5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Неврология_и_психиатрия_в_клинических_примерах_В_А

Неврологический статус. Черепные нервы. VII пара: носогубные складки сглажены справа, вкус на передних 2/3 языка сохранен. VIII пара:

горизонтальный крупноразмашистый нистагм в обе стороны. В позе Ромберга пошатывание вправо. IX, Х пара: речь приглушена, глоточные рефлексы невысокие. XII пара: язык при высовывании отклоняется влево.

Двигательная система. Слабость в левой стопе и левой руке, мышечный тонус выше в левой руке и ноге. Сгибательно‒локтевой,

разгибательно‒локтевой, карпо‒радиальный рефлексы выше слева.

Бабинского положительны с двух сторон. Система координации.

Пальценосовая, пяточно‒коленная пробы: мимопопадание, интенция

(больше слева, больше в ноге), проба на дисметрию положительна. Проба Ромберга ‒ пошатывание вправо.

Топический диагноз. Патологический процесс у больного расположен на границе нижней части моста, (где находится ядро n. facialis, а также проходят в близком соседстве двигательные пирамидные волокна) и

верхнего отдела продолговатого мозга, содержащего в своем составе ядро n. hypoglossi, что при таком топическом положении патологического очага в клинике проявляется периферическим парезом лицевого нерва на стороне поражения (справа) и центральным парезом противоположных конечностей

(в данном случае слева), иначе называющимся hemiplegia alternans facialis

или альтернирующий синдром Мийяра ‒ Гублера с сопутствующим поражением в виде периферического пареза подъязычного нерва (n. hypoglossus) слева, что клинически проявляется дизартрией, отклонением языка в сторону очага поражения, т.е. влево в связи с тем, что m. genioglossus

здоровой стороны, выдвигая язык вперед сильнее, сдвигает его в направлении слабой половины.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови ‒ СОЭ

15 мм/ч. Биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ без особенностей. Общий анализ крови: Окулист: ДЗН бледно‒розового цвета,

границы четкие. Артерии сужены, склерозированы. Вены расширены,

неполнокровны. Ангиосклероз сетчатки. Гиперметропия.

Клинический диагноз. ЦВБ, Ишемический инсульт в вертебро ‒ базиллярном бассейне с левосторонним гемипарезом, периферическим парезом лицевого нерва справа (синдром Мийяра ‒ Гублера), периферическим парезом подъязычного нерва слева, умеренной мозжечковой атаксией на фоне гипертонический болезни III риск ССО 4, церебрального атеросклероза.

Рекомендации по лечению. Р‒р Heparini natrii 5000 МЕ п/к 4 раза в сутки; р‒р Pentoxyphyllini 2% 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 500 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Dextrani 400 мл в/в капельно 2 раза в день; р‒р Polypeptides of the cerebral cortex of cattle 0,02% 1 мл в/м; р‒р Actovegini 5 мл + р‒р NaCl 0,9%

1000 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Hexobendini + Aethamivani + Aethophyllini 1 мл по 2 мл 2 раза в день; р‒р Cinnarizini 10 мл по 3 мл в/в 1

раз в день; р‒р Pyridoxini + Thiamini + Cyanocobalamini + Lidocaini 2 мл в/м 1

раз в день.

Клинический пример №111

Женщина 75 лет поступила в отделение с жалобами на ухудшение памяти, головокружение, усиливающееся при изменении положения тела,

шаткость при ходьбе, двоение в глазах, общую слабость.

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение недели, когда на фоне повышения АД до 160/100 мм рт.ст. появилось головокружение,

шаткость при ходьбе, ухудшилась память – стала забывать, где она живет,

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

имена родственников. Сегодня состояние ухудшилось, не узнавала

родственников, предметы. Родственниками вызвана бригада СМП.

Госпитализирована.

Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь длительно. Максимально АД до 210/120 мм рт.ст., адаптирована к АД 130/80 мм рт.ст., постоянно принимает Atorvastatini 20 мг, перинева 4 мг, беталок 50 мг, Acidi acetylsalicylici + Magnesii hydroxydi 75 мг ОНМК дважды пять лет и три года назад. ЧМТ, сахарный диабет, вирусный гепатит, туберкулез,

онкозаболевания, вензаболевания отрицает. Операции: холецистэктомия, по поводу папилломы мочевого пузыря, аортокоронарное шунтирование с тех пор принимает варфарин по 1 таб, МНО в пределах 1,2, в течение нескольких месяцев не принимает после геморроидального кровотечения.

Аллергологический анамнез: милдронат ‒ сыпь.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Система координации. Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга пошатывание. Динамическая атаксии ‒ пальце‒носовую пробу выполняет с промахиванием с обеих сторон.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,

биохимический анализ крови, общий анализ мочи без особенностей. КТ головного мозга КТ‒картина смешанной гидроцефалии, энцефалопатия.

УЗДС БЦА. Признаки гемодинамически незначимого стенозирующего атеросклероза БЦА. Стеноз правой ОСА до 28%, левой – 32%. Извитость позвоночных артерий на уровне CIII – CIV – CV – CVI – I сегмент, со сниженным неустойчивым кровотоком. ТКДС: не лоцируются. УЗИ сердца.

Расширение полости левого предсердия. Утолщение стенок левого желудочка. ФВ – 58 %. Уплотнение, створок аортального, митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана 1 ст., недостаточность трикуспидального клапана 1 ст. Уплотнение аорты. ЭКГ: ритм синусовый.

ЭОС не отклонена. Выраженные изменения верхушки, боковой стенки.

Офтальмолог: артифакия, ангиосклероз сетчаток.

Топический диагноз. В ходе обследования у пациентки выявляется:

вестибуло‒атактический синдром, синдром постуральной неустойчивости,

легкие псевдобульбарные нарушения, эмоциональная лабильность, синдром цефалгии. Данные нарушения характерны для поражения нервной системы в ВББ.

Клинический диагноз. ЦВБ. Ишемический инсульт (неуточненный подтип) в вертебро‒базиллярном бассейне на фоне гипертонической болезни 3, риск 4, церебрального атеросклероза. ИБС. Стабильная стенокардия. ФК II. Кардиосклероз атеросклеротический и постинфарктный. АКШ. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III, риск 4. ХСН II А. ФК II‒III.

Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 200 мл+ Insulini solubilis R 6ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ р‒р MgSO4 25% 5 мл в/в капельно 1 раз в день;

р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Cerebrolysini 5 мл в/м 1 раз в день; таб. Enalaprili 5 мг 2

раза в день; таб. Amlodipini 5 мг по 1 таб. 1 раз в день на ночь при АД 140/90;

таб. Atorvastatini 20 мг по 1 таб. 1 раз в день вечером; таб. Acidi acetylsalicylici100 мг по 1 таб на ночь; таб. Inosine + Nicotinamide + Riboflavin + Succinic acid 300 мг по 2 таб 2 раза в день; консультация кардиолога.

Клинический пример №112

Мужчина 68 лет поступил в отделение с жалобами на головную боль,

двоение в глазах, усиливающееся при взгляде влево, головокружение.

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

Анамнез заболевания. Вышеописанная симптоматика появилась день назад, когда на фоне повышения АД до 180/100 появилось двоение в глазах,

сильная головная боль в затылочной области. Принял гипотензивные средства. На следующий день состояние не улучшилось, вызвал СМП.

Госпитализирован.

Анамнез жизни. Гипертоническая болезнь, максимально АД до

200/100 мм рт.ст., адаптирован к АД 130/80 мм рт.ст., ОНМК, ЧМТ, ОИМ,

сахарный диабет, вирусные гепатиты, онкозаболевания, венерические заболевания отрицает. Со слов 6 лет назад перенес туберкулез.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Данные объективного исследования. Без особенностей.

Неврологический статус. Черепные нервы. II Зрительный нерв.

Зрение снижено, гиперметропия. III Глазодвигательный, IV блоковый, VI

отводящий нервы. Легко выраженное расходящееся косоглазие.

Мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях. Диплопия при бинокулярном зрении, усиливающаяся при взгляде влево. VIII. Слуховой нерв. Установочный нистагм в крайнем отведении. Система координации.

Статическая атаксия ‒ в позе Ромберга пошатывание. Динамическая атаксия

‒ пальце‒носовую пробу выполняет с промахиванием с обеих сторон.

Топический диагноз. В ходе обследования у пациента выявляется:

вестибуло‒атактический синдром, синдром постуральной неустойчивости.

Поражение левого отводящего нерва. Эмоциональная лабильность. Синдром цефалгии.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,

биохимический анализ крови, общий анализ мочи без особенностей. КТ головного мозга КТ‒картина смешанной гидроцефалии с признаками сосудистой энцефалопатии. МРТ головного мозга ‒ МР картина смешанной заместительной гидроцефалии. Очаговые изменения головного мозга дистрофического характера, проявления дегенеративной микроангиопатии.

Зона структурных изменений в левой ножке мозжечка. МРТ сосудов

головного мозга ‒ МР‒картина может соответствовать тромбозу правой позвоночной артерии. Небольшая девиация основной артерии вправо.

Признаки атеросклеротических изменений церебральных артерий. Вариант развития Виллизиевого круга, в виде снижения кровотока по задним соединительным артериям. УЗДС БЦА ‒ признаки атеросклероза БЦА.

Стеноз левой внутренней сонной артерии:35‒40%. Окклюзия правой позвоночной артерии. Компенсаторное усиление кровотока по левой позвоночной артерии. ЭХО КГ: Полости сердца не расширены. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ – 66%. Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана 0‒I ст., недостаточность трикуспидального клапана 0‒I

ст. ЭКГ‒ Ритм синусовый. ЭОС вертикальная. Диффузные изменения миокарда. R‒графия легких ‒Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого. КТ органов грудной клетки ‒ КТ‒картина пневмофиброза в верхней доле правого легкого, эмфизема легких. Консультация пульмонолога: Посттуберкулезные изменения в правом легком?

Консультация фтизиатра. Данных за активный туберкулез нет. Офтальмолог:

Ангиосклероз сетчаток.

Клинический диагноз. ЦВБ. Ишемический инсульт в вертебро‒базиллярном бассейне (атеротромботический подтип)

с формированием структурных изменений в левой ножке мозжечка (по данным МРТ) на фоне тромбоза правой позвоночной артерии (по данным МРА головного мозга),

гипертонической болезни III ст., риск 4, церебрального атеросклероза. ИБС. Стабильная стенокардия ФК III,

пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (по анамнезу), кардиосклероз атеросклеротический, атеросклероз

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

аорты, коронарных артерий. ХСН IIA ФК III. ХОБЛ II ст,

ремиссия. Пульмосклероз.

Рекомендации по лечению. Р‒р Heparini natrii 5000 МЕ п/к 4 раза в сутки; р‒р Dextrosi 10% 200 мл+ Insulini solubilis R 6ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+

р‒р MgSO4 25% 5 мл в/в капельно 1 раз в день; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл + р‒р NaCl 0,9% 200 мл в/в 1

раз в день; р‒р Cerebrolysini 5 мл в/м; таб. Enalaprili 5 мг 2 раза в день; таб. Amlodipini 5 мг по 1 таб. 1 раз в день на ночь при АД выше 140/90; таб. Atorvastatini 20 мг по 1 таб. 1 раз в день вечером; таб. Acidi acetylsalicylici100

мг по 1 таб на ночь;

Клинический пример №113

Мужчина 73 года поступил в отделение с жалобами на слабость и онемение левых конечностей, головную боль, головокружение, общую слабость, невозможность самостоятельно передвигаться.

Анамнез заболевания. Заболел остро, когда около 7‒00 утра, после сна, проснулся и ощутил слабость в левой половине тела, больше в руке.

При попытке встать с кровати «кружилась голова, мелькали мушки перед глазами», подташнивало. АД= 180/100 мм рт. ст. Самостоятельно ничего из лекарственных препаратов не принимал. Жена вызвала скорую медицинскую помощь. Был госпитализирован.

Анамнез жизни. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

Наследственненные заболевания отрицает. ОНМК, ЧМТ, СД, МА отрицает.

ИМ 2 год назад. Страдает гипертонической болезнью, ежедневно никаких лекарственных препаратов не принимает. Отрицает вирусный гепатит,

туберкулез, онкологические заболевания. Операции – удаление желчного пузыря. Аллергические реакции ‒ отрицает.

Объективное исследование. Без особенностей.

Неврологический статус. Черепные нервы. XII пара ‒ подъязычный нерв. Язык расположен во рту и при высовывании отклоняется вправо.

Дизартрия. Двигательная система. Сухожильные рефлексы D<S.

Левосторонний гемипарез со снижением мышечной силы в руке до 3 баллов,

в ноге до 3‒4 баллов. Патологические рефлексы: Бабинского положительный слева. Координаторная сфера. КП выполняет с промахиванием с двух сторон, грубее слева. В позе Ромберга шаткость из‒за слабости в левых конечностях.

Топический диагноз. Гемипарез левых конечностей до 3 баллов руке и

3‒4 в ноге, свидетельствует о одностороннем расположении очага в правом полушарии. Развитие парезов проявляется по центральному типу, что свидетельствует о надъядерном поражении (кортико‒нуклеарного тракта).

Так как средняя мозговая артерия кровоснабжает большую часть подкорковых узлов, то это может говорить об инфаркте в бассейне правой средней мозговой артерии.

Результаты специальных исследований. Общий анализ крови,

биохимический анализ крови, общий анализ мочи без особенностей. УЗДС БЦА ‒ незначимый стенозирующий атеросклероз БЦА. Стеноз правой ОСА до 20%. Снижение скоростных показателей кровотока по правой ВСА.

Извитость позвоночных артерий на уровне CIII‒CIV‒CV‒CVI‒I сегмент,

кровоток по позвоночным артериям достаточный. ЭКГ ‒ ритм синусовый.

ЭОС горизонтальная. Выраженные изменения верхушки, боковой стенки миокарда. ЭХО‒КГ ‒ расширение полости левого предсердия. Утолщение стенок левого желудочка. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная ФВ 58%. Уплотнение кальциноз створок аортального,

митрального клапанов. Недостаточность митрального клапана 2ст,

недостаточность трикуспидального клапана 2 ст, недостаточность аортального клапана 1 ст, уплотнение аорты. Диастолическая дисфункция 1

тип. Окулист. Ангиопатия сетчаток. Осмотр кардиолога. ИБС. Кардиосклероз

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/

постинфарктный и атеросклеротический. Атеросклероз аорты, коронарных и

церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III, риск 4. ХСН IIА. ФК II.

Клинический диагноз. ЦВБ. Ишемический инсульт (лакунарный подтип) в вертебро‒базилярном бассейне на фоне гипертонической болезни 3, риск 4, церебрального атеросклероза, перенесенного инфаркта миокарда. ИБС. Кардиосклероз постинфарктный и атеросклеротический. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III, риск 4. ХСН IIА. ФК II.

Рекомендации по лечению. Р‒р Dextrosi 10% 250 мл+ Insulini solubilis R 8 ЕД+ р‒р KCl 4% 10 мл+ р‒р MgSO4 25% 10 мл в/в капельно 1 раз в день;

р‒р Heparini natrii 5000 МЕ п/к 4 раза в сутки, в течение 3‒5 дней, затем переход на 2 500 МЕ 4 раза в сутки; р‒р Cerebrolysini 10 мл+ р‒р NaCl 0,9%

100 мл в/в 1 раз в день; р‒р Aethylmethylhydroxypyridini succinatis 5% 5 мл +

NaCl 0,9% 100 мл в/в 1 раз в день;; таб. Enalaprili 5 мг 1 раз в день утром;

таб. Captoprili 25 мг под язык на фоне повышенного АД; таб. Atorvastatini 20

мг по 1 таб. 1 раз в день вечером; таб. Amlodipini 5 мг 1 раз в день.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ В БАССЕЙНЕ ЗАДНЕЙ МОЗЖЕЧКОВОЙ АРТЕРИИ.

Клинический пример №114

Мужчина 54 года поступил в отделение с жалобами на общую слабость, головокружение, слабость в левой в руке и в левой ноге, снижение температурной и болевой чувствительности в левой руке и ноге. Легкое затруднение акта глотания, затруднение речи. Отмечает несильные головные боли, непостоянные, могут возникать и днем и ночью, захватывают всю

голову. Отмечает небольшое снижение памяти. Шаткость при ходьбе больше вправо. Переодическое повышение АД до 160/90 мм.рт.ст. при нормальном АД 130/80 мм.рт.ст. При физической нагрузке отмечает переодические боли в шейном и поясничном отделах позвоночника.

Анамнез заболевания. На протяжении последних 10 лет страдает гипертонической болезнью. 2 года назад выставлен диагноз сахарного диабета тип 2‒ принимает Metformini 500 – 2 таблетки на ночь. Два года назад в течение суток отмечал сильное головокружение, рвоту, онемение левой половины тела, повышение АД. За медицинской помощью не обращался, АД купировал самостоятельно. Онемение прошло в течение суток. После этого случая были неоднократные подъѐмы АД, по поводу чего лечился амбулатурно. Ухудшение самочувствия – месяц назад, когда остро возникло нарушение речи, слабость в левых конечностях , шаткость при ходьбе вправо. Был в отпуске, за медицинской помощью не обращался.

Анамнез жизни. Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает: гипертоническая болезнь 2 риск 4. Сахарный диабет тип 2, средней тяжести субкомпенсация. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит. Аллергологический анамнез не отягощен.

Лекарственной и другой аллергии нет.

Объективное исследование. Без особенностей.

Неврологический статус. Высшие корковые функции. Речь.

Дизартрия. Больной произносит слова медленно, но не по слогам. Черепные нервы. III, IV, VI пара ‒ глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервы:

не доводит левое глазное яблоко до крайней спайки примерно на 2 мм.

Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа. VIII пара ‒ острота слуха снижена, больше справа. Речь различает. Временами отмечает головокружения. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм справа. IX, Х

пара ‒ языкоглоточные и блуждающие нервы: глотание затруднено, паралич мягкого неба справа. Голос осиплый, нарушена артикуляция. Отмечает легкое поперхивание при еде, сухость во рту. Двигательная система.

Рекомендовано к покупке и прочтению сайтом https://meduniver.com/