5 курс / Госпитальная педиатрия / Клиническое обследование детей

мочи из мочевого пузыря, выяснить наличие пузырно-мочеточниково- лоханочного рефлюкса и состояние уретры.

Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится катетер и удаляется остаточная моча. После этого (на рентгеновском столе) в пузырь вводится контрастное вещество до появления интуитивного позыва к мочеиспусканию. Затем катетер удаляется. Первый снимок производится непосредственно после заполнения мочевого пузыря, второй — во время мочеиспускания.

При оценке данных цистоуретрографии обращают внимание на контуры мочевого пузыря, его размеры, наличие или отсутствие пузырно- мочеточниково-лоханочного рефлюкса, форму уретры.

Изотопная ренография. Принцип метода основан на наружной регистрации излучения меченого препарата йод-131 при прохождении через паренхиму почек и выделении в мочевые пути. Применяется для оценки функционального состояния почек.

Внутривенно вводят контрастное вещество, содержащее изотоп йода 131 из расчета 0,1-0,25 мккюри/кг массы тела. Исследование проводят без специальной подготовки, в положении сидя.

Ренограмма каждой почки представляет собой кривую, состоящую из трех сегментов. Первоначальный крутой подъем (15-20 секунд) - сосудистый сегмент; второй, более медленный и пологий подъем по высоте занимает часть общего подъема, зависит от секреторной активности почки и обозначается как функциональный или канальцевый сегмент; спад кривой определяется экскреторной и эвакуаторной функциями почки и верхних мочевых путей и обозначается как выделительный сегмент.

Изменения ренографической кривой могут проявляться в трех направлениях: 1) снижение секреторной активности паренхимы почки, 2) замедление экскреторного процесса почки, 3) комбинированные нарушения.

Реносцинтиграфия почек – радиоизотопное динамическое исследование функционально-анатомо-топографического состояния почек после введения гиппурана, меченного изотопом йода 131 или 125. Позволяет оценить секреторно-эвакуаторную функцию каждой почки.

Специальной подготовки не требуется, однако следует рекомендовать перед исследованием опорожнить мочевой пузырь.

Динамическая сцинтиграфия выполняется на сцинтилляционных камерах, с возможностью выбора зоны исследования и построения кривых на основании количественного учета скорости выведения препарата. Имеет ряд несомненных преимуществ по сравнению с ренографией, которые заключаются в следующем:

1) при сцинтиграфии представляется возможным наряду с общей информацией о транспорте гиппурана через почку получить данные о раздельной секреторной и экскреторной функции почки и дифференцировать уровень нарушения проходимости мочеточника;

111

4)сцинтиграфия дает возможность получить изображение почек, достаточное для оценки их анатомо-топографического состояния.

5)сцинтиграфические кривые свободны от ошибки, обусловленной неточной калибровкой каналов, которая имеет место при использовании стандартных ренографов, что позволяет проводить более точный количественный анализ состояния функции каждой почки.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Методика определения скрытых отёков.

2.Определение диуреза у детей: а) в зависимости от выпитой жидкости; б) в зависимости от возраста; в) формула расчёта суточного диуреза.

3.Соотношение ночного и дневного диуреза у здоровых детей.

4.Понятие о никтурии.

5.Понятие об олигоурии.

6.Понятие о полиурии, дизурии.

7.Колебания плотности мочи; понятие о гипостенурии, изостенурии, гиперстенурии.

8.Протеинурия, причины её возникновения; селективная и неселективная протеунурия.

9.Глюкозурия, причины её возникновения.

10.Клиническая оценка функции канальцев.

11.Методика сбора мочи у грудных детей.

12.Методика сбора мочи для общего анализа у детей старшего возраста. 13.Методика измерения плотности мочи.

14.Трёхстаканная проба, методика её проведения 15.Проба по Зимницкому (методика её проведения, оценка). 16.Критерии визуальной оценки мочи у детей.

17. «Накопительные» пробы мочи в оценке лейкоцитурии и гематурии. 18.Чем может быть обусловлено изменение цвета мочи? Мутность мочи? 19.Бактериологическое исследование мочи (методика её проведения,

оценка).

20.Понятие о микционной цистографии.

21.Понятие о ренографии

22.Методика подготовки больного к проведению внутривенной пиелографии.

23.Оценка клубочковой фильтрации (клиренс по эндогенному креатинину)

24.Глюкозурия и причины её возникновения.

25.Методика расчёта суточной глюкозурии.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Основные жалобы больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей складывются из клинических проявлений следующих синдромов:

-болевого

112

-отёчного -нарушения мочеотделения

-артериальной гипертензии -почечной недостаточности

Болевой синдром

Боль при заболеваниях почек и мочевыделительных путей может быть различной выраженности и продолжительности, но иногда отсутствует совсем (острый гломерулонефрит). Обусловлена тремя основными причинами: растяжением капсулы почки, воспалительным отёком слизистой оболочки или растяжением почечной лоханки, спазмом мочевыводящих путей.

а) острая интенсивная приступообразная боль в поясничной области носит название почечной колики. Боль иррадиирует по ходу мочеточников, в промежность и паховую область, внутреннюю поверхность бедра. Больные при этом стонут, беспокойны, не могут найти положения, которое бы облегчало их страдание. В основе этих болей лежит острое нарушение оттока мочи из лоханки в результате спазма или закупорки мочеточника камнем. Интенсивные боли в поясничной области наблюдаются также при остром пиелонефрите.

б) тупая ноющая боль постоянного характера характерна для пиелонефрита и связана с растяжением капсулы почки.

в) болезненное мочеиспускание возникает при воспалении мочевого пузыря

– цистите или мочеиспускательного канале – уретрите. Ощущается в виде рези, жжения, сочетается с учащенным мочеиспусканием. При уретрите боль возникает в начале мочеиспускания, а при цистите – в конце.

Отёки – частый симптом различных заболеваний почек.

Развитие отёков может быть обусловлено снижением онкотического давления плазмы в результате гипопротеинемии, повышением проницаемости капилляров вследствие повышения активности гиалуронидазы, задеркой натрия и воды за счёт активации альдостерона и АДГ, снижением почечной фильтрации. Отёки наблюдаются при остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме. Появляются в утренние часы и локализуются на веках, лице.

Нарушение мочеотделения

Основные формы нарушения мочеотделения представлены в табл. 29.

			Таблица 28
Вид нарушения	Определение		Причины
Полиурия	Увеличение	суточного	Сахарный и несахарный диабет
	диуреза более чем на 30%		Массивная водная нагрузка
			Схождение отёков
			Почечная недостаточность в
			полиурической фазе
Олигурия	Уменьшение суточного		Нефротический синдром

113

		количества мочи на 30% и			Острый гломерулонфрит
		более от возрастной нормы,			Транзиторная				олигурия
		но менее 80%			новорождённых в первые 3 суток
					жизни
					Внепочечные причины:				при
					ограничении количества
					выпитой жидкости, усиленном
					потоотделении, неукротимой
					рвоте, диарее, шоке и коллапсе
Анурия		Снижение	диуреза	более	Острая				почечная
		чем на 80% от возрастной			недостаточность
		нормы			Острый гломерулонефрит
					Обструкция		мочевыводящих
					путей камнем
Никтурия		Преобладание		ночного	Хроническая				почечная
		диуреза над дневным			недостаточность
Дизурия		Частые	болезненные		Цистит, уретрит, прохождение
		мочеиспускания			конкрементов по мочеточнику
Полакиурия		Учащенное мочеиспускание			Приём	большого количества
					жидкости
					У здоровых детей – при
					охлаждении
Олакиурия		Редкие мочеиспускания			Ограничение приёма жидкости
					У детей	с	гипорефлекторным
					мочевым пузырём
Недержание	мочи	Непроизвольное выделение			Пороки		развития		органов
(энурез)		мочи без позыва			мочевыделительной системы
					Патология ЦНС: резидуально-
					органическое			поражение
					головного мозга, невроз
Странгурия		Затруднение			Фимоз, клапан уретры
		мочеиспускания			Камень мочевого пузыря
					Нейрогенная			дисфункция
					мочевого пузыря
					Состояние		после	операции		на
					промежности и половых органах
Императивные позывы к		Появление неодолимого			Нейрогенные			дисфункции
мочеиспусканию		позыва к мочеиспусканию с			мочевого пузыря,			врожденные и
		резким укорочением			приобретенные			заболевания
		промежутка времени (до			спинного и головного мозга,
		нескольких секунд) до			периферических			нервов		и
		обязательного опорожнения			интрамуральных				нервных
		мочевого пузыря			сплетений,		задержка		развития
					регуляторных систем				мочевого
					пузыря

Артериальная гипертензия

При поражении паренхимы почек или стенозе сосудов нарушается кровообращение в почках, в результате активируется ренин-ангиотензин- альдостероновая система, повышается общее периферическое сосудистое

114

сопротивление, задержка ионов натрия и воды с последующим увеличением объёма циркулирующей крови.

Паренхиматозную почечную АГ вызывают: острый и хронический гломерулонефрит, врождённые аномалии почек

Вазоренальную АГ наблюдается при: стенозе почечных артерий, аномалии почечных вен.

		Таблица 29
	Нарушения в анализах мочи
Цвет мочи	Причина	Патологическое состояние
Красный цвет	Макрогематурия - примесь	Нефролитиаз, травма
	большого количества
	неизменённых эритроцитов
Цвет “мясных помоев”	Наличие изменённых	Острый нефрит
	эритроцитов
Оранжевый	Уратурия	Дисметаболическая
		нефропатия
Зелёный	Билирутинурия	Механическая желтуха
Темно-коричневый (“цвет	Уробилиноген	Гемолитическая желтуха
пива”)
Бесцветный	Сильное разведение мочи	ХПН
		Сахарный и несахарный
		диабет
		После приёма диуретиков
Молочный	Хилурия	Лимфостаз почек

				Таблица 30
		Изменения в анализах мочи
	Вид нарушения			Причины
Изменение прозрачности			Наличие клеточных элементов, слизи,
			бактерий и большого количества солей.
Изменение реакции мочи			Кислая реакция мочи может возникнуть у
			детей после перегрузки мясной пищей, при
			гломерулонефрите.
			Щелочная реакция мочи отмечается при
			овощной диете, употреблении щелочной
			минеральной воды, при воспалительных
			заболеваниях	мочевыводящих	путей,
			гипокалиемии.
Изменение	относительной	плотности	Снижение относительной плотности		мочи
(удельного веса)			(гипостенурия) возникает при нарушениях
			её концентрации (гломерулонефрит)
			Повышение относительной плотности мочи
			(гиперстенурия)	наблюдается при наличии

115

	в ней белка, сахара, солей.
	Наличие	постоянной			относительной
	плотности мочи		в	течение		суток –
	изостенурия. Развитвается при хроническом
	пиелонефрите и гломерулонефрите.
Слизь	Воспалительные заболевания
	мочевыводящих путей, дисметаболические
	нарушения
Кетонурия	Ацетонемический синдром, декомпенсация
	сахарного диабета
Глюкозурия	Сахарный диабет, инфузионная терапия
	растворами		глюкозы,			нарушение
	реабсорбции	глюкозы		в	проксимальном
	отделе нефрона (тубулопатия)
Уробилиногенурия	Гемолиз, повреждение печени
Протеинурия	Ренальная: нефротический синдром,
	пиелонефрит, гломерулонефрит, дисметабо-
	лическая нефропатия, диабетическая нефро-
	патия; Преренальная: гемолиз, гипертермия
	Постренальная: из половых органов
Эпителиальные клетки	В большом количестве эпителий появляется
	в моче при остром цистите и пиелонефрите,
	дисметаболической нефропатии
Лейкоцитурия	Воспалительные		заболевания			органов
	мочевыделительной					системы,
	вульвовагиниты у девочек
Гематурия	Травма, воспалительные заболевания почек
	и мочевого пузыря, опухоли, наличие
	конкрементов, нефриты, туберкулёз
Цилиндрурия	Связана с осаждением белка в просвете
	канальцев. Гиалиновые цилиндры – при
	физической		нагрузке,			лихорадке,
	нефротическом синдроме,				воспалительных
	заболеваниях почек; зернистые – при
	дегенеративных		поражениях			канальцев
	почек; восковидные – при поражении
	эпителия	канальцев,			нефротическом
	синдроме.
Кристаллурия	Нефролитиаз, дисметаболическая
	нефропатия.

Повышение температуры тела, иногда значительное, возникает при воспалительных заболеваниях почек и мочевого пузыря (пиелонефрит, цистит). Может сопровождаться ознобом.

Кожный зуд является следствием раздражения рецепторов кожи мочевиной. Наблюдается при ХПН.

Острая почечная недостаточность (ОПН)

ОПН – остро развившийся синдром, характеризующийся быстрым или внезапным снижением клубочковой фильтрации и проявляющийся снижением

116

диуреза, нарушением азотвыделительной функции, водно-электролитного баланса.

По этиологии синдром ОПН делится на преренальный, ренальный и постренальный.

1.Преренальный синдром ОПН обусловливается гиповолемией с вторичным снижением фильтрационной функции клубочков, возникающим при кровопотере, шоке, заболеваниях с синдромом интоксикации и дегидратации, при переливании несовместимой крови и т.д.

2.ОПН ренального генеза возникает как осложнение острого гломерулонефрита, при отравлении нефротоксинами (ядовитые грибы, некоторые лекарственные препараты). Может развиться при системных заболеваниях с вовлечением в процесс почек (геморрагическом васкулите, системной красной волчанке и т.п.)

3.Постренальная ОПН возникает при двусторонней непроходимости (обтурации) мочевыводящих путей: врождённых пороках развития, нефролитиазе, пузырно-мочеточниковой рефлюксе.

Клинически ОПН проявляется быстрым ухудшением самочувствия, нарастанием вялости, головной боли, анорексии, рвоты, отёков, повышения АД, олигоанурии, сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением сознания, судорогами.

В течении ОПН различают 4 стадии:

I - начальная, продолжающаяся от нескольких часов до 1-3 дней и проявляющаяся прогрессирующей олигоанурией, появлением отёков, адинамией, головной болью, нарастанием азотемии.

II – олигоанурическая – характеризуется резким снижением диуреза, нарастанием массы тела, быстро нарастающей неврологической симптоматикой (головной болью, сонливостью, потерей сознания), нарушением гемодинамики (повышением АД, тахикардией, аритмией, нарастанием отёков), гипервентиляцией лёгких (ацидотической одышкой типа Чейн-Стокса или Куссмауля), поражением системы пищеварения (рвотой, болями в животе, диареей, гепатомегалией), азотемией (запахом аммиака изо рта), бледностью кожи, болями в пояснице. Продолжительность – от нескольких дней до 3 недель.

III – стадия полиурии (восстановительного диуреза). Продолжительность – 5-15 дней. Отмечается постепенное нарастание диуреза, уменьшение массы тела, астения, нормализация азовыделительной функции.

IV – стадия выздоровления. Продолжительность – 6-24 мес. Отмечается медленное восстановление парциальных почечных функций, нормализация водно-электролитного обмена. Ликвидируются симптомы поражения органов и систем.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

ХПН – стойкое необратимое прогрессирующее нарушение функции почек при различных заболеваниях.

Развивается при:

117

1)пороках мочевыделительной системы (гипоплазия почек, обструктивные уропатии, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, поликистоз, гидронефроз)

2)наследственных болезнях (болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони, семейный нефротический синдром, синдром Альпорта)

3)гломерулонефрите

4)гломерулопатиях, ассоциированных с системными болезнями (сахарный диабет, системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит)

Патогенез ХПН: при нарушении почечной гемодинамики и снижении скорости клубочковой фильтрации происходит накопление продуктов метаболизма белков (мочевина, креатинин, мочевая кислота, фенолы), задержка натрия, гиперкалиемия, активация системы ренин-ангиотензин и токсическое влияние продуктов азотистого метаболизма на гемопоэз с развитием гипертензионного синдрома и анемии.

Клинически ХПН манифестирует при снижении фильтрационной способности почек до 25% возрастной нормы и выключении более 60% нефоронов.

Стадии ХПН:

I – начальная стадия наступает при клиренсе эндогенного креатинина, равном 35±15 мл/мин. Клинически проявляется утомляемостью, снижением аппетита, субфебрильной температурой, полидипсией, задержкой роста, тошнотой, никтурией, непостоянной гипертензией. Лабораторные исследования: нормостенурия, гипостенурия, гипоизостенурия, нормохромная анемия, повышение в крови мочевины.

II – снижение клиренса эндогенного креатинина до 15±5 мл/мин., что соответствует выпадению функции более 70% нефронов. Формируется олигоанурический синдром за счёт резкого снижения фильтрационной функции клубочков, значительное накопление в крови продуктов азотистого обмена, формирование метаболического ацидоза. Клинически II стадия ХПН проявляется резким нарушением общего состояния, интоксикацией, сонливостью, заторможенностью, головной болью, нарастанием отёков. При объективном обследовании отмечается резкая бледность, стойкий гипертензионный синдром, характерный уремический запах изо рта и кожи, тахикардия, одышка, уремичесое поражение ЖКТ и органов дыхания.

III – снижение клиренса эндогенного креатинина до 7±3 мл/мин. и выпадение функции более 80% нефронов. Формируется терминальная стадия уремии. Клинически проявляется бледностью кожи с восковидным оттенком, мучительным зудом кожи, геморрагическим синдромом (рвота с примесью крови, носовые кровотечения), развитием уремического плеврита, перикардита, кахексии, поражением ЦНС (сонливость, заторможенность, потеря сознания, судорожный синдром, уремическая кома).

118

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1.Перечислите жалобы, предъявляемые детьми с заболеваниями мочевыделительной системы.

2.Болевые точки при заболеваниях почек, мочевого пузыря.

3.Методика определения скрытых отёков.

4.Острая почечная недостаточность и её клинико-биохимические проявления.

5.Хроническая почечная недостаточность и её клинико-биохимические проявления.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Выберите один правильный ответ

1.СУТОЧНЫЙ ДИУРЕЗ ГОДОВАЛОГО РЕБЕНКА В МЛ

1)300 – 400

2)400 – 500

3)500-700

4)700 – 900

5)1000 –1200

2.В ПРОБЕ МОЧИ ПО НЕЧИПОРЕНКО УЧИТЫВАЮТСЯ ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ, КОТОРЫЕ ВЫДЕЛЯЮТСЯ

1)за 1 минуту

2)за сутки

3)в 1 мл мочи

4)в течение 3 часов

5)за 6 часов

3.ВЫДЕЛИТЕЛЬНУЮ И КОНЦЕНТРАЦИОННУЮ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК ОПРЕДЕЛЯЮТ С ПОМОЩЬЮ ПРОБЫ

1)Нечипоренко

2)Амбурже

3)Зимницкого

4)Аддиса-Каковского

5)Мак Клюра-Олдриджа

4.СОДЕРЖАНИЕ МОЧЕВИНЫ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В НОРМЕ (ММОЛЬ/Л)

1)1,0 – 5,0

119

2)2,0 – 4,0

3)4,2 – 8,3

4)5,6 – 10,8

5)8,3 – 16,6

5.СМЕЩЕНИЕ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА В НОРМЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ НА

1)1см.

2)2см.

3)3см.

4)1 позвонок

5)2 позвонка

6.СИМПТОМ ОЛИГОАНУРИИ ТИПИЧЕН ДЛЯ

1)пиелонефрита

2)гломерулонефрита

3)мочекаменной болезни

4)цистита

5)уретрита

7.ПАТОГНОМОНИЧНЫМ СИМПТОМОМ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)олигоанурия

2)артериальная гипотензия

3)дизурия

4)гипертермия

5)боли в сердце

8.АНУРИЕЙ СЧИТАЕТСЯ ВЫДЕЛЕНИЕ МОЧИ ЗА СУТКИ В КОЛИЧЕСТВЕ (%) ОТ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫ

1)до 5%

2)до 10 %

3)до 30 %

4)до 40 %

5)до 50%

9.АЛЬБУМИНУРИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ ОБУСЛОВЛЕНА

1)повышенной проницаемостью почечного эпителия

2)родовой травмой

3)внутриутробной инфекцией

120