5 курс / Госпитальная педиатрия / Заболевания_кожи_Полный_медицинский_справочник
.pdfмой, если она расположена на голенях. Для узловатой эрите) мы характерно выраженное воспаление, болезненность, лихо) радка, нечастые рецидивы, она не изъязвляется, очагов тубер) кулеза в организме больного нет, туберкулиновые пробы отрицательные. При скрофулодерме узлы мягкие, края язв ло) скутообразные, имеются свищевые ходы.
Лечение. Показано общее лечение туберкулеза. Назначают) ся ультрафиолетовое облучение, хорошее питание (белковая, жирная, витаминизированная пища). Язвы лечатся цинк)же) латиновыми повязками, которые накладываются на поражен) ный участок в виде цинк)желатинового «сапожка» и остав) ляются на 3—4 недели.
Профилактика. Профилактика обострений состоит из лече) ния сосудистых патологий, оберегания конечностей от сырости и переохлаждения, а также от длительного переутомления.
ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ (РАСПРОСТРАНЕННЫЕ)
Лихеноидный туберкулез — лишай золотушный
Заболевание развивается у ослабленных детей на фоне ак) тивного туберкулеза легких, лимфатических узлов или костно) суставного туберкулеза. Обычно больные имеют к этому забо) леванию конституциональную предрасположенность. Кроме этого, лихеноидный туберкулез может развиться при активном лечении туберкулезной волчанки вследствие распространения продуктов распада микобактерий. Клинически возникает в виде появления на коже единичных или расположенных группами мелких, в виде фолликул или папул, безболезненных узелков серовато)красноватого цвета, но чаще цвета нормальной кожи. Узелки могут иметь мелкие чешуйки, роговые шипы. Плотно расположенные узелки напоминают себорейную экзему. Сыпь обычно имеет склонность к симметричному расположению на боковых поверхностях тела, лице, ягодицах, изредка на сли) зистой оболочке губ. Обычно они спонтанно исчезают, но через какое)то время появляются снова. В основном субъективных ощущений нет. После излечения туберкулезного процесса вну) тренних органов рецидивов на коже не бывает. На месте за)
185
живших папул может оставаться легкая пигментация, а иногда (что бывает очень редко) — мелкие рубчики. Это заболевание встречается довольно редко. Туберкулиновые пробы при ли) шае золотушном положительные.
Диагностика. Диагноз поставить нетрудно, он подтвержда) ется 100%)ным положительным результатом туберкулиновых реакций. Дифференцируется с сифилитическим лишаем, при котором папулы находятся в разных стадиях развития и возни) кают на фоне других характерных для сифилиса проявлений. Диагноз сифилиса подтверждается положительными сероло) гическими реакциями. Остроконечная форма красного пло) ского лишая отличается от лишая золотушного цветом папул (они малиново)красного цвета), сыпь сопровождается зудом.
Лечение. Лечение проводится теми же средствами, что и при других формах туберкулеза кожи. Наружно применяют отшелушивающие мази.
Прогноз. Прогноз благоприятный.
Папулонекротический туберкулез кожи
Это заболевание наблюдается обычно в детском или юно) шеском возрасте. Поражается кожа туловища, лица, разгиба) тельных поверхностей конечностей. Проявляется появлением многочисленных, расположенных близко друг к другу плот) ных, очень мелких узелков буровато)фиолетового цвета. В центре этих узелков образуются гноевидные некротические корочки. В процессе развития патологии на месте узелков об) разуются неглубокие язвочки, после заживления которых об) разуются рубчики с фиолетовым окаймлением. Весь процесс (от узелков до рубчиков) длится 4—8 недель. Высыпания по) являются приступами, поэтому элементы сыпи находятся на разных стадиях развития.
Заболевание имеет особенность не проявляться летом, ре) цидивы обычно бывают зимой и весной. Эта форма туберку) леза кожи часто сочетается с туберкулезом легких, лимфатиче) ских узлов, костей, индуративной эритемой. Туберкулиновые пробы обычно положительные. Существуют разные виды па) пулонекротического туберкулеза:
1)акнит — это пустулезная форма, имеющая сходство с обыч) ными угрями, развивается у подростков в период полового развития. Сыпь локализуется симметрично на лице, груди и разгибательных поверхностях верхних конечностей. Она способна изъязвляться, после чего остаются глубокие рубцы;
186
2)фолликулярные поражения, которые представляют собой более глубокие пустулы и также поражающие юношей. Фолликулы располагаются на коже туловища и нижних ко) нечностей;
3)папулопустулы, которые образуют кратероподобные язвы, заживающие рубцами, похожими на оспенные.
Убольных этой разновидностью туберкулеза кожи отме) чается низкая иммунологическая реактивность организма, поэтому туберкулиновые пробы отрицательные.
Диагностика. Ставится на основе клинических проявле) ний, характерного расположения патологических элементов, оставляющих после заживления глубокие рубчики. Имеет зна) чение гистологическое исследование.
Лечение. Проводится специфическими противотуберкулез) ными препаратами (фтивазидом, ПАСКом и т. д.), назначают)
ся витамины А и Д2, препараты железа, фитин. Если нет про) тивопоказаний, то применяют ультрафиолетовое облучение.
Прогноз. При отсутствии тяжелых туберкулезных пораже) ний внутренних органов благоприятный.
Профилактика. Профилактика туберкулеза кожи такая же, как и при туберкулезе внутренних органов: хорошие условия жизни и труда, калорийное сбалансированное питание, охра) на здоровья детей. Большое значение имеет выявление раз) личных форм туберкулеза на ранних стадиях и своевременное и адекватное их лечение. Больные должны находиться на уче) те в туберкулезном диспансере.
ГЛАВА 6. ЛЕЙШМАНИОЗ КОЖИ
(БОЛЕЗНЬ БОРОВСКОГО)
Общие сведения
Кожный лейшманиоз является патологией, распростра) ненной только в регионах с определенными климатически) ми условиями. Для этого температура воздуха должна не ме) нее 50 дней в течение года держаться на цифрах от 20 °С и выше. В таких районах очень часты вспышки эпидемии, принимающие иногда распространенный характер. Однако отдельные единичные случаи патологии могут встречаться в любой части России и других стран. Наименьшая заболе) ваемость наблюдается в местностях с холодным климатом. По имени впервые описавшего болезнь ученого лейшманиоз также называют иногда болезнью Боровского. Однако имеет) ся очень большое число и других названий: лейшманиоз кожный Старого Света, пендинская язва, ашхабадка, годо) вик, пустынно)сельский лейшманиоз и др. Заболевание наи) более распространено в Средней Азии, Туркмении, Узбеки) стане, Афганистане.
Причины и механизмы развития заболевания. Кожный лей) шманиоз является заразным. Вызывается он представителя) ми рода простейшие (одноклеточные животные), среди ко) торых выделяют ряд разновидностей. Общее название всей группы — лейшмании, так как эти микроорганизмы впервые были выявлены в 1872 г. ученым У. Лейшманом. Уже в 1898 г. русский ученый П. Ф. Боровский подробно изучил и описал почти все свойства лейшманий, откуда заболевание получи) ло свое второе название. Разновидность бактерий, являю) щихся наиболее частыми возбудителями заболевания, назы) вается Leishmania tropika. Как уже отмечалось, данное одноклеточное животное, ведущее паразитический образ жизни, относится в соответствии с общепринятой номенкла)
188
турой к типу простейших. Существует лишь один эффектив) ный способ обнаружения и изучения возбудителя — под ми) кроскопом. Для этого врач)дерматолог своими пальцами сдавливает лейшманиозный бугорок на коже больного, в ре) зультате чего в нем прекращается кровоток и он бледнеет, в этом месте скальпелем совершает надрез кожи небольшой глубины и величины. Затем снова при помощи скальпеля осуществляется соскабливание фрагментов пораженной тка) ни и капелек тканевой жидкости. Из полученной небольшой массы осуществляется приготовление мазка на кусочке сте) кла, который окрашивается по определенной методике. Бак) териальные клетки принято называть тельцами Боровского. Они представляют собой образования яйцевидной формы, длина их колеблется от 2 до 5 мкм, а ширина — от 1 до 4 мкм. В теле самой клетки можно рассмотреть два ядра. Одно из них имеет большие размеры, круглую или овальную форму и является основным, вмещая в себе практически всю самую важную генетическую информацию микроба. Второе ядро дополнительное, оно меньше по размерам, имеет форму па) лочки. Как правило, основное ядро окрашено в красный или красно)фиолетовый цвет, а дополнительное — в темно)фио) летовый. После заражения паразиты в основном располага) ются в макрофагоцитарных клетках крови, в самом крове) носном русле в виде больших скоплений, в местах, где возникают накожные очаги поражения. В последние годы установлено, что заболевание может протекать в двух различ) ных формах: остронекротизирующейся, которая известна под названием сельского или зоонозного типа, и поздно) изъязвляющейся, которая является типом городским или ан) тропонозным, т. е. поражающим в основном человека. Такое деление основано на различных проявлениях заболеваний, преимущественной распространенности среди животных или человека и типа самого возбудителя. Так, сельский кож) ный лейшманиоз вызывается простейшим Leishmania tropika major, в то время как городской — Leishmania tropika minor. Оба этих возбудителя значительно различаются по своим свойствам и по способности вызывать те или иные патологи) ческие процессы. Например, возбудитель сельской формы лейшманиоза в основном паразитирует в больших количе) ствах на грызунах, являющихся обитателями песчаных по) лей, таких как суслики, песчанки, ежи, крысы и другие, от
189
которых непосредственно может произойти и заражение че) ловека. Также этот тип лейшманий довольно часто обнаружи) вается у домашних и диких собак. Но заражение человека от животного невозможно без участия переносчика, которыми являются особые разновидности комаров)москитов. Город) ским типом лейшманиоза заболевают только люди, у живот) ных он никогда не встречается. Однако для передачи заболе) вания от человека к человеку необходимо участие все той же разновидности москитов.
Сельский тип заболевания протекает всегда в соответ) ствии с тем или иным временем года, так как именно этим фактором определяется жизненный цикл многих грызунов) носителей. Подъемы заболеваемости происходят в весеннее время, летом наблюдается наибольший пик, который посте) пенно угасает осенью. Зимой случаи заболевания весьма ред) ки. При городском типе заболевания такой сезонности не наблюдается, течение его нередко очень длительное, перио) ды улучшения состояния и обострений отсутствуют. В по) следние годы некоторыми отечественными исследователями было доказано существование не только больных лейшма) ниозом людей и животных, но и носителей, у которых забо) левание никоим образом не проявляется. Это ставит перед врачами большое количество довольно сложных проблем, так как в очаге заболевания приходится лечить не только об) ратившихся в клинику заболевших, но и выявлять и лечить носителей с целью профилактики распространения заболе) вания среди здорового населения и возникновения новой вспышки.
Признаки заболевания. Признаки заболевания несколько отличаются при городском и сельском типе лейшманиоза. При сельской разновидности скрытый период, который имеется практически при всех инфекционных заболеваниях, достаточ) но непродолжителен и может составлять от одной недели до одного месяца. Само заболевание протекает также очень не) продолжительно — всего 3—6 месяцев. Первые очаги пораже) ния при этом появляются преимущественно на открытых участках кожи: лице, руках и др. Они имеют вид бугорков ко) нической формы с достаточно широким основанием прикре) пления к коже. Цвет их красновато)синюшный с буроватым или желтоватым оттенком. При ощупывании бугорки имеют консистенцию, напоминающую тесто. В дальнейшем эти кож)
190
ные элементы начинают увеличиваться в размерах, этот про) цесс может продолжаться от одного до трех месяцев, после че) го бугорок вскрывается, на его месте появляется кожная язва. Она может иметь округлую или неправильную форму, дно ее неровное и образовано в основном прозрачной жидкостью вперемежку с гноем. В дальнейшем происходит их засыхание,
ина месте бывшей язвы появляется корка, которая имеет тол) стую и плотную структуру. Края язвы кажутся как бы изъеден) ными за счет своеобразия патологического процесса. Кожа вокруг язв становится отечной, уплотняется, принимает свое) образный розовато)синюшный оттенок. Если прощупать ко) жу в этой области, то можно обнаружить увеличенные под) кожные лимфатические узлы, которые расположены в виде своеобразных цепочек или тяжей. В клинике эти образования называются четками вторичных лейшманиом, так как пред) ставляют собой очаги вторичного заражения возбудителем из первоначального очага.
Удетей сельская форма заболевания протекает несколько по)иному, нежели у взрослых больных. У них оно более тяже) лое, проявления на коже возникают очень быстро, зачастую по своему внешнему виду и структуре они напоминают фурун) кулы, гнойники, абсцессы, иногда целые участки кожи отми) рают. Очень часто, как в детском возрасте, так и у взрослых, заболевание осложняется присоединением гнойной инфек) ции, в результате чего может развиться фурункулез, рожистое воспаление кожи, флегмоны. В данном случае все зависит от состояния иммунных сил организма. Все кожные проявления заканчиваются примерно через 3—6 месяцев. В области быв) ших кожных язв остаются довольно большие грубые рубцы. Особенно выраженными они бывают у детей, у которых забо) левание привело к омертвению участков кожи. После перене) сенного заболевания у переболевшего формируется достаточ) но сильный иммунитет к лейшманиям, который сохраняется длительное время. После этого человек может повторно зара) зиться либо городскими, либо другими видами сельской лейш) мании.
Городской или антропонозный (от слова antropos — «чело) век») тип заболевания в основном распространен в городах
идругих крупных населенных пунктов. Скрытый период при этом составляет время, более продолжительное по сравнению с сельской разновидностью — от 6 до 8 месяцев. В некоторых
191
случаях он даже может достигать одного года и более. Заболе) вание протекает достаточно легко, но признаки его разви) ваются и существуют в дальнейшем в течение очень длитель) ного времени. Из)за этого патология получила другое распространенное название — годовик. Заразиться городской разновидностью лейшмании можно либо при непосредствен) ном контакте с больным человеком, либо при укусе комара) переносчика. Проявления заболевания так же, как и при сель) ской разновидности, появляются в основном на открытых участках кожи. Они по внешнему виду представляют собой бу) горки небольших размеров, которые имеют розоватый или красно)бурый цвет, часто с желтоватым оттенком, имеют округлую форму, на ощупь их консистенция напоминает те) сто. Уплотнение и отек кожи в области очага развиваются мед) ленно, они не резко выражены, медленно исчезают. На месте бугорка после его распада появляется язва, дно которой по) крыто гноем серовато)желтого цвета. Края язвы чаще всего неровные и в виде валиков за счет отека и уплотнения окружаю) щей кожи. Точно так же, как и при сельской, при городской разновидности заболевания в области язв могут появляться увеличенные лимфатические узлы, расположенные в виде це) почек или четок. В ряде случаев лимфатические узлы увеличи) ваются до достаточно больших размеров, в дальнейшем они прорываются на поверхность кожи, образуя так называемые дочерние язвы, которые имеют более мелкие размеры и распо) лагаются вокруг основного очага поражения.
Следует упомянуть об еще одной достаточно редко встре) чаемой разновидности лейшманиоза — о его так называемой люпоидной или волчаночноподобной форме. Данная патоло) гия является разновидностью городского лейшманиоза. Эту форму еще называют туберкулоидной. Еще одно название — металейшманиоз. Именно эта разновидность заболевания представляет наибольшую сложность в отношении диагности) ки, так как иногда при осмотре больного ее просто невозмож) но отличить от обыкновенной волчанки. Типичные кожные проявления при металейшманиозе представляют собой не) большие бугорки, расположенные на рубцах, которые оста) лись после очагов, появившихся ранее. Иногда бугорки могут располагаться и на неизмененной коже, это несколько облег) чает диагностику. Причем сами бугорки своеобразны по свое) му внешнему виду. Они незначительно выступают над поверх)
192
ностью кожи, как бы сплющены, имеют буроватую окраску, при ощупывании очень мягкие. Количество таких бугорков на коже больного постоянно увеличивается, они длительное вре) мя не заживают, очень плохо поддаются медикаментозным методам лечения. Туберкулоидная разновидность заболева) ния наиболее часто поражает кожные покровы в области лица, развитие наблюдается в основном у подростков, находящихся
впериоде полового созревания. В настоящее время выявлено огромное множество факторов, способствующих развитию па) тологии. К основным относят: состояния, связанные с нару) шением иммунитета, наличие в организме хронических очагов инфекции, переохлаждение организма, травмы, сопутствую) щие инфекционные заболевания.
Существует еще две формы нехарактерно протекающего кожного лейшманиоза, которые называются кожно)сли) зистой и диффузной. Они схожи по некоторым своим особен) ностям. Например, и та, и другая разновидность протекают, как правило, нетяжело, зато в течение длительного времени. Бу) горки на коже развиваются медленно, иногда они могут иметь достаточно маленькие размеры и быть слабо выраженными. Они длительно существуют на коже, затем часть их вскрывает) ся и превращается в язвы, которые формируются медленно. После того, как все кожные проявления появились, начинает) ся процесс заживления, продолжающийся целый год или еще дольше. При кожно)слизистом лейшманиозе кожные про) явления, возникающие изначально, аналогичны таковым при типичных формах заболевания. В начале развивается бугорок, который затем вскрывается и превращается в язву. Однако
вотличие от типичных форм при кожно)слизистой возбудите) ли патологического процесса достаточно быстро распростра) няются на слизистые оболочки преимущественно ротовой по) лости. Поражаются нос и глотка. Патологические очаги на слизистых могут возникать, однако, и не сразу, а спустя не) сколько лет. В дальнейшем на местах бугорков остаются де) фекты кожи и слизистой оболочки, которые имеют различную величину и глубину. Иногда они не ограничиваются наружны) ми покровами, а распространяются, например, на хрящи, вхо) дящие в состав носа и ротовой полости, иногда практически разрушая их полностью. Этому процессу сопутствует появле) ние отека в носу и на красной кайме губ. Часто развиваются осложнения, связанные с присоединением бактериальных
193
микроорганизмов, в результате чего развиваются очаги воспа) ления. После выздоровления больного на местах поражения остаются достаточно ярко выраженные рубцы.
При диффузной разновидности заболевания поражаются большие площади кожи. Бугорки в больших количествах по) являются в области лица, на открытых частях рук и ног. Они часто группируются и сливаются между собой, начиная напо) минать по внешнему виду очаги поражения, которые разви) ваются при другом заболевании — лепре или проказе. При этом на местах бугорков никогда в дальнейшем не появляются язвы или другие дефекты кожи. Характерно то, что при диффузной форме лейшманиоза никогда не поражаются слизистые обо) лочки. Без должной терапии заболевание само по себе никогда не пройдет. Но даже после проведенного лечения и полного выздоровления заболевание может повториться.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз таким боль) ным ставится на основании характерного вида кожных высы) паний, которые представляют собой бугорки или окруженные воспалительным валиком язвы, в коже вокруг очагов которых прощупываются увеличенные лимфатические узлы. При этом существенную помощь врачу может оказать подробный рас) спрос больного, в ходе которого выявляется предшествовавшее развитию заболевания пребывание в очагах распространения возбудителей (в южных странах с жарким климатом). Иногда проявления заболевания сильно напоминают таковые при ту) беркулезной волчанке, высыпания при вторичном и третичном сифилисе, при хроническом язвенном гнойном поражении ко) жи, при злокачественных опухолях кожных покровов, при сар) коидозе. Наличие у больного именно кожной разновидности лейшманиоза подтверждается при помощи факта пребывания в очагах заражения и во время исследования мазков и соскобов с очагов под микроскопом, при котором возможно непосред) ственно визуализировать самого возбудителя. Его скопления, называемые тельцами Боровского, обнаруживаются внутри особых иммунных клеток — макрофагов. Существует специаль) ный кожный тест для выявления возбудителей, который в кли) нике называют тестом Монтенегро по имени открывшего его автора.
Лечение. В настоящее время существует три основных ме) тодики, применяемых с целью лечения кожного лейшманио) за. Это, соответственно, медикаментозные методы или химио)
194