5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика детских болезней 1

Поздний неонатальный период – характеризуется у здоровых новорожденных дальнейшим увеличением массы и длины тела, становлением простых условно-рефлекторных связей, циркадной ритмики температуры тела, сна и бодрствования, что свидетельствует о более высоком уровне регуляции функций организма и является критерием для определения завершенности в целом к 4-й неделе периода новорожденности.

Для этого периода характерна следующая структура заболеваемости:

–асфиксия и ее последствия,

–родовая травма (переломы ключицы, кефалогематома и др.),

–врожденные пороки развития,

–гемолитическая болезнь новорожденных,

–внутриутробные инфекции.

Унедоношенных и незрелых новорожденных (группы высокого риска) с первых дней жизни особое место занимают болезни органов дыхания (врожденные пневмонии), респираторный дистресс-синдром вследствие незрелости сурфактанта, гнойно-септические заболевания, асфиксия и ее последствия, гемолитическая болезнь, анемии недоношенных.

Грудной (младенческий) возраст

Грудной (младенческий) возраст является периодом интенсивного роста в постнатальной жизни человека, он характеризуется быстрым увеличением массы и длины тела, изменением его пропорций, развитием движений, мозга, условнорефлекторных связей и напряженной деятельностью систем кровообращения, пищеварения, обмена веществ. Обмен веществ отличается преобладанием пластических процессов, показатель основного обмена в 3 раза выше, чем у взрослых. Большие энергетические потребности организма обеспечиваются естественным вскармливанием, организацией рационального режима сна и бодрствования.

Защитная функция в грудном возрасте недостаточна. Уровень гуморального иммунитета во многом зависит от здоровья матери, в основном защитную функцию у детей этого возраста осуществляют лизоцим, фагоциты и другие неспецифические факторы.

Структура заболеваемости и факторы риска

Первое место в грудном (младенческом) возрасте занимают

11

заболевания, возникающие в связи с дефектами питания, режима, окружающей среды:

–рахит - дефицит витамина D и других витаминов;

–железодефицитная анемия;

–белково-энергетическая недостаточность, проявляющаяся дефицитом массы тела;

–респираторные заболевания;

–острые расстройства пищеварения и кишечные инфекции, в том числе обусловленные условно-патогенной микрофлорой;

–различные проявления аномалий конституции (аллергический, лимфатический, нервно-артритический диатезы и др.);

–последствия перинатальной патологии (энцефалопатия, детский церебральный паралич, врожденная гипотрофия,

гнойно-септические процессы и др.).

На клинику и тяжесть ряда заболеваний влияют также факторы риска, которые врач-педиатр должен учитывать при организации лечения, госпитализации и реабилитационных мероприятиях.

К факторам риска (или фоновым особенностям) относятся:

Биологические:

–недоношенность;

–внутриутробная задержка развития;

–аномалии конституции (диатезы);

–возрастные особенности иммунитета (физиологическая незрелость иммунной системы);

–позднее начало и последующие дефекты грудного вскармливания (дисбактериоз, нарушения метаболизма);

–неправильное искусственное вскармливание (нерациональное искусственное вскармливание с преимущественным использованием кефира, коровьего молока и других неадаптированных молочных смесей, несвоевременное и недостаточное введение продуктов прикорма в питание детей 1 года жизни).

Социальные:

–дефекты режима (гипокинезия, утомление, недостаточное время пребывания на свежем воздухе);

–неудовлетворительное содержание жилых помещений;

–наличие членов семьи с хроническими заболеваниями;

–социальное неблагополучие в семье.

12

В процессе различных, особенно инфекционных заболеваний у детей грудного возраста нередко возникают состояния, осложняющие течение болезни: нейтротоксикоз с гипертермическим и судорожным синдромом, кишечный токсикоз с эксикозом, вторичное транзиторное иммунодефицитное состояние.

Преддошкольный (старший ясельный период)

Вэтот период, по сравнению с грудным, энергия роста заметно замедляется, заканчивается прорезывание молочных зубов. Быстро созревает центральная и периферическая нервная система, расширяются условно-рефлекторные связи, происходит становление второй сигнальной системы. В этом возрасте дети активно вступают в контакт с окружающим миром. Они очень подвижны, любознательны, поэтому в этот период высока вероятность несчастных случаев (отравления, травмы). Относительная изоляция их уменьшается, а приобретенный иммунитет еще не достиг должного уровня, поэтому частой патологией этого возраста становятся острые инфекционные заболевания, аллергические реакции. Переход на новые виды пищевых продуктов способствует частым кишечным расстройствам.

Воснове профилактических мероприятий у детей этого возрастного периода лежат:

–коррекция режима дня,

–коррекция питания,

–организация гипоаллергенного быта.

Нормализация режима дня предусматривает: исключение занятий и игр, приводящих к переутомлению и перевозбуждению ребенка, обязательное наличие дневного сна, прогулки на свежем воздухе.

Рациональное питание предусматривает обязательное включение в ежедневный рацион свежих фруктов и овощей, при склонности к аллергическим реакциям – исключение причиннозначимых и облигатных аллергенов, оптимальное количество калорий и нутриентов.

Дошкольный период

В старшем дошкольном возрасте продолжается рост и созревание ребенка. В три года у него начинает формироваться самосознание, и именно это становится основой кризиса 3-х лет,

13

который так волнует родителей. В этом же возрасте начинается становление памяти, слияние мышления и речи, активно обогащается словарный запас. Важной задачей становится подготовка ребенка к обучению в школе. В современном обществе это сопровождается повышенными нагрузками на еще неокрепший детский организм.

Для патологии этого периода характерны: частые воспалительные заболевания носоглотки, так как в дошкольном возрасте отмечается физиологическая гипертрофия лимфо-глоточного кольца. К концу второго детства начинается смена молочных зубов на постоянные. Часты детские инфекции, чему способствует широкое общение дошкольников с окружающими. Протекают они легче, чем у детей раннего возраста, реже приводят к осложнениям. У детей дошкольного возраста практически заканчивается формирование иммунитета и среди заболеваний уже могут быть такие как острая ревматическая лихорадка, нефриты, болезни соединительной ткани и др.

Период младшего школьного возраста

Период младшего школьного возраста (третье детство) обычно оценивается как самый спокойный. Темпы роста умеренные, масса тела увеличивается на 1,5-2 кг в год, основной обмен составляет 36 ккал на кг массы тела. Основные системы организма достигают почти полного морфо-функционального созревания. Это касается сердечнососудистой системы (к одиннадцатилетнему возрасту), почек (к девятилетнему), иммунной системы (к десятилетнему), бронхолегочной системы (фактически заканчивается к семилетнему возрасту). У детей младшего школьного возраста усиленно развиваются мышцы, происходит окончательное формирование изгибов позвоночника, пропорции тела все более приближаются к таковым у взрослого.

В младшем школьном возрасте основными проблемами в состоянии здоровья являются:

–нарушения осанки и зрения,

–возникновение функциональных нарушений нервной системы (неврозы, невропатии, утомление),

–заболевания пищеварительной системы, возможны и другие хронические заболевания).

14

Период старшего школьного возраста

Важнейшей особенностью этого этапа является половое созревание. Организм подростка характеризуется повышением активности эндокринных желез (половых, коры надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы). Начало и окончание подросткового периода неоднозначно для девочек и мальчиков, детей различных географических зон, города и сельской местности. Границы этого периода определяются некоторыми индивидуальными конституциональными особенностями, а также выраженностью процессов акселерации. У девочек в основном период полового развития начинается в возрасте 11 лет и заканчивается в возрасте 17 лет, у мальчиков этот период начинается в возрасте 13 лет и заканчивается в возрасте 19 лет.

Ведущее место в структуре заболеваемости подростков занимают хронические заболевания органов пищеварения, сосудистой системы, соединительной ткани, эндокринные заболевания. Нередко в подростковом периоде начинается гипертоническая болезнь, сахарный диабет, возможны туберкулез, венерические заболевания, СПИД. Кроме заболеваний, в этом возрасте наблюдаются различные вариации признаков и проявлений полового созревания. В возрасте до 8-9 лет у девочек и 10 лет у мальчиков и в возрасте 15 лет у девочек и мальчиков нередко наблюдается пубертатное ожирение и пубертатное исхудание, которые вызываются сочетанием действия ряда факторов, в том числе возрастными особенностями роста, функционированием нейроэндокринной системы, отрицательными факторами внешней среды, конфликтами в семье, школе. Для подростка характерны изменения функционального состояния и размеров щитовидной железы, могут встречаться ювенильный подростковый зоб, тиреотоксикоз, ювенильный гипотиреоз.

Для нейровегетативной системы подростковый период жизни представляет пору быстрых, часто критических перемен. Встречаются неврозы, психоневрозы, протекающие в форме вегетативносоматических расстройств, реакций протеста, истерии, вегетососудистой дистонии, головной боли, боли в области сердца (стенокардический синдром). Если эти симптомы и синдромы сочетаются друг с другом, то, в свою очередь, приводят к переутомлению, усталости, усугубляют состояние подростка. Несмотря на то, что эти изменения следует расценивать как «преходящие» расстройства пубертатного периода, при их выраженности следует исключить возможность заболевания.

15

Следует также учитывать, что в подростковом периоде восприятие окружающего мира своеобразно, проявляется так называемый юношеский максимализм. Конфликты в семье, коллективе неблагоприятно сказываются на общем и психическом здоровье. Подростки отличаются меньшей адаптивностью и резистентностью к действию разнообразных стрессовых ситуаций. Отсюда в последние годы возрастает подростковая наркомания, склонность к алкоголю, курению.

16

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО РЕБЕНКА. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Парамонова Н.С. доцент, кандидат медицинских наук

Всестороннее внимательное исследование больного ребенка имеет огромное значение для правильной диагностики заболевания, назначения соответствующего лечения и организации ухода за ребенком. Следует помнить, что изменения со стороны какого-то одного органа (локальный процесс) всегда вызывают нарушения во всем организме. Например, ангина может провоцировать изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, костно-суставной, выделительной систем и т. д. Другие же заболевания могут носить генерализованный (системный) характер с поражением ряда органов и даже систем.

Методика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого, особенно если это ребенок раннего возраста. При осмотре детей необходимо придерживаться определенной схемы:

–сбор анамнеза жизни (anamnesis vitae);

–анамнеза заболевания (anamnesis morbi), если ребенок болен;

–объективного исследования настоящего состояния больного

(status prаesens);

–дополнительных исследований (лабораторные, рентгенологические и т.д.) – по показаниям.

Исследование должно завершаться определением группы риска развития заболевания (новорожденные), группы здоровья, а если ребенок болен – диагноза и назначения лечения.

Анамнез жизни. Для каждого периода детского возраста характерны свои анатомо-физиологические особенности, учет которых необходим при сборе анамнеза у детей различных возрастных групп. Так, у детей до 3 лет особое внимание при расспросе родителей следует уделять следующим моментам:

–течение антенатального периода;

–интранатального периода;

–неонатального периода;

–особенности развития ребенка в течение первого года жизни;

–характер вскармливания;

17

–перенесенные заболевания;

–сделанные прививки, реакции на них.

Особенно подробно необходимо остановиться на следующих моментах:

–который по счету ребенок, от какой беременности родился, как протекали предыдущие беременности и чем закончились (выкидыш, мертворожденные и недоношенные дети, аборты);

–как протекала настоящая беременность (токсикоз I или II половины беременности – тошнота, рвота, отеки, гипертония, нефропатия, эклампсия, перенесенные вирусные инфекции), использовала ли мать декретный отпуск;

–как протекали роды, на какой день и с какой массой выписали ребенка домой;

–заболевания в период новорожденности; наличие желтухи, родовых травм, других заболеваний;

–физическое и психомоторное развитие ребенка;

–поведение ребенка дома и в коллективе: отношение к другим детям и взрослым;

–особенности сна: характер засыпания, продолжительность дневного и ночного сна;

–характер вскармливания на первом году жизни (естественное, искусственное, смешанное);

–перенесенные заболевания.

Анамнез жизни детей старшего возраста. При сборе анамнеза детей старшего возраста необходимо расспросить о жилищнобытовых условиях семьи, профессии родителей, домашней обстановке, помещении, в котором живет ребенок, и т. д.

Уточняются следующие сведения:

–который по счету ребенок; особенности развития в грудном, преддошкольном и дошкольном периодах;

–перенесенные заболевания и хирургические вмешательства;

–профилактические прививки и туберкулиновые пробы;

Дополнением к анамнезу жизни является семейный анамнез, поэтому наряду с паспортными данными родителей выясняют:

– состояние здоровья родителей и ближайших родственников;

18

–генетический и социальный анамнез (данные в истории развития ребенка).

Анамнез болезни. После сбора анамнеза жизни переходят к анамнезу заболевания. Выясняют, когда и как началось заболевание, что ему предшествовало, какая была температура тела и как она изменялась в дальнейшем, не было ли сыпи, какие домашние, медикаментозные и немедикаментозные средства применялись для лечения. Необходимо обратить внимание на жалобы родителей, уточнить каждую жалобу путем дополнительных вопросов. Уточняют время, когда появились жалобы, обстоятельства, при которых они возникли, как протекало заболевание с момента его начала. Дополнительно расспрашивают о возможной патологии со стороны всех органов и систем. Интересуются, какие именно общие проявления заболевания отмечались (температура, озноб, нарушение сна, аппетита, изменения настроения). При проведении обследования ребенка необходимо соблюдать определенные условия. Помещение, где проводится исследование, должно быть теплым, с хорошим освещением, важным является отсутствие шума. Осмотр проводится в присутствии родителей. Руки врача должны быть теплыми.

Объективный осмотр ребенка

Объективный осмотр ребенка начинается с определения его общего состояния, которое может быть легким, среднетяжелым, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии говорится тогда, когда признаков интоксикации нет или они незначительны, отсутствуют функциональные нарушения организма. При этом у ребенка ясное сознание и активное поведение. Состояние средней тяжести характеризуется отчетливыми признаками интоксикации, наличием функциональных нарушений систем организма. При тяжелом состоянии выявляются различные стадии нарушения сознания, синдром интоксикации, декомпенсация физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется появлением признаков, угрожающих жизни ребенка. Кроме оценки состояния, отмечается самочувствие ребенка, которое является его субъективным ощущением, настроение (ровное, спокойное, возбужденное, неустойчивое), реакция на осмотр – адекватная, неадекватная. Крик, беспокойство ребенка затрудняют и могут даже сделать невозможным исследование. Поэтому, если врач

19

застает ребенка спящим, он не должен будить его, а расспросить мать и постараться во время сна получить путем осмотра возможно больше данных.

Положение ребенка. Прежде всего, надо обратить внимание на положение ребенка. Здоровый ребенок первых месяцев жизни во время сна лежит на спине, руки согнуты в локтях, прижаты к туловищу, пальцы сжаты в кулачки. Дети более старшего возраста никакого определенного положения во время сна не принимают. Различают активное положение ребенка, при котором он занимает непринужденное положение. При пассивном положении ребенок не может изменить положение без посторонней помощи. Вынужденным положением является положение, которое занимает ребенок для облегчения состояния. Так, при менингите ребенок обычно лежит на боку, ноги согнуты в коленях и прижаты к животу, при большом выпоте в плевральную полость он лежит на больном боку. При бронхиальной астме из-за резко выраженной одышки дети старшего возраста занимают вынужденно сидячее положение, а грудные проявляют выраженное беспокойство. Если самочувствие больного позволяет, осмотр туловища и грудной клетки следует проводить в вертикальном положении, а живот – в вертикальном и горизонтальном. Вначале производят общий осмотр, а затем – участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров. Общее состояние оценивается по состоянию сознания и положению.

Состояние сознания. Важно оценить состояние сознания. Оно может быть ясным, сомнолентным, сопорозным.

–При ясном сознании ребенок ориентируется во времени и пространстве и собственной личности.

–При сомнолентном сознании понижена реакция на окружающее. На сильное раздражение ребенок реагирует плачем, на вопросы отвечает вяло.

–При сопорозном состоянии реакции на окружающее нет, но

сохранена реакция на болевые раздражения.

При значительной степени угнетения коры головного мозга наступает кома. Коматозные состояния могут быть следующими:

–гипо- и гипергликемическая кома – при сахарном диабете – в зависимости от применения инсулина и стадии развития заболевания;

20