа функционирующих нефронов и характеризующееся существенным, прогрессирующим (часто необратимым) снижением функций почек.

80