5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Схема 12.  Реанимация новорожденных: алгоритм действий

Схема 12.  Реанимация новорожденных: алгоритм действий

Сразу после рождения обсушите ребенка чистой тканью.

Держите ребенка в тепле, положив его на грудь матери («кожа к коже») и накрыв их одеялом.

		Выясните:		n Есть ли у ребенка дыхание или плач?			Да	Обычный уход
				n Хороший ли у ребенка мышечный тонус,
				и есть ли у него активные движения?				(см. раздел 3.1)
A						Нет
			Стимулируйте ребенка, потерев его спину 2–3 раза.				Дышит	Обычный уход
			Проведите отсасывание из верхних дыхательных путей,					и внимательное
			но только в том случае, если околоплодные воды					наблюдение за дыханием.
			были окрашены меконием, или если рот и нос ребенка
			заполнены слизью.
						Не дышит или дышит с трудом		Внимательное
			ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ КОЛЛЕГ.				Дышит	наблюдение, если ребенок
							хорошо	продолжает дышать
			Перенесите ребенка в то место, где удобно проводить
			реанимационные мероприятия.					хорошо.
			Слегка запрокиньте голову ребенка.
			Начните искусственную вентиляцию легких					Начните непрямой
B			с положительным давлением в дыхательных путях при					массаж сердца,
			помощи маски с саморасправляющимся дыхательным					и продолжайте его до
			мешком не позднее, чем через 1 минуту после рождения.1					тех пор, пока ЧСС не
			Убедитесь в том, что грудная клетка ребенка хорошо					станет ≥ 100/мин (см.
			расширяется.					рисунок на стр. 48)
						Через 30–60 секунд	Если ЧСС	Дайте кислород
		Проверьте частоту сердечных сокращений (ЧСС) с помощью					< 60/мин	в более высокой
		фонендоскопа.						концентрации.
						Если ЧСС ≥ 60/мин		n Если ЧСС остается
								< 60/мин, решите
		n	ЧСС 60–100/мин:		n	ЧСС > 100/мин:		вопрос:
								Об искусственной
			Скорректируйте			Продолжайте вентиляцию
								вентиляции легких
			скорость вентиляции.			с частотой 40 дыханий
								другими способами.
			Продолжайте			в минуту.
								О внутривенном вве-
C			вентиляцию с частотой			Делайте паузы через
								дении адреналина.
			40 дыханий в минуту.			каждые 1–2 минуты, чтобы
								О переводе ребенка в
			Подумайте о том,			посмотреть, не появилось
								специализированное
			чтобы дать кислород			ли самостоятельное
								отделение, если это
			в более высокой			дыхание.
								возможно.
			концентрации.			Прекращайте
								n Если сердцебиение
			Проведите			вентиляцию при частоте
								не определяется
			отсасывание из			самостоятельного дыхания
								в течение > 10 минут,
			верхних дыхательных			> 30 вдохов в минуту.
								или ЧСС остается
			путей в случае			Обеспечьте
								< 60/мин в течение
			необходимости.			постреанимационный уход
								20 минут, прекратите
			Оценивайте состояние			за ребенком (см. раздел	Если ЧСС
								реанимационные
			ребенка каждые			3.2.1, стр. 50).	> 100/мин
								мероприятия (см.
			1–2 минуты.
								раздел 3.2.2, стр. 50).

1Младенцам, родившимся при сроке беременности > 32 недель, искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в дыхательных путях следует начинать обычным воздухом. Глубоко недоношенным младенцам вентиляцию желательно начинать 30% кислородом, если есть такая возможность. А и В — это основные этапы реанимации новорожденных.

МЛАДЕНЦЫ .3

47

Схема 12.  Реанимация новорожденных: этапы и приемы

Схема 12.  Реанимация новорожденных: этапы и приемы

Нет необходимости шлепать младенца; двухили трехкратное растирание его спины, а также тщательное обсушивание полотенцем оказывают достаточное стимулирующее действие.

A. Дыхательные пути

Держите голову младенца в слегка запрокинутом положении, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей.

Обычно отсасывание из верхних дыхательных путей не требуется. Проводите его в том случае, если околоплодные воды были окрашены меконием, и если младенец не кричит и не двигается. Если околоплодные воды чистые, проводите отсасывание только тогда, когда рот и нос младенца заполнены слизью.

– Проводите отсасывание изо рта, носа и ротовой части глотки под контролем зрения; не вводите отсос слишком глубоко в ротоглотку, поскольку это может вызвать апноэ или брадикардию.

МЛАДЕНЦЫ3.	B. Дыхание
		40–60 дыхательных движений в минуту.
		Выберите маску такого размера, чтобы она закрывала нос и рот младенца (см. ниже):
		размер 1 — для ребенка с нормальной массой тела, размер 0 — для ребенка с массой
		тела менее 2,5 кг.
	Проводите вентиляцию легких с помощью дыхательного мешка и маски с частотой
	n Убедитесь в том, что грудная клетка ребенка расширяется при каждом сдавливании
		мешка; если ребенок очень маленький, проследите, чтобы грудная клетка не расширялась
		слишком сильно (опасность возникновения пневмоторакса).

C. Кровообращение

Начните непрямой массаж сердца, если ЧСС составляет < 60/мин после вентиляции с хорошим наполнением легких в течение 30–60 секунд: 90 нажатий на грудную клетку

на каждые 30 искусственных вдохов в 1 минуту (3 нажатия на 1 искусственный вдох за каждые 2 секунды).

Расположите большие пальцы на грудине чуть ниже межсосковой линии (см. ниже).

Сдавливайте грудную клетку на глубину 1/3 ее переднезаднего размера.

Правильное положение головы для	Правильное положение рук при
обеспечения проходимости дыхательных
путей и проведения вспомогательной	проведении непрямого массажа
вентиляции с помощью дыхательного	сердца новорожденного. Большими
мешка. Не допускайте чрезмерного	пальцами, расположенными на грудине,
разгибания шеи.	надавливают на грудную клетку.

48	Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Схема 12.  Реанимация новорожденных

Схема 12.  Реанимация новорожденных

Саморасправляющийся дыхательный мешок с круглой маской для новорожденного ребенка.

Наложение маски на лицо:
правильный размер	маска расположена	маска	маска
и положение маски	слишком низко	слишком мала	слишком велика

МЛАДЕНЦЫ .3

правильно	неправильно	неправильно	неправильно

Вентиляция легких у новорожденного ребенка при помощи дыхательного мешка и маски.

Удерживая маску, подтяните подбородок ребенка вперед к маске третьим пальцем руки.

Не допускайте чрезмерного разгибания шеи.

Плохая герметичность

Если вы слышите, как из-под маски выходит воздух, обеспечьте бóльшую герметичность. Обычно утечка воздуха происходит между носом и щеками.

49

3. МЛАДЕНЦЫ

Обычный уход за новорожденными

3.2.1Постреанимационный уход

Состояние детей, которым проводились реанимационные мероприятия, может вновь ухудшиться, после того как показатели их жизненно важных функций придут в норму. После восстановления нормальной легочной вентиляции и сердечной деятельности:

EE Прекратите вспомогательную вентиляцию.

EEКак можно быстрее восстановите прямой контакт («кожа к коже») ребенка с телом матери.

EEВнимательно наблюдайте за возможным затруднением дыхания и признаками асфиксии и будьте готовы оказать дополнительную помощь.

3.2.2Прекращение реанимации

Следует решить вопрос о прекращении проведения реанимационных мероприятий, если:

•• Ребенок не дышит, и у него отсутствуют сердечные сокращения в течение 10 минут — прекратите реанимацию.

•• После 20-минутных реанимационных мероприятий у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание, и ЧСС составляет < 60/мин — прекратите реанимацию.

Зафиксируйте в истории болезни время смерти и объясните матери или обоим родителям, что ребенок умер. Дайте им подержать ребенка, если они изъявят такое желание.

3.3Обычный уход за новорожденными

Описанный ниже обычный уход относится ко всем новорожденным, вне зависимости от того, родились ли они в стационаре, или были доставлены в медицинское учреждение уже после рождения.

EEРебенок должен находиться в прямом контакте с матерью («кожа к коже) на ее груди или рядом с ней, в теплом помещении, в котором нет сквозняков.

EEОбеспечьте условия для начала грудного вскармливания в течение первого часа после рождения, как только у ребенка появятся признаки готовности к этому.

EEМать должна давать ребенку грудь всегда, когда он этого хочет, если ребенок может сосать.

EE Вводите витамин K (фитоменадион) всем новорожденным.

–– 1 ампула (1 мг/0,5 мл или 1 мг/мл) в/м однократно. (Не используйте ампулу с раствором 10 мг/мл.)

–– Недоношенным новорожденным вводите витамин К в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно (максимальная доза составляет 1 мг).

EE Обрабатывайте пуповину, чтобы она оставалась сухой и чистой.

EEПроведите однократную обработку обоих глаз с помощью антисептических глазных капель или антисептической мази (например, тетрациклиновой глазной мазью) в соответствии с национальными рекомендациями.

EEДайте оральную полиовакцину, введите вакцину против гепатита В и вакцину БЦЖ в соответствии с национальными рекомендациями.

50	Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Профилактика неонатальных инфекций

3.4Профилактика неонатальных инфекций

Многие инфекции раннего неонатального периода можно предотвратить с помощью:

•• исключения разобщения матери и ребенка, если в этом нет необходимости (например, перевод ребенка в детское отделение);

•• мытья рук перед родами и перед процедурами ухода за ребенком;

•• хорошей элементарной гигиены и соблюдения правил асептики во время родов (например, использование крема с хлоргексидином при проведении всех влагалищных исследований);

•• правильного ухода за пуповиной;

•• правильной обработки глаз.

Назначайте антибиотики в профилактических целях только тем новорожденным, у которых существуют подтвержденные факторы риска развития инфекций:

•• детям, родившимся с преждевременным разрывом плодных оболочек (более чем за 18 часов до родов);

•• детям, родившимся от матерей, страдавших лихорадкой (38 °C и выше) до или во время родов;

•• детям, при рождении которых околоплодные воды имели неприятный запах или имели примеси гноя.

EEВ течение 2-х дней вводите в/м или в/в ампициллин и гентамицин и после этого вновь оцените состояние ребенка; продолжайте такое лечение только в том случае, когда имеются признаки сепсиса (или получен положительный результат бактериологического посева крови).

Многие инфекции более позднего неонатального периода обусловлены внутрибольничным инфицированием. Эти инфекции можно предотвратить следующими мерами:

•• проведение исключительно грудного вскармливания;

•• строгое соблюдение правил мытья рук или их обработки спиртосодержащими растворами всем персоналом и членами семьи перед процедурами ухода за ребенком и после них;

•• применение метода кенгуру при уходе за ребенком (см. стр. 59) и отказ от использования кувезов. Если кувезы все же применяются, не используйте воду для увлажнения воздуха в них (в которой очень легко размножается синегнойная палочка), а также следите за тем, чтобы кувезы тщательно обрабатывались антисептиками;

•• строгое соблюдение правил асептики при выполнении всех процедур;

•• практика «чистых инъекций»;

•• прекращение внутривенных вливаний, когда в них больше нет необходимости.

3.5Ведение младенцев с гипоксичеки-ишемической энцефалопатией

Данное осложнение возникает в результате недостаточного поступления кислорода к жизненно важным органам организма ребенка до, во время или непосредственно после рождения. Первая медицинская помощь заключается в проведении эффективных реанимационных мероприятий, как описано выше.

МЛАДЕНЦЫ .3

51

3. МЛАДЕНЦЫ

Опасные признаки у новорожденных и младенцев раннего возраста

Нарушения, возникающие в течение первых дней после рождения:

EE Судороги: назначьте фенобарбитал (см. стр. 54); убедитесь, что у ребенка нет гипогликемии (проверьте уровень глюкозы в крови).

EE Апноэ: обычно развивается после тяжелой асфиксии в родах; иногда сопровождается судорогами. Проводите реанимацию с помощью дыхательного мешка и маски

и давайте кислород через носовые канюли.

EE Ребенок не может сосать: кормите сцеженным грудным молоком через назогастральный зонд. Помните, что при этом иногда наблюдается задержка опорожнения

желудка, которая может приводить к срыгиванию.

EE Нарушение мышечного тонуса: может наблюдаться гипотония или, напротив, спастическое повышение тонуса мышц конечностей.

Прогноз можно сделать, опираясь на быстроту восстановления двигательных функций ребенка и его способности сосать грудь. Ребенок, у которого сохранена нормальная двигательная активность, обычно поправляется. Если у ребенка спустя неделю после рождения сохраняется мышечная гипотония или спастика, он плохо реагирует на внешние раздражители и не может сосать грудь, это свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга, и прогноз в таких случаях малоутешительный. Прогноз более благоприятный у тех младенцев, у которых восстановились некоторые моторные функции, и они начали сосать грудь. Данную ситуацию необходимо деликатно обсудить с родителями, пока ребенок находится в больнице.

3.6Опасные признаки у новорожденных

имладенцев раннего возраста

Уноворожденных и младенцев раннего возраста часто наблюдаются неспецифические симптомы и признаки, указывающие на тяжелое заболевание. Они могут появиться во время родов или сразу после рождения, при поступлении в стационар или во время пребывания в нем. Первоначальная помощь новорожденным с такими признаками направлена на стабилизацию их состояния и предупреждение ухудшения. К таким признакам относятся:

■■ребенок плохо ест;

■■судороги;

■■сонливость или отсутствие сознания;

■■движения только при стимуляции или отсутствие двигательной активности;

■■учащенное дыхание (60 дыхательных движений в 1 минуту);

■■стонущее дыхание;

■■выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

■■лихорадка выше 38 °C;

■■гипотермия ниже 35,5 °C;

■■центральный цианоз.

52	Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Судороги

Оказание неотложной помощи ребенку при наличии опасных признаков:

EEВосстановите и поддерживайте проходимость дыхательных путей. Дайте кислород с помощью носовых канюль или носового катетера, если у младенца наблюдаются цианоз, тяжелая дыхательная недостаточность или гипоксемия (насыщение крови кислородом ≤ 90%).

EEПроведите вентиляцию с помощью дыхательного мешка и маски (стр. 49) кислородом (или обычным воздухом, если нет кислорода), если наблюдаются апноэ, затрудненное или очень редкое дыхание (< 20 дыхательных движений в 1 минуту).

EE Назначьте ампициллин (или пенициллин) и гентамицин (см. ниже).

EE Если наблюдаются сонливость, бессознательное или судорожное состояние, проверьте уровень глюкозы в крови. Если уровень глюкозы < 2,2 ммоль/л (< 40 мг/100 мл), введите в/в 10% раствор глюкозы в объеме 2 мл/кг. Затем в течение последующих нескольких дней постоянно вводите 10% раствор глюкозы в объеме 5 мл/кг/ч до появления возможности кормления через рот.

EEЕсли нет возможности быстро проверить уровень глюкозы в крови, следует предположить наличие гипогликемии и ввести глюкозу внутривенно. Если вы не можете наладить капельное введение раствора глюкозы, давайте сцеженное грудное молоко или глюкозу через назогастральный зонд.

EE При судорогах дайте фенобарбитал (см. стр. 54).

EE Госпитализируйте ребенка.

EE Дайте витамин К (если его не давали ранее).

EE Часто проверяйте состояние младенца (см. ниже).

3.7Судороги

Наиболее частыми причинами судорог у новорожденных являются:

•• гипоксичеки-ишемическая энцефалопатия (в результате перинатальной асфиксии);

•• инфекционное поражение центральной нервной системы;

•• гипогликемия;

•• гипокальциемия.

Лечение

Оказание помощи новорожденным и младенцам раннего возраста с судорогами:

EE Обеспечьте проходимость дыхательных путей и адекватную легочную вентиляцию. EE Установите систему для в/в вливаний.

EEПри гипогликемии введите 10% раствор глюкозы внутривенно или через назогастральный зонд (в объеме 2 мл/кг). Если уровень глюкозы в крови проверить нельзя, вводите ее, исходя из вашего практического опыта.

МЛАДЕНЦЫ .3

53

3. МЛАДЕНЦЫ

Тяжелая бактериальная инфекция

EEПри судорогах давайте фенобарбитал (начальная доза 20 мг/кг в/в). Если судороги сохраняются, вводите дополнительно по 10 мг/кг до достижения максимальной дозы 40 мг/кг. Следите за возможным появлением апноэ. Всегда имейте под рукой маску с дыхательным мешком. При необходимости продолжайте вводить фенобарбитал в поддерживающей дозировке 5 мг/кг в сутки.

EEСимптомы гипокальциемии, если они отмечаются у ребенка, можно устранить путем медленного внутривенного вливания 10% раствора глюконата кальция в объеме 2 мл/кг, с последующим назначением препарата перорально.

EEИсключите инфекционное поражение центральной нервной системы. Проводите лечение инфекции при ее наличии (см. ниже).

3.8Тяжелая бактериальная инфекция

Новорожденные, у которых существуют подтвержденные факторы риска развития инфекций, в большей степени подвержены тяжелым бактериальным инфекциям. Все опасные признаки, перечисленные в разделе 3.6, являются признаками тяжелой бактериальной инфекции, но есть и другие:

■■выраженная желтуха;

■■сильное вздутие живота.

Локальными признаками инфекции являются: ■■ признаки пневмонии (см. раздел 4.2);

■■множественные или крупные пустулы на коже;

■■покраснение пуповины, распространяющееся на кожные покровы вокруг пупка;

■■гнойные выделения из пупка;

■■выбухание родничка (см. ниже);

■■болезненность суставов, их отечность, ограничение подвижности, беспокойство ребенка при пассивных движениях в пораженных суставах.

Лечение

Антибактериальная терапия

Гиперемия в области пупка при пупочном сепсисе. Воспаление распространяется за пределы пупка на переднюю брюшную стенку.

Детям с подозрением на неонатальный сепсис назначайте антибиотики, исходя из вашего практического опыта.

EE Госпитализируйте ребенка.

54	Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Менингит

EEЕсли возможно, проведите люмбальную пункцию и бактериологический посев крови до начала антибактериальной терапии.

EEНоворожденным с любыми признаками тяжелой бактериальной инфекции назначьте ампициллин (или пенициллин) и гентамицин в качестве антибиотиков первого ряда (дозировки приведены на стр. 69–72).

EEПри подозрении на стафилококковую инфекцию (наличие обширных кожных пустул, абсцессов или омфалита в сочетании с признаками сепсиса) вводите в/в клоксациллин и гентамицин.

EEЛечение большинства бактериальных инфекций у новорожденных необходимо проводить антибиотиками в течение как минимум 7–10 дней.

EEЕсли улучшение не наступает после 2–3 дней лечения, следует назначить другие антибиотики, или направить младенца в другое медицинское учреждение для оказания специализированной помощи.

Другие виды лечения

EEЕсли у ребенка наблюдаются сонливость или бессознательное состояние, убедитесь, что у него нет гипогликемии (см. стр. 53); если она есть, введите в/в 10% раствор глюкозы в объеме 2 мл/кг.

EE При наличии судорог дайте фенобарбитал (см. стр. 54).

EE Ведение ребенка с гнойными выделениями из глаз — см. стр. 66.

EEЕсли ребенок поступил из региона, эндемичного по малярии, и у него отмечается лихорадка, возьмите мазок крови для исключения малярии. У новорожденных малярия встречается крайне редко. При подтверждении диагноза малярии назначьте артесунат или хинин (см. стр. 158).

EE Поддерживающее лечение — см. стр. 56.

3.9 Менингит

Клинические признаки

Предполагайте наличие менингита, если у ребенка наблюдаются общие признаки тяжелой бактериальной инфекции, особенно если присутствует любой из нижеперечисленных признаков:

■■сонливость, заторможенность или потеря сознания;

■■судороги;

■■выбухание родничка;

■■повышенная раздражимость;

■■болезненный пронзительный крик.

Очень важно попытаться провести люмбальную пункцию после стабилизации состояния ребенка, лучше всего в течение 2-х часов после начала лечения антибиотиками, поскольку пункция поможет подтвердить или снять диагноз менингита.

МЛАДЕНЦЫ .3

55

Поддерживающее лечение больных новорожденных

Нормальный родничок	Выбухающий родничок
	Выбухание родничка
	является признаком
	менингита у младенцев
	с открытым родничком.

	Лечение
	EE Антибиотиками первого ряда являются ампициллин и гентамицин, назначаемые
	на 3 недели (см. стр. 69–72).
МЛАДЕНЦЫ	EE В качестве замены можно назначить 3-недельным курсом цефалоспориновый анти-
	1 недели) или цефотаксим (по 50 мг/кг каждые 12 часов — ребенку, которому
	биотик третьего поколения, например цефтриаксон (по 50 мг/кг каждые 12 часов —
	ребенку, которому меньше 1 недели, и по 75 мг/кг — ребенку, которому больше
3.	меньше 1 недели, и каждые 6–8 часов — ребенку, которому больше 1 недели)
	в комбинации с гентамицином.
	EE При наличии признаков гипоксемии дайте кислород (см. стр. 58).
	EE Если у ребенка наблюдаются сонливость или бессознательное состояние, убе-
	дитесь, что у него нет гипогликемии (см. стр. 53); если она есть, введите в/в 10%
	раствор глюкозы в объеме 2 мл/кг.
	EE При наличии судорог (если вы уверены, что их причиной не являются гипогликемия
	или гипоксемия) назначьте фенобарбитал (см. стр. 54).
	EE Регулярно проверяйте уровень глюкозы в крови для исключения гипогликемии.
	3.10	Поддерживающее лечение
		больных новорожденных
	3.10.1	Тепловой режим
	EE Кожа младенца должна все время быть сухой, и он должен быть хорошо завернут.

EE Шапочка на головке помогает уменьшить потерю тепла. Поддерживайте тепло в помещении (температура воздуха должна быть не ниже 25 °C). Круглосуточное поддержание прямого контакта младенца и матери по принципу «кожа к коже» (материнский уход по методу кенгуру, стр. 59) является эффективным способом сохранения тепла у младенца. Может понадобиться внешний нагревательный прибор, когда мать спит или находится в очень плохом состоянии.

EE Особенно тщательно следите за тем, чтобы не переохладить ребенка во время осмотра или обследования.

EE Регулярно проверяйте, остается ли температура тела младенца в пределах 36,5– 37,5 °C ректально или 36,0–37,0 °C в подмышечной впадине. Используйте низкотемпературный термометр, чтобы безошибочно выявить гипотермию.

56	Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/