1 курс / Психология / Онкопсихология_для_врачей_онкологов_и_медицинских_психологов_Руководство

боязнь умереть, оказаться беспомощным из-за болезни, находиться в одиночестве в момент смерти, испытывать мучительные страдания, боль, самого процесса умирания [19].

Другой частой формой тревожно-фобического расстройства у больных с новообразованиями являются социальные фобии, представляющие одну из форм нарушения межперсонального взаимодействия. Страх внимания со стороны других людей, переживания, что окружающие, узнав о болезни отвернуться, перестанут общаться, будут их сторониться, считать безнадежными параллельно сопровождается обидой на близких за их благополучие, повышенной требовательностью к ним, а иногда и манипулятивным отношением.

Пациент с онкологическим заболеванием, стремящийся скрыть свой недуг, боится внимания со стороны окружающих и акцентирован на этом. Даже в ситуациях, когда другие люди объективно не обращают на него негативного внимания, ему кажется, что взгляды прикованы к нему и оценка его поведения или внешности исключительно негативная, презрительная или насмешливая. Пациенту кажется, что его болезненное состояние заметно окружающим и это усиливает тревогу, возникает замкнутый круг. На фоне тревожных переживаний возникают вегетативные симптомы, которые еще больше усугубляют состояние пациента. Частыми симптомами являются покраснение лица, дрожание рук, голоса. Среди симптомов также отмечается тошнота, страх рвоты, позывы или страх мочеиспускания или дефекации. Страх может быть изолированным (например, только страх приема пищи в присутствии других людей из-за боязни тошноты, рвоты, встреч с определенным кругом знакомых или сослуживцев) или диффузным, включающим почти все социальные ситуации вне семейного круга. Очевидно, что в таком случае у пациента с онкологическим заболеванием возникает существенное нарушение социального функционирования. При самых выраженных проявлениях формируется социальная изоляция. Появление симптомов тревоги возникает не только в ситуациях,

241

вызывающих страх, или при мыслях о них. Обычно страху предшествует заниженная самооценка и боязнь критики, жалости к себе, снисходительного отношения со стороны окружающих [19].

Вкачестве третьей большой группы тревожно-фобических расстройств

убольных онкологического профиля выделяют специфические (изолированные) фобии – психопатологическое расстройство, характеризующиеся наличием страха относительно определенного объекта или действия. Часто страх ассоциирован с конкретным объектом, являющейся причиной реальной или предполагаемой опасности. Роль пускового механизма при специфической фобии выполняет изолированная ситуация, попадание в нее может вызвать ужас, панику. В момент страха отмечаются яркие вегетативные проявления. Соответственно формируется выраженное избегание таких ситуаций. Необходимо отметить, что страх носит иррациональный характер и его сила не соответствует реальной опасности объекта или ситуации. Определяется значительное эмоциональное беспокойство из-за симптомов или из-за стремления избегнуть ситуаций и осознание, что они чрезмерны или необоснованны. Объекты страха иногда появляются в тревожных, кошмарных сновидениях. Выделяют страх объекта (например, врача, который связан с лечением новообразования) и страх определенной ситуации (например, операции и послеоперационного периода, химиотерапии, лучевого лечения, инвазивного обследования, пребывая в стационаре, рвоты, непроизвольного мочеиспускания или дефекации, вида крови и др.) с необходимостью их избегать. Снижение адаптации зависит от того, насколько больной может избегать фобической ситуации.

Паническое расстройство ( эпизодическая пароксизмальная тревога) (F41.0) – одно из наиболее распространенных пограничных психических заболеваний, характеризующихся рецидивирующими приступами резко выраженной тревоги (паники), не связанными напрямую с какими-либо специфическими ситуациями или предметами, а следовательно, непредсказуемыми и спонтанными. В основе их лежит срыв вегетативной

242

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/

регуляции, чаще всего спровоцированный длительным психическим напряжением, снижением толерантности организма к эмоциональной и физической нагрузке, ситуацией хронического стресса связанными с течением и лечением онкологического заболевания. Необходимо подчеркнуть, что приступы паники: не связаны с проявлением опасности или угрозы; не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией; возникают при обстоятельствах, не вызывающих объективную тревогу; не имеют ауру перед началом; перемежаются свободными от тревоги периодами между атаками; не являются следствием прямых физиологических эффектов, опосредованных действием какими-либо веществ (например, лекарственных или наркотических) [2, 6, 15].

В структуре тревожного синдрома выделяют 3 основных компонента:

непосредственно субъективные переживания т.е. симптом тревоги в собственном смысле;

страх ожидания приступа, поведение избегания;

вегетативные нарушения – «вегетативные кризы»; чаще симпатикотонические, реже смешанные и вагоинсулярные [15, 22].

Типичная клиническая картина приступа тревожного синдрома:

Характерное начало симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы – с внезапно начавшегося «сильного сердцебиения», ощущения «перебоев», «остановки», дискомфорта или боли в области сердца. Большинство панических атак сопровождаются подъемом артериального давления, цифры которого могут быть достаточно значительными.

Наиболее выраженные нарушения в дыхательной системе: затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией, «чувство удушья» [11, 18]. Описывая приступ, пациенты сообщают, что «перехватило горло», «перестал поступать воздух», «стало душно». Именно эти ощущения заставляют больного открывать окна, балкон, искать «свежий воздух» [9].

243

Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.

Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп.

В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия или частый жидкий стул.

Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.

Пациенты с новообразованиями нередко считают вегетативные нарушения, сопровождающие паническое состояние, проявлением онкологического заболевания и не связывают эпизоды паники с нарушениями психической сферы.

Течение панического расстройства

По мере прогрессирования в «классических» случаях характерна определенная динамика панического расстройства, которое обычно проходит определенные стадии.

Стадии панического расстройства:

симптоматически бедные приступы;

развернутые приступы паники,

ипохондрия,

ограниченное фобическое избегание,

обширное фобическое избегание,

вторичная депрессия.

По мере продолжения приступов паники они могут связываться с различными жизненными обстоятельствами, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. Так, панические приступы у онкологических больных, возникнув, имеют тенденцию к закреплению и

244

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/

повторяются в сходных ситуациях (медицинское учреждение, проведение обследования, общественный транспорт и пр.). У больных возникают опасения возможности повторения приступов (тревога ожидания). Нередко устойчивое чувство страха формируется уже после первого пароксизма и касается той ситуации, в которой он возник (больница, метро). Если у больного с опухолью приступ случается дома, в одиночестве, часто появляется страх одному оставаться дома. Это способствует формированию особого режима охранительного поведения, так называемого поведения избегания или фобического поведения [4, 15].

Генерализованное тревожное расстройство (F 41.1) –

распространенная и устойчивая тревога и напряжение, не ограниченные или не вызванные преимущественно какими-либо особыми ситуациями («свободно плавающая тревога»). Возникая зачастую на фоне изначальной высокой личностной тревожности, усиленной самим фактом определения онкологической патологии, интенсивность и постоянство тревожных переживаний в дальнейшем может не зависеть ни от физического самочувствия, ни от характера лечения, ни от прогноза основного заболевания. Пациентам свойственны постоянные пессимистические мысли, ожидание неудачного, катастрофического развития событий, тревога по пустякам, когнитивные негативные искажения, невозможность использовать положительные подкрепляющие стимулы, большая часть переживаний содержательно связаны с онкологическим заболеванием, страхом смерти, экзистенциальными проблемами, нарушением социального функционирования [3, 7].

Заболевание характеризуется хроническим или рекуррентным течением и может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидному риску, опасность которого и так характерна для больных с онкологическими заболеваниями. Необходимо подчеркнуть, что тревога длится не менее 6 месяцев; захватывает различные стороны жизни пациента, обстоятельства и виды деятельности; направлена преимущественно на

245

предстоящие события; не поддается контролю, ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями; она несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента; нередко сопровождается переживаниями чувства вины, что часто лежит в основе суицидных мыслей и поведения [7, 12].

Клиническая картина преимущественно представлена 3 характерными группами симптомов генерализованного тревожного расстройства. В первую очередь это эмоциональные и аффективные нарушения (психические симптомы) – беспокойство и опасения, которые пациенту трудно контролировать и которые длятся больше, чем обычно.

Ко второй группе симптомов относится моторное напряжение, которое может выражаться в мышечном напряжении, треморе, неспособности расслабиться, головной боли (обычно билатеральной и часто в лобной и затылочной областях), ноющих мышечных болях, ригидности мышц, особенно мышц спины и плечевой области.

Третья группа симптомов представлена гиперактивностью вегетативной нервной системы, которая выражается повышенным потоотделением, тахикардией, сухостью во рту, дискомфортом в эпигастрии и головокружением и другими симптомами вегетативного возбуждения [11, 16, 18].

Важность правильной и своевременной диагностики этой патологии, выбора адекватной терапевтической стратегии определяется не только медицинскими, клиническими аспектами, но и особенностями социальных последствий генерализованного тревожного расстройства у онкологических больных. По сравнению с другими заболеваниями тревожного спектра чаще выявляются существенные дезадаптирующие состояния, нарушающие все сферы жизни пациента, иногда до парадоксального, аутоагрессивного поведения – отказ от лечения онкологического заболевания, серьезных нарушений социального функционирования, избегания общения с родственниками, вплоть до полной изоляции, самоповреждающее или

246

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/

суицидальное поведение [8, 16, 23]. Пациентам характерны неудовлетворенность жизнью и сознание катастрофического неблагополучия, сопоставимые с изменениями, выявляемыми при большой (эндогенной) депрессии, нередко присоединяется чувство вины, беспомощности, бессмысленности существования. Отмечается значительное снижение качества жизни (в значительно большей степени, чем это могло бы быть обусловлено течением и прогнозом онкологической патологии) по всем показателям общего и соматического здоровья, боли в теле (не связанные с опухолью), ощущение витальности, душевного нездоровья, выраженное нарушение ролевых и социальных функций. Все это приводит к повышению риска суицидального поведения, что должно учитываться специалистом, который занимается лечением пациента с онкологическим заболеванием, с коморбидными тревожными нарушениями [12, 14].

Выделяют два типа течения генерализованного тревожного расстройства. При хроническом типе течения симптоматика присутствует постоянно и может иметь как непрерывный, так и волнообразный характер, когда возможны периоды незначительного улучшения самочувствия, но не до полного восстановления психического состояния, нивелирования тревоги. Колебания интенсивности проявления симптоматики может как зависеть от внешних обстоятельств и усиливаться на фоне негативных переживаний, объективно связанных с актуальной ситуацией пациента (например, получением положительной или негативной информации о результатах исследования, прогнозе онкологического заболевания, терапевтической коррекции и побочных ее эффектах), так и быть не связанными с ними и происходить спонтанно.

Рекуррентное течение характеризуется периодическими периодами удовлетворительного самочувствия, которое может возникать, например, после проведенной психфармакотерапии. Но через различные периоды времени тревожная симптоматика возвращается повторно.

247

Генерализованное тревожное расстройство нередко предшествует развитию депрессивных расстройств. В этих случаях его рассматривают в качестве первичного расстройства с развитием вторичной депрессии [13, 20].

Пролонгированное ипохондрическое расстройство (ипохондрические фобии) на фоне соматического заболевания (F45.2),

характеризуется преувеличением интерпретации реальных соматических ощущений, наличием постоянных идей о тяжелом соматическом страдании, не соответствующих реальному соматическому неблагополучию, вызванному течением опухолевого процесса или его лечением. Больные с ипохондрическим расстройством перерабатывают ощущения со стороны собственного тела, в которые они «погружены», отчего и возникают более или менее стойкие предположения об ухудшении онкологического заболевания, присоединения осложнений, рецидивированнию опухоли. «Часто они рассматривают как патологические феномены естественные проявления работы внутренних органов (следят за нормальным дыханием, прислушиваются к своему сердцу, тревожно относятся к проявлениям вздутия живота, количеству выделенной мочи и т. п.). Параллельно: озабоченные мнимыми болезненными проявлениями, которые они «сконструировали», пациенты игнорируют действительную угрозу» и пропускают реальные тревожные симптомы, связанные с онкологическим заболеванием. В этом случае имеют место «вытеснение из сознания больного проблем и событий, не связанных с заболеванием, ипохондрическая детализация мышления, крайняя сосредоточенность на собственных ощущениях, гипернозогнозия, стремление к детальному изучению медицинской литературы по своему заболеванию с последующей «проверкой врача на компетентность» [1].

При ипохондрических фобиях, описанных А.В. Васильевой и соавт., как ипохондрический вариант затяжных невротических состояний, в клинической картине преобладают эмоционально-окрашенные навязчивые переживания страха с четкой фабулой в виде конкретной нозофобии –

248

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/

ракового заболевания, появления метастазов, возникновение рецидива, усиливавшейся в определенных ситуациях и связанной с соматическим неблагополучием, которое ассоциируется в представлениях пациентов со смертью и часто начинается с симпато-адреналового криза. Сохраняется критика без формирования стойкой панической тревоги, свойственной процессуальным заболеваниям. Развитие навязчивых страхов обусловлено не самим физическим страданием, вызванного опухолью, а аффективной переработкой больными этого состояния [1].

Ипохондрическая дистимия

Вряде случаев переживания такого рода приобретают картину «ипохондрической дистимии», формирующейся в условиях прогрессирования онкологического недуга, обусловливающего невозможность продолжать трудовую деятельность (оформление инвалидности), сокращения всех видов повседневной активности, увеличения потребности в медицинской помощи и формирующегося госпитализма; у лиц с различными проявлениями психосоматического диатеза происходит развитие по типу «ипохондрической депрессии».

Вклинической картине ипохондрической депрессии при онкологических заболеваниях доминируют подавленность, апатия с пассивностью, индифферентным отношением к окружающему, иногда – суицидные мысли.

Характерны также наличие тревоги с ипохондрическими фобиями (страх повторного возникновения опухолевого процесса или обострения его течения) и агрипнией.

Всодержании депрессии выявляются признаки деморализации - осознание безнадежности, бесперспективности существования, собственной беспомощности.

Астенические нарушения. Неврастения (F48.0)

Вклиническом плане неврастения представляет прежде всего комплекс непсихотических астенических, эмоционально-аффективных, волевых и

249

соматовегететавных расстройств. Неврастения является у пациентов с новообразованиями психогенным (в патогенетическом понимании), стрессогенным, функциональным расстройством [1, 21].

Выделяют гипостенический и гиперстенический варианты неврастении, оба из которых встречаются при онкологических заболеваниях

[1].

Гипостенический вариант неврастении при онкологических заболеваниях

При гипостеническом варианте основную роль играют биологические особенности личности в виде изначальной астенической конституции, снижающей толерантность индивида даже к обычным среднестатистическим нагрузкам на фоне которой развивается опухолевый процесс.

Заболевание начинается постепенно, и пациенты затрудняются в проведении границы между здоровым и болезненным состоянием, чаще оно предшествует выявлению основного заболевания и постановке онкологического диагноза.

Среди психопатологических проявлений преобладают обидчивость, сенситивность, плаксивость, беспомощность, чувство неуверенности в себе, в своих силах, повышенная впечатлительность, тревожность.

По мере течения заболевания клиническая картина усложняется за счет присоединения новых симптомов, нарастает ипохондричность. Начавшись, заболевание приобретает чаще непрерывный и реже – волнообразный характер.

При волнообразном течении гипостенического варианта неврастении, развившейся на фоне новообразований, даже в периоды улучшения соматического состояния или наступления ремиссии сохраняется резидуальная симптоматика, сниженная переносимость нагрузок (в большей степени, чем это обусловлено основным патологическим процессом).

250

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/