1 курс / Психология / MedUniver_com_Психологическая_подготовка_ребёнка_на_приёме_у_детского

31

разработанную систему оценки, понятны, а их исполнение не занимает много времени, они (Севбитов А.В., Брызгалов А.С., 2007). Тесты «Люшера», «Дерево», «Паровозик» позволяют быстро определить психоэмоциональное состояние детей, их способность адекватно реагировать на лечение зубов, понять испытывали ли они тревогу или страх, нужна ли им помощь психолога или психоневролога (Жукова Л.В., 1995; Соловьева Л.С., 1999; Прохоров А.О., 2004; Велиева С.В., 2003; Васянина А.А., 2008; Сосульникова Е.А., 2010).

Для успешного проведения этапов лечения, начиная с первого посещения ребёнком стоматолога, необходимо установить с пациентом контакт, учитывая возрастные особенности его психики, диагностировать степень тревожности и страха пациента.

1.5. Способы коррекции и методы управления поведением ребёнка на

стоматологическом приёме

Большинство детей, приходя на приём к врачу, испытывают тревогу, напряжение, стресс, страх перед лечебными манипуляциями (Locker D., 2001; Ten Berg M., 2008). Страх некоторых детей может переходить в состояние, при котором полностью исключается возможность проведения лечения. Психические состояния, в виде мимических, вербальных реакций, повышенной двигательной активности, беспокойном поведении детей на приёме определены, как негативное поведение ребёнка (Сосульникова Е.А., 2010). Немаловажное значение имеет профилактика негативного отношения ребёнка к лечению зубов (Выгорко В.Ф., 2001).

Ребёнок, испытывающий тревогу, страх перед лечением, и не получивший коррекцию этого состояния, не даст качественно провести весь объём лечения. Возможно, это является одной из причин высокой распространённости и интенсивности кариеса (Кузьмина Э.М., 2009; Кисельникова Л.П. и соавт., 2011). В настоящее время насчитывается около 14% детей младшего школьного возраста

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

32

с позитивным отношением к лечению, с выраженным протестным поведением от 4 до 8%, остальные дети во время лечения зубов в разной степени проявляют признаки беспокойства (Сосульникова Е.А., 2010). Страх и тревога при посещении врача стоматолога, заложенные в детстве, являются стимуляторами негативного поведения в старшем школьном возрасте или отказом от лечения вообще. Потребность в коррекции поведения ребёнка в дошкольном возрасте составляет 91%, у школьников – 89% (Рабинович С.А., 2005).

Менеджмент или управление поведением можно определить как средство, при помощи которого стоматологическая бригада (врач, медицинская сестра, сотрудники клиники) успешно и с минимальными затратами проводит лечение ребёнка, и в то же время формирует у него позитивное отношение к стоматологии

(Wright G.Z.,1983).

Долгие годы многие врачи считали: возможность вылечить зубы – это и есть менеджмент поведения. Но этого недостаточно. Для того чтобы ребёнок, как и взрослый, впредь регулярно приходил к врачу для профилактической и лечебной помощи, обязательным является прочное позитивное отношение к происходящему (Айер У., 2008). Проявления такого отношения могут быть различными. Малыш может время от времени заходить в кабинет для того, чтобы обнять врача или др. члена стоматологической команды. Дети постарше могут выражать желание стать стоматологом. Родители говорят, что дети с радостью и нетерпением ждут следующего визита, часто спрашивают: «А когда мы снова поедем к доктору?»

Правильная позиция для работы с ребёнком включает личностные факторы, такие как душевность или интерес к пациенту (Offord D.S., 1963; Roberts J.F., 1995; Pinkham J.R., 2000). Дети неформальны, они лучше отзываются на естественный и дружественный подход. Помочь детям чувствовать себя у врача как дома можно разными способами. Если ребёнок предпочитает свое домашнее имя, это нужно отметить в карточке и использовать в дальнейшей работе (Дж.Райт и соавт., 2008).

33

Психологическая подготовка и коррекция – важные компоненты контакта с ребёнком, помогающие ему адаптироваться в непривычной обстановке, дающие возможность для проведения диагностических и лечебных мероприятий. По мнению крупнейшего детского анестезиолога Михельсона В.А. (1980, 1985), психотерапевтические воздействия на ребёнка не заменят никакие лекарственные препараты.

Вне зависимости от вида выполняемых процедур важной целью работы команды является постепенное, пошаговое проведение ребенка через стоматологическое лечение для того, чтобы он приобрел позитивное отношение к стоматологии. Формирование (шейпинг) поведения – техника, которая очень медленно, поэтапно формирует поведение ребенка поддержкой и подкреплением позитивных продвижений поведения в желаемом направлении - до тех пор, пока желаемое поведение не будет достигнуто (Fayle S.Aб et al., 2003; FarhatMcHaylen N.,Harfouche A., Souaid Р., 2009; Райт Дж. и соавт., 2008). Практикуется главным образом с хорошо сотрудничающими детьми, и имеет 4 важных этапа:

1)оба: врач и медицинская сестра объясняют процедуры;

2)оба: врач и медицинская сестра знакомят с предметами до их использования;

3)врач начинает с мануального обследования;

4)врач хвалит пациента.

Первые 2 компонента соответствуют части определения шейпинга поведения – «успешному приближению». Предметы разъяснены, показаны и продемонстрированы в примерном действии до того, как их начнут использовать по назначению. Третий компонент – мануальное исследование – также является составной частью метода. Такое обследование в меньшей степени провоцирует тревогу, чем использование инструментов, даже ручного зеркала. Обследование детей, во всяком случае, следует начинать без инструментов. Четвертый компонент – это комплимент; он важен в программе шейпинга поведения, поскольку выступает как награда или поддержка. Если поведение (ответ) ребенка

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

34

соответствует достижению стоматологической цели, то это должно быть награждено или поддержано (Райт Дж.З., 2008).

В1959 г. Addelstone описал технику, основанную на теории научения, «Tell

–Show – Do» – TSD; в русском варианте техника получила название « расскажи – покажи – сделай» (Райт Дж.З., 2008). Хотя эта техника работает только как введение в стоматологические процедуры, она является краеугольным камнем управления поведения (Crossley M.L., 2002; Folyan M.O. et al., 2003; Ten Berg M., 2008). TSD – серия приближений, компонент шейпинга поведения, который должен постоянно применяться всеми членами команды, работающей с детьми. Намереваясь впервые применить тот или иной инструмент, медицинская сестра и врач предварительно должны ознакомить ребенка с ними (Carson P., Freeman R., 1998; Райт Жд.З., 2008).

Значительное мастерство необходимо для того, чтобы обеспечить местную анестезию у ребенка, и при этом избежать поведенческих проблем. Действия врача и ассистента должны быть уверенными и проводиться в нужном темпе. Ассистент не должен фиксировать руки, а только легко положить их поверх рук ребенка (Parks W.A.,1963; Cassamassino P., 1993).

Большинство детских стоматологов стараются держать шприц вне поля зрения ребенка. Некоторые исследователи прикрывают иглу стерильным ватным тампоном, другие, в момент введения анестетика, массируют губу с другой стороны. Исследователь Kamath P.S. (2013) предложил технику WITAUL («Написание ногой в воздухе») и доказал ее эффективность по сравнению с углублением дыхания во время инъекции. Перед проведением инъекции надо обсудить это с ребенком на уровне его понимания.

Исследователи О.Г Аврамова и С.С. Муравьева (2005) показали возможность снижения уровня дентофобии при пломбировании временных зубов материалом «Твинки Стар». При этом ребёнок участвует в процессе лечения, так как сам выбирает цвет пломбировочного материала.

35

Голосовой контроль (Voice control) – метод коммуникации, когда поведением ребёнка управляют при помощи изменения тона голоса (Wriht G.Z., 1983; Greenbaum P.E., 1990; Roberts J.F., 1995). При этом важно чётко сформулировать задание для ребёнка. Например, если ребёнку говорят: «Открой рот» или «Подтянись в кресле», ребенок обычно это понимает: и это вербальное правильное общение (Райт Дж.З.,2008). Но когда говорят: «Постарайся не двигаться. Мне нужна минутка», ребёнок может не осознавать, что значит «совсем не двигаться» и как долго длится минутка. Второй аспект – это способ выражения интонаций ребёнку. Бывает нужно строгим голосом попросить исполнить просьбу. Чаще всего дети понимают, что этим самым врач делает выговор за плохое поведение и надо исправиться. Внезапные строгие команды используют для того, чтобы привлечь внимание ребёнка или остановить нежелательные действия. А монотонный, успокаивающий голос врача выполняет функции приятной музыки, стабилизирующей настроение.

На поведение ребёнка определённое влияние оказывает составление расписания. Рекомендуется назначать приём маленьких детей на утренние часы, основанием таких рекомендаций были утренняя бодрость и отсутствие усталости у пациента (Dean J.A., Avery D.R., McDonald R.E., 2010). Кроме того,

формирование однородных возрастных групп пациентов (дошкольники – утром, школьники – после обеда) предпочтительно и потому, что дети ровесники подражают друг другу. Для принятия решения относительно времени назначения ребёнка на приём имеют значение два фактора. Во-первых – индивидуальность пациента (его биологические часы, его возраст, необходимость проведения седации). Во-вторых – это настроение врача. Некоторые врачи стараются избегать проблем с поведением детей-пациентов, не назначая их на приём в утренние часы. Они считают, что расположение их духа в это время недостаточно хорошее. Другие чувствуют себя более энергично именно утром и предпочитают лечить маленьких детей именно в это время (Райт Дж.З.,2008).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

36

Исследователи Е.Г Киселева, Д.А Кузьмина (2006) выделили четыре стиля работы врачей-стоматологов: «Позитивный», «Негативный», «Молчаливое мастерство», «Кнут и пряник». Позитивный стиль взаимоотношений врача и пациента основан на уважении личности пациента, однако чаще встречается по данным автора в частных клиниках. Взаимоотношения, основанные на методе «Кнута и пряника», могут дать кратковременный эффект, не предполагающий, дальнейших взаимных действий. Этот стиль ограниченно применим у маленьких детей и не допустим в работе с подростками и молодыми взрослыми. Это стиль провоцирует конфликты. Стиль «Молчаливого мастерства» нерезультативен для работы в стоматологическом кабинете с пациентами, у которых имеется негативное отношение к лечению у врача-стоматолога. Таким пациентам требуется повышение мотивации лечения, вербальная психологическая коррекция, позитивное информирование об этапах лечения, гарантия безопасности и безболезненности лечения.

Исследования ряда зарубежных авторов подтвердили, что управление поведением и использование психологических интервенций приводят к снижению тревожности у пациента без сопутствующей фармакологической поддержки

(Bankole O.O., 2002; Aitken J.C. et al., 2002; Berman M.N., 2002; McGoldrick P., 2001; Williams G., Garland A., 2002; Fayle S.A., 2003; Folayan M.O., 2003; Klinberg G., 2008; Weistein P., 2008; Gustafsson A., 2010).

Таким образом, врач-стоматолог должен обеспечить постепенное, пошаговое введение ребёнка в стоматологию для того, чтобы он приобрёл позитивное отношение к ней. Необходимо моделировать отношения «врач – маленький пациент» с учётом возраста, настроения, психологических особенностей и биологических часов ребёнка .

1.6. Игровая терапия в практике врача педиатрического профиля

37

Автор Фрейд A. (1965) обнаружила, что игра – это важный фактор становления эмоционального контакта с ребенком и средство, которое делает самовыражение ребенка свободным.

Исследователь Мухина В.С.(1988) подчеркивает, что игрушка является не только предметом, служащим для забавы и развлечения, но и одновременно средством психического развития ребенка.

Особый интерес для дошкольника играет кукла или мягкая игрушка. Они оказывают влияние на его эмоциональное и нравственное развитие (Тапилина О.В., 2008).

Основные цели коррекционного воздействия игры

1.Установление аналитической связи, эмоционально позитивного контакта между ребенком и взрослым, позволяющего врачу осуществлять функции интерпретаций и трансляций ребенку символического значения детской игры.

2.Исследование (тестирование) реальности. Процесс исследования и апробирования ребенком различных форм и способов взаимодействия с миром людей, межличностных отношений.

3.Особая атмосфера личностной безопасности и доверия, царящая в процессе, снимает страхи и тревожность детей перед возможными неудачами и санкциями, стимулируют их к исследованию новых способов поведения и общения как с взрослыми, так и со сверстниками (Сирота Н.А. и соавт., 2012).

Основная задача коррекции состоит в создании или восстановлении значимых отношений между ребенком и взрослым с целью оптимизации личностного роста и развития (Frank L.,1955). Игра как деятельность, свободная от принуждения, подчинения, страха и зависимости ребенка от мира взрослых, представляет собой, по мнению сторонников не директивной терапии, единственное место, где ребенок получает возможность свободного беспрепятственного самовыражения, исследования и изучения собственных

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

38

чувств и переживаний. Игра позволяет ребенку освободиться от эмоциональной напряженности и фрустраций, изначально предопределенных антагонизмом реальных жизненных отношений между ребенком и взрослым (Мухина В.С.,1988;

Лэндрент Г.Л., 1998; Некрасова З., Некрасова Н., 2007; Moustakas C., 1953; Ginnot H., 1961, 1963).

«Игра есть потребность растущего детского организма... Игра для них – учеба, игра для них – труд, игра для них – серьезная форма воспитания» Н.К. Крупская (1926).

Еще в XVIII веке французский мыслитель Жан-Жак Руссо высказал мысль о том, что для того, чтобы понять ребенка, достаточно просто понаблюдать за его игрой. К сожалению, в те времена уровень исследований души был недостаточным для того, чтобы могло возникнуть отдельное направление, изучающее психику ребенка через его игры. Поэтому современники всерьез к словам мэтра не отнеслись. И лишь только в XX веке, после появления работ Зигмунда Фрейда (1910-1920), психоаналитики стали внимательно присматриваться к детским играм. Их наблюдения показали, что игра может быть великолепным диагностическим, а также терапевтическим (в том числе и самотерапевтическим) средством.

Согласно концепции детской игры Д.Б.Эльконина (1978) ролевая игра является выражением возрастающей связи ребёнка с обществом – особой связи, характерной для дошкольного возраста; в ролевой игре выражается стремление ребёнка к участию в жизни взрослых.

Отечественные психологи отмечают, что приобщение ребёнка к культуре, создаваемой обществом происходит не пассивно, а активно, в процессе деятельности, т.е. через игру (Выготский Л.С., 1984; Галигузова Л.Н., 1989; Гарбузов В.И.,1994).

Через игру решаются задачи взаимопонимания детей и взрослых, корректируются типичные эмоциональные и личностные нарушения в

39

дисгармонии поведения (страх, тревога, агрессия, неадекватная оценка) (Панфилова М.А.,2011).

Познавая стоматологию через игру, ребёнок более комфортно вовлекается в процесс стоматологического лечения, т.к. доказано психологами, что игра, сказка

– это наилучшие и самые правильные способы познания и принятия происходящего (Арефьева Т.А., Галкина Н.И., 2009).

Врач-стоматолог детский в своей практике может использовать потребность ребёнка в игре, как основного вида деятельности для детей от 3 до 7 лет, и выстраивать взаимоотношения с ребёнком в игровой форме.

Очень важно учитывать гендерные различия игр (Морозов И.А., 2006). Прагматика игр мальчиков и девочек существенно различается. Девочки моделируют различные типы женской деятельности («магазин», «больница», «школа») и внутрисемейные ситуации. Мальчики гораздо больше времени уделяют приключенческо-авантюрным сюжетам с элементами соревновательности и конкуренции (различные войны, земные и космические путешествия) (Кон И., 2009). Это необходимо использовать при вовлечении в игру маленького пациента.

1.7. Моделирование поведения в практике детского врача-стоматолога

Люди способны научаться, наблюдая за другими людьми или имитируя их. Человек овладевает навыками поведения, не включаясь предварительно в это поведение. Исследователи Бандура А. и Уолтерс Р. (1963) наблюдали за детьми, имитирующими поведение других детей. Важный вид научения – выработка навыков поведения – осуществляется путем имитирования или наблюдения за поведением других людей. Это называется научением через наблюдение, замещающим/компенсаторным научением или моделированием, и представляет собой процесс, благодаря которому человек может научиться реагировать на событие, не имея личного опыта осуществления такого поведения (Созинов А.А., 2008; Bandura А., 1977).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

40

Многие считают моделирование одной из наиболее важных форм выработки навыков поведения, и большое количество данных указывает на то, что такой способ научения может эффективно использоваться для помощи индивидам в приобретении, закреплении или торможении различных поведенческих реакций. Моделирование включает подверженность индивида воздействию поведения другого человека (модели) в реальной жизненной ситуации или в ситуации, зафиксированной в кино или на видеоплёнке. Было установлено, что моделирование эффективно для детей, готовящихся к общемедицинскому или стоматологическому лечению.

Исследователи J.B. Machen и R Johnson (1974) изучали поведение детей в возрасте от 31 до 65 месяцев, не имевших предварительного стоматологического опыта. Первая группа прошла через предвизитную процедуру адаптации при помощи демонстрации стоматологических инструментов. Вторая группа за неделю смотрела 11минутный видеоролик, в котором было показано позитивное поведение ребёнка в ходе визита и после него. Третья группа детей не получила предвизитной подготовки. Исследование показало, что дети, получившие предварительную информацию, в дальнейшем имели более высокий уровень сотрудничества.

Схожие результаты были получены В. Melamed и соавторами (1975), а также Н. Fields и J.Pinkham (1976), которые изучили эффекты моделирования поведения в группе детей в возрасте от 5 до 11 лет. Детей разделили на 2 группы: одни смотрели фильм на отвлеченную тему, другие – фильм, моделирующий позитивное поведение на стоматологическом приёме. Результаты исследования продемонстрировали, что успешное сотрудничество было достигнуто после моделирующего фильма.

Исследование Л.Н. Галигузовой (1989) показало, что изображение сверстника вызывало в два раза больше эмоциональных проявлений и в полтора раза больше вокализаций (голосовых откликов), чем изображение взрослого. Интересно, что в слайдах со сверстниками дети видели не просто картинку, а