5 курс / Госпитальная педиатрия / Питание_здорового_и_больного_ребенка

ные для россиян. Введение новых видов пюре надо проводить постепенно, на-

чиная с 3 – 5 г, и увеличивая до 80 –100 г к 10 – 12 месяцам.

С 7 мес. в питание добавляется желток, содержащий белки и жиры, в том числе холестерин, ДЦПНЖК, а также холин и лецитин, жирорастворимые ви-

тамины А, D, Е и др.

С 8 мес. – пюре из рыбы, которое следует давать 2 раза в неделю вместо мясного блюда. Рыба является источником легкоусвояемого белка и жира. Со-

держит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса ω-3, а также витаминов В2, В12, минеральных веществ. Рыбу вводят с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Рекомендуются нежирные сорта рыбы: треска, камбала, сайра, судак.

Соки, учитывая их незначительную пищевую ценность, целесообразно давать после введения всех основных видов прикорма. Кроме того, использова-

ние соков, особенно между приемами пищи, повышает риск развития кариеса.

Большой объем соков (выше рекомендуемой нормы) может служить фактором риска избыточной массы тела в дальнейшем. Ежедневный объём сока рассчи-

тывают по формуле: 10 х n, где n – число месяцев жизни ребёнка. Кислые и терпкие соки необходимо разводить кипяченой водой.

С 8 мес. возраста в рацион вводится детский творог (в дозе 3 – 5 г/кг мас-

сы тела) в количестве не более 50 г в стуки Жирность продукта не должна превышать 8 – 9%. По показаниям творог может быть введен после 6-

месячного возраста. Творог является важным источником кальция, а также мо-

лочного белка и жира, фосфора и других микронутриентов.

Неадаптированные кисломолочные напитки (кефир, йогурт, биолакт) на-

значаются ребенку не ранее достижения 8-ми месячного возраста в объеме не более 200 мл.

Цельное коровье молоко на первом году жизни не может использоваться в качестве основного питания, что согласуется с рекомендациями ESPHGAN, 2017 г.

41

Примерная схема назначения продуктов прикорма представлена в таблице

Примерная схема введения продуктов детям первого года жизни

Наименование продуктов и		Возраст (мес.)
блюд
(г, мл)	4 – 5	6	7	8	9 – 12
Овощное пюре	10-150	150	150	150	150
Каша	10-150	150	150	180	200
Мясное пюре промышленного		5 – 30/	40-50/	60 – 70/	80 – 100/
производства/отварное мясо		3 – 15	20-30	30 – 35	40 – 50
Фруктовое пюре*	5 –50	60	70	80	90 – 100
Желток			1/4	1/2	1/2
Творог**				10 – 40	50
Рыбное пюре				5 – 30	30 – 60
Фруктовый сок				5 – 60	80 – 100
Кефир и др. неадаптированые
кисломолочные напитки				200	200
Печенье		3-5	5	5	5
Хлеб пшеничный, сухари,				5	10
Растительное масло	1 – 3	5	5	6	6
Сливочное масло	1 – 4	4	4	5	5

*- не в качестве первого прикорма

**- по показаниям с 6 мес.

Продукты промышленного выпуска обеспечивают необходимую детям первого года жизни гарантию качества и безопасности. Они изготовлены из вы-

сококачественного сырья, имеют высокую пищевую ценность и гигиенический сертификат МЗ РФ, герметически упакованы (вакуумная упаковка без термиче-

ской обработки и консервантов), экономят время и очень удобны в использова-

нии, помогают разнообразить питание ребенка первого года жизни и старше.

Бульоны изъяты из диеты, т.к. содержат много пуриновых оснований, что может приводить к повышению проницаемости кишечного барьера, развитию пищевой сенсибилизации.

Пища должна быть несоленой: почки грудного ребенка незрелы, плохо выводят из организма натриевую соль. В пюре, выпускаемом промышленным

42

способом, содержание натрия не превышает 150 мг/100 г – в овощах и 200

мг/100 г – в смесях мяса и овощей.

Воду ребенок пьет только тогда, когда в ней нуждается. Для детского пи-

тания рекомендуется использование специальной негазированной бутилиро-

ванной воды для детского питания, прошедшей технологию многоступенчатой очистки. Она имеет низкую минерализацию и не требует кипячения.

Желательно приучать ребенка к определенному режиму питания, которо-

му в дальнейшем он будет следовать. Завтрак занимает важное место в пита-

нии, и каша на завтрак – это хорошая привычка. Овощное пюре и мясо состав-

ляют полноценный обед. Такое вскармливание формирует будущий стереотип здорового питания.

Примерный рацион ребенка 6 месяцев:

6 ч. – грудное молоко или «последующая формула» – 200 мл; 10 ч. – молочная каша – 150 мл; сливочное масло – 3 г; 14 ч. – грудное молоко или «последующая формула» – 200 мл;

18 ч. – овощное пюре – 150 г; растительное масло – 5 г; мясо 30/15г 22 ч. – грудное молоко или «последующая формула» – 200 мл.

Примерный рацион ребенка в возрасте 8 месяцев:

6 ч. – грудное молоко или «последующая формула» – 200 мл; 10 ч. – молочная каша – 180 мл; сливочное масло – 5 г; желток – 0,5 г;

фруктовый сок – 40 мл; 14 ч. – овощное пюре – 150 г; растительное масло – 6 г; мясное

пюре – 70/35 г; хлеб – 5 г; фруктовый сок – 20 мл; 18 ч. – творог – 40 г; фруктовое пюре – 80 мл; печенье – 5 г; грудное мо-

локо или «последующая формула» – 70 мл.

22 ч. – грудное молоко или «последующая формула» или кефир – 200 мл.

43

5. СМЕСИ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО

ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ

В настоящее время имеется широкий ассортимент продуктов для лечеб-

ного питания детей с различными заболеваниями.

Лечебные продукты можно разделить на несколько групп:

смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела,

смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока,

смеси для детей с лактазной недостаточностью,

смеси для детей, страдающих фенилкетонурией,

продукты для детей с целиакией,

смеси для детей, страдающих муковисцидозом

смеси для коррекции функциональных нарушений ЖКТ.

5.1 Смеси для недоношенных и новорожденных с малой массой тела

Вскармливание недоношенных и маловесных детей представляет боль-

шие трудности в силу незрелости у них многих органов и систем, особенно системы пищеварения.

Оптимальным питанием для недоношенного ребенка признано материн-

ское молоко, в которое вносится обогатитель грудного молока (ОГМ), если масса тела при рождении не превышает 1800 г. ОГМ привносит в рацион не только дополнительное количество белка высокого качества, но и минеральные вещества и витамины, потребность в которых также повышена

При отсутствии грудного молока используются специальные смеси «по-

сле выписки», позволяющие удовлетворять повышенные потребности недоно-

шенных детей в пищевых веществах и энергии. Дети с очень низкой массой те-

ла, и особенно с экстремально низкой массой тела при рождении должны полу-

чать эти продукты, как и ОГМ при грудном вскармливании, ориентировочно до достижения 52 недель постконцептуального возраста. При этом на фоне адек-

ватной динамики массо-ростовых показателей возможно постепенное введение

44

стандартных смесей после 40 недели и комплексное использование 2 продук-

тов. У детей с вегето-висцеральными нарушениями целесообразно использо-

вать не стандартные смеси, а антирефлюксные, кисломолочные или смеси типа

«Комфорт».

Количество белка в смесях для недоношенных выше, чем в смесях для здоровых новорожденных детей (1,9 – 2,0 г в 100 мл). В состав белкового ком-

понента обязательно вводятся сывороточные белки, аминокислотный состав которых ближе к составу женского молока, и белки казеина. Соотношение сы-

вороточных белков и казеина в этих смесях составляет 60:40 или 50:50. В со-

став смесей обязательно вводится аминокислота таурин.

Жировой компонент смесей состоит из молочного жира и растительных масел, что дает возможность сбалансировать состав жирных кислот и прибли-

зить его к таковому женского молока.

В отдельные смеси для недоношенных детей вводятся среднецепочечные триглицериды (СЦТ), для переваривания которых не требуется участия фер-

мента поджелудочной железы – липазы, которая у недоношенных детей еще не обладает должной активностью.

Углеводный компонент смесей в основном представлен лактозой и декст-

ринмальтозой, обладающими способностью стимулировать рост бифидобакте-

рий, тормозящих развитие болезнетворных микроорганизмов.

Витаминный и минеральный состав продуктов сбалансирован и полно-

стью соответствует потребности преждевременно родившегося ребенка в этих важных пищевых веществах.

Также можно применять комбинацию специализированного продукта для недоношенных (содержание белка 2,2 – 2,6 г/100 мл), который получал ребенок,

и стандартной смеси, а при необходимости антирефлюксной, кисломолочной или смеси типа «Комфорт». Такой подход с длительным применением специа-

лизированных молочных смесей в постепенно уменьшающемся объеме (1/2 –

1/3 – 1/4 суточного объема) позволяет более полно обеспечить потребности

45

глубоко недоношенных детей в макро- и микронутриентах, оптимизировать

скорость роста и развития ребенка.

5.2Смеси для детей, страдающих аллергией к белкам коровьего молока

Впоследние годы в структуре детской заболеваемости все больший удельный вес приобретает патология, обусловленная непереносимостью раз-

личных продуктов питания.

Клинические проявления заболеваний, связанных с пищевой неперено-

симостью, характеризуются выраженным полиморфизмом. Наиболее типичны-

ми являются основные группы симптомов:

наличие кожных поражений (атопический дерматит);

желудочно-кишечные нарушения в виде диспепсических расстройств и диарейного синдрома;

респираторный синдром (аллергический ринит, астматический бронхит).

Наиболее частой формой пищевой непереносимости в этом возрасте яв-

ляется пищевая аллергия, а причинно-значимым аллергеном – белки коровьего молока. Незрелость пищеварительной и иммунной системы организма грудного ребёнка предрасполагает к развитию аллергической реакции. В генезе аллерги-

ческих состояний у младенца большую роль играет генетическая предрасполо-

женность. Так, риск развития аллергии у младенца составляет около 15%, если в семье отсутствуют аллергические заболевания, 20 – 40% – если один из родите-

лей имеет симптомы аллергии, и, наконец, в случае наличия аллергического за-

болевания у обоих родителей, развитие аллергии у ребёнка возможно в 50 – 80 %

случаев.

У детей первого года жизни пищевая аллергия чаще всего проявляется в виде атопического дерматита.

Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сен-

сибилизацию, но наиболее часто это: β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также α- и β-казеины. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе, козье, ко-

46

торое может вызывать как перекрестно-аллергические реакции у больных с ал-

лергией к белкам коровьего молока (БКМ), так и являться самостоятельным ал-

лергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку.

Основой лечения детей первого года жизни с аллергией к белкам коровь-

его молока является элиминационная диета, исключающая поступление цель-

ного белка в организм ребенка. Диетотерапия непереносимости белков коровь-

его молока заключается в назначении специализированных полуэлементных смесей на основе гидролизатов молочного белка высокой степени гидролиза,

смесь на основе аминокислот, получаемых в результате ферментативного рас-

щепления белков.

Полуэлементные смеси на основе гидролизата белков содержат также легко усвояемые жиры, не требующие предварительного расщепления в ки-

шечнике, – среднецепочечные триглицериды – оптимальный источник энергии при любых случаях мальабсорбции жиров. Углеводный компонент таких сме-

сей, как правило, не содержит лактозу, так как пищевая непереносимость часто сопровождается нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (дис-

пепсические расстройства и диарейный синдром), что требует уменьшения по-

ступления или полного исключения лактозы из питания.

Гидролизаты белков молочной сыворотки, в отличие от гидролизатов ка-

зеина, имеют более благоприятный аминокислотный состав, более высокую пищевую ценность, быстрее абсорбируются из кишечника и имеют более при-

ятные вкусовые качества. Назначение этих смесей, как правило, быстрее при-

водит к исчезновению кожных проявлений аллергии, нормализации стула.

Аминокислотные смеси – смеси, в которых белковая составляющая обра-

зована свободными аминокислотами, исключающими риск контакта с аллерге-

нами БКМ, являются оптимальным выбором для детей, реагирующих на смеси на основе высокогидролизованного белка. Эти смеси являются продуктами пер-

вого выбора при наличии энтеропатии, сопровождающейся гипопротеинемией и задержкой роста.

47

Смеси на основе козьего молока не должны использоваться в питании де-

тей с аллергией к белкам коровьего молока.

При перекрестно-аллергической реакции у детей, находящихся на естест-

венном вскармливании, тактикой педиатра является сохранение грудного моло-

ка в питании ребенка в максимальном объеме. При аллергии на белки коровьего молока из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ, говядина (а также телятина).

Длительность исключения причинно-значимых аллергенов, в том числе белка коровьего молока, из питания ребенка и/или матери, составляет не менее 6

месяцев (EAACI, 2014, Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с пищевой аллергией, 2018)

Первичная профилактика проводится детям из группы высокого риска развития аллергического заболевания и заключается в кормлении грудным мо-

локом в течение первого года жизни. При недостатке грудного молока у матери рекомендуется гипоаллергенные продукты, аллергенность которых снижается путём частичного гидролиза молочного белка. В их названии используется сло-

во «гипоаллергенная» или аббревиатура «ГА».

Следовательно, всех новорожденных с генетической предрасположен-

ностью к атопии, находящихся на смешанном и искусственном вскармливании,

целесообразно вскармливать гипоаллергенными профилактическими смесями.

5.3 Смеси для детей с непереносимостью лактозы

(первичной и вторичной лактазной недостаточностью)

Наследственные дефекты в системе дисахаридаз кишечника проявляются симптомокомплексом упорных желудочно-кишечных расстройств и дистрофии,

обусловленных нарушениями гидролиза дисахаридов в слизистой оболочке кишечника.

Дефицит лактазы встречается чаще других форм дисахаридазной недос-

таточности и привлекает к себе наибольшее внимание, поскольку молоко и мо-

лочные продукты являются основными в питании многих народов.

48

Ранние клинические проявления лактазной недостаточности встречаются у детей с врожденным отсутствием или снижением ключевого фермента, а так-

же при гипоксических изменениях в кишечной стенке вследствие перинаталь-

ной энцефалопатии и внутриутробной гипотрофии.

Первичная лактазная недостаточность является наследственным заболе-

ванием (врожденным отсутствием фермента лактазы) и проявляется с первых дней жизни ребенка.

Вторичная лактазная недостаточность развивается в результате острых кишечных инфекций, особенно ротавирусной этиологии, а также вследствие широкого использования антибиотиков.

Клиническая картина лактазной недостаточности характеризуется частым

(до 10 – 15 раз в сутки) водянистым, пенистым с кислым запахом стулом, нали-

чием углеводов в фекалиях (более 0,25 г% у детей 1-го года жизни); кислой ре-

акцией кала (рН менее 5,5);

Основным методом лечения этого состояния является диетотерапия с ис-

ключением (или ограничением) продуктов, содержащих лактозу. При гиполак-

тазии, если ребенок находится на естественном вскармливании, уменьшение количества женского молока нежелательно. Оптимальным вариантом является использование фермента лактазы. В настоящее время для детей на искусствен-

ном вскармливании имеется широкий ассортимент продуктов промышленного производства с низким содержанием лактозы или ее отсутствием (низколактоз-

ные и безлактозные).

Безлактозные смеси могут быть изготовлены на основе цельного молоч-

ного белка, на основе гидролизатов белков коровьего молока. Если у ребенка имеются признаки выраженного нарушения переваривания и всасывания пище-

вых веществ, в частности жиров, малыш плохо прибавляет в массе, длительно наблюдается неустойчивый стул – можно использовать безлактозные смеси на основе гидролизатов белка с добавлением среднецепочечных триглицеридов,

которые хорошо всасываются и способствуют хорошей прибавке массы тела.

Низколактозные смеси содержат от 20% до 30% лактозы; большая часть угле-

49

водного компонента представлена сухой кукурузной патокой, состоящей из глюкоз.

5.4 Смеси для детей, страдающих целиакией

Целиакия – тяжелое наследственное заболевание, связанное с неперено-

симостью глютена, содержащегося в пшенице, ржи, овсе, ячмене.

Клиническая картина заболевания развивается преимущественно у детей второго полугодия жизни и старше после включения в их питание глютен-

содержащих продуктов. Латентный период глютеновой энтеропатии широко варьирует от нескольких дней до 1 – 2 лет.

Заболевание чаще развивается остро или подостро, иногда на фоне ки-

шечной инфекции. Для больных целиакией характерен обильный, зловонный,

кашицеобразный или жидкий стул, нередко – повторная рвота, увеличение объ-

ема живота, выраженный метеоризм, сниженный аппетит, вплоть до анорексии,

значительное отставание в физическом развитии.

Основой лечения целиакии является пожизненная безглютеновая (аглиа-

диновая) диета с исключением продуктов из манной, пшеничной, перловой,

ячменной, овсяной, ржаной круп, в том числе хлеба и хлебо-булочных, мака-

ронных и кондитерских изделий.

Разрешаются каши из рисовой, гречневой, кукурузной крупы и их комби-

нации, не содержащие глютена. Отсутствие глютена в продукте обозначается специальным значком на этикетке – перечеркнутый колосок.

В остром периоде заболевания рекомендуют лечебные смеси на основе гидролизатов белка или соевые смеси, описанные в предыдущих главах. Эти смеси способствуют устранению белкового дефицита у больных целиакией.

5.5 Смеси для детей, страдающих фенилкетонурией

Фенилкетонурия – наследственное заболевание обмена веществ. В его основе лежит отсутствие фермента – фенилаланин-4-гидроксилазы, которая в норме обеспечивает превращение одной из аминокислот, входящих в состав белка – фенилаланина, в аминокислоту тирозин. В результате этого нарушения

50