5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Терапия_принятия_иответственности_при_НЕРВНОЙ_АНОРЕКСИИ
.pdf30 Введение
процесса ACT (бланк 3.2). Оба бланка могут быть скопированы или
загружены и распечатаны с веб-сайта издателя (ссылка приведена в начале книги).
Некоторые раздаточные материалы также доступны для кли- ентов. Они раздаются клиентам между сеансами, чтобы повысить
их осведомленность о своих поведенческих паттернах и помочь им
по-другому относиться к своим мыслям и чувствам. Раздаточные материалы также помогают клиентам практиковать и отслеживать действия, ориентированные на ценности. Раздаточные материалы для клиентов можно найти в конце глав 7-10. Они могут быть ско- пированы или загружены и распечатаны с веб-сайта издателя (ссыл- ка приведена в начале книги).
Введение 31
Глава 6
•Клиническая цель 1:оценить огромные эмоциональные преимущества НА
•Клиническая цель 2: валидировать страх потери эмоциональных преимуществ НА
•Клиническая цель 3: оценить, насколько жесткие, карающие способы саморегуля-
ции были полезны
•Клиническая цель 4: вызвать любопытство относительно того,является ли жесткая
саморегуляция оптимальной во всех ситуациях
•Клиническая цель 5: признать страх клиента перед экспериментами с менее жест- ким подходом
•Клиническая цель 6:поощрить разделение между НА и личностью клиента
•Клиническая цель 7:увеличить контакт с нежелательными последствиями НА
•Клиническая цель 8:установить контакт с последствиями для личных ценностей
•Клиническая цель 9: осознать другие формы поведения,которые служат аналогич- ной цели,и предложить альтернативу
Глава 7
•Клиническая цель 1:помочь клиенту заметить нежелательные чувства
•Клиническая цель 2:обеспечить рамки (фрейм) для принятия
•Клиническая цель 3: научить клиента отличать первичные (исходные) реакции
от вторичных
•Клиническая цель 4: продолжить формировать принятие нежелательного внутрен-
него опыта
•Клиническая цель 5:использовать принятие для удовлетворения потребностей
•Клиническая цель 6:помочь клиентам различать мотивы своих действий
•Клиническая цель 7: расширить способности клиента для принятия в поведенче-
ских вызовах
•Глава 8
•Клиническая цель 1:ввести понятие ценностей и установить контекст для создания
ценностей
•Клиническая цель 2: помочь клиенту выработать личные ценности
•Клиническая цель 3: использовать ценности для восстановления энергетического
баланса/удовлетворения потребностей
•Клиническая цель 4: найти ценности в отношении к себе (доброта, сострадание
и внимательность к своим потребностям)
•Клиническая цель 5:прояснить ценности,связанные с другими людьми
•Клиническая цель 6: помочь клиенту использовать ценности для принятия сиюми- нутных решений
•Клиническая цель 7: помочь клиенту использовать ценности для улучшения каче-
ства жизни
Рис. 1. Клинические цели
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
32 Введение
Глава 9
•Клиническая цель 1: повысить осведомленность клиента о текущей умственной деятельности и отличить эту деятельность от непосредственного опыта
•Клиническая цель 2: определить НА как контент,который создается разумом в мо- мент стресса/дистресса
•Клиническая цель 3: ввести эффективность в качестве показателя
•Клиническая цель 4: определить выбор и подкрепить человека как личность,дела-
ющую этот выбор
•Клиническая цель 5: попрактиковать разделение с мыслями,оказывающими чрез-
мерное влияние на поведение
•Клиническая цель 6:разнообразить психологические функции пищи,питания,тела или удовлетворить потребности
•Клиническая цель 7:попрактиковать нахождение в настоящем моменте
•Клиническая цель 8: попрактиковать широту и гибкость внимания
Глава 10
•Клиническая цель 1:повысить самоосознание (или укрепление познающего селф)
•Клиническая цель 2:уменьшить привязанность к ограниченному концептуализиро-
ванному селф и сформировать селф-контент
•Клиническая цель 3: увеличить способность переживать собственное селф как трансценденцию любого конкретного опыта
•Клиническая цель 4: попрактиковать гибкое восприятие перспективы
•Клиническая цель 5:помочь клиентам в практике самосострадания
Рис. 1 (окончание). Клинические цели
ГЛАВА 1
Феноменология
иконцептуализация НА
сточки зрения ACT
Мотивирующие состояния (например, голод или боль) направляют
иорганизуют поведение таким образом, чтобы обеспечить выжива-
—единственные животные, которые могут подавить эти
сигналы и умереть с голоду. Причины этого богаты и сложны, но
отчасти обусловлены тем значением, которое люди придают само-
ограничению.
Представление о том, что преодоление человеческих мотиви- рующих состояний является добродетелью, глубоко укоренилось в человеческой психике. В ранних историях о голодании женщи- ны, которые отказывали себе в пище, рассматривались как чистые,
божественные и обладающие особым даром от Бога. По мере того как общество стало относиться к этим явлениям более секулярно,
эти женщины перестали обожествляться в буквальном смысле, но продолжали пользоваться чрезвычайно большим уважением: они
были “чудесными служанками Господа”, получавшими деньги и сла-
ву. В 1689 году отказ от еды был признан заболеванием, а в кон-
це 1800-х годов НА была идентифицирована как синдром. Однако представление о том, что преодоление биологических побуждений или потребностей (особенно в контексте изобилия) является добро-
детельным, стало элементом современности.
Понимать этот факт очень важно для понимания феноменологии
НА. Крайняя диетическая сдержанность, хотя и разрушительная во многих отношениях, также вызывает сильные чувства эффек- тивности, мастерства и гордости. Это резко контрастирует с боль- шинством других состояний психического здоровья, в которых ха- рактерное поведение может принести облегчение, но не заставляет
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
34 Глава 1 . Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT
индивида чувствовать себя особенно хорошо. Рассмотрим пример
социальной фобии. Люди, переживающие крайнюю тревогу в соци-
альных ситуациях, испытывают облегчение, когда избегают обще-
ния, но нечувствуют себя из-за этого особенно хорошо. Скорее всего,
они чувствуют себя неэффективными и стыдятся своей неспособ- ности взаимодействовать с людьми. Способность подавлять голод
также очень заметна, и, таким образом, она выполняет социальные
функции, укрепляя статус индивида или влияя на поведение дру- гих людей. Люди с НА часто описывают получение комплиментов,
внимания, заботы и других социальных льгот. Таким образом, они чувствуют себя хорошими или лучшими людьми и их поведение
подкрепляется другими людьми. В совокупности эти более непосред-
ственные и эмоционально заряженные обусловливающие последствия часто оказываются гораздо более убедительными, чем отсроченные негативные последствия низкого веса (например, снижение плотно- сти костной ткани).
Хотя НА может начинаться в связи с психологическими факто-
рами, она поддерживается из-за невероятного воздействия голода
на мозг и тело. В знаменитом случае со Святой Екатериной (один
из самых ранних хорошо задокументированных случаев голодания)
церковь забеспокоилась о ее безопасности и призвала прекратить
пост, заявив, чтоэто противоречит библейским догматам. Однако она продолжала отказываться от еды и в конце концов умерла. Подобно мячу, катящемуся под гору, голод порождает голод, поскольку недо- едание ухудшает способность человека менять курс. Люди, получа-
ющие недостаточно питательных веществ, обнаруживают структур-
ные аномалии мозга (например, увеличенные желудочки) и испы-
тывают трудности с мышлением, гибким переключением внимания
и адаптацией поведения к меняющимся обстоятельствам, причем
повышенная ригидность и навязчивые явления часто выходят за пределы преморбидных уровней. Биологическая адаптация к голо-
данию только усугубляет эту проблему. Фокус внимания сужается к еде, и человек испытывает меньше интереса и удовольствия от со-
циальных взаимодействий или других видов деятельности. Таким образом, мир становится все более сосредоточенным на следую- щем приеме пищи (как биологический императив), что приводит
Глава 1 . Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT |
35 |
к ограниченному контакту с конкурирующими подкреплениями. Менструации прекращаются, температура тела падает, а обмен ве-
ществ и сердцебиение замедляются. Сигналы голода и соматические
составляющие эмоций, первоначально усиленные ограниченным
потреблением пищи, замолкают. В то время как люди с НА могут приветствовать новообретенную тишину своего тела, эти сигналы предоставляют важную информацию для принятия решений. Таким образом, человеку становится все труднее осознавать свои физиче-
ские и эмоциональные потребности и реагировать на них. Сознание
также придает смысл опыту индивидуума: спокойствие тела интер- претируется как обладание “большим контролем”. Стремление к еде и легкость набора веса рассматриваются как свидетельство того, что их нужно сдерживать. Таким образом, к первоначальным факторам,
способствовавшим возникновению НА-поведения, присоединяются
биологические и психологические изменения, которые еще больше
закрепляют индивида в НА (рис. 1.1).
Распространенность НА и возраст,
в котором начинается заболевание
НА встречается относительно редко. Национальное исследование
коморбидности показало распространенность заболевания на уров- не 0,6% вне зависимости от возраста [.Hudson et al., 2007] на основе
диагностических критериев четвертого издания диагностическо- го и статистического руководства по психическим расстройствам
(DSM-IV). Пятое издание DSM ( DSM-V) расширило критерии
для НА, больше не требуя прекращения менструаций или прямо- го подтверждения страха увеличения веса [ American Psychiatric Association, 2013].
В одном исследовании это привело к увеличению частоты НА на 60%, хотя случаи, выявленные с использованием новых крите-
риев, характеризовались более высоким ИМТ, более короткой про-
должительностью НА и более высокой скоростью выздоровления
[ Mustelin et al., 2016]. У них также был несколько более поздний
средний возраст начала заболевания (18,8 года по сравнению с 16,5
года) [ Mustelin et al., 2016].
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
Глава 1 . Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT |
37 |
был частично восстановлен, 10% по-прежнему полностью соответ-
ствовали диагностическим критериям и 16% умерли из-за причин,
связанных с НА или в результате самоубийства [Lowe et al., 2001].
НА имеет самый высокий уровень смертности в сравнении с любым
другим психиатрическим заболеванием (исключая употребление опиоидов, амфетамина и кокаина) [Chesney, Goodwin, & Fazel, 2014].
Смертность при НА в два раза выше, чем при других психических за-
болеваниях у женщин, и в 12 раз превышает число смертей, ожидае-
мых для женщин в возрасте 15-24 лет [Sullivan, 1995]. В метаанализе
36 исследований [Arcelus, Mitchell, Wales & Nielsen; 2011] самоубий-
ство оказалось причиной смерти 20% людей с НА.
НА также ассоциируется со значительной заболеваемостью,
связанной: 1) с сопутствующими психиатрическими заболевания- ми (например, депрессией и тревогой) [Halmi et al., 1991; O 'Brien & Vincent, 2003]; 2) с избеганием ситуаций, связанных с едой (или бро-
сающих вызов еде или упражнениям или обнаруживающих низкий вес); и 3) с физическими последствиями голодания [Katzman, 2005;
Mitchell & Crow, 2006; Pomeroy & Mitchell, 2002; Sharp & Freeman, 1993].
Физические последствия голодания довольно обширны и включа-
ют изменения или повреждения нервной системы (например, уве-
личение желудочков головного мозга), кровеносной и дыхательной
систем (например, повреждение сердца, низкое кровяное давление,
замедленные дыхание и пульс), кожных покровов (например, ломкие волосы и ногти, сухая и желтоватая кожа, лануго — рост тонких волос на теле — для сохранения тепла тела), желудочно-кишечного тракта (например, запоры и задержка опорожнения желудка), костной систе- мы (например, остеопения или остеопороз), мускулатуры (например, мышечное истощение и слабость), эндокринной и репродуктивной систем (например, гипогонадизм и бесплодие) и мочевыделительной системы (например, хронические заболевания почек) [Katzman, 2005;
Mitchell & Crow, 2006; Pomeroy & Mitchell, 2002; Sharp & Freeman,1993].
Подтипы и сопутствующая патология НА
Существует два подтипа НА: рестриктивный и с переедания-
ми/очищением. Для людей с рестриктивным подтипом основными
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/
38 Глава 1 . Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT
формами поведения являются ограничение в питании и чрезмерные физические нагрузки. Люди с ограничивающим подтипом склон- ны к тревожности, отстраненности и навязчивым состояниям [Lock,
Garrett, Beenhakker, & Reiss, 2011; Pollice,Kaye, Greeno, & Weltzin, 1997;
Rommel et al., 2015; Strober, 1980]. Подтип с перееданиями/очище-
нием характеризуется наличием перерывов в ограничении питания
и/или очищающем поведении, включая самоиндуцированную рво-
ту и злоупотребление слабительными, мочегонными и влияющи-
ми на вес лекарствами (например, гормонами щитовидной железы или инсулином у лиц с диабетом 1-го типа). Люди с этим подтипом могут иметь такие же особенности темперамента, как и люди с ре-
стриктивным подтипом, но с более лабильным аффектом и боль-
шей импульсивностью [Hoffman et al., 2012; Strober, 1980]. Недавние
исследования показывают, что диагностический переход от НА- рестриктивного подтипа к НА-переедающему/очистительному
подтипу весьма высок [Eddy et al., 2002, 2008] и что некоторые люди
с НА переходят в нервную булимию, хотя обратное встречается ред-
ко [ Bulik, Sullivan, Fear, & Pickering, 1997; Eddy et al., 2008].
Тревожные расстройства распространены среди людей с рас- стройством пищевого поведения и часто появляются значитель-
но раньше [ Deep, Nagy, Weltzin, Rao, & Kaye, 1995; Godart, Flament, Lecrubier, & Jeammet, 2000; Kaye, Bulik, Thornton, Barbarich, & Masters,
2004; Toner, Garfinkel, & Garner, 1989]. Тревожность — общая лич-
ностная особенность, кроме которой могут возникать генерализо-
ванное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное рас- стройство и социальная фобия. Депрессия также распространена и может предшествовать пищевым проблемам или возникать после них (поскольку человек становится все более голодным, испытыва- ет недостаток энергии и отстраняется от деятельности, которая была бы для него полезной или жизненно важной) [Deep et al., 1995; Halmi et al., 1991; Ivarsson, Rastam, Wentz, Gillberg, & Gillberg, 2000; Toner et al., 1989]. Люди с НА (особенно с подтипом переедания/очищения)
могут иметь признаки расстройства личности или самоповрежде- ния или проблемы с употреблением психоактивных веществ, а так-
же травматический анамнез [Carter, Bewell, Blackmore, & Woodside,
2006; Pawlowska & Masiak, 2007].
Глава 1. Феноменология и концептуализация НА с точки зрения ACT |
39 |
Варианты лечения
КПТ второй волны и терапия с помощью семьи
Развитие лечения было более медленным для НА, чем для других
проблем психического здоровья, особенно для людей старше 18 лет
[ Agras et al., 2004; Le Grange & Lock, 2005]. Результатом недавнего
обзора вариантов лечения взрослых с НА стал вывод о том, что ни-
каких заметных эмпирических доказательств для какого-либо кон-
кретного варианта лечения не существует [Brockmeyer, Friederich,
& Schmidt, 2018]. Высокий уровень отсева, обычно колеблющийся
от 33 до 50% для амбулаторного лечения, также является серьезной
проблемой для взрослых с НА [Della Grave, El Ghoch, Sartirana, &
Calugi, 2016; Galsworthy-Francis & Allan, 2014].
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) второй волны менее
эффективна для взрослых с НА, чем для людей с нервной були-
мией или расстройством пищевого поведения в виде переедания
[ Brown & Keel, 2012], хотя результаты для НА лучше при “усилен-
ном КПТ” [СВТ-Е; Fairburn, Cooper, & Shafran, 2008; Fairburn et al.,
2013]. Исследования СВТ-Е, в котором участвуют люди с низким
весом, проводятся на протяжении 40 сеансов; в этих исследовани-
ях около 60% людей завершают лечение, и 60% завершивших лече-
ние показывают позитивную динамику [ Murphy, Straebler, Cooper,
&Fairburn, 2010].
Внескольких исследованиях изучались экспозиция и предупре-
ждение ответных реакций для снижения связанной с пищей тре- вожности и увеличения потребления калорий во время еды среди
взрослых с НА [ Boutelle, 1998; Steinglass et al., 2012, 2014]. Метод
экспозиции, по-видимому, эффективен для этой узко определенной цели, но он был протестирован только с парой десятков участников в трех исследованиях. Когнитивная ремедиация также была изучена
на основе исследований, в которых предполагалось, что люди сней- рокогнитивным дефицитом имеют слабую центральную когерент- ность (т.е. проявляют чрезмерное внимание к деталям и пренебре- жение к контексту) и нарушенную когнитивную гибкость [Lindvall
Dahlgren & Ro, 2014; Tchanturia, Lounes, & Holttum, 2014]. Когнитивная
ремедиация, по-видимому, улучшает центральную когерентность
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по психиатрии сайта https://meduniver.com/