5 курс / Поликлиническая терапия / Poliklinicheskaya_terapia_Uchebnik_pod_red_V_A_Galkina_2000

—уменьшение признаков ЗСН не менее чем на 1 функциональный класс;

—уменьшение признаков застоя в легких и размеров сердца при рентгенографии и ЭхоКГ;

—уменьшение размеров печени и признаков портальной гипертен­ зии по ультразвуковому исследованию и реогепатограмме;

—уменьшение асцита (признаков периферического застоя);

—изменения центральной гемодинамики в сторону более опти­ мальных показателей;

—стабильность положительных сдвигов вышеперечисленных по­

казателей не менее чем в течение 3 мес.

Таким образом, тщательно собранный анамнез и обследование дол­ жны быть главными моментами в определении тактики ведения и ком­ плексного лечения больных с ХСН. При последующих визитах в поли­ клинику больных необходимо расспрашивать о наличии ортопноэ, пароксизмальной ночной одышки и одышки при физических нагрузках. Следует советовать вести записи о своей массе тела и знакомить врача с ними. Члены семьи также могут способствовать успеху лечения и по­ лучению информации об их статусе. При стабильном течении ХСН показано 1 раз в 3 мес проведение электрокардиографического иссле­ дования и 1 раз в полгода — эхокардиографического исследования. Показания к госпитализации определяются состоянием пациента.

При выписке из стационара больные должны постоянно наблюдать­ ся участковым терапевтом или кардиологом поликлиники.

Вопросы экспертной оценки трудоспособности, как временной, так и стойкой, решаются в зависимости от условий труда пациента.

АРИТМИИ

Диагностика. Нарушения ритма сердечных сокращений — весьма обширный комплекс патологических расстройств с разнообразными причинами возникновения и механизмами развития.

Соответственно разнообразны клинические проявления — от рез­ ко выраженных субъективных и объективных до минимальных и не­ резко выраженных симптомов.

Значительное число аритмий связано с конкретной сердечно-со­ судистой патологией: коронарокардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, декомпенсированные пороки сер­ дца, миокардиты. Таким образом, наряду с регулированием нару­ шений ритма необходимо проводить и лечение основного заболе­ вания.

При указанной сердечно-сосудистой патологии мерцательная арит­ мия, пароксизмальная тахикардия — встречаются наиболее часто. В ряде случаев они не связаны непосредственно с тем или иным забо­ леванием сердечно-сосудистой системы. Так, известна широко распро­ страненная экстрасистолия неврогенного генеза, возникающая при эмоциональном перенапряжении у практически здоровых лиц.

121

Показаниями для госпитализации больных с аритмией являются приступы пароксизмальной тахикардии, аритмический эквивалент болевого приступа при подозрении на инфаркт миокарда, развитие на фоне аритмий сердечной астмы, обморока.

Терапевт поликлиники чаще встречается с различными формами экстрасистолии. Диагноз определяется на основании данных расспро­ са: больной жалуется на ощущение «перебоев сердца», «замирания» в левой половине грудной клетки, иногда головокружение, общую сла­ бость. При объективном долабораторном и доинструментальном об­ следовании отмечаются выпадение пульсовых ударов, нарушение рит­ ма сердечных сокращений при аускультации сердца. Электрокардио­ графия выявляет вид аритмии; в случае, когда на одномоментной элек­ трокардиограмме экстрасистолия не обнаруживается, проводится бо­ лее или менее длительное мониторирование.

Лечение. При предсердной атриовентрикулярной экстрасистолии, когда проявления болезни ограничиваются неприятными ощущения­ ми (перебои) при волнении, физическом перенапряжении, немотиви­ рованной тревоге, показаны активная психотерапия, нормализация труда и быта, седативные препараты. При учащении экстрасистол, особенно приступообразного характера, целесообразно провести ле­ чение новокаинамидом, кордароном, хинидином.

Больному с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, мерцательной аритмией необходимо подобрать наиболее эффективный для него антиаритмический препарат, одновременно проводя лечение основного заболевания. При тахиформах назначают дигоксин, обзидан. При мерцательной, пароксизмальной тахикардии терапевт поли­ клиники должен вовремя решить вопрос о госпитализации больного.

Диспансерное наблюдение больных с различными видами аритмии осуществляется участковым терапевтом поликлиники с учетом степе­ ни тяжести патологического процесса, профессиональных особеннос­ тей труда пациента.

Обучение пациента рациональному режиму физических нагрузок (ограничение или умеренное расширение нагрузок), рекомендации о диетотерапии (включение в рацион калийсодержащих продуктов, ви­ таминов), а также постоянный врачебный контроль улучшают прогноз заболевания.

Вопросы экспертной трудоспособности, как временной, так и стой­ кой, решаются в зависимости от условий труда пациента.

ВЕГЕТОСОСУДИСТАЯ (НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ) ДИСТОНИЯ

Нейроциркуляторная дистония — чрезвычайно распространенное за­ болевание, связанное с функциональными нарушениями центральной и вегетативной нервной системы и теми или иными сердечно-сосудистыми

иэндокринными нарушениями, при которых проявляется дистония. Диагностика. Терапевту поликлиники приходится чаще дифферен­

цировать это заболевание от ГБ и И Б С . Частыми проявлениями дис-

122

тонии могут быть и различные дискинетические расстройства со сто­ роны органов пищеварения, в частности дискинезии желчного пузы­ ря, кишечника.

Больной должен лечиться в поликлинике (у терапевта, невропатоло­ га), в большинстве случаев показаний для госпитализации не бывает.

План диагностических мероприятий включает подробный расспрос пациента для выявления этиологических предпосылок, включающих неблагоприятные производственно-бытовые факторы, вредные при­ вычки, перенесенные инфекционные заболевания, психические травмы и пр.

Отсутствие в ряде случаев четких патологических проявлений при доинструментальном и долабораторном объективном обследовании делает необходимым проведение подробного электрокардиографичес­ кого обследования, динамического наблюдения за уровнем артериаль­ ного давления, исследования глазного дна, проведения лабораторных анализов.

Жалобы больного чаще связаны с теми или иными неприятными ощущениями со стороны сердечно-сосудистой системы, нервно-эмоци­ ональной сферы.

Условно можно разделить проявления нейроциркуляторной дисто­ нии на гипермоторный (гипертонический, гиперреактивный) и гипомоторный (гипотонический, гипореактивный) типы.

В первом случае наблюдаются повышенная возбудимость, раздра­ жительность, бессонница, чувство тяжести в области сердца, головные боли, отмечаются лабильность АД и пульса, непостоянная тахикардия, иногда — умеренное повышение АД,

Болевые ощущения в области сердца, как правило, неадекватны, ЭКГ без особенностей, патологические изменения в области глазного дна отсутствуют.

Во втором случае жалобы больного сводятся к слабости, сонливо­ сти, наблюдаются ощущения «страха смерти», «замирания в груди». Пациент вял, гиподинамичен, артериальное давление понижено, пульс может быть аритмичным (экстрасистолия, иногда — приступы паро­ ксизмальной тахикардии). При электрокардиографическом обследова­ нии существенных изменений не выявляется.

Лечение требует сугубо индивидуального подхода, особенно учи­ тывая чрезвычайное многообразие первопричин, устранение которых

иможет быть наиболее действенным лечебным методом. Речь идет как

оспецифических психоэмоциональных особенностях данной личнос­ ти («холерический» или «меланхолический» тип), где психотерапевти­ ческие и гипнотерапевтические методы выходят на первый план, так

иболее устранимых факторах (вредные привычки, производственные вредности, психоэмоциональные перегрузки, в некоторых случаях — хронические инфекционные соматические заболевания).

Во всяком случае рациональный режим труда и быта, осторожная информация о диагнозе, общеоздоровительные мероприятия должны занимать ведущее место в лечебно-профилактическом комплексе.

При гипертоническом, гиперреактивном варианте течения назнача-

123

ют р-адреноблокаторы (см. выше), а также седативные препараты, преимущественно из группы растительных лекарств, при гипореактивном, гипотоническом типе нейроциркуляторной дискинезии — тони­ зирующие: кофеинсодержащие напитки (при отсутствии тахикардии), препараты китайского лимонника и другие стимулирующие средства. При болевых ощущениях в области сердца наряду с приемом валидо­ ла могут быть рекомендованы те или иные анальгетики, по индиви­ дуальным показаниям — физио- и бальнеотерапия.

Диетические рекомендации должны сводиться к необходимости соблюдения нормального (по возможности) пищевого режима.

Показанием для госпитализации может быть приступ пароксиз­ мальной тахикардии, а также ограничение диагностических возмож­ ностей, в частности инструментальных, при подозрении на инфаркт миокарда.

Вопросы экспертной оценки трудоспособности, как временной, так и стойкой, решаются в зависимости от условий труда пациента.

Глава IV ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ Ж Е Л У Д О Ч Н О - К И Ш Е Ч Н О Г О ТРАКТА

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ

Острый гастрит является заболеванием, требующим оказания нео­ тложной помощи и быстрого решения вопроса о госпитализации.

Диагностика. Симптомы острого гастрита проявляются не сразу, а через разные промежутки времени (обычно от одного до нескольких часов) после диетических погрешностей: употребления плохо кулинарно обработанных, несвежих продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка, неумеренного количества алкогольных напитков, особенно суррогатных. В последнее время участились случаи так на­ зываемого медикаментозного гастрита, возникающего при длительном приеме салицилатов, сульфаниламидов и других лекарств.

Наиболее опасны пищевые токсикоинфекции и отравления свин­ цом, мышьяком и другими ядовитыми соединениями при нарушении производственных процессов.

Основные жалобы больного — тошнота, рвота, ощущение распирания в верхней части живота, боль в подложечной области, жидкий стул, общая слабость, потливость. При осмотре отмечаются бледность кожных покровов и обложенный беловатым налетом язык, при паль­ пации живота — умеренная болезненность в подложечной области, а при гастроэнтероколите — по ходу кишечника. Температура тела мо­ жет быть умеренно повышена, пульс учащен, артериальное давление понижено.

В поликлинике должны быть проведены исследования рвотных масс, кала на скрытую кровь, общий анализ крови (наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз), анализ мочи (признаки почечного токсико­ за), бактериологический анализ крови (при подозрении на острую инфекцию). Проводится дифференциальная диагностика с такими опасными инфекциями, как холера, дизентерия, а также сальмонеллезом. При заболевании холерой отмечаются сильная рвота и профузный понос (кал напоминает рисовый отвар), болевые ощущения незна­ чительны. Возникают судорожные сокращения мышц в связи с быст­ рым обезвоживанием организма, понижается температура тела, появ­ ляются сильная слабость, холодный пот. Для дизентерии характерны разлитые боли в животе, ложные позывы — тенезмы (в каловых мас­ сах кровянистая и слизисто-гнойная примесь), повышение температу­ ры тела. При дифференциальной диагностике следует исключить сальмонеллезы.

125

Лечение. Уточнив диагноз (катаральный, коррозивный, флегмонозный гастрит), необходимо четко определить подходы к лечению. При простом, катаральном гастрите проводят промывание желудка, очи­ щение кишечника с помощью слабительных. Комплекс лекарственных препаратов включает адсорбенты, антибиотики — тетрациклин (0,2-— 0,25 г 3 раза в день) или левомицетин (0,25 г 3 раза в день), энтеросептол (0,3 г 2—3 раза в день). При легких формах гастрита лечение про­ водится в стационаре на дому или в дневном стационаре поликлини­ ки. Обычно в этих случаях при правильном лечении прогноз благо­ приятный: состояние улучшается в течение 2—3 дней.

Тяжелые формы острого гастрита — коррозивный и флегмонозный — возникают при попадании в желудок концентрированных ра­ створов кислот, щелочей. Развиваются воспалительный процесс, некроз слизистой желудка. Показана срочная госпитализация в стационар хирургического профиля. Предварительные неотложные меры заклю­ чаются во введении антидотов, при болях — анальгетиков, при кол­ лапсе — мезатона, кофеина (промывание желудка при коллаптоидном состоянии противопоказано).

Профилактика, экспертиза трудоспособности см. хронический га­ стрит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит является заболеванием, с которым больной обращается к участковому терапевту чаще, чем при других заболева­ ниях желудка.

Госпитализация пациентов нецелесообразна. В программу обследо­ вания больного хроническим гастритом в поликлинике включаются расспрос, объективное долабораторное и доинструментальное обсле­ дование, эндоскопия, исследование желудочного содержимого, копрограмма, анализ крови, мочи.

Классификация хронических гастритов. При выработке плана кон­ кретных лечебно-профилактических мероприятий необходимо учиты­ вать значительное многообразие форм гастрита:

—по интенсивности поражения слизистой оболочки желудка, рас­ пространенности патологического процесса (очаговый, диффуз­ ный, гастродуоденит);

—по характеру морфологических изменений — поверхностный, атрофический или гипертрофический (полиповидный, геморра­ гический, ригидный антральный); выделяются также эрозивный и рефлюкс-гастрит;

—по характеру функциональных нарушений — гастрит с кислотопродуцирующей гиперфункцией и с кислотопродуцирующей недостаточностью.

Гипер- и гипомоторные дискинезии желудка сопутствуют или пред­ шествуют гастриту.

Диагностика. Характерные жалобы пациента — нарушение аппе-

126

тита, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, ощущение полноты и распирания в подложечной области, боль в эпигастральной области, появ­ ляющаяся во время или вскоре после еды, как правило, тупая, умерен­ ной интенсивности, не иррадиирует, усиливается в положении стоя и при ходьбе. Боль и диспепсические явления связаны с качеством пищи; они усиливаются, когда в рацион включается грубая, острая пища. При пальпации живота выявляется болезненность в эпигастральной обла­ сти, чаще разлитая, но она может быть и локальной.

Диагностический поиск следует начинать с проведения гастродуоденоскопии с прицельной биопсией и последующим исследованием уровня соляной кислоты в желудочном соке и/или внутрижелудочной рН-метрии. Велико значение биопсии в своевременном выявлении новообразований.

Исследование желудочного сока или внутрижелудочная рН-метрия при хроническом гастрите не требуют частого повторения.

Хронический гастрит развивается либо после перенесенного острого гастрита, или в результате воздействия на слизистую оболочку желудка весьма многочисленных факторов — нарушения ритма приема пищи, нервно-эмоционального перенапряжения, сочетаемого с едой всухомят­ ку, злоупотребления алкоголем; употребления несвежих продуктов, плохо кулинарно обработанных блюд, острых приправ.

Несомненную роль в развитии гастрита и дуоденита играют гене­ тическая предрасположенность, сопутствующие заболевания смежных органов пищеварения (эзофагит, дуоденит, холецистит, панкреатит), а также сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Лечение. Основа лечебных мероприятий — рациональное питание, медикаментозная терапия — имеет сугубо симптоматический характер.

Больного необходимо обучить правилам питания: принимать пищу в спокойной обстановке, чаще, понемногу, не отвлекаясь; тщательно пережевывать пищу. Диетотерапия должна быть направлена на улуч­ шение компенсаторных механизмов: повышение или снижение секре­ торной функции желудка, замедление или усиление эвакуаторной дея­ тельности желудка, повышение активности ферментов поджелудочной железы, улучшение всасывающей функции тонкой кишки. Диета боль­ ных хроническим гастритом имеет свои особенности: повышенное со­ держание белков — до 10—15 г, жиров — до 80—90 г и ограниченное содержание углеводов — до 150—200 г в сутки. Разрешаются блюда из молочных, мясных и растительных продуктов, запрещаются острые блюда, рыбные консервы, мороженое. При наступлении стойкой ре­ миссии диета может быть расширена практически до общего стола.

Другими, не менее важными моментами в лечении этой категории больных являются:

—устранение профессиональных вредностей;

—лечение заболеваний смежных органов.

Медикаментозное лечение. При хроническом гастрите с секретор­ ной недостаточностью назначают стимуляторы желудочной секреции: сок из свежих листьев подорожника по 1 столовой ложке после еды, плантаглюцин по 1 чайной ложке на 74 стакана теплой воды после еды.

127

При анацидных состояниях проводится заместительная терапия: натуральный желудочный сок (столовая ложка разводится в 72 стакана воды комнатной температуры); водный раствор соляной кислоты (20— 30 капель разводят в 72 стакана такой же воды); ацидин-пепсин, бетацид (одну таблетку одного из указанных препаратов растворяют в 7, стакана воды). Растворы принимают во время еды через соломинку.

При боли применяют спазмолитики, холинолитики: платифиллин — 0,5 % раствор по 10—15 капель 2—3 раза в день за 15—20 мин до еды, но-шпу — 0,04 г по 2 таблетки 3 раза в день после еды. Перед назначе­ нием препаратов группы атропина, памятуя об их побочном действии, больного следует проконсультировать у окулиста, уролога, тщательно исследовать состояние сердечно-сосудистой системы.

Витаминотерапия (курс 15—30 дней) показана при признаках ви­ таминной недостаточности (часто наблюдается при хронических гас­ тритах, особенно с секреторной недостаточностью желудка): аскорби­ новая кислота до 300—500 мг в сутки, тиамин (В,) — 10 мг, пиридоксин (В6) — 50—100 мг, никотиновая кислота — 50—100 мг, токоферол

(Е) — 50 мг (1 мл 5 % раствора) однократно внутримышечно.

При гипохромной железодефицитной анемии назначают железосо­ держащие препараты, которые следует принимать до нормализации уровня гемоглобина с последующим переходом на поддерживающие дозы.

При хроническом гастрите с повышенной желудочной секрецией следует принимать:

—антациды — викалин, альмагель, фосфалюгель, маалокс и др. за 20—30 мин до или после еды;

—смесь щелочей быстрого и медленного действия за 30 мин до еды — кальция карбонат осажденный (0,25—1 г); магния кар­ бонат основной (0,5—1,5 г); магния окись (0,25—1 г); алюминия окись (0,5—1 г);

—вяжущие и обволакивающие средства — висмута нитрат основ­ ной (0,5 г 4—5 раз в день);

—блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов — циметидин, ранитидин и др. (до 400—600 мг в сутки), амепразол (по 1 капсуле в сутки);

—блокаторы М-холинорецепторов — гастроцепин (100—150 г в сутки).

Для улучшения тканевого обмена и регенерации слизистой желуд­ ка целесообразно рекомендовать облепиховое масло по 1 чайной ложке 3 раза в день, метилурацил по 0,5 г 1—4 раза в день, пентоксил по 0,2— 0,4 г 3 раза в день после еды.

Критериями эффективности лечения служат прекращение желудоч­ ной и кишечной диспепсии, боли в эпигастральной области.

Реабилитация. Профилактические, противорецидивные мероприя­ тия при хроническом гастрите заключаются в устранении очагов хро­ нической инфекции; устранении бытовых и производственных факто­ ров, ведущих к обострению хронического гастрита; проведении кур­ сов (по 10—15 процедур 1 раз в 3—4 мес) физиотерапевтического ле-

128

чения (аппликации озокерита или парафина, гальванизация или каль­ ций-электрофорез, токи Бернара на подложечную область, ультрафи­ олетовое облучение в эритемных дозах); проведении лечебной физкуль­ туры общеукрепляющего характера продолжительностью 25—30 мин.

Санаторно-курортное лечение показано при всех видах гастритов в период ремиссии. При направлении больных в санаторий следует изучить кислотообразующую функцию желудка, чем и руководство­ ваться в выборе санатория. При хронических гастритах с повышенной кислотообразующей функцией целесообразно направлять больных в санатории с источником минеральной воды, содержащей в основном гидрокарбонатные и^ульфатные ионы.

Больных со сниженной кислотообразующей функцией желудка сле­ дует направлять на курорты, источники минеральной воды которых содержат хлоридные ионы. Наиболее известными курортами для ле­ чения больных хроническими гастритами являются Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Сестрорецк, Дорохово и другие. Про­ должительность курса лечения минеральными водами не должна пре­ вышать четырех—пяти недель с повторением не ранее чем через не­ сколько месяцев.

Диспансерное наблюдение. Объем и частота обследования больных, страдающих хроническим гастритом, зависят от формы и стадии за­ болевания, от состояния смежных органов пищеварения. Необходима санитарно-просветительная работа по вопросам здорового образа жизни, включая рациональное питание, режим труда и быта.

Экспертиза трудоспособности. Основная масса больных, страдаю­ щих любыми формами хронического гастрита, остаются трудоспособ­ ными. В период обострения заболевания временно нетрудоспособны­ ми (6—8, в редких случаях 14 дней) следует считать лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, работников, занятых на конвейере.

Поскольку хронические гастриты при соблюдении больным раци­ онального питания и здорового образа жизни протекают легко, воп­ рос о трудоустройстве встает редко. Однако при ежемесячных обостре­ ниях, сохраняющемся болевом синдроме противопоказаны условия труда, при которых имеют место постоянные психоэмоциональные и физические перенапряжения, нет возможности рационально питаться (экспедиции, разведывательные партии, работы в горячих цехах, в ночную смену; работы со свинцом, ртутью).

ОСТРЫЙ ДУОДЕНИТ

Диагностика и лечение заболевания в условиях поликлиники ана­ логичны таковым при остром гастрите.

Характерные симптомы — «поздние» боли в подложечной облас­ ти (похожи на боли при язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ ки), болезненность при пальпации живота в зоне проекции двенадца­ типерстной кишки, иногда несколько выше, справа от пупка. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы возмож-

5—3193

129

ны возникновение опоясывающих болей, метеоризм. Диагноз уточня­ ется с помощью гастродуоденоскопии. В комплекс лечебных меропри­ ятий включается диета (голод в течение первых суток, щадящий стол без молока, дробный прием пищи, при катаральном процессе — очи­ щение кишечника, промывание желудка). Рекомендуется постельный режим в течение 2—3 дней, при эрозивном дуодените — консультация хирурга.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Многие аспекты язвенной болезни (эпидемиологические, этиологи­ ческие, патогенетические и др.) остаются спорными до настоящего времени. Выделяют две основные клинические формы:

—язвенную болезнь желудка;

—язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Конституциональные особенности больных язвенной болезнью

характеризуются наклонностью к вегетативным нарушениям, плохой переносимостью сильных раздражителей. К факторам внешней среды, которые имеют этиологическое значение, могут быть отнесены непра­ вильное питание, вредные привычки, лекарственная терапия. Особен­ но следует остановиться на роли нервно-психических расстройств (стресс).

Длительные психоэмоциональные перегрузки, повторные психичес­ кие травмы могут привести к развитию заболевания гораздо быстрее, чем однократные стрессы. В связи с этим необходимо указать, в част­ ности, на значение профессии и связанных с ней условий труда, а так­ же семейного положения и внутрисемейных взаимоотношений. Извес­ тно, что значительно чаще страдают язвенной болезнью диспетчеры аэропортов, водители городского транспорта, особенно в крупных городах, рабочие горячих цехов, шахтеры, работающие посменно, педагоги, врачи, журналисты, руководители крупных производствен­ ных коллективов, систематически подвергающиеся психоэмоциональ­ ным перегрузкам. Не исключается возможность ульцерогенного дей­ ствия на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки стероидных и нестероидных противовоспалительных средств.

Наряду с повышением активности кислотно-пептического факто­ ра важное значение в формировании язвы имеет снижение «защитно­ го» барьера слизистой оболочки, что проявляется уменьшением содер­ жания муцина в желудочной и дуоденальной слизи, разрушением апи­ кальной мембраны поверхностного эпителия и расстройством процес­ сов регенерации и нервно-сосудистой трофики слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагностика. Наиболее характерным симптомом язвенной болез­ ни является боль в подложечной области. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли (при язвах кардиального и субкардиального отделов) появляются в первые 1—1,5 ч после приема пищи, поздние, а также «голодные» и «ночные» боли — через

130