5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Когнитивно_поведенческая_терапия_при_нервной_булимии
.pdfсэтого дня начать регулярно питаться, поскольку пище-
вые привычки уже укоренились в вашей жизни и их бу- дет трудно преодолеть сразу. Несмотря на это, я считаю, что вам следует попробовать, взяв на себя обязательство
съесть хотя бы один полноценный обед в течение следу-
ющих двух дней. Идеальный паттерн питания — это за-
втрак, перекус, обед, перекус, ужин и, возможно, перекус,
синтервалами в не более чем два с половиной или три
часа. Это может быть для вас сложно, но я настоятельно
рекомендую вам делать небольшие шаги, чтобы достичь
такого паттерна.
Регулирование паттерновпитания
Этот совет формирует основу для первого этапа лече-
ния. Учитывая, что клиент испытывает ненормальные ощущенияголодаисытости,предложите естьпо часамче-
рез регулярные промежутки времени.Клиенту необходи-
мо придерживатьсяпотребления трех приемов пищиипо крайнеймередвухперекусовв день с перерывамине более 3 часов (в течение дня бодрствования) между приемами
пищи. Обычно это означает завтрак, перекус, обед, пере-
кус и ужин. Перекус особенно важен,потому что перерыв
между обедом и ужином часто является самым длинным
интервалом между приемами пищи в течение дня. Следу-
ет исключить прием пищи между этими регулярными пе-
рекусами и приемами пищи и спланировать все эпизоды приема пищи.
Переформулируйте обоснование этого плана. Объяс-
ните клиенту, что прекращение диеты в конечном ито-
ге приведет к прекращению переедания и очищения,
и что регулярный паттерн питания позволит восстано-
вить нормальные ощущения голода и сытости. Обратите
внимание, что это изменение можно вносить постепен- но в течение следующих нескольких недель. Вы можете
70 Глава 4
обсудить с клиентом конкретный план приема пищи на следующийдень,изучить проблемырасписанияприе-
мов пищи,которые могут помешать новому паттерну пи-
тания, и попытаться решить такие проблемы, чтобы на- чать следовать плану питания.
Три фазылечения
Продолжительность и структура программы лечения
подробно описаны в главе 1, их следует подробно объяс-
нить клиенту.Емуважнопонимать,что существуетлогиче-
скаяпоследовательностьлечения,начинаяс установления регулярного режима питания, за которым следует добав-
ление в рацион продуктов,которых клиент избегает,в со-
ответствующих количествах. По мере достижения этих целей акцент смещаетсяна изучение других триггеровпе-
реедания, таких как искаженное представление о приеме
пищи, массе и форме тела, которые могут поддерживать
расстройство пищевого поведения,и конкретных тригге-
рах переедания, например эмоциональных триггерах, та-
ких как негативные чувства после межличностного взаи- модействия. Также следует научить клиента использовать
стратегии решения проблем, чтобы преодолеть эти триг- геры.
Назаключительномэтапелечениявыизучитеостаточные
проблемыклиента,поможете определить способыих реше- нияиразработаетепланнамесяцыпослелечения.Есливаш
клиент страдает компульсивным перееданием, вам необхо-
димо проинформировать его о связи между перееданием
и увеличением веса. Кроме того, клиентам с психогенным
перееданием следует сообщить, что прекращение перееда-
ния обычно связано с потерей веса и что когнитивно-пове- денческая терапия будет включать в себя назначение уме-
ренных физических упражнений, также клиенту важно бу-
дет обращать вниманиена свойрационпитания.
Сессия 1 71
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Вы можете использовать следующий пример диалога,
чтобы облегчить обсуждение этапов лечения.
Итак, как вы уже знаете, курс лечения состоит из 20 се-
ансов (или сессий), которые будут проходить в течение
20 недель. Мы будем видеться два раза в неделю в тече-
ние первых2 недель, затем один раз в неделю до
азатемразвдвенедели.Лечениесостоитизтрехфаз. Пер-
вые4у 6 или 8 недель мы сосредоточимся на вашем
нии и обсудим ваш паттерн питания, пищевые привычки
и такие связанные с этим вопросы, как занятия, к кото-
рым выможете прибегнуть вместо еды, когда у васвозни- кает сильная тяга к перееданию. Мы также рассмотрим
вопрос о продуктах, которых вы боитесь или избегаете,
и о том, как включить их в свой рацион. Затем, в середи-
не курсалечения,мы поговорим подробнее о ваших тригге-
рах переедания. Что провоцирует у вас переедание — от-
ношение к питанию, мысли или озабоченность формой
тела или весом? Возникают ли в вашей жизни проблемные ситуации, которые ставят вас в тупик, и вам кажется,
что переедание — единственное решение?А затем, ближе
ккониу лечения, мы займемся профилактикой рецидивов
ипоможем вам сохранить результаты, которыхвы доби-
лись во время лечения. К кониу лечения вам будет намного
легчепреодолеватьпобуждение кперееданиюиочищению.
Новсежевампредстоит ещемногоработы.Большинство
людей добиваютсяулучшенийсамостоятельнопослелече-
ния, такчтоя тоже ожидаюэтого от вас.
Структура сессий
Используя информацию, представленную в главе 1,
объясните клиенту, что структурированные сессии явля-
ются неотъемлемой частью терапии. Обычная структу-
ра сеанса начинается с того, что клиент дает краткий об-
зор тенденций пищевого поведения и очищения, а также
72 Глава 4
любых попыток изменить ситуацию. После этого обзора
вы вместе с клиентом изучите проблемы более подробно,
используя заполненный клиентом дневник питания, что-
бы выяснить подробности каждого эпизода приема пищи.
Затем составите план на оставшуюся часть сессии, обсуди- те новые изменения, которые нужно опробовать, и дого-
воритесь о том, как лучше всего добиться этих изменений.
Потом следует задать клиенту домашнее задание, которое
он должен выполнить к следующей сессии. При необходи-
мости вы можете изменить структуру сессии. Например,
если клиент испытывает особые трудности с принятием того или иного пункта плана, вам может потребоваться
решить эти проблемы заранее, в начале сессии.Тем не ме- нее в целом прогресс в терапии лучше всего заметен, когда
план определен и соответствует фазе лечения.
Результаты лечения
Используя материал главы 1, предоставьте клиенту
некоторую информацию о вероятном исходе лечения.
Важно, чтобы клиент знал, что когнитивно-поведенче-
ская терапия была протестирована в многочисленных контролируемых исследованиях и оказалась наиболее эффективным подходом к лечению нервной булимии
(и психогенного переедания). Примерно 50% клиентов, прошедших курс лечения, выздоравливают, у 25% наблю- дается значительное улучшение. Некоторые из послед-
ней группы также выздоровеют в течение следующих
нескольких месяцев, если будут продолжать применять
принципы терапии. Следовательно, шансы на выздоров-
ление от расстройства пищевого поведения довольно вы- соки. Вы также можете сказать клиенту, что результаты лечения сохраняются. Клинические исследования пока-
зывают, что у большинства клиентов, завершивших курс
Сессия 1 73
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
КПТ,сохраняетсяпрогресс от лечения.Могут бытьредкие обострения симптомов, и в этом случае клиенту следует
повторно применять стратегии, изученные во время ле-
чения, или вернуться на несколько дополнительных се-
ансов терапии, чтобы быстро и эффективно преодолеть
временныйрегресс.
Самомониторинг
Объясните клиенту, почему следует проводить самомо-
ниторинг. Ведение подробных записей о приемах пищи,
переедании, очищении и физических упражнениях в до-
полнение к другим аспектам пищевого поведения помо-
жет клиентулучшепонять картинунарушенногопаттерна
питания. Дневник питания также предоставляет необхо-
димую для изменений информацию, когда клиент и пси-
хотерапевт обдумывают,какиеизних следует внести.Кро-
ме того, записи в дневнике питания показывают прогресс клиентав процессе лечения.
На рис. 4.1 и 4.2 мы приводим два примера заполнен-
ного дневника питания: для клиента с нервной булими-
ей и для клиента с психогенным перееданием. Основное
различие между ними заключается в том, что для клиента с перееданием нет колонки “Очищение”,вместо нее — ко-
лонка для записи запланированных упражнений.
Клиент должен заполнять дневник питания ежеднев-
но, отмечая день и дату вверху. Колонка 1 предназначена
для записи времени приема пищи или напитков. Колон- ка 2 — для записи потребленных продуктов питания или
жидкости. Каждый элемент следует отметить непосред-
ственно после употребления.Калории записывать не нуж- но. Достаточно простого описания еды и количества съе- денного (в чашках, граммах и т.п.).Продукты, составляю- щиеприемпищи,следует записывать в скобках.Колонка 3
74 Глава 4
предназначена для записи места употребления пищи. Ко- лонка 4 предназначена для записи эпизодовприема пищи, которые клиент считает перееданием. В версии для клиен-
тов с булимией колонка 5 предназначена для записи како-
го-либо метода очищения, будь то искусственно вызван-
ная рвота, употребление слабительных (следует отметить
тип и количество) или диуретиков (следует отметить тип и количество).Для клиентов, страдающих компульсивным перееданием, колонка 5 предназначена для записи упраж- нений. Колонка 6 представляет собой колонку коммента-
риев и используется для обозначения событий, которые повлияли на прием пищи (например, голод, ссора и т.п.).
В зависимости от диагноза вашего клиента покажите
ему либо рис. 4.1 (образец для клиента с булимией), либо
рис. 4.2 (образец для клиента с психогенным переедани-
ем) и подчеркните необходимость точности (например,
количество пищи или жидкости, время суток). Вы можете
объяснить это дополнительно на последующих сессиях, когда будете изучать записи клиента.
Практическоепособие клиента
Обсудите с клиентом, как использовать практическое
пособие. Оно дополняет учебный материал, пройденный
на сессиях, а также разъясняет терапевтические процеду-
ры. Клиент может просмотреть главы после сеансов, если
у него возникнут проблемы с той или иной темой, затро-
нутой на сессии, либо обращаться к пособию после завер-
шения лечения. Кроме того, некоторые клиенты считают, что практическое пособие полезно для членов семьи, что-
бы они могли больше узнать о расстройстве и лечении.
Каждая глава соответствует определенной сессии (или сессиям) лечения и содержит домашние задания и самоо- ценивание.
Сессия 1 75
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Время Потребляемые |
Место- |
Переедание Очищение Комментарии |
продукты положение
и жидкость
8 :00 Чашка кофе,
половинка
банана
11:15 Шоколадный
батончик
14:15 Макароны
С СЫроМ ,
диетическая
кола
18:00 Вафли
с шоколадной начинкой
19 :30 Курица
в острой
панировке,
запеченные
бобы, кукуруза
с маслом,
печенье,
фермерский
соус, моро-
женое
Кухня
За рабочим
столом
За рабочим столом
За рабочим
столом
Перед |
Переедание |
Вызвала |
телеви- |
|
рвоту |
зором |
|
|
Спешила
Купила
несколько
дней назад
и оставила
в ящике
стола; вредно,
но быстро
Не могла
выйти на обед;
не переедание,
но также
нездоровое
питание
Поссорилась
перед этим
с парнем.
Чувствовала злость и обиду
Рис. 4.1. Пример заполненного дневника питания
при нервной булимии
76 Глава 4
Время |
Потребляемые |
Место- |
Переедание Упражнения |
Комментарии |
|
продукты |
положение |
|
|
|
и жидкость |
|
|
|
7:45 |
2 сэндвича |
Кухня |
10-минут- |
Немного |
|
с джемол/1 |
|
ная прогулка |
проголодалась, |
|
|
|
|
хотела |
|
|
|
|
перекусить |
|
|
|
|
до завтрака |
Ю'.ЪО Диетическая
пепси-кола
и\ъо Мятное печенье |
Офис |
Переедание |
Это все |
|
|
( 8 ьит.), |
|
|
бесполезно! Мне |
||
сырные крекеры, |
|
не нравится |
|
||
3 куска пицць^ |
|
|
здесь работать. |
||
2 стакана воды |
|
|
Не могу |
|
|
|
|
|
|
держать |
|
|
|
|
|
себя в руках. |
|
|
|
|
|
Кажется, |
|
|
|
|
|
я так никогда |
|
гъ.-ъо Шоколадные |
|
|
и не похудею |
||
Офис |
Переедание |
Чуть не уснула, |
|||
конфеты |
|
|
нужен был сахар |
||
(15 шт.) |
|
|
или что-то |
, |
|
|
|
|
|
в этом роде |
|
|
|
|
|
на самом деле |
|
|
|
|
|
не была голодна |
|
18:30 2 |
сэндвича |
|
|
Хочется |
|
с |
арахисовым |
|
|
просто |
|
маслом, |
|
|
бесконтрольно |
||
2 |
стакана |
|
|
набивать |
|
молока |
|
|
желудок. Я уже |
||
|
|
|
|
от этого |
|
|
|
|
|
всего устаю. |
|
|
|
|
|
Чувствую себя |
|
|
|
|
|
очень одиноко |
|
|
Рис. 4.2. Пример заполненного дневника питания |
|
|||
|
|
при психогенном переедании |
|
|
|
|
|
|
|
Сессия 1 |
77 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наконец спросите, есть ли у клиента какие-либо вопро- сы о программе лечения. Попытайтесь дать максимально
исчерпывающие и полные ответы. Если вопросы касаются тем, которые будут представлены позднее, дайте краткий
ответ сейчас и вернитесь к этим вопросам во время соот- ветствующей сессии.
Домашнее задание
^Попросите клиента начать вести самомониторинг, используя дневник питания в главе 3 практического
пособия. (Примечание: клиенту не следует полно-
стью читать главу 3 до следующей сессии. На дан-
ный момент просто обратите внимание на дневник
питания.)
^Попросите клиента прочитать главу 1 практическо-
го пособия и выполнить упражнения по главе и са-
мооценке.
^Попросите клиента прочитать главу 2 практическо-
го пособия и выполнить задание по самооценке.
78 Глава 4
1 1 1 1I I I i
Г л аBci 5 |
Сессия 2 |
1 -11 11 j \ j |
|
И(Соответствует главе3 практического пособия)
Необходимыематериалы
*Бланк мониторинга массы тела (только для клиентов с психогеннымперееданием).
План сессии
Проверить домашнее задание.
*Изучить связь между диетой и перееданием и обсудить
целесообразность установлениярегулярных паттернов
питания.
шПодкрепить попытки клиента регулировать свое пита-
ниеиизучить способыпомочь емуразвить новые моде-
липоведения.
шОзнакомить клиента с еженедельным взвешиванием
ипроконсультировать касательно массы тела.
* Задать домашнее задание.
Психотерапевту полезно составлять план для каждой
сессии,записываяего в заметкио ходелеченияилинадик-
тофон.Например,так.
Я7 февраля, сессия номер Я с клиентом 2110. Мой план
на сегодняшний день состоит в том, чтобы подробно изучить
ее записи в дневнике питания, выявить паттерны питания,
поддержать модель КГТТ, где это необходимо, и убедиться,
что инструкции по мониторингу были ясны. Затем я введу
еженедельное взвешивание, при необходимости отвечу на во-
просы о весе и задам домашнее задание.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/