5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психические_расстройства_в_практике_терапевта_Белялов

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Период не менее 2 лет нестабильного настроения, включающий чередующиеся периоды депрессии и гипомании, с наличием или без промежуточных периодов нормального настроения.

Б. Отсутствие в течение двухлетнего периода проявлений депрессии или гипомании, достаточной тяжести или продолжительности, чтобы отвечать критериям маниакального или депрессивного эпизода.

В. В течение хотя бы некоторых периодов депрессии, не менее 3 из следующих симптомов должны быть представлены:

1)снижение энергии или активности;

2)бессонница;

3)снижение уверенности в себе или чувство неполноценности;

4)трудности в концентрации внимания;

5)снижение интереса или удовольствия от секса или других приятных видов деятельности;

6)социальная отгороженность;

7)снижение разговорчивости;

8)пессимистическое отношение к будущему и негативная оценка прошлого. Г. В течение хотя бы некоторых периодов повышенного настроения, не менее 3 из следующих симптомов должны быть представлены:

1)повышение энергии или активности;

2)снижение потребности во сне;

3)повышенная самооценка;

4)обостренное или необычное творческое мышление;

5)повышенная общительность;

6)повышенная разговорчивость или умничанье;

7)повышение интереса к сексу и увеличение числа сексуальных связей и других видов деятельности, доставляющих удовольствие;

8)сверхоптимизм и переоценка прошлых достижений.

КЛИНИКА

Клинические проявления циклотимии сходны с биполярным расстройством, но периоды изменения настроения обычно более короткие (2–6 нед.), симптомы менее выражены и не соответствуют критериям гипомании. При легкой выраженности эпизодов гипертимии (повышения настроения) характерна повышенная общительность и деловитость. Часто сверхкипучий темперамент, отсутствие чувства дистанции и постоянная ажитация становятся тягостными для окружающих. В этой связи нередко возникают конфликтные ситуации. В тяжелых случаях периоды нормального настроения практически отсутствуют.

С возрастом встречается как усиление изменений личности с огрублением черт, так и улучшение с нарастанием успокоенности.

ЛЕЧЕНИЕ

Применяют препараты лития или карбамазепин. Лечение антидепрессантами нужно проводить осторожно, поскольку есть риск развития гипоманиакального или маниакального расстройств. Семейная и групповая психотерапия могут улучшить адаптацию больного.

90

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Стрессовые расстройства

КЛАССИФИКАЦИЯ

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

F43.0 Острая реакция на стресс.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.

F43.2 Расстройства адаптации.

F43.20 Кратковременная депрессивная реакция.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция.

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция.

F43.23 С преобладанием нарушения других эмоций.

F43.24 С преобладанием нарушения поведения.

F43.25 Смешанное расстройство эмоций и поведения.

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс.

F43.9 Реакция на тяжелый стресс, неуточненная.

Воздействие стресса на человека зависит, с одной стороны, от интенсивности и продолжительности стрессового влияния, а с другой стороны, от состояния психики и адаптационных возможностей личности (рис. 2.4).

Определенную роль играет и генетическая предрасположенность, например, у пациентов с низкой устойчивостью к стрессу выявлена аномалия гамма–аминомаслянной кислоты бензодиазепинового рецепторного комплекса. Один и тот же стрессор может вызвать у одного человека выраженную дезорганизацию психики, а другой человек воспримет его как небольшую помеху.

После катастрофический событий многие люди (11–38%) обращаются в центры психологической помощи и до 40% пациентов в состоянии дистресса имели в анамнезе психические расстройства (North C.S. et al., 2013).

стресс	адаптационные
	реакции

стрессовое

расстройство

Рис. 2.4. Схема развития стрессового расстройства

Таблица 2.3

Классификация уровня стресса, в зависимости от психосоциальных факторов (DSM–IIIR)

Тяжесть стресса	Психосоциальные факторы
	Острый стресс	Хронический стресс
Слабый	Разрыв с возлюбленной,	Конфликты в семье,
	начало и окончание уче-	неудовлетворенность ра-
	бы в школе.	ботой, проживание в рай-
	91

		оне с высокой преступно-
		стью,
		жизнь в условиях перена-
		селения
		Несогласие в браке, се-
Умеренный	Брак, разлука с супругом,	рьезные финансовые
	потеря работы, уход на	трудности, плохие отно-
	пенсию, аборт.	шения с начальством, ро-
		дитель–одиночка.
Тяжелый	Развод, рождение ребен-	Невозможность найти ра-
	ка, арест, нежелательная	боту, бедность.
	беременность.
		Серьезное хроническое
Очень	Смерть одного из супру-	заболевание у субъекта
	гов, выявление серьезно-	или его ребенка, устойчи-
тяжелый	го соматического заболе-	вая физическая или сек-
	вания, изнасилование.	суальная неполноцен-
		ность
	Смерть ребенка, само-	Взятие в плен в качестве
Катастрофический	убийство супруга, разоре-	заложника, пребывание в
	ние в результате стихий-	концентрационном лаге-
	ного бедствия.	ре.

Только с учетом вышесказанного, нужно воспринимать существующие классификации силы воздействия стрессовых факторов на человека (табл. 2.3).

Всоматических стационарах чаще всего встречаются стрессы, связанные

сналичием заболевания и его лечением. Среди нозогенных стрессовых факторов выделяют следующие:

госпитализация;

угроза жизни и снижения трудоспособности;

обострение заболевания, симптомы;

обследование;

новый диагноз;

страдания других пациентов;

ограничение двигательной активности;

невозможность пользования туалетом;

инвазивное лечение.

Расстройство адаптации

Расстройство адаптации встречается как у взрослых, так и у подростков, чаще у женщин.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Развитие симптомов должно происходить в течение одного месяца после воздействия психосоциального стресса, не достигающего очень тяжелой степени.

92

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Б. Могут иметься симптомы других аффективных, невротических и поведенческих расстройств при отсутствии критериев для этих конкретных расстройств.

В. Симптомы продолжаются 6 мес. после прекращения действия стресса или его последствий, за исключением пролонгированной депрессивной реакции. Но этот критерий не должен препятствовать предварительному диагнозу.

КЛИНИКА

Данное расстройство появляется во время адаптации к значимым для пациента жизненным событиям (потеря близких, межличностные кризисы, супружеская ссора, разлука, миграция, начало учебы в школе, трудности на работе, денежные затруднения, вступление в брак, развод, рождение ребенка, выход на пенсию), однако стрессор не является катастрофическим.

В терапевтическом стационаре могут встречаться расстройства, связанные с госпитализацией, обострением заболевания, возможностью или наличием серьезной болезни, диагностическими процедурами, хирургическим вмешательством, переводом в палату интенсивной терапии, или новым диагнозом. Например, после хирургической операции расстройство адаптации выявляют у 51% пациентов, а через 6 мес. — у 31% (Oxman T.E. et al., 1994).

Нередки расстройства адаптации и у онкологических больных (рис. 2.5). Наиболее частыми проявлениями расстройства адаптации являются де-

прессивная и тревожная реакции.

Частота, %

60

50

40

	30	53
	20		46

28

10

0

Аффективные Тревожные Расстройства расстройства расстройства адаптации

Рис. 2.5. Психические расстройства среди онкологических больных (Almanza J. et al. Psychosomatics. 2000;41:157–90)

Депрессивная реакция может быть кратковременный, при длительностью до 1 мес., и пролонгированной, при длительность от 1 мес. до 2 лет. Если симптомы сохраняются более 2 лет, то рекомендуют пользоваться термином дистимия.

Заметим, что депрессивные проявления — снижение потребностей и интереса — имеют также и приспособительное значение. В период нетяжелой

93

депрессии люди беспристрастно, без обычного позитивного преувеличения, оценивают себя, свои успехи и неудачи, контроль над происходящим, будущее («депрессивный реализм»). Такое прозрение впоследствии может привести к лучшей адаптации с окружающим.

Тревожная реакция заключается в усилении психического напряжения, опасения некоторых предметов и ситуаций, что, в определенной степени, повышает безопасность организма.

Обычно у адаптационных расстройств хороший прогноз. При длительном течении расстройства адаптации могут переходить в более затяжные состояния, такие как генерализованное тревожное расстройство или дистимия. В ряде случаев психотравмирующее событие вытесняется в подсознание и продолжает оказывать свое влияние в другой форме.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Изменение окружающей действительности, например, переезд на новое место, у многих людей вызывает психологический дискомфорт в течение около полутора месяцев до появления ощущения «дома». Обычно через 6 мес. человек уже не испытывает беспокойства от перемены места. В отличие от расстройства адаптации в этих случаях нет сильного страдания и нарушения деятельности.

При посттравматическом стрессовом расстройстве воздействует стрессор катастрофической силы (война, изнасилование, взятие в заложники, стихийные бедствия). Пострадавшие стремятся избегать обстоятельств, связанных со стрессом. Утрата близкого человека проявляется временным нарушением социальной и профессиональной деятельности, однако если эти расстройства остаются в рамках обычной для данной культуры и общества реакции на потерю близкого человека, они не рассматриваются в рамках психических расстройств.

Если в анамнезе есть эпизоды тревоги и агорафобии, то имеется тревожное расстройство, обострившееся под влиянием преходящего стресса.

Нужно отметить, что депрессивный эпизод нередко возникает после стрессового воздействия. В трети случаев эта связь не носит причинного характера, так как поведение пациентов, предрасположенных к развитию депрессии, увеличивает риск стрессовых событий (Kendler K.S. et al., 1999). В отличие от депрессивного эпизода расстройство адаптации ограничено зоной психотравмирующей ситуации, имеется критическая оценка своего состояния, нет пессимистического видения будущего, интеллектуальной и психической заторможенности, снижения круга интересов, идей вины и малоценности, суицидальных мыслей и попыток. При эндогенной депрессии пациенты склонны объяснять свои страдания внешними факторами, однако при объективном рассмотрении эти стрессоры не способны вызвать длительную и тяжелую депрессию.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентов с расстройством адаптации может успешно вести интернист и лишь при выраженной депрессии, риске суицидального поведения или отсутствии эффекта лечения необходима консультация психиатра. Методы повышения устойчивости человека к стрессовым воздействиям рассмотрены выше.

94

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При наличии выраженной тревоги или депрессии возможно применение транквилизаторов или антидепрессантов. Однако этот путь нельзя признать оптимальным, поскольку человек должен решать жизненные проблемы без использования «фармакологических костылей».

Для купирования тревоги обычно используют краткосрочное лечение (1–3 нед.) транквилизаторами. При выраженной ажитации применяют сильные транквилизаторы (лоразепам, феназепам или алпразолам) или даже небольшие дозы антипсихотиков (алимемазин, тиоридазин).

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапевтическое воздействие является основным методом лечения. Проявляя сочувствие и внимание, следует побуждать человека к самостоятельному поиску альтернативных путей решения проблемы. Не следует способствовать формированию феномена вторичной выгоды и снижению ответственности, при наличии которых лечить очень сложно.

Для уменьшения негативного воздействия стресса могут помочь методы психоэмоциональной саморегуляции, описанные выше. Часто применяют групповую психотерапию (например, группы больных с искусственными клапанами сердца или на гемодиализе).

Реакция утраты

В данном разделе речь идет о нормальной реакции на потерю близкого человека. В широком смысле реакцию утраты могут вызвать следующие причины (Каплан Г., Сэдок Б., 1998):

смерть любимого человека;

потеря любимого человека в результате разлуки, развода или заключения в тюрьму;

утрата объекта или положения, которые имели эмоциональную значимость (например, потеря ценной собственности, лишение выгодной работы или положения в обществе);

утрата предполагаемого объекта любви (например, рождение мертвого или неполноценного ребенка);

потеря, связанная с заболеванием, травмой или ранением (например, мастэктомия, ампутация).

Патологические реакции утраты любой длительности рассматриваются в разделе стрессовых расстройств. Например, после смерти пациента в палате интенсивной терапии у членов семьи признаки посттравматического стрессового расстройства определяли в 14% случаев, а депрессии — в 18,4% (Gries C.J. et al., 2010).

Предложено ввести новую категорию психического расстройства — осложненную реакцию горя и утраты, которая включает сохранение более 1 года навязчивых мыслей, выраженной эмоциональной реакции, чувства одиночества и пустоты, мучительной тоски, избегание всяческих воспоминаний об ушедшем, нарушения сна, снижение интересов (Horowitz M.J. et al., 1997).

95

КЛИНИКА

Психологическая реакция обычно развивается сразу же или спустя несколько месяцев после утраты. В случае неизлечимого заболевания расстройство может возникнуть еще до утраты или проявиться только в годовщину смерти.

Проявляется реакция утраты чувством печали, вины, одержимости мысли о погибшем, раздражительностью, бессонницей, трудностью сосредоточения внимания, ажитацией, соматизированными жалобами (табл. 2.4).

Динамика развития психологических реакций человека при получения известия о смерти представлена в табл. 2.5. Целесообразность такого развития психической реакции обусловлена постепенным осознанием травмирующего события, которое предотвращает угрожающее жизни потрясение.

Длительность реакции утраты зависит от социально–культурных норм, обычаев и традиций, принятых в данном обществе. Обычно острые симптомы утраты проходят спонтанно в течение 6–12 мес.

			Таблица 2.4
	Симптомы утраты (Zerbe K.J., Steinberg D.L., 2000)
Группа			Симптомы
Острая			Оцепенение, нарушение самооценки, тревога, гнев, нару-
реакция			шение концентрации внимания, нарушение кратковре-
утраты			менной памяти, меняющееся настроение, концентрация
			на умершем, яркие образы умершего, легкие диссоциа-
			тивные переживания, стремление искать умершего, бес-
			покойный сон
Симптомы			Навязчивые образы и мысли, особенно об умершем,
психологической			тяжелые эмоциональные реакции (оцепенение, плач, ре-
травмы			акция испуга)
Симптомы			Пренебрежение приспособительным поведением на ра-
депрессии			боте и дома, пренебрежение личной гигиеной, снижение
			энергичности, чувство сильного одиночества, пустоты,
			снижение способности к самооценке, чувство вины, выра-
			женное избегание напоминания об умершем, нарушения
			сна
			Таблица 2.5
Стадии горя и тяжелой утраты (Elisabeth Kübler–Ross, 1969)
Стадии		Характеристика
1 стадия		«Это не может случиться со мной, это ошибка, вы, навер-
(отрицание)		ное, говорите о ком–то другом».
2 стадия		«Почему это случилось? Кто виноват?»
(гнев)
3 стадия		Попытка заключить сделку с судьбой. «Господи, если ты
(сделка)		спасешь меня, я обещаю никогда не изменять жене».
4 стадия		Ощущение безнадежности при мыслях о будущем, невоз-
(депрессия)		можность продолжать жизнь дальше и отдаление от семьи и
	96

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

	друзей. Осознание реальности потери. В этот период может
	прийти мысль о самоубийстве.
5 стадия	Понимание того, что жизнь продолжается, с новыми привя-
(принятие)	занностями и новым смыслом.

В 15–20% после утраты развивается стойкая выраженная депрессия нередко с мыслями и попытками самоубийства. Среди осложнений тяжелой утраты отмечаются также соматические заболевания.

Потеря любимого человека ассоциируется с возрастанием риска многих психических расстройств, включая депрессивный эпизод, манию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, злоупотребление алкоголем (Keyes K.M. et al., 2014).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Состояния, соответствующие критериям депрессивного эпизода, нередко встречаются при реакции утраты. У вдов и вдовцов через месяц после потери близкого человека критерии депрессивного эпизоды были выявлены в 35%, через 7 мес. — в 25%, через 13 мес. — в 17%. При сохранении критериев депрессивного эпизода более 2 мес. нужно рассматривать возможность депрессивного расстройства. Специалисты отмечают, что для депрессивного эпизода более характерны чувство безнадежности, суицидальные мысли, самообвинение и чувство собственной никчемности глобального характера (при реакции горя только в отношении к покойному), отсутствие реакции на переубеждение, отказ от социальных контактов, эффект от лечения антидепрессантами. При обычной реакции потери антидепрессанты неэффективны.

ПСИХОТЕРАПИЯ

Специалисты дают следующие рекомендации поведения при реакции утраты:

Побудить человека, перенесшего утрату, к обсуждению его переживаний.

Не останавливать пострадавшего, если он плачет.

Обеспечить присутствие людей, которые знали покойного (–ую) и попросить их говорить об умершем в присутствии человека, перенесшего утрату.

Предпочесть кратковременные частые встречи с пострадавшим редким и длительным.

Не нужно успокаивать банальными фразами, давать советы, умалять горе и потерю.

Напоминание о том, что супруг прожил «хорошую жизнь» и умер без страданий может вызвать чувство вины.

Нельзя оставлять человека одного даже несмотря на раздражение, так

как присутствие рядом позволяет избежать суицидальных попыток. Важное психотерапевтическое значение имеет похоронный ритуал, вклю-

чающий бдение у гроба, отпевание, поминки, панихиду и т.д.

У людей определенных профессий, постоянно встречающихся со смертью, вырабатываются различные психологические защитные приемы, позволяющие снизить стрессовую реакцию на смерть. Например, говоря о смерти реаниматологи часто используют сленг — «ушел», «отошел», «от-

97

правился» и т.д. Конечно, эти выражения нельзя использовать при беседе с родственниками умершего.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Не рекомендуется назначение, особенно на длительное время, психотропных препаратов. Возможен кратковременный прием небольших доз транквилизатора (например, диазепам 5 мг/сут) или снотворных (триазолам, флуразепам) на ночь в течение 3–4 дней. Следует опасаться риска самоубийства большими дозами транквилизаторов.

Антидепрессанты, малоэффективные в острой стадии, включают только при стойкой и выраженной депрессии.

Острая реакция на стресс

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

А. Переживание тяжелого стресса.

Б. Симптомы возникают немедленно вслед за воздействием стрессора (в течение минут, до 1 ч).

В. Выполняются критерии Б, В и Г генерализованного тревожного расстройства что соответствует легкой степени тяжести. Также возможно наличие двух из нижеперечисленных признаков при умеренной или четырех признаков при тяжелой реакции:

а) отчуждение, потеря интереса к контактам с людьми; б) сужение внимания; в) дезориентация;

г) гнев или словесная агрессия; д) отчаяние или безнадежность;

е) неадекватная или бесцельная гиперактивность (например, люди мечутся, бегут не разбирая направления, выпрыгивают из окон, сокрушают все попадающееся на своем пути); ж) неконтролируемое и чрезмерное переживание горя, рассматриваемое

в соответствии с местными культурными стандартами.

Г. Если стрессор преходящий или может быть облегчен, симптомы должны начать уменьшаться ранее 8 ч. В случае продолжения действия стрессора, симптомы должны начать уменьшаться до 24–48 ч и сводятся к минимуму в течение 3 дней.

Д. Реакция должна развиваться в отсутствии других психических и поведенческих расстройств, за исключением генерализованного тревожного расстройства и расстройства личности, и не менее чем через 3 месяца после завершения эпизода любого другого психического или поведенческого расстройства.

КЛИНИКА

В начальной фазе острой реакции на стресс доминируют оглушенность, сужение поля сознания, снижение внимания, дезориентация, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы. В дальнейшем может развиться реакция ухода от окружающей ситуации или ажитация, гиперактивность. Например, у больных ВИЧ-инфекцией, недавно информированных о серопозитивном результате анализа, почти в 90% случаев наблюдали острое стрессовое расстройство (Maj M. et al., 1993).

98

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

После острого стрессового расстройства в 20% развивается посттравматическое стрессовое расстройство (Brewin C.R. et al., 1999).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо учитывать, что депрессивный эпизод иногда начинается после тяжелого стресса, например, после потере близкого человека.

Вотличие от расстройства адаптации, острое стрессовое расстройства развивается сразу же (в течение 1 ч) после очень тяжелых или катастрофических стрессов.

Вслучае наличия психотических симптомов (бред, галлюцинации) определяют кратковременное психотическое расстройство.

ЛЕЧЕНИЕ

Прежде всего необходимо устранить действие стрессора. При массовых катастрофах для предотвращения индукции психических расстройств у окружающих требуется изоляция «лидеров», которые ведут за собой толпу и усиливают панику. Острая реакция на стресс кратковременна и поэтому редко требуется непродолжительная госпитализация.

Применяют психотерапевтическое лечение, направленное на предупреждение посттравматического стрессового расстройства. В то же время, психотерапевтические воздействия, начатые сразу после травматического события, как однократные, так и продолжавшиеся в течение последующих 3 мес. не предупреждали посттравматического стрессового расстройства

(Rose S. et al., 2002; Roberts N.P. et al., 2009). Не было различий в эффек-

тивности поддерживающего выслушивания и реструктуризации воспоминаний.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время отсутствуют данные об эффективности применения бензодиазепинов и антидепрессантов при симптомах травматического стресса после недавнего события. Раннее назначение психотропных препаратов не приводит к снижению риска посттравматического стрессового расстройства и может замедлить восстановительный период (Gelpin E. et al., 1996). Поэтому ВОЗ (2013) не рекомендует прописывать взрослым бензодиазепины и антидепрессанты для ослабления симптомов острого травматического стресса и нормализации сна в течение первого месяца после потенциально травматического события.

При выраженном психомоторном возбуждении применяют антипсихотики (аминазин, тизерцин в дозе 100–150 мг в/м и, при необходимости повторяют через 1–2 ч).

ПСИХОТЕРАПИЯ

Помощь в первый месяц после острого стресса заключается в использовании когнитивно-поведенческой терапии, техниках релаксации и советах по гигиене сна (ВОЗ, 2013).

В случае экстремального стресса пациенту могут помочь следующие ре-

комендации (Foa E.B. et al., 1999):

99