5 курс / Госпитальная педиатрия / Детские_болезни_Часть_1_Тюрин_Н_А_,_Кузьменко_Л_Г_
.pdf
|
|
Продолжение |
табл. |
14 |
|
|
Длина |
Скорость |
Масса груза, кг |
||
Длительность похода |
маршрута, |
перехода, |
девоч |
маль |
|
|
K M |
км/ч |
ки |
чики |
|
|
Для детей 15-16 лет |
|
|
|
|
Однодневный |
20 |
4^,5 |
4-8 |
8-10 |
|
Двухдневный |
36 |
3,5-4,5 |
4-8 |
6-10 |
|
Трехдневный |
50 |
3-4 |
4-8 |
6-10 |
|
Многодневный (20 дней) |
250 |
3-3,5 |
4-8 |
6-10 |
|
|
|
|
Т а б л и ц а |
15 |
Критерии оценки биологической зрелости ребенка по функциональному состоянию мышечной системы
Функциональное состояние мышечной системы |
Возраст ребенка |
Исчезновение физиологического гипертонуса: |
|
верхних конечностей |
2-2,5 мес. |
нижних конечностей |
3-4 мес. |
Способность выполнять тонкие движения пальцами |
|
кисти: лепка, плетение, письмо |
6-7 лет |
Способность переносить относительно длительные |
|
нагрузки на нижние конечности |
после 7 лет |
Способность переносить длительное напряжение |
|
мышцами спины |
после 12 лет |
Способность совершать быстрые движения |
к 14-ти годам |
Высокая степень тонких движений кисти |
15-16 лет |
Мышечная выносливость, измеренная по макси |
в 7 лет - 1/2 вы |
мальному времени напряжения мышц |
носливости |
|
17-летних детей |
Для осуществления такого количества шагов дети должны находиться в движении 4-6 ч.
В целом, мышечная система, аналогично другим системам ор ганизма, может служить маркером биологической зрелости ребен ка (табл. 15).
112
СИСТЕМА ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ
Система внешнего дыхания, или дыхательный аппарат (apparatus respiratorius), включающая в себя различные по проис хождению и функции структуры, относится к числу полифункцио нальных образований. Помимо своей главной функции - обеспе чение газообмена, органы дыхания выполняют защитную, терморегулирующую, обменную функции, принимают участие в звуко образовании, оказывают влияние на кровообращение.
Общая характеристика
Анатомические структуры дыхательного аппарата. В состав дыха тельного аппарата входят следующие анатомические образования: полость носа (cavum nasi) с придаточными пазухами, глотка (pharynx), гортань (larynx), трахея (trachea), бронхи (bronchi), легкие (pulmones). Принято разли чать верхние (нос, глотка), средние (гортань, трахея, главные, долевые и сег ментарные бронхи) и нижние (бронхиолы, альвеолы) дыхательные пути.
Полость носа состоит из носовых ходов, которые образованы тремя носовыми раковинами, обращенными краем к носовой перегородке. Под ра ковинами, между ними и наружной стенкой носовой полости, образуются три продольных носовых хода: верхний, средний и нижний. В переднем отделе верхнего хода открываются задние решетчатые ячейки, в средний носовой ход открывается верхнечелюстная (гайморова) пазуха; в нижнем носовом ходе имеется нижнее отверстие носослезного канала (canalis nasolacrimalis).
Носовые ходы выстланы ресничным эпителием, в котором имеются бо каловидные клетки, секретирующие слизь. Она выполняет две функции: вопервых, улавливает любые частички, попавшие в носовые ходы, а движения ми ресничек эти частички направляются к задней стенке глотки и проглаты ваются; во-вторых, слизь увлажняет вдыхаемый воздух и здесь же в носовых ходах он нагревается благодаря поверхностно расположенным кровеносным сосудам.
Атмосферный воздух, прежде чем попасть в средние дыхательные пути, проходит через глотку. Щелевидное отверстие, ведущее в гортань, называет
ся голосовой |
щелью. Голосовая щель защищена от попадания пищи треуголь |
ным клапаном из хрящевой ткани - надгортанником. |
|
Гортань |
- полость перед входом в трахею. Она образована девятью |
хрящами, которые при помощи прикрепленных к ним мышц, двигаются относительно друг друга. В гортани горизонтально расположены два ряда голосовых связок, при помощи которых (при прохождении струи воздуха между ними) возникают звуки речи. У взрослых людей гортань имеет фор му цилиндра.
113
Из гортани атмосферный воздух попадает в трахею. Она представляет собой трубку, располагающуюся непосредственно перед пищеводом. Начав шись в области нижних отделов шеи, трахея переходит в грудную полость, располагаясь в ней позади крупных сосудов. У взрослых длина трахеи 9¬ 15 см, ширина 1,5-2,7 см. Она состоит из 16-20 хрящевых незамкнутых ко лец, задние концы которых соединяются при помощи соединительнотканной пластинки.
На уровне IV грудного позвонка трахея делится на два главных |
бронха: |
правый и левый. Место разделения трахеи на бронхи носит название |
бифур |
кации трахеи. Бронхи асимметрично расходятся в стороны, при этом правый бронх более короткий (3 см) и широкий, левый более длинный (4-5 см) и узкий. Правый наружный трахеобронхиальный угол в среднем равен 130— 135°, левый - 140-145°.
|
Правый |
бронх, |
в |
||||||
|
свою очередь, делится на |
||||||||
|
три более мелких бронха, |
||||||||
|
каждый |
из |
которых |
на |
|||||
|
правляется |
в одну из до |
|||||||
|
лей правого |
легкого, ле |
|||||||
|
вый |
бронх |
аналогично |
||||||
|
делится |
на |
два |
бронха, |
|||||
|
заканчивающихся |
в двух |
|||||||
|
долях |
левого |
легкого. В |
||||||
|
обоих |
легких |
каждый |
||||||
|
бронх |
многократно |
|
де |
|||||
|
лится |
на еще более |
мел |
||||||
|
кие бронхи |
|
(рис. 9), пе |
||||||
|
реходящие |
постепенно в |
|||||||
|
бронхиолы. |
|
|
|
|
|
|
||
|
Мелкие |
|
разветвле |
||||||
|
ния диаметром около 1 мм |
||||||||
|
получили |
название доль- |
|||||||
Рис. 9. Схема деления трахеи и бронхов |
к о в ь , х |
бронхов |
(bronchus |
||||||
|
Iobulares); |
они, |
в |
свою |
|||||
|
очередь, |
|
разветвляются |
||||||
на 12-18 конечных бронхиол, которые, ветвясь, расширяются и дают 2-9 |
|
аль |
веолярных ходов, стенки которых выпячиваются пузырьками - альвеолами. Если бронхи первого и второго порядка (главные и долевые), как и тра
хея, в своем остове содержат дугообразные (более 2/3 окружности) хрящи, соединенные соединительнотканной пластиной, то в бронхиолах, внутренний диаметр которых менее 1 мм, хряща нет. Стенка бронхиол состоит только из гладкой мускулатуры и соединительной ткани с эластическими волокнами, что обеспечивает возможность растяжения и упругого сужения бронхиол.
Внутренняя поверхность трахеи и бронхов выстлана слизистой оболоч кой (tunica mucosa), которая при помощи подслизистой основы довольно
114
рыхло соединена с хрящами. Слизистая оболочка трахеи не имеет складок. Она выстлана ресничным и цилиндрическим эпителием. В нем находится много секретирующих бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь. На слизи оседают попавшие в трахею пылинки, микробы. Движения ресничек в трахее направлено в сторону гортани. Благодаря этому, осевшие на слизи частицы попадают в гортань, затем в глотку и таким образом удаляются из дыхательных путей.
Внутренняя поверхность ветвей бронхиального дерева выстлана слизи стой оболочкой с многорядным мерцательным цилиндрическим эпителием, постепенно переходящим в двухрядный и, наконец, однослойный кубический мерцательный. В слизистой оболочке бронхов содержится много слизистых бронхиальных желез; в бронхиолах железы отсутствуют.
Стенка альвеолярных ходов и альвеол (толщина которой около 0,0001 мм) покрыта так называемым дыхательным эпителием, имеющим вид тонких безъядерных (а местами и ядросодержащих) пластинок, окруженных густой сетью кровеносных капилляров. Атмосферный кислород, растворенный в слое влаги на поверхности эпителия альвеол, диффундирует через эпителий капилляров, поступает в плазму крови, затем в эритроцитах соединяется с гемоглобином, превращая его в оксигемоглобин. Углекислый газ диффунди рует в обратном направлении из крови в полость альвеол.
Легкое имеет форму усеченного конуса с верхушкой, направленной в
область надключичной ямки, и основанием, покоящемся на диафрагме. Пра вое и левое легкое соединяются со средостением и трахеей в области анато мического образования, называемом корнем легкого. В состав корней легких входят главные бронхи, кровеносные (артерии и вены) и лимфатические со суды, нервные стволы, лимфатические узлы, рыхлая соединительная клет чатка.
Легкие располагаются в грудной клетке. Они отделены от нее поло стью, выстланной плеврой. Внутренний (висцеральный) листок плевры по крывает легкие, а наружный (париетальный) выстилает стенки грудной клет ки и диафрагму. Плевральная полость содержит небольшое количество жид кости, выделяемой плеврой. Плевральная полость не проницаема для возду ха, давление в ней на 3-4 мм рт. ст. ниже, чем в легких. Отрицательное дав ление в плевральной полости поддерживается на протяжении всего вдоха, что позволяет альвеолам расширяться и заполнять дополнительное простран ство, возникающее при расширении грудной клетки.
Легкие состоят из долей и сегментов (рис. 10). Каждый сегмент напо минает конус (или пирамиду) с вершиной, направленной к корню легкого. Каждый сегмент отделен друг от друга межсегментарной перегородкой, со стоящей из эластической соединительной ткани. Анатомической и функцио нальной особенностью сегмента является его автономная вентиляция.
Правое легкое состоит из трех долей, в которых имеется 10 сегментов, левое - из двух долей, в которых имеется 9 сегментов. Верхние доли делятся на 3 сегмента: верхневерхушечный (1), верхнезадний (2), верхнепередний (3). Средняя доля правого легкого состоит из 2 сегментов: среднебокового (4) и
115
Деятельность органов дыхания регулируется дыхательным центром,
расположенным в продолговатом мозге. Оттуда поступают ритмические им пульсы к диафрагме и межреберным мышцам, которые осуществляют дыха тельные движения. Ритм дыхания является непроизвольным актом, однако он может меняться при произвольной задержке дыхания. Этот феномен, однако, может наблюдаться только у детей старше 3-х лет.
Частота и глубина дыхания непосредственно влияют на состав альвео лярного воздуха, который, в свою очередь, определяет напряжение кислорода и углекислого газа в артериальной крови, снабжающей ткани и органы человека.
Механизм легочной вентиляции. Поступление воздуха в легкие и вы ход его обратно осуществляется^ благодаря работе межреберных мышц и диафрагмы. Межреберные мышцы по своему действию делятся на две груп пы: наружные, имеющие направление под углом вперед и вниз, и внутрен ние, направленные вниз и назад. Работа этих мышц происходит в противопо ложном направлении: если наружные мышцы сокращаются, то внутренние расслабляются.
Ребра вследствие этого отходят вперед, удаляясь от позвоночника. Диафрагма уплощается. В целом этот процесс приводит к увеличению объе ма грудной клетки. Давление в грудной клетке, а следовательно и в легких, становится ниже атмосферного, и воздух засасывается в альвеолы до тех пор, пока давление в легких не сравняется с атмосферным.
Выдох происходит под действием эластической тяги легких и расслаб ления части дыхательных мышц. Наружные межреберные мышцы расслаб ляются, возвращаясь в прежнее состояние, а внутренние мышцы сокращают ся; объем грудной клетки при этом уменьшается, давление в ней становится выше атмосферного, и воздух из легких выталкивается, удаляясь наружу.
Регуляция дыхания. Регуляция дыхания осуществляется дыхательным центром, расположенным в ретикулярной формации ствола мозга в области дна TV желудочка. Дыхательный центр состоит из трех частей: медуллярной, которая начинает и поддерживает чередование вдоха и выдоха; апноэтической, которая вызывает длительный инспираторный спазм; пневмотаксической, которая оказывает тормозящее влияние на апноэтическую часть.
В регуляции дыхания участвуют центральные и периферические хеморецепторы, причем основными в регуляции дыхания являются центральные хеморецепторы. Они более чувствительны к изменениям рН, и их главная функция состоит в поддержании постоянства ионов водорода в спинномозго вой жидкости. Углекислота свободно диффундирует в спинномозговую жид кость через гематоэнцефалический барьер. Нарастание в ней концентрации ионов водорода стимулирует вентиляцию. Периферические хемо- и барорецепторы, особенно каротидные и аортальные, чувствительны к изменению содержания кислорода и углекислого газа. Они функционально активны уже к рождению ребенка.
Транспорт кислорода в организме. Запасы кислорода в организме очень ограничены и их хватает только на 5-6 мин. Обеспечение организма кислородом осуществляется как за счет внешнего, так и тканевого дыхания.
117
Под внешним дыханием подразумевают обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. Он осуществляется посредством диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану вследствие раз ницы давления кислорода во вдыхаемом атмосферном воздухе и венозной крови капилляра. Разница давления углекислого газа обусловливает его пе реход из венозной крови в альвеолярный воздух.
Эффективность функции внешнего дыхания определяется тремя про цессами:
1)вентиляцией альвеолярного пространства,
2)адекватным легочной вентиляции кровотоком (перфузией),
3)диффузией газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Транспорт кислорода от легких к тканям осуществляется кровью в ос
новном в виде химического соединения с гемоглобином (1,34 мл кислорода связывается 1 г гемоглобина). Это соединение известно под названием оксигемоглобин. Поэтому от количества гемоглобина зависит объем связанного кислорода. Способность к связыванию кислорода гемоглобином определяет ся температурой, рН крови, содержанием в ней углекислого газа.
В меньшей степени кислород доставляется кровью к тканям в раство ренном состоянии. Свободно растворенный кислород капиллярной крови диффундирует в ткани благодаря градиенту давления кислорода в крови и клетках: в артериальной крови давление кислорода составляет 90 мм рт. ст., в митохондриях клеток - 1 мм рт. ст.
Оценка функциональной способности дыхательного аппарата. Для оценки функциональной способности дыхательного аппарата наиболее часто учитывают объем дыхания, жизненную емкость легких и некоторые другие показатели. Жизненная емкость легких - это количество воздуха, максималь но выдыхаемого после максимального вдоха (определяется спирометром).
Состояние бронхиальной проходимости можно определять с помощью метода пневмотахометрии - метода, позволяющего судить о сопротивлении воздушному потоку. Исследование, проводимое на пневмотахометре Вотчала, осуществляется следующим образом: испытуемый производит макси мально быстрый выдох после предварительно глубокого вдоха в трубку при бора (переключатель стоит в положении «выдох»). Замер проводят 3-4 раза, берется наибольшее значение. Дав испытуемому отдохнуть, просят сделать максимально глубокий вдох, взяв мундштук трубки в рот. Делают 3 замера и выбирают наибольшее значение (табл. 16).
В настоящее время наиболее точным методом оценки функциональной способности дыхательного аппарата является определение давления газов крови (кислорода и углекислого газа) на аппарате микро-Аструп. Исследова ние проводится в капиллярной крови. Данный метод, наряду с определением давления газов крови, позволяет определить равновесие кислот и оснований в крови в динамике заболевания.
Проба с физической нагрузкой. Физическая нагрузка, состоящая из 20 глубоких приседаний, у здоровых детей не приводит к снижению насыще ния крови кислородом.
118
|
|
|
Т а б л и ц а 16 |
Нормальные средние показатели пневмотахометрии |
|||
Возраст, |
Пол |
Мощность форсиро |
Мощность форсиро |
лет |
M |
ванного выдоха, л/с |
ванного вдоха, л/с |
8 |
1,9 |
1,5 |
|
|
Ж |
1,8 |
1,4 |
9 |
M |
2,1 |
1,5 |
|
ж |
2,0 |
1,5 |
10 |
M |
2,5 |
1,7 |
|
ж |
2,2 |
1,7 |
11 |
M |
2,4 |
1,9 |
|
ж |
2,2 |
1,6 |
12 |
M |
3,0 |
2,6 |
|
ж |
2,9 |
2,4 |
13 |
M |
3,6 |
3,2 |
|
ж |
3,1 |
2,9 |
14 |
M |
3,7 |
3,2 |
|
ж |
3,3 |
2,9 |
15 |
M |
3,9 |
3,4 |
|
ж |
3,3 |
3,0 |
Эмбриогенез
Развитие органов дыхания начинается у эмбриона в конце 3-й - начале 4-й недели, когда выпячивание стенки передней кишки делится на две части, из которых в дальнейшем формируется правое и левое легкое. В течение 6¬ 10-й недели формируются долевые и сегментарные бронхи. В последующие недели образуются респираторные бронхиолы и ацинусы.
Отдел, из которого формируется трахеобронхиальное дерево и легкие, обладает уникально широкой формообразующей потенцией. Из него, помимо указанных структур, формируются вилочковая, щитовидная и паращитовидные железы, верхние отделы пищеварительного тракта до желудка, слуховая труба, среднее ухо. Общность источника происхождения таит в себе опас-
119
ность возникновения сочетанных аномалий развития указанных структур в случае воздействия неблагоприятных факторов в периоде эмбриогенеза.
Процесс формирования респираторного тракта продолжается не только в течение всего дальнейшего антенатального периода, но и постнатально. Параллельно развитию дыхательных путей и альвеол происходит формиро вание кровеносных и лимфатических сосудов, слизистых желез, бронхов, лимфоидной ткани, нервных волокон. В конце внутриутробного периода при участии метилтрансферазы и фосфохолинтрансферазы начинает синтезиро ваться сурфактант, который тонким слоем (0,1-0,3 мкм) покрывает внутрен нюю поверхность альвеол. Метилтрансфераза начинает синтезироваться с 22-24-й недели фетогенеза, и к рождению ее активность прогрессивно уве личивается. Синтез фосфохолинэстеразы начинается только с 35-й недели гестации. Недостаточность системы сурфактанта приводит у новорожденных к развитию респираторного дистресс-синдрома.
Морфологические особенности органов дыхания
вдетском возрасте
Кмоменту рождения ребенка респираторный тракт не дости гает еще полной функциональной зрелости. Дыхательные пути и их просвет у детей значительно уже и короче, по сравнению с та ковыми у взрослых.
Верхние дыхательные пути, включающие полость носа с придаточными пазухами и глотку, развиваются на протяжении всего периода детства.
Полость носа. В связи с тем, что у новорожденных детей не доразвит лицевой скелет, носовые ходы и носоглоточное про странство короткие, носовые ходы узкие, богато васкуляризированы. Хрящи носа очень мягкие. Нижний носовой ход отсутствует. Придаточные пазухи не развиты.
Все это создает выраженное затруднение для прохождения воздуха в случае появления даже незначительного воспаления сли зистой оболочки носа. Дыхание через рот у новорожденных затруд нено, ибо относительно большой язык оттесняет надгортанник кза ди, который, в свою очередь, прикрывает вход в гортань.
В последующие месяцы и годы происходит рост костей лице вого черепа, увеличиваются размеры носа и носовых ходов, фор мируются придаточные пазухи. Лобные пазухи у детей первого года жизни отсутствуют, их развитие начинается на 3-м году и за-
120
канчивается к 12-15-ти годам. Гайморовы полости и клетки ре шетчатого лабиринта в зачаточном состоянии имеются уже у но ворожденного ребенка, однако значительное развитие их наблюда ется на 2-3-м году жизни.
Глотка у детей раннего возраста короткая и широкая. В пер вые месяцы жизни лимфоидные образования носа и глоточного кольца выражены слабо, но в течение первого года и, особенно, на втором году жизни происходит выраженный рост лимфоидной ткани. У некоторых детей наблюдается гиперплазия ее, появление больших аденоидных вегетаций в полости носа. Выраженное уве личение небных миндалин в значительной степени затрудняет ды хание и нарушает развитие костей черепа.
Выраженная гиперплазия лимфоидной ткани у детей наблю дается в возрасте от 2 до 7 лет, а в дальнейшем (в 12-15 лет) про исходит обратное ее развитие, уменьшение размеров миндалин, в том числе аденоидных вегетаций.
Средние дыхательные пути - гортань, трахея, главные, до левые и сегментарные бронхи - до рождения ребенка находятся в сжатом состоянии и заполнены слизью. После первого вдоха они увеличиваются в поперечнике, и в них начинается движение воз духа. В строении средних дыхательных путей имеется ряд возрас тных особенностей.
Гортань у новорожденных детей имеет воронкообразную форму, хрящи ее, по сравнению со взрослыми, более мягкие и по датливые, голосовая щель узкая, связки короткие, слизистая обо лочка богата кровеносными сосудами.
В последующие годы происходит быстрый рост и развитие гортани: после 3 лет начинают формироваться половые отличия взаимоположения щитовидных хрящей гортани, что становится особенно заметным к 10-ти годам. Наиболее быстрый рост гортани отмечается в 12-15 лет. В данный период у мальчиков по сравне нию с девочками становятся более длинными голосовые связки; это является причиной изменения голоса.
Морфологические особенности носа и гортани.у детей ранне го возраста способствуют затруднению дыхания даже при незна чительном воспалительном процессе слизистой оболочки. При этом узкая голосовая щель, большое число кровеносных сосудов и лимфоидной ткани способствуют развитию у этого контингента детей синдрома крупа.
121