3 курс / Патологическая физиология / патфиз ответы на вопросы

Лейкемоидные реакции - это обратимые, вторичные, симптоматические изменения со стороны белой крови, характеризующиеся глубоким сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Классификация: миелоидного типа, эозинофильного, лимфатического, моноцитарного, моноцитарно-лимфатического типов, а также вторичные эритроцитозы и реактивные тромбоцитозы.

характерен(лейкоцитоз различной выраженности до 30-50*10в 9 степ/л; преобоадание в формуле лимфоцитов-70-80% ;, изменение количества Ер и тромбоцит не наблюдается)

Лейкемоидные реакции миелоидного типа возникают при различных инфекционных и неинфекционных процессах, септических состояниях, интоксикациях эндогенного и экзогенного происхождения, тяжелых травмах, остром гемолизе. КРОВЬ: лейкоцитоз от 10000 до 50000 в 1 мкл крови (редко более 50000), в лейкограмме сдвиг влево – от повышенного количества палочкоядерных клеток до единичных бластных элементов с наличием всех промежуточных форм.

В пунктате костного мозга наблюдается увеличение содержания незрелых гранулоцитов, т. е. имеется картина раздражения миелоидного ростка крови.

Лейкемоидные реакции моноцитарного типа наблюдаются при ревматизме, инфекционном мононуклеозе, саркоидозе, туберкулезе., у больных дизентерией в период острых явлений и в период реконвалесценции.

Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарно-лимфатического типов наиболее часто встречаются в детском возрасте при таких заболеваниях, как энтеровирусные инфекции, коревая краснуха, коклюш, ветряная оспа, скарлатина.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа встречаются при:

1.Паразитарных инвазиях (17-25% всех случаев эозинофилии)

2.Медикаментозных аллергозах. При применении ряда лекарственных препаратов (антибиотики, аспирин, эуфиллин, витамин В1, антиревматические нестероидные средства, препараты золота и др.).

3.Респираторных аллергозах (аллергический ринит, сывороточная болезнь, бронхиальная астма).

4.Кожных заболеваниях (экзема, псориаз, ихтиоз, целлюлит и др.).

5.Заболеваниях соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит).

6.Опухолевых заболеваниях (лимфосаркоме, лимфобластном лейкозе)

7.Иммунодефицитных состояниях (синдром Вискотта-Олдрича, селективный иммунодефицит IgM).

8.Органных эозинофилиях (эозинофильные панкреатиты, холецистит, паротит, плеврит, миокардит, тропическая эозинофилия легких и др.).

КРОВЬ:высокий лейкоцитоз с выраженной эозинофилией (20—70% эозинофилов в общем количестве лейкоцитов).

Вторичные эритроцитозы Причины развития:

-повышенной продукцией в почках эритропоэтина как реакции на гипоксию, развивающейся при хронической дыхательной недостаточности, сердечной не-достаточности, врожденных и приобретенных пороках сердца, болезнях крови.

-болезни и синдроме Иценко-Кушинга, при усиленной выработке андрогенов. -при контузиях, стрессе, гипертоническом синдроме имеют центральный генез.

Реактивные тромбоцитозы наблюдаются у некоторых больных со злокачественными образованиями, атрофии селезенки, при гемолитических анемиях, ревматическом полиартрите, атеросклерозе, хроническом гепатите. отличие от лейкозов: 1)лейкемоидные реакции не являются самостоятельным заболеванием, в отличие от лейкоза, а

носят вторичный симптоматический характер, есть причина, паслужившая развитию.устранением действия основного этиологического фактора возникает и быстрая нормализация составапериферической крови.

2)Для лейкемоидной реакции не характерны признаки опухолевой прогрессии, свойственные лейкозам, в связи с чем при них не возникают анемии и тромбоцитопении метапластического характера.

3)Как и при лейкозах, на фоне развития лейкемоидной реакции возникает выраженное омоложение периферической крови, вплоть до появления бластных элементов, однако в большинстве случаевразвития лейкемоидной реакции, за исключением бластемической формы лейкемоидной реакции, количество бластных элементов в периферической крови не превышает 1-2%.

12. Лейкозы, определение понятия, этиология и патогенез, принципы классификации, гематологическая характеристика.

Лейкозы - это заболевания, характеризующиеся системным поражением кроветворного аппарата опухолевой природы, безудержным размножением кроветворных элементов, явлениями аплазии, метаплазии, метастазирования и возникновением очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Почему они имеют опухолевое происхождение:

1.Существование лейкозов в сочетании с другими злокачественными заболеваниями.

2.Сходство лейкозных клеток со злокачественными клетками.

3.Однотипности некоторых биохимических изменений в тканях, имеющих место как при лейкозах, так и при злокачественных опухолях (преобладание анаэробного гликолиза, снижение окислительных процессов, нарушение нуклеопротеидного обмена и др.).

4.Снижение канцеролитических свойств сыворотки крови у больных лейкозами и злокачественными новообразованиями.

5.Возможность в эксперименте вызвать развитие лейкоза канцерогенными веществами.

ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ – онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических канцерогенов, генетических аномалий.

Классификация:

1.В зависимости от количества лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

лейкемические — количество лейкоцитов больше 50 000 в 1 мкл крови, сублейкемические — количество лейкоцитов от 10 до 50 000 в 1 мкл, алейкемические — количество лейкоцитов в 1 мкл соответствует норме, лейкопенические — количество лейкоцитов менее 5000 в 1 мкл.

2.На ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ

ОСТРЫЙ - опухолевой трансформации подвергаются недифференцированные или малодифференцированные клетки крови.

ХАРАКТЕРНО: -большой процент бластов, >10 %; Наличие лейкемического провала, т . е значит преобладание % бластов на зрелыми кл ; нет эозинофил-базофил ассоциации; присут вторичная метапластическая анемия,тромбоцитопения.

ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ: лимфобластный лейкоз, миелобластный лейкоз, миеломонобластный лейкоз, промиелоцитарный лейкоз, монобластный лейкоз, плазмобластный лейкоз, мегакариобластный лейкоз, эритромиелоз, недифференцируемый лейкоз.

ХРОНИЧЕСКИЙ:опухолевой трансформации подвергается класс созревающих клеточных элементов, дифференцировка клеток в значительной мере сохранена ХАРАКТЕРНО: бластных клеток менее 10%,нет лейкемич провала,наличие эозинофильно базофильной

ассоциации,присутствует вторич метапластич анемия,тромбоцитопения,тромбоцитоз..

ФОРМЫ: лимфолейкоз, миелолейкоз, эритромиелоз, сублейкемический миелоз, эритремия, хронический моноцитарный лейкоз, хронический мегакариоцитарный лейкоз, а также парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезни тяжелых цепей).

13. Острые и хронические лимфолейкозы, их гематологическая характеристика.

Острый лимфобластный лейкоз. Значительно чаще встречается в детском и юношеском возрасте (85% всех острых лейкозов), его пик приходится на 2-4 года, а у взрослых эта форма лейкоза встречается у 10-15% больных. Особенностью лимфобластоза у детей является массивное поражение всех групп лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, нередко со значительным их увеличением. При распространении процесса пролифераты появляются в желудочно-кишечном тракте, почках, ЦНС, половых органах. Не-редко они распространяются на перикард, плевру, ткань легких. Разрастание опухолевых клеток в костном мозге приводит к появлению сильных болей в костях - оссалгий.

Гематологическая характеристика преобладание в лейкоцитарной формуле лимфобластов на фоне высокого лейкоцитоза, а также возникновение лейкемического провала. Выражены анемия и тромбоцитопения.

Выделяют следующие формы острого лимфобластного лейкоза: В-форма и пре-В-форма, Т-форма и пре-Т-форма. Наиболее часто встречается острый лимфобластный лейкоз ни Т-, ни В-формы. Ни Т- ни В-форма острого лимфобластного лейкоза, в отличие от других форм лимфобластозов, характеризуется благоприятным течением, длительной ремиссией и хорошо поддается современным методам терапии.

Хронический лимфолейкоз - это заболевание представляет собой доброкачественную опухоль иммунокомпетентной ткани, основа которой - морфологически зрелые лимфоциты. Значительную часть клеток при хроническом лимфолейкозе составляют В-лимфоциты (80-98%), но известны и формы болезни с Т-лимфоцитарной пролиферацией. Картина периферической крови характеризуется лимфоцитозом, который на ранних этапах заболевания выражен умеренно, а на развернутой и терминальных стадиях болезни достигает высоких цифр (80-90% лимфоцитов). Количествоэритроцитов и тромбоцитов в периферической крови долгое время остается в пределах нормы или незначительно снижается. Развернутая и терминальная стадии лимфолейкоза характеризуются анемией и тромбоцитопенией, которые обусловлены аутоиммунным процессом - появлением антител к созревающим клеткам костного мозга или к зрелым элементам крови и костного мозга. Иногда в периферической крови появляется большое количество пролимфоцитов и на этом основании выделяют пролимфоцитарную форму хронического лимфолейкоза. Характерным признаком хронического лимфолейкоза является появление в периферической крови полуразрушенных ядер лимфоцитов с остатками нуклеол - тени Гумпрехта, что является важным диагностическим признаком уже на ранних этапах заболевания

14. Острые и хронические миелолейкозы, их гематологическая характеристика.

Острый миелобластный («нелимфобластные» У взрослых нелимфобластные лейкозы составляют примерно 85% всех острых лейкозов.

Картина крови отличается большим разнообразием.

В остром периоде -количество бластных элементов в периферической крови достигает высоких цифр (до90% и более), промежуточные и зрелые клетки белой крови представлены незначительно, выражено «лейкемическое зияние». Одновременно отмечаются анемия нормоили гиперхромного типа, тромбоцитопения различной степени выраженности, нормальная или незначительно ускоренная СОЭ, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Количество лейкоцитов в периферической крови может быть различным, в зависимости от формы лейкоза. Характерной особенностью является отсутствие эозинофильно-базофильной ассоциации.

Развернутая стадия лейкоза характеризуется выраженной лейкозной инфильтрацией селезенки, печени, легких, яичек, кожи, почек, периферических нервов и др. Частота ремиссий лейкозах составляет в условиях современной терапии 60— 80%. Продолжительность ремиссии до двух лет. В молодом возрасте прогноз несколько лучше Хронический миелолейкоз - это опухоль, возникающая из клеток-предшественниц миелопоэза, дифференцирующихся

до зрелых форм. Опухолевым процессом поражаются грануло-, моно-, тромбо- и эритроцитарный ростки, однако безграничный рост в развернутой стадии, как правило, касается только одного ростка - гранулоцитарного. В 90—97% случаев хронического миелолейкоза отмечается появление филадельфийской хромосомы почти во всех клетках костного мозга - гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах, мегакариоцитах. В лимфоцитах ее нет.

Рh-хромосома была найдена в 1960 г. В Филадельфии у больных с хроническим миелолейкозом обнаруживалось специфическое хромосомное нарушение - делеция части длинного плеча у одной из хромосом 21—22-й пары. В такой хромосоме отсутствует приблизительно 40% генетического материала. Позже было обнаружено, что делетированный участок хромосомы транслоцирован на длинное плечо хромосомы 9. Транслокация может быть и на другие хромосомы. Заболевание проходит две стадии: доброкачественную (моноклоновую) и злокачественную, терминальную (поликлоновую).

Картина крови характеризуется лейкоцитозом со сдвигом до миелоцитов, промиелоцитов и единичных бластов. Кроме омоложения состава гранулоцитов, может быть увеличен процент базофилов или эозинофилов, реже тех и других одновременно (так называемая базофильно-эозинофильная ассоциация). Красная кровь в моноклоновой стадии болезни

существенно не меняется, количество тромбоцитов чаще нормальное. В 20—30% случаев с самого начала заболевания отмечается тромбоцитоз.

Важнейшим признаком терминальной стадии хронического миелолейкоза является резкое увеличение процента бластных клеток в костном мозге и периферической крови, так называемый бластный криз. Одновременно отмечаются выраженная гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия.

15. Геморрагические диатезы, общая характеристика, классификация. Механизмы развития васкулопатий

Геморрагические диатезы - группа наследственных или приобретенных заболеваний, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость, возникающая самопроизвольно или после незначительных травм. Причина геморрагий - нарушения в системе гемостаза, которые могут носить первичный характер при врожденных геморрагических диатезах и вторичный симптоматический характер - при различных заболеваниях, патологических процессах и патологических состояниях приобретенной природы.

Развитие различных форм геморрагических диатезов связано с патологией определенных компонентов системы, регулирующей агрегатное состояние крови (РАСК), что позволяет классифицировать данные заболевания и синдромы следующим образом:

1.Тромбоцитопатии - состояния, в основе которых лежит качественная неполноценность тромбоцитов.

2.Тромбоцитопении - формы геморрагических диатезов, обусловленные уменьшением количества тромбоцитов в единице объема крови.

3.Коагулопатии - заболевания или синдромы, связанные со снижением активности плазменных факторов свертывания крови.

4.Вазопатии - заболевания или синдромы, обусловленные поражением сосудов в виде повышенной проницаемости их или аномалий сосудистой стенки.

ВАЗОПАТИИ подразделяются на врожденные (наследственные) и приобретенные. Врожденные формы патологии

характеризуются неполноценностью и неправильным развитием соединительной ткани, в том числе субэндотелия сосудов, мезенхимы внутренних органов, кожи, аномалиями скелета, связочного аппарата в сочетании с дефектами кроветворения и иммунитета.

В группе врожденных ангиодисплазий выделяют следующие варианты патологии:

1.Собственно геморрагические ангиодисплазии: - телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера); - телеангиэктатическая атаксия (синдром Луи-Бар); - диффузная ангикератома туловища (болезнь Фабри); - синдром Богарта-Диври и др.

2.Гемангиомы, протекающие с тромбоцитарными и коагуляционными нарушениями: - синдромы Казабаха-Мерритта; - микроангиоматозы с тромбоцитопенией и др.

3.Формы с наследственной неполноценностью соединительной ткани, которые могут сочетаться с дисфункцией тромбоцитов, дефицитом фактора Виллебранда и другими нарушениями гемостаза: - синдром Черногубова-Элерса- Данло; - синдром Марфана и др.

4.Комбинированные аномалии вышеперечисленных групп.

ПРИМЕР на случай если будут спрашивать!!!(болезнь Рандю-Ослера) Заболевание наследуется аутосомно-

доминантно. Характеризуется очаговым истончением стенок и расширением просвета микрососудов, неполноценным локальным гемостазом из-за недоразвития субэндотелия и крайне малого содержания в нем коллагена. Сосуды расширены синусообразно, имеют неправильную форму. Сосудистая стенка лишена мышечных и эластичных волокон, состоит почти из одного эндотелия, окружена рыхлой соединительной тканью.

Кровоточивость связана с легкой ранимостью сосудистой стенки в местах ангиэктазий, а также со слабой стимуляцией в этих участках адгезии и агрегации тромбоцитов и свертывания крови.

Синдром Казабаха-Мерритта (солитарная гемангиома с тромбоцитопенией и нарушениями коагуляции) Гемангиома - доброкачественная сосудистая опухоль, которая может быть локализована в разных участках тела.

Гемангиомы подразделяются на: - капиллярные; - кавернозные; - капиллярно-кавернозные. Кавернозный тип часто сопровождается тромбоцитопенией и гемокоагуляционным нарушениями. Коагуляционный дефект связан с внутрисосудистым свертыванием крови в гемангиоме. Характерен быстрый рост опухоли.

Синдром Черногубова-Элерса-Данло Патогенез кровоточивости связан с недоразвитием коллагеновых структур стенок сосудов, вследствие чего легко происходит их разрыв. Проявления геморрагического диатеза сочетаются с истончением, растяжимостью кожи, разболтанностью суставов, плохим заживлением ран, что обусловлено недоразвитием соединительной ткани. В зависимости от клинических проявлений болезни, от ультраструктурных и биохимических особенностей дефектов коллагена, различают несколько типов синдрома (тяжелый, среднетяжелый, доброкачественный, глазной, периодонтитный, экхимозный и др.).

Приобретенные вазопатии Эта группа неоднородна по этиологии и патогенезу и недостаточно изучена. Среди приобретенных вазопатий выделяют идиопатические, застойные и ортостатические, атрофические и дистрофические, неврогенные, механические и другие формы патологии. С приобретенными вазопатиями связывают преимущественно кожные формы кровоточивости, которые обусловлены экзо- и эндогенными поражениями кровеносных сосудов без существенных нарушений тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного звеньев гемостаза и фибринолиза. Наиболее частой разновидностью приобретенных пурпур является геморрагический васкулит

Шенлейна-Геноха (анафилактоидная, аллергическая пурпура), имеющий инфекционноаллергическую этиологию; он обусловлен генерализованным гиперергическим воспалением мелких сосудов и характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Согласно современным представлениям, болезнь Шенлейна-Геноха относится к болезням иммунных комплексов. В основе поражения капилляров и артериол при этом заболевании лежит повреждающее действие на сосудистый эндотелий комплексов антиген-антитело, которые накапливаются в крови при различных инфекционных процессах, чаще стрептококковой этиологии. Нередко обнаруживаются иммунные комплексы в виде смешанных криоглобулинов как проявление аллергии замедленного типа. Помимо бактериальных антигенов патологию могут инициировать в качестве гаптенов некоторые лекарственные средства и пищевые продукты. Системное поражение капилляров во многих тканях ведет к экссудации плазмы, а затем эритроцитов и к периваскулярной инфильтрации. Среди разнообразных кожных поражениий описаны: - пурпура в виде небольших кровоизлияний на эритематознопапулезном фоне или сочетающаяся с волдырями и буллами; -

уртикарные волдыри или ангионевротический отек; - диффузная эритема; - язвенно-некротические изменения. Геморрагии возникают также в слизистой оболочке кишечника, паренхиме почек, тканях суставов.

16. Коагулопатии, их виды, характеристика. Роль наследственного фактора в развитии коагулопатий Коагулопатии - заболевания или синдромы, причиной которых является дефицит плазменных факторов свертывания крови;

они могут носить наследственный и приобретенный характер.

Значительная часть нарушений свертываемости крови при данной патологии протекает безгеморрагических явлений или с едва заметной кровоточивостью, что не позволяет относить их к геморрагическим диатезам. При многих из этих нарушений клиническая симптоматика вообще отсутствует, в связи с чем их справедливо обозначают как дефекты, а не болезни. Ряд наследственных коагулопатий протекает с наклонностью к тромбозам.

Наследственные коагулопатии классифицируются следующим образом:

Группа I. С изолированным нарушением внутреннего механизма формирования протромбиназной активности: -

гемофилия А (дефицит антигемофильного глобулина - VIII:K); - кофакторная гемофилия и другие аутосомные формы (дефицит антигемофильного глобулина - VIII:C); - болезнь Виллебранда (дефицит фактора Виллебранда - VIII:ФВ); - гемофилия В - болезнь Кристмаса (дефицит плазменного компонента тромбопластина - IX); - гемофилия С - РТАнедостаточность (дефицит предшественника плазменного тромбопластина - XI); - дефект Хагемана (дефицит фактора Хагемана - XII); - дефект Флетчера (дефицит плазменного прекалликреина, фактора Флетчера); - дефект Вильямса, Фитцжеральда, Фложак (дефицит высокомолекулярного кининогена).

Группа II. С изолированным нарушением внешнего механизма формированиия протромбиназной активности: -

гипопроконвертинемия (дефицит проконвертина - VII).

Группа III. С нарушениием внешнего и внутреннего механизмов формирования протромбиназной активности: -

гипоакцелеринемия - парагемофилия (дефицит Ас-глобулина, проакцелерина - V); - болезнь Стюарта-Прауэра (дефицит фактора Стюарта-Прауэра - Х); - гипо(дис)протромбинемия (дефицит протромбина - II); - комплексный дефицит факторов II, VII, X, IX.

Группа IV. С нарушением конечного этапа свертывания крови: - а(гипо)фибриногенемия (дефицит фибриногена - I).

Группа V. Нарушения стабилизации фибрина: - дефицит фибринстабилизирующего фактора (XIII).

Группа VI. Смешанные формы дефицитных факторов (чаще VIII+V).

Группа VII. Дефицит физиологических антикоагулянтов: - тромбофилия (дефицит антитромбина III); - дефицит 2-

макроглобулина; - дефицит протеина С и его кофакторов.

По частоте встречаемости эти формы патологии подразделяются следующим образом: 1) часто встречающиеся (примитивные формы, характеризующиеся изолированной недостаточностью какого-либо одного фактора - гемофилия А (68-78%), болезнь Виллебранда (9- 18%), гемофилия В (6-13%) и др.);

2)редкие формы, на долю которых приходится около 2-3% коагулопатий (дефицит XI, VII, V факторов);

3)крайне редкие (казуистические) формы (комплексные, разнонаправленные нарушения коагуляционного гемостаза). Общей чертой клиники многих наследственных коагулопатий является гематомный тип кровоточивости: преобладают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, глубокие подкожные, межмышечные и внутримышечные гематомы, обильные и длительные кровотечения при травмах. Реже наблюдаются другие геморрагии, в том числе и забрюшинные гематомы, кровоизлияния в органы брюшной полости, желудочно-кишечные кровотечения, внутричерепные

геморрагии.

17. Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитов.

Термин "тромбоцитопатии»-объединяет все виды качественной неполноценности тромбоцитов. Тромбоцитопатии подразделяются на:

1.наследственные;

2.приобретенные (симптоматические).

Наследственные тромбоцитопатии

Эпизоды повышенной кровоточивости у таких пациентов возникают, как правило, под влиянием факторов внешней среды (вирусные и другие инфекционные заболевания, применение лекарственных препаратов типа ацетилсалициловой кислоты, избыточная инсоляция, дисбактериозы, травмы, физиотерапевтические процедуры, прививки и др.), которые, вызывая резкие метаболические сдвиги в системе антиоксидантов, создают условия для выявления наследственного дефекта. Периоды клинических проявлений патологии могут быть отделены друг от друга интервалами в несколько недель, месяцев и даже лет.

В настоящее время выделены следующие варианты наследственных тромбоцитопатий:

1. Формы с преимущественным нарушением агрегационной функции (дизагрегационные):

1.1. Формы с сохраненной "реакцей освобождения":

а) с развернутым нарушением агрегационной функции: - тромбоцитастения Гланцмана I и II типов;

-эссенциальная атромбия I типа;

-другие формы;

б) парциальные тромбоцитопатии:

-с изолированным нарушением коллаген-агрегации;

-аномалия Мей-Хегглина;

-с изолированным нарушением АДФ- и (или) тромбин-агрегации (аномалия Пирсон-Стоба, наследственная афибриногенемия и др.).

1.2. Формы с нарушением "реакции освобождения" и второй фазы агрегации (аспириноподобный синдром, эссенциальная атромбия II типа и др.).

1.3. Болезни недостаточного пула накопления (недостаточного хранения гранул и их

компонентов):

а) недостаток плотных телец I типа и их компонентов (АДФ, серотонина, адреналина);

б) недостаток плотных телец II типа (белковых) и их компонентов (фактора 4 и его носителя, - тромбоглобулина, ростового фактора); в) нарушения лизосом и кислых гидролаз.

2.Формы с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену и стеклу.

2.1.Формы с нарушенной ристомицинагрегацией: а) плазменного генеза (болезнь Виллебранда);

б) тромбоцитарного генеза (макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье); в) плазменно-пластиночного генеза (синдром Виллебранда-Юргенса);

2.2.Формы с нормальной ристомицинагрегацией: а) молекулярные варианты болезни Виллебранда;

б) изолированное нарушение агрегации тромбоцитов к коллагену.

3.Формы с дефицитом и снижением доступности фактора 3:

3.1.С генетически обусловленным дефицитом фактора 3 (врожденные дефицитные тромбопатии по Bowie и Owen).

3.2.С нарушением освобождения фактора 3 при адгезии и агрегации (функциональные тромбопатии по Bowie и Owen).

4. Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами:

4.1.При иммунных нарушениях (синдром Вискотта-Олдрича).

4.2.При ферментопатиях (гликогенозы I и II типов и др.).

4.3.При дисплазиях соединительной ткани (синдромы Элерса-Данлоса, Марфана и др.).

4.4.При врожденных пороках сердца.

5. Недостаточно идентифицированные формы.

Для клинической картины тромбоцитопатий характерны кровоизлияния в кожу и подкожную жировую клетчатку в виде петехий и экхимозов, кровоточивость слизистых оболочек полости носа, рта, мочеполовых путей, посттравматические и послеоперационные кровотечения, кровоизлияния в склеру, сетчатку глаза, головной мозг. Геморрагический синдром обладает выраженным полиморфизмом не только у разных больных, но и у одного и того же больного в течение жизни. С возрастом степень кровоточивости уменьшается.

Приобретенные тромбоцитопатии

Нарушение функции тромбоцитов отмечается при тяжелом течении большинства известных в настоящее время инфекционных и соматических заболеваний. При приобретенных тромбоцитопатиях кровоточивость относится к сосудистотромбоцитарному типу и протекает обычно нетяжело.

Виды приобретенных (симптоматических) тромбоцитопатий: 1. При гемобластозах: а) дизагрегационные гипорегенераторные; б) формы потребления (при ДВС-синдроме); в) смешанного типа. 2. При

миелопролиферативных заболеваниях и эссенциальной тромбоцитемии. 3. При В12-дефицитной анемии. 4. При уремии. 5. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени. 6. При других формах ДВС-синдрома (быстрое потребление тромбоцитов, блокада их функции продуктами расщепления фибриногена). 7. Блокада тромбоцитов макро- и парапротеинами (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема и др.). 8. При цинге (нарушения АДФ-агрегации). 9. При гормональных нарушениях (гипо- и дистиреозы, гипоэстрогенемии и др.). 10. Лекарственные и токсические (при лечении ацетилсалициловой кислотой, пиразолоновыми производными, бруфеном, бета-адреноблокаторами, дипиридомолом, большими дозами папаверина, антибиотиками - карбенициллином, пенициллином, транквилизаторами, мочегонными, нитрофуранами, антигистаминами,

цитостатиками, бутазолидинами и др.). 11. При лучевой болезни. 12. При массивных гемотрансфузиях. 13. При

больших тромбозах и гигантских ангиомах (тромбоцитопатия потребления).

18. Понятие о ДВС-синдроме.

ДВС-синдром - неспецифический патологический процесс, характеризующийся распространенным свертыванием крови и агрегацией клеток крови в микроциркуляции, ведущим к блокаде микроциркуляции, гипоксии, ацидозу, дистрофии органов, развитию полиорганной недостаточности.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - динамический патологический процесс, характеризующийся последовательной сменой генерализованной гиперкоагуляции с внутрисосудистым свертыванием крови, агрегацией тромбоцитов, блокадой микроциркуляции и гипокоагуляции с гипофибриногенемией и тромбоцитопенией потребления.

механизмы:

1. Первичное поражение сосудистой стенки, десквамация эндотелия, обнажение субэндотелиальных белков:

коллагена, тромбоспондина, фибронектина, фактора Виллебранда, обладающих способностью активировать процессы адгезии и агрегации тромбоцитов, активировать XII фактор Хагемана с последующей активацией внутреннего механизма протромбиназной активности, системы комплемента, фибринолиза, калликреин-кининовой систем. Таким

образом, одновременно запускается тромбоцитарное звено системы гемостаза, коагуляционный гемостаз, сочетающийся с дальнейшей деструкцией сосудистой стенки под влиянием вазоактивных компонентов комплемента, калликреин-кининовой системы. Следует отметить, что повреждение эндотелиальных клеток неизменно влечет за собой освобождение тканевого тромбопластина (III фактора свертывания крови, источник образования - эндотелий и гладкомышечные элементы сосудов) и, соответственно, активацию внешнего механизма формирования протромбиназы при участии VII плазменного фактора и ионов кальция. В данном случае активации внешнего механизма формирования протромбиназы эндотелий является источником активаторов плазминогена тканевого типа, что приводит к активации систем фибринолиза. Указанные механизмы одномоментной активации тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза, коагуляционного

гемостаза и фибринолиза могут инициироваться в различных участках микроциркуляции, весьма отдаленных от зоны альтеративно-деструктивных процессов

2.Первичное преимущественное воздействие патогенного фактора на тромбоциты, индукция процессов адгезии, агрегации тромбоцитов, высвобождение из тромбоцитов биогенных аминов, тромбоцитарных факторов свертывания крови, в частности, III и IV, инициирующих образование тромбина с возможной последующей активацией под влиянием тромбина ряда факторов формирования протромбиназы, развития каскада реакций вторичной активации коагуляционногогемостаза.

3.Сочетанное одномоментное воздействие бактериальных, токсических, иммуноаллергических факторов на тромбоцитарно-сосудистое и коагуляционное звенья системы гемостаза.

4.Развитие альтернативных механизмов гемокоагуляции за счет активации моноцитарномакрофагального и эритроцитарного звеньев системы гемостаза.

ДВС-синдром может носить острый, подострый, хронический и рецидивирующий характер.

Фазы: : 1. Гиперкоагуляция и агрегация клеток крови.

2.Переход гиперкоагуляции в гипокоагуляцию.

3.Стадия глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови, котораяобусловлена потреблением, расщеплением и блокадой ряда факторов свертывания крови; накоплением и циркуляцией продуктов их распада, обладающих антикоагулянтной активностью, а также тромбоцитопенией потребления.

4.Восстановительная стадия при благоприятном течении заболевания или формирование полиорганной недостаточности.

Эндокринка

1.Механизмы нарушения регуляции деятельности желез внутренней секреции и их роль в развитии эндокринных расстройств.

Основную роль в регуляции деятельности желез внутренней секреции играет гипоталамо-гипофизарная система. Деятельность гипоталамуса и гипофиза находится в тесной взаимосвязи: в гипоталамусе образуются рилизинг-факторы — либерины и статины, которые, соответственно, стимулируют или тормозят выработку тропных гормонов гипофиза.

Последние влияют непосредственно на активность периферических эндокринных желез.

Нарушения функции периферических эндокринных желез, возникающие в связи с локализацией патологии в гипофизе являются вторичными. В случае вторичной эндокринопатии возможно развитие гиперфункции и гипофункции железы.

Гиперфункциональные нарушения возникают при аденоме гипофиза:

-базофильная аденома -возникает гиперсекреция АКТГ(болезнь Иценко-Кушинга), -ацидофильная аденома - возникает гиперпродукция СТГ ( гигантизм или акромегалия).

Гипофункциональные нарушения Чаще возникает клиническая картина пангипопитуитаризма, обусловленная

атрофией всехжелезистых элементов, угнетением продукции тропных гормонов аденогипофизом и последующей гипофункцией периферических эндокринных желез Редко носит селективный характер(при дефиците тиреотропного гормона возникает вторичный центральный гипотиреоз, при дефиците АКТГ -центральный гипокортицизм).

Признаком вторичных эндокринопатий является сохранение реакции периферической железы на соответствующий гипофизарный тропин в случае сохранности ее структуры.

Исход: атрофия периферической железыи потеря ее реакционной способности( при длительном отсутствии стимуляции со стороны гипофиза).

Эндокринопатии, обусловленные центральными гипоталамическими расстройствами называются третичными. Возникает избыточная или недостаточная продукция рилизинг-факторов, то есть соответствующих либеринов и статинов.

Этиологическими факторы: воспалительный процесс опухолевый процесс

расстройства микроциркуляции( тромбоз, эмболия, кровоизлияния) травматические повреждения в диэнцефальной области.

Вклинической практике патология гипоталамуса именуется диэнцефальной патологией.

Выделяют следующие формы диэнцефальных расстройств:

1. Нейроэндокринная форма - характеризуется нарушением продукции рилизинггормонов, тропных гормонов аденогипофиза, соответствующими нарушениями структуры и функции периферических желез.

К этой форме относят центрогенный несахарный диабет, связанный с патологией супраоптических ядер переднего гипоталамуса, ножки гипофиза и нейрогипофиза.

2. Нейротрофическая форма, в клинике которой доминируют нейрогенные дистрофии типа склеродермии, нейромиозита, дерматомиозита, хронического язвенного процесса. 3. Вегетативно-сосудистая форма, проявляющаяся в виде выраженных сосудистых расстройств, лабильности артериального давления, его асимметрии.

4. Диэнцефальная эпилепсия.

5. Синдром нарушения сна и бодрствования.

6. Мышечно-дистрофическая форма, включающая определенные виды миастении и миопатии.

Внастоящем разделе будет сделан акцент на нейроэндокринной форме диэнцефальной

патологии.

Выделяют гипоталамо-нейрогипофизарные заболевания и гипоталамоаденогипофизарные заболевания.

Вгипоталамо-аденогипофизарной системе последовательность регуляции представлена следующим образом: гипоталамические центры медиобазальной части продуцируют рилизинг-гормоны (кортиколиберин, тиролиберин, соматолиберин, соматостатин), которые через кровь портальных вен направляются к аденогипофизу, откуда происходит дальнейшая регуляция периферических эндокринных желез.

(несахарный диабет и гипергидропексический синдром Пархона)

Вгипоталамо-нейрогипофизарной системе:

гормональные продукты супраоптического и паравентрикулярного ядер гипоталамуса по соответствующим путям поступают в нейрогипофиз, откуда секретируются в системный кровоток.

( гипопитуитарные синдромы, патологию роста (акромегалию, гигантизм, нанизм),

болезнь Иценко-Кушинга, гипоталамическое ожирение, адипозо-генитальную дистрофию)

2. Механизмы нарушения биосинтеза и секреции гормонов.

Нарушение биосинтеза и секреции гормонов происходит когда патологический процесс развивается в самой железе, обусловливая нарушения синтеза, депонирования или секреции гормона в кровоток. В этом случае говорят о первичных нарушениях функции периферических эндокринных желез.

Приобретенные:

Гипофункция железы возникает в случае разрушения железистых элементов,

гиперфункция - в случае раздражения, гиперплазии, опухолевого поражения, Этиология:

1)инфекции (туберкулез, сифилис, вирусная)

2)опухолевого поражение -атрофия - если опухоль не продуцирует гормона, а лишь вызывает сдавливание железистых элементов.

-гиперфункция -если опухоль происходит из секреторных элементов - продукция гормонов, не свойственных данной железе. 3)воспалительный процесс

4)местные расстройства трофики (в случае ишемии, тромбоза, кровоизлияния)

5) длительное стимулирующее воздействие с последующим истощением инкреторного аппаратажелезы.

6)недостаточность исходных субстратов синтеза гормона.

Наследственные - вследствие врожденного дефекта развития железы,обуславливающего:

1)аномалии структуры ферментов, обеспечивающих процессы синтеза гормона,

2)нарушения превращения прогормона в гормон,

3)нарушение его секреции в системный кровоток.

3.Причины нарушения транспорта гормонов, механизмов их действия и утилизации гормонов тканями.

Наряду с центрогенными формами эндокринопатий и первичным поражением эндокринных желез врожденной и приобретенной природы, необходимо отметить возможность развития внежелезистых периферических форм эндокринных расстройств, обусловленных нарушением транспорта гормонов к клеткам-мишеням, нарушением рецепции гормона в органах-мишенях, метаболизма и инактивации гормона.

Касаясь механизмов изменений транспорта гормонов в системном кровотоке, необходимо отметить возможность их инактивации за счет образования антител, в частности к гормонам белковой природы: инсулину, АК. ТГ, СТГ.

Ряд гормонов, в частности инсулин, кортизол, тиреоидные гормоны, связываются и транспортируются белками, крови, такими, как сывороточные альбумины,

транскортин, связывающим тироксин преальбумином и глобулином и др.

В случае изменения структуры транспортных белков крови возможно упрочнение или, наоборот, ослабление их связи с гормоном, что, естественно, приведет к изменению уровня в крови и тканях фракции свободного гормона с высокой биологической активностью.

Принимая во внимание важную роль печени в метаболизме и инактивации гор-

монов, в частности глюкокортикоидов, минералокортикоидов, инсулина, тироксина, трийодтиронина, следует отметить, что в случае недостаточности печени (при гепа-

титах, циррозах) и нарушения процессов глюкуронизации заметно удлиняется период их полураспада, нарастает содержание гормонов в крови и тканях с последующими метаболическими и функциональными сдвигами. При избыточной активности тканевых ферментов (инсулиназы) может возникнуть дефицит гормона.

Наконец, внежелезистая форма эндокринных расстройств может быть обу-

словлена врожденными или приобретенными нарушениями структуры рецепторов

органов-мишеней, обеспечивающих специфическое связывание гормона в тканях.

Это может быть обусловлено наличием генетического дефекта, врожденной аномалией органа, развитием в периферических тканях деструктивных процессов воспалительной, опухолевой природы, образованием антител к гормонсвязывающим рецепторам.

Недостаточность гормональных эффектов может быть обусловлена нарушением «пермиссивного» действия гормонов.__

4. Этиологические факторы и механизмы метаболических и функциональных изменений, развивающихся при гиперпродукции и дефиците соматотропного гормона.

Гигантизм и акромегалия относятся к числу эндокринопатий, характеризующихся избыточной продукцией соматотропного гормона возникновению заболевания нередко предшествуют травмы черепа,

беременность, острые и хронические инфекции (грипп, корь, сифилис, энцефали ты), психическая травма, воспалительные и опухолевые процессы в гипоталамиче-

ской области, аденогипофизе. В развитии ряда форм патологии определенная роль должна быть отведена наследственному фактору.

основной причиной акромегалии и гигантизма являются аденомы из СТГ В ряде случаев возникновение акромегалии и гигантизма может быть обу-

словлено первичной патологией гипоталамуса и избыточной продукцией соматолиберина Патогенетическими факторами развития гигантизма и акромегалии явля-

ются гиперпродукция СТГ, повышение чувствительности к воздействию СТГрецепторов периферических органов и тканей, а также увеличение продукции печенью соматомедина,

Гигантизм (синоним — макросомия) — заболевание, возникающее у детей и подростков с незавершившимся физиологическим ростом, характеризующееся

усилением роста, не соответствующим возрасту и выходящим за пределы допустимых колебаний. У мужчин патологическим считают рост более 200 см, у женщин

— более 190 см.

В ряде случаев патологический рост обусловлен повышенной чувствительностью эпифизарных хрящей к СТГ гиперпродукция СТГ, как правило, сочетается с другими эндокринопатиями. Со

стороны половой сферы в большинстве случаев отмечаются явления гипогенитализма.

СТГ является антагонистом инсулина в регуляции углеводного обмена и оказывает выраженное влияние на углеводный обмен. Так, СТГ вначале стимулирует освобождение инсулина β клетками островков Лангерганса, а затем вызывает их истощение и абсолютную недостаточность инсулина.

СТГ является одним из регуляторов жирового обмена и электролитного ба-

ланса. При гиперпродукции СТГ у больных с гигантизмом могут наблюдаться усиление мобилизации жиров из депо, повышение свободных жирных кислот и кетоновых тел в крови, понижение дыхательного коэффициента, увеличивается количество обмениваемого натрия, общее содержание жидкости в организме, в том числе и внеклеточной.

Акромегалия — заболевание, характеризующееся усилением периостального роста костей, диспропорцией костной системы, развитием спланхномегалии

В отличие от гигантизма акромегалия, в основном, встречается у взрослых людей, когда произошло заращение эпифизарных хрящей, в связи с чем индуцируется усиленный периостальный рост костей.

Факторами, имеющими прямое или косвенное отношение к развитию акромегалии, являются психоэмоциональные нагрузки, частые беременности, роды,

аборты, климактерический и посткастрационный синдромы, травмы черепа с сотрясением мозга, влияние инфекционных патогенных факторов.

Выделение СТГ в избыточных концентрациях у больных, страдающих акромегалией, является одной из причин развития сахарного диабета,

поскольку СТГ является контринсулярным гормоном и в значительной мере антагонизирует эффекты инсулина на углеводный обмен за счет стимуляции продукции глюкагона.

Нарушения минерального обмена обусловлены непосредственным воздействием избыточных концентраций СТГ на функцию почек, проявляющуюся повышенной экскрецией с мочой неорганического фосфора, натрия, калия, хлоридов, кальция. Потеря кальция с мочой компенсируется ускорением всасывания его в желудочнокишечном тракте за счет повышения активности паращитовидных желез.

Недостаточность соматотропина.

Недостаточность соматотропина наиболее ярко проявляется в детском возрасте и приводит к развитию гипофизарной карликовости или нанизма (от греч. nanosкарлик). Причиной недостаточной выработки гормона роста более чем в 50% случаев является генетический дефект. Причиной может быть и травма черепа, тромбоз мозговых сосудов, вирусная инфекция в раннем онтогенезе. Сравнительно редко встречаются случаи гипофизарного нанизма при нормальном содержании соматотропина в крови. В этом случае развитие заболевания связано с уменьшением чувствительности к нему периферических тканей или со снижением выработки соматомедина в результате мутации. Карликовым считается рост у мужчин ниже 130 см. и у женщин менее 120 см. [Для педиатров: недостаток секреции СТ у плода не ведет к задержке и остановке роста. Больные рождаются с нормальной массой и длиной тела и начинают отставать в росте с 2- 4 летнего возраста (вероятно через действие стимулир. горм. матери, в частности, плацентарные).

Недостаток СТ приводит:

1.К уменьшению выработки соматомединов и как результат к снижению митотической активности клеток, снижению интенсивности синтеза белков, а это ведет к задержке и остановке роста, развития костей, внутренних органов. Важнейшим признаком гипофизарного нанизма является задержка сроков дифференцировки и окостенения скелета, в частности отмечается поздняя смена молочных зубов. Замедлению сроков дифференцировки способствуют и явления тиреоидной недостаточности у таких больных, связанные с нарушением перехода тироксина в трийодтироксин в тканях. (Для преподавателей: считалось, что Т3 и Т4 в равной мере участвуют в обмене веществ. Однако было доказано, что на периферии Т4 конвертируется в Т3 и биологическое действие тироидных гормонов на 90-92% осуществляется за счет Т3).

2.Выпадению жиромобилизующего действия соматотропина, что приводит к ожирению у таких больных.

3.Отсутствию блокирующего эффекта СТ на инсулин (снижение активности инсулиназы, повышение активности гексокиназы) приводит к развитию гипогликемии. Недостаток синтеза белка в соединительной ткани вызывает снижение ее эластичности и возникает дряблость кожи (геродерма). Отсюда характерный вид больного – вид рано состарившегося юнца. Из-за недостаточности синтеза белка уменьшается выработка антител и снижается устойчивость к инфекциям. Интеллектуальные способности таких людей, как правило, не нарушены. Однако отмечают повышенную склонность к агрессивности.

Обычно, вместе с соматотропином уменьшается выработка гонадотропных гормонов. А