5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Геппе_Н_А_2018

Таблица 2.4. Основные проблемы у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела

Органы и системы	Диагноз	Причины развития	Лечение
Органы дыхания	СДР, или болезнь гиали-	Дефицит сурфактанта, прогрес-	Антенатальное — введение глюкокортикоидов; постнаталь-
	новых мембран	сирующее спадение альвеол	ное — введение сурфактанта в первые часы жизни через
			интубационную трубку в трахею, борьба с гипотермией
			(при температуре тела ниже 35 °С синтез сурфактанта пре-
			кращается); оксигенотерапия (кувез, спонтанное дыхание с
			постоянным положительным давлением в воздухоносных
			путях через назальные канюли; в тяжелых случаях — ИВЛ)
Органы кровообра-	Артериальная гипотензия		Инфузионная терапия, глюкокортикоиды
щения
	Персистирование от-	Патология беременности, недо-	Медикаментозное (индометацин, ибупрофен) или хирурги-
	крытого артериального	ношенность, асфиксия в родах,	ческое лечение
	протока	респираторный дистресс-син-
		дром
ЖКТ	Некротизирующий энте-	Бактериальная инвазия,	Парентеральное питание, антибиотики, часто ИВЛ. Затем
	роколит	ишемия стенки кишечника,	естественное вскармливание. Иногда хирургическое лече-
		усиливающиеся под действием	ние
		молока, особенно коровьего
Органы зрения	Ретинопатия у 80% детей	Сосудисто-пролифератив-	В тяжелых случаях лазерная терапия
	с массой тела от 500 до	ное поражение сетчатки с ее
	750 г	отслойкой при гипоксии, ин-
		тенсивной кислородотерапии
		(ИВЛ), дефиците витаминов А
		и Е, гипербилирубинемии, пе-
		реливании взрослой донорской
		крови

новорожденности Период .1.2

73

			Окончание табл. 2.4
Органы и системы	Диагноз	Причины развития	Лечение
Нервная система	ППНС	У 30% кровоизлияния внутри-	Охранительный режим, «температурная защита», монито-
		желудочковые, перивентри-	рирование основных параметров жизнедеятельности, ноот-
		кулярные, паренхиматозные,	ропы, иногда вентрикуло-перитонеальное шунтирование
		декомпенсированная гидро-
		цефалия, перивентрикулярная
		лейкомаляция с развитием дет-
		ского церебрального паралича
		(ДЦП)
Метаболические	Гипербилирубинемия	Высокая проницаемость гема-	Заменное переливание крови при более низком, чем у
нарушения		тоэнцефалического барьера и	доношенных, уровне свободного билирубина и при более
		развитие билирубиновой энце-	медленном часовом приросте его; фототерапия, инфузии
		фалопатии (ядерной желтухи)	декстрозы (Глюкозы♠), белковых препаратов
		при относительно низких значе-
		ниях свободного билирубина
	Гипогликемия	Запасы гликогена в печени и	Парентеральное введение декстрозы (Глюкозы♠) при уровне
		бурого жира значительно мень-	гликемии 2,2 ммоль/л и ниже; при отсутствии энтерального
		ше, чем у более зрелых детей	питания — введение декстрозы (Глюкозы♠) при ее уровне
			2,6 ммоль/л
	Остеопения	Низкое содержание минераль-	При парентеральном питании — растворы глюкозосолевые
		ного компонента (дефицит	и микроэлементов, аминокислоты, жиры. При грудном
		фосфатов, кальция, иногда	вскармливании — «обогатители» грудного молока, со-
		магния)	держащие макро- и микронутриенты. При искусственном
			вскармливании — специализированные смеси для недоно-
			шенных. Профилактика рахита

74

Неонатология .2 Глава

2.1. Период новорожденности	75

Особенности выхаживания

После рождения недоношенный ребенок принимается в стерильные теплые пеленки, его помещают на обогреваемый столик («оптимальный комфорт»). Перенос глубоконедоношенного ребенка из родильной палаты на пост интенсивной терапии возможен только с помощью транспортного кувеза. Реанимационный столик, весы должны быть покрыты обогретыми пеленками. Охлаждение сразу после рождения, еще в родильной палате, может привести к «холодовой травме» и осложнить прогноз. Если температура тела глубоконедоношенного лишь однократно снизилась до 32 °С и менее (холодовый стресс), смертность достигает почти 100%, даже при использовании в дальнейшем современных методов ухода.

В первые дни, иногда недели жизни самые незрелые дети или недоношенные в тяжелом состоянии содержатся в кувезах для предупреждения гипоксии и ацидоза. В них поддерживается температура от 30 до 35 °С (с учетом степени зрелости, возраста, индивидуальных особенностей ребенка), влажность в первые сутки до 90%, а затем 60–40%, концентрация кислорода около 30%. Важен обогрев газовой смеси, которую вдыхает младенец. Дети с низкой массой тела находятся в кувезе обычно 2–4 дня, с очень низкой и экстремально низкой массой тела — от 7 дней до нескольких недель. Температуру тела у более зрелых детей можно также поддерживать в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке, так как чем длительнее пребывание в кувезе, тем больше вероятность инфицирования ребенка. Оптимальная температура воздуха в помещении, где находится недоношенный ребенок в кровати, около 25 °С.

От воздействия внешних факторов, особенно у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, зависит выживание и дальнейшее их развитие. Необходимо «мягкое выхаживание недоношенных» с ограничением интенсивной терапии, стрессовых ситуаций, болевых ощущений (самый

низкий порог болевой чувствительности у недоношенных новорожденных). Интенсивное освещение, громкие звуки, манипуляции оказывают повреждающее действие. После инъекций у таких детей длительное время, иногда в течение суток, сохраняются изменения АД и кровоснабжения головного мозга.

Из родильного дома выписывают домой здоровых недоношенных с массой тела 1800–2000 г. Остальных переводят на второй этап выхаживания в перинатальный центр.

Особенности вскармливания

Питание преждевременно родившихся детей, особенно с экстремально низкой массой тела, — сложная и во многом еще до конца не решенная проблема из-за функциональной незрелости у них ЖКТ, недостаточной активности пищеварительных ферментов, высокой потребности таких детей в питательных веществах и энергии, что не позволяет сразу после рождения начать энтеральное питание. Этот вид питания также увеличивает риск

76	Глава 2. Неонатология

развития аспирации, некротизирующего энтероколита. При невозможности начать энтеральное питание с первых часов жизни у глубоко незрелых детей необходимо проводить парентеральное питание не позже 1 ч после рождения. Сначала вводят жидкость, декстрозу (Глюкозу♠), со 2–3-го дня — аминокислоты, липиды. Полное длительное отсутствие энтерального питания способствует колонизации слизистой кишечника патогенными бактериями, снижению синтеза секреторного IgA, атрофии слизистой оболочки кишечной стенки, задержке развития ЖКТ, холестазу.

Разработано «минимальное энтеральное питание», когда к парентеральному питанию через 12–48 ч после рождения добавляют энтеральное методом постоянной зондовой диффузии через носоили орогастральный зонд в течение 3 ч с перерывом 1 ч и 5-часовым ночным интервалом. Минимальное энтеральное питание поддерживает функционирование ЖКТ и стимулирует его дальнейшее созревание. Раннее начало и раннее достижение полного объема энтерального питания снижают риск развития сепсиса у таких детей.

Естественное вскармливание. Установлено, что молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с массой тела более 1800–2000 г. Недоношенные дети

сменьшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, маг-

нии, натрии, меди, цинке и витамина В2, В6, С, D, Е, K, фолиевой кислоте и нуждаются в оптимизации питания — обогащении рационов за счет так называемых «усилителей», «фортификаторов» женского молока, которые обладают высокой биологической ценностью, содержат необходимые микронутриенты. Эти добавки представляют собой сухой порошок, который перед употреблением растворяют в сцеженном грудном молоке.

Искусственное вскармливание. Используют специализированные смеси для недоношенных детей, питательная ценность которых повышена по сравнению с обычными адаптированными. При достижении ребенком массы тела 2500–3000 г он постепенно переводится на обычные адаптированные молочные смеси.

Дети с гестационным возрастом более 28 нед, а также все недоношенные

сСДР, слабым сосательным рефлексом получают грудное молоко через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые дни проводят из бутылочки через соску. К груди прикладывают здоровых детей с массой тела более 1800–2000 г. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди обычно с 3-й недели жизни. Расчеты питания прово-

дят на 1 кг массы тела в сутки: 1–2-й день жизни — 30 ккал, 3-й день — 35 ккал, 4-й день жизни — 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10-го дня; на 14-й день — 120 ккал, с 21-го дня — 140 ккал.

2.1. Период новорожденности	77

Отдаленные последствия

При правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества. У 70–75% из них успеваемость в школе в пределах нормы. В последние годы выживаемость глубоконедоношенных детей (с массой при рождении менее 800 г) увеличилась более чем вдвое за счет интенсивного неонатального ухода, но частота тяжелых неврологических нарушений у таких детей существенно не отличается от предыдущих лет.

Среди недоношенных, особенно глубоко незрелых, в 10–12 раз чаще, чем у доношенных, встречаются пороки развития, у 13–27% из них отмечаются грубые психоневрологические нарушения в виде детского церебрального паралича (ДЦП), снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков. Многие дети в дальнейшем имеют угрозу по «школьной дезадаптации», синдрому дефицита внимания с гиперактивностью. Из соматической патологии чаще всего имеют место заболевания органов дыхания, пищеварения. У женщин, родившихся глубоконедоношенными, возможны нарушения менструального цикла, неполноценная генеративная функция, бесплодие, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.

Профилактика недонашивания

Профилактика преждевременного рождения детей включает:

`` охрану здоровья будущей матери с раннего детства; `` предупреждение медицинских абортов;

`` создание благоприятных условий для беременных в семье и на производстве; `` своевременное выявление групп риска и активное наблюдение за течением беремен-

ности у этих женщин.

Переношенныйребенок

Переношенным считают ребенка, родившегося при сроке беременности 42 нед и более. Масса и длина его тела могут значительно превышать показатели доношенных детей, однако в ряде случаев встречают относительно низкие антропометрические показатели, что связано с рядом патологических состояний беременности. Частота переношенной беременности в среднем составляет 5–8%.

Факторами, ведущими к перенашиванию плода, могут быть:

`` значительные нарушения обменных процессов в миометрии; `` гормональные расстройства (снижение суммарного количества эстрогенов и наруше-

ния соотношения между их отдельными фракциями, преобладание гормонов желтого тела);

`` гестозы, нарушения маточно-плацентарного кровообращения; `` наследственные факторы; `` иммунологические нарушения в организме беременной и др.

78	Глава 2. Неонатология

Клинические признаки переношенного плода:

`` плотные кости черепа, узкие швы и роднички; `` уменьшение или отсутствие сыровидной смазки;

`` дряблость, десквамация кожи, желтушное или зеленоватое ее прокрашивание; `` мацерация ладоней и стоп; `` повышенная плотность хрящей носа и ушных раковин; `` длинные ногти;

`` наличие ядер окостенения проксимального эпифиза большеберцовой и плечевой кости.

В периоде ранней адаптации у переношенных новорожденных происходит более выраженная потеря массы с более длительным ее восстановлением. На 1-м году жизни общая заболеваемость выше в 2–2,7 раза, чем доношенных детей. Высок риск развития анемии, рахита, неврологических нарушений.

Ранняя перинатальная и неонатальная смертность плода при переношенной беременности возрастает, коррелируя со сроками задержки родов. Наиболее неблагоприятно перенашивание в сочетании с синдромом задержки роста плода.

2.1.4. Задержка внутриутробного развития

Задержку внутриутробного развития (ЗВУР) устанавливают на основании антропометрических данных у детей, имеющих недостаточную массу тела при первом взвешивании по отношению к нормативной для данного гестационного возраста, если масса тела ребенка при рождении более чем на два стандартных отклонения ниже среднего для данного гестационного возраста значения (или ниже 10-го перцентиля).

В различных регионах РФ частота случаев ЗВУР варьирует от 3,5 до 17%.

Этиология

К факторам риска развития ЗВУР относят следующие:

`` неблагоприятные социально-экономические условия — низкий соци- ально-экономический статус родителей; недоступность медицинской помощи; профессиональные вредности, вредные привычки родителей (курение, алкоголь, наркотики); дефекты питания матери во время беременности (дефицит белков, витаминов и микроэлементов); недостаточная прибавка массы тела матери в течение беременности; низкая масса тела матери до и в момент наступления беременности;

`` хронические заболевания матери — артериальная гипертензия (АГ), СД, заболевания почек, аутоиммунные заболевания, тяжелая анемия, врожденные пороки сердца (ВПС) с признаками недостаточности кровообращения;

`` врожденные инфекции — вирусные (краснуха, цитомегалия), бактериальные (листериоз, туберкулез, сифилис), протозойные (токсоплазмоз, малярия);

2.1. Период новорожденности	79

`` отягощенный акушерский анамнез (рождение детей с признаками ЗВУР, мертворождение);

`` осложнения данной беременности — гестоз (преэклампсия), кровотечение во II и III триместрах, переношенная беременность, аномалии пуповины и плацентации, многоплодие;

`` возраст матери менее 16 и старше 35 лет; `` врожденные пороки развития плода.

У 10% детей со ЗВУР выявляют врожденные пороки развития или множественные стигмы дизэмбриогенеза.

Патогенез

ЗВУР может возникнуть на разных сроках гестации. Если у ребенка, родившегося в срок, имеется лишь малая масса при рождении, то факторы, замедлявшие темп его внутриутробного развития, действовали в последние 2–3 мес беременности. Если у новорожденного одновременно отмечается дефицит массы и длины, то неблагоприятные условия возникли в конце I — начале II триместра беременности.

Клиническаякартина

Диагноз ЗВУР может выявляться у детей любого гестационного возраста. Выделяют три клинических варианта ЗВУР.

`` Гипопластический (симметричный) вариант отмечается у новорожденных, имеющих равномерное отставание массы, длины тела и окружности головы от нормативных для данного срока гестации. Они выглядят пропорционально сложенными, но маленькими, у них могут быть единичные стигмы дизэмбриогенеза (не более трех-четырех). По внешнему виду эти дети напоминают недоношенных. Соотношение между окружностью головы и груди не нарушено, края швов и родничков мягкие, податливые, швы не закрыты, часто отсутствует точка окостенения в головке бедра. В родах эти дети склонны к асфиксии, респираторному дистресс-синдрому (РДС) и ВУИ. В раннем неонатальном периоде из-за незрелости жизненно важных систем, а также частых их повреждений в анте- и интранатальном периодах отмечаются быстрая охлаждаемость, развитие полицитемии, гипогликемии, гипербилирубинемии, дыхательные расстройства и наслоение инфекции.

`` Гипотрофический (асимметричный) вариант ЗВУР (пренатальная гипотрофия) отмечается у 80% новорожденных. Масса тела меньше должной для данного срока гестации, то есть имеется дефицит массы без отставания в длине тела и окружности головы. Они производят впечатление длинных худых с большой головой. При осмотре таких детей отмечаются клинические признаки пониженного питания. Сразу после рождения отмечаются вялость, снижение сосательного рефлекса, мышечная гипотония, снижение или отсутствие врожденных безусловных рефлексов

80	Глава 2. Неонатология

новорожденных, нарушается сон. Дыхание поверхностное, аритмичное, тоны сердца приглушены, может быть брадикардия. Часто имеют место срыгивания и рвота. Эти дети склонны к большой потере первоначальной массы и к более медленному ее восстановлению, длительно держащейся и выраженной транзиторной желтухе, медленному заживлению пупочной ранки, отсутствию явлений гормонального криза. У них часто отмечается симптомокомплекс «энергетической недостаточности» со снижением в крови уровня глюкозы, кальция, магния.

`` Диспластический вариант. Отмечается у детей, имеющих, помимо отставания массы, еще и нарушение пропорций тела, поэтому типичными проявлениями для таких детей являются наличие пороков развития, нарушения телосложения, дизэмбриогенетические стигмы. Для таких детей характерны тяжелые неврологические расстройства, обменные нарушения, склонность к анемии и инфицированию.

Выделяют три степени ЗВУР.

`` I степень — легкая, характеризуется снижением массы тела новорожденного на 10–20% по сравнению с массой здорового ребенка того же гестационного возраста. Отмечается умеренное уменьшение подкожного жирового слоя, понижение тургора тканей, тонуса мышц.

`` II степень — отставание в массе до 30%. Такие дети отстают в длине на 1–1,5 см по сравнению со здоровыми новорожденными. Подкожный жировой слой резко истончен. Кожные покровы бледные, сухие, шелушащиеся.

`` III степень — дефицит массы составляет более 30%, длина тела на 2–4 см меньше по сравнению со здоровыми новорожденными. Подкожная жировая клетчатка отсутствует, кожа дряблая, шелушащаяся, с трещинами в области стоп, паховых складок, нижней части живота.

Диагностика

Пренатальная диагностика основана на сопоставлении индивидуальных фетометрических показателей, полученных в результате УЗИ плода, с нормативными значениями.

Лечение

Методы лечения ЗВУР определяются этапом развития плода и новорожденного.

Пренатальный период

`` Улучшение кровотока в системе мать-плацента-плод (воздействие на периферическую и органную гемодинамику, коррекция сосудистого тонуса, реологических и гемостазиологических нарушений).

`` Патогенетическое лечение сопутствующих заболеваний матери, усугубляющих плацентарную недостаточность.

2.1. Период новорожденности	81

Ранний неонатальный период

`` Сразу после рождения дети с ЗВУР помещаются под источник лучистого тепла, учитывая их склонность к быстрому охлаждению.

`` Реанимационные мероприятия по необходимости. Вероятность развития асфиксии новорожденных и синдрома аспирации мекония у детей с ЗВУР в несколько раз выше, чем у детей с нормальной массой тела.

`` При удовлетворительном состоянии (наличии сосательного рефлекса, отсутствии выраженных неврологических изменений, нормальной моторной функции ЖКТ) ребенка кормят сцеженным грудным молоком из бутылочки не позднее чем через 2 ч после рождения. Срок прикладывания к груди зависит от массы тела при рождении, состояния новорожденного, сопутствующих заболеваний и осложнений.

`` Всем детям с ЗВУР независимо от тяжести состояния при рождении в первые часы жизни парентерально вводится 1–2 мг менадиона натрия бисульфита (Витамина K♠).

Дальнейший объем терапии определяется в зависимости от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести и клинического варианта ЗВУР. При гипотрофическом и гипопластическом варианте ЗВУР I степени

дети, как правило, догоняют своих сверстников по физическому развитию к концу первого или началу второго полугодия, психомоторное развитие может отставать. Инфекционная заболеваемость не превышает заболеваемости сверстников без ЗВУР.

При ЗВУР II степени большинство детей догоняют по физическому развитию сверстников к году, у некоторых имеются повышенная инфекционная заболеваемость и отставание психомоторного развития по темпам в первые 2 года жизни. В дальнейшем отмечаются железодефицитная анемия (ЖДА), рахит, признаки легкой мозговой дисфункции (невротические реакции, инфантилизм психики, невропатические расстройства).

У детей с ЗВУР III степени, а также с диспластическим ее вариантом прогноз всегда неблагоприятный. В первые 3 года отмечается отставание физического и психомоторного развития. У 10–15% детей развиваются признаки органического поражения ЦНС (ДЦП, эпилепсия, прогрессирующая гидроцефалия, олигофрения). У этих детей уже в неонатальном периоде очень высокая инфекционная заболеваемость.

Тестовыезадания

1. Для новорожденного недоношенного характерно дыхание: а) ослабленное везикулярное; б) везикулярное; в) пуэрильное; г) жесткое.

82	Глава 2. Неонатология

2.На долю недоношенных среди умерших в неонатальном периоде приходится:

а) до 20%; б) 20–40%; в) 41–60%; г) более 60%.

3.Из нижеперечисленного недоношенностью можно объяснить:

а) плотные хрящи ушной раковины; б) вертикальный нистагм; в) отсутствие яичек в мошонке;

г) десквамативный вульвовагинит.

4.Наиболее неблагоприятный прогностически вариант ЗВУР у новорожденного:

а) гипотрофический; б) диспластический; в) гипопластический;

г) при переношенной беременности.

5.Принципы терапии новорожденных с ЗВУР включают:

а) коррекцию функций ЖКТ; б) антибактериальную терапию; в) инсулинотерапию;

г) своевременное введение Ig.

Ответы: 1 — а; 2 — г; 3 — в; 4 — б; 5 — а.

Ситуационнаязадача

Ребенок родился на сроке беременности 33 нед. Возраст в настоящее время 10 дней. Очень вялый, почти не совершает движений, отчетливая мышечная гипотония и гипорефлексия, симптом «заходящего солнца», кожа обильно покрыта пушковыми волосами, подкожный жировой слой практически отсутствует. Теменные кости податливы, ушные раковины мягкие, прижаты к голове, одно яичко не опущено в мошонку. Число дыханий 80 в минуту. Стул частый, разжижен, в нем комочки, слизь.

Какие из перечисленных ниже симптомов нельзя объяснить недоношенностью?

Какова причина такого характера стула?

Ответ. Недоношенностью нельзя объяснить симптом «заходящего солнца». Характер стула у данного ребенка можно объяснить транзиторной диспепсией недоношенного ребенка, обусловленного поздним первым прикладыванием к груди, слабым развитием системы локальной иммунной защиты ЖКТ, снижением общей реактивности организма, несоблюдением гигиенических требований при уходе за недоношенными детьми.