1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_в_лечении_тревожных
.pdf180 Терапияпринятия и ответственностив лечении тревожных расстройств
применять те же самые стратегии управления к своим мыслям, воспоми- наниям и эмоциям, которые являются неприятными или болезненными. Однако эти разумные стратегии борьбы с горячей плитой и другими источ-
никами реального вреда и боли не работают, когда применяются к эмоциям
человека. Человек не может избежать чувства тревоги и страха так же, как если бы он держал руки подальше от горячей плиты. Спросите клиентов,
могут ли они включить или выключить свои эмоции так же, как они могут убрать руку от горячей плиты. Поинтересуйтесь, могут ли клиенты заста-
вить чувствовать себя так или иначе только потому, что хотят этого. Узнайте,
замечали ли они, что их чувства находятся с ними, куда бы они ни бежали.
Может ли быть так, что человек не может избавиться или избежать своих
чувств тревоги, опасений и неуверенности, потому что они просто являются его частью? Как известно, “Можно убежать, но от себя не спрячешься!”
4.Как тревога стала проблемой в жизни клиента? (10 мин.)
Вэтот момент терапевт должен подвести обсуждение к важномувопросу
отом, что может сделать нормальную тревогу проблематичной или нару-
шенной. Вместо того чтобы просто объяснять клиентам суть проблемы,
авторы данной книги предлагают дать им возможность исследовать, как тревога или страх стали проблемой в их собственной жизни. Попросите клиентов найти один очевидный пример того, как избегание, связан-
ное с тревогой, стало проблемой, и как такое избегание могло сузить их жизненное пространство (то, что они делают). В соответствии с моделью,
описанной в главах 3-5, попросите клиентов оценить паттерны избега- ния, направленные на предохранение их от чувства тревоги или страха, от мыслей о тревожных или волнующих вопросах, а также любых действий, следующих за тревогой и страхом, направленных на управление такими мыслями и эмоциями. Ниже приведен короткий клинический отрывок,
иллюстрирующий избегание возможности испытать тревогу и послед-
ствия такого избегания для клиента.
Терапевт.Можете ли вы привести недавний пример, когда вы испыты-
вали сильное чувство тревоги и рассказать мне о нем?
Клиент. На днях мои друзья пригласили меня сходить с ними на но-
вый фильм. Я очень хотел пойти, но потом мне стало не по себе от того, что я буду находиться в темном кинотеатре с большим количеством людей.
Глава 7.Психообразованиеитерапевтическаяориентация |
181 |
Терапевт. Похоже, вы действительно любите кино, и просмотр филь-
мов важен для вас.
Клиент. О да, я в некотором роде киноман.
Терапевт. У меня также есть ощущение, что в итоге вы не пошли смо-
треть фильм. Я прав?
Клиент. Да. Я сказал им, что плохо себя чувствую, что-то типа про-
студы. На самом деле я не был болен, но они “купились” на
эту историю.
Терапевт. Чем вы в итоге занимались в тот вечер?
Клиент. Я оставался дома один, чувствуя себя несчастным из-за себя и из-за того, что я не могу быть таким же, как другие, нор- мальные люди.
Терапевт. Хм...так что, даже если вы не были больны, вы провели ночь,
чувствуя себя “больным”.
Клиент (длинная пауза).Да, обычно именно это со мной и происходит.
В какой-то момент во время таких обсуждений клиенты говорят: их главная проблема в том, что у них просто слишком много тревоги и эта тревога парализует их. Терапевт не должен спорить с клиентами по этому
(или любому другому) вопросу. Вместо этого он может согласиться с тем,
что слишком сильный страх или тревога действительно часто препят- ствуют способности человека к продуктивным действиям. Даже животные мало что делают под воздействием сильного страха.Однако между людьми
и животными есть одно важное различие, связанное с речью. Люди, в отличие от других животных, могут оказаться вовлеченными в борьбу
ссобственными эмоциями, пытаясь их не испытывать. Это создает целый ряд дополнительных проблем, которых нет у животных, поскольку они
не являются вербальными существами.
Такая борьба требует больших усилий, а усилия, направленные на
борьбу за минимизацию или предотвращение тревоги и страха, — это уси- лия, не направленные на другие ценные виды жизнедеятельности. В итоге
люди избегают людей, мест, занятий и ситуаций, которые могут вызвать
чувство тревоги и страха. Они могут даже употреблять определенные
вещества и полагаться на них, чтобы свести к минимуму возникновение таких чувств. Люди также убегают от ситуаций во время неприятных эмо-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
182 Терапияпринятия и ответственности в лечении тревожных расстройств
циональных состояний. Таким образом, когда человек буквально живет жизнью, сосредоточенной на том, чтобы не испытывать тревогу и страх —
нежелательные телесные ощущения, мысли, воспоминания о прошлом и
беспокойство о будущем, — можно говорить о переходе от нормальных
тревоги и страха к нарушенным тревоге и страху.
При этом уместно сообщить клиенту, что существует множество людей, регулярно испытывающих приступы паники или высокий уровень тревоги в различных ситуациях, но у них не развивается паника или другое тревож-
ное расстройство. Исследования показали, что эти люди не замыкаются на
борьбе со своей тревогой.Они также не посвящают все большую часть своей жизненной энергии и пространства задаче избежать тревоги или избавиться от нее. Они научились оставлять свою тревогу в покое и продолжать жить своей жизнью, занимаясь тем, что для них действительно важно.
На данном этапе терапевту нет необходимости углубляться в эти
вопросы. Фокус этого обсуждения должен быть направлен на то, что кли-
ент делает, чтобы справиться с тревогой и страхом, и, как следствие, что он не делает, чтобы жить полноценной жизнью. На сеансах 2 и 3 будет время для более детального изучения дополнительных примеров того, какие результаты принесли усилия по контролю тревожности и какое вли-
яние они оказали на жизнь клиента, включая неявные паттерны избегания
и бегства. Этот анализ служит ступенькой для изучения альтернативных способов работы с тревожностью, позволяющих отказаться от мысли, о борьбе с тревогой, о том, что от симптомов нужно избавиться, или что
существует быстрое решение или лекарство.
5.Фокус/цель лечения и ответственность терапевта (W мин.)
В какой-то момент клиенты неизменно спросят: “А как насчет моей тре-
вожности? Пройдет ли она когда-нибудь, или вы можете хотя бы помочь
мне уменьшить ее или контролировать?” Терапевтам настоятельно реко-
мендуется не говорить ничего типа: “Наша цель — не уменьшение тревож- ности и контроль симптомов”. Такое заявление почти наверняка будет
неверным, с точки зрения клиента, и не соответствует идеологии ACT. На
этом этапе целью клиента, вероятно, все еще является снижение тревожно- сти и контроль симптомов, поэтому терапевт не может просто сказать, что контроль этого состояния не является “нашей” целью. Хотя на этом сеансе
врач закладывает важные семена понимания того, как усилия по контролю тревожности потерпели неудачу в жизни клиента, очень важно, чтобы
Глава 7.Психообразованиеитерапевтическаяориентация |
183 |
у клиента был шанс в полной мере ощутить издержки и тщетность усилий
по контролю и избеганию. Именно в этом заключается цель многочислен- ных практических упражнений на следующих нескольких сеансах. Простое объяснение клиентам того, что не является целью терапии, может серьезно оттолкнуть и подавить их на этой ранней стадии и привести к отсеву.
Вместо того чтобы исключать контроль и снижение тревожности — что, кстати, вполне может происходить, даже если это не является целью —
терапевты должны строить терапию как возможность для клиентов нау- читься и практиковать новые и более гибкие способы реагирования, когда они испытывают тревогу.Основная идея заключается в том, чтобы клиенты научились тому, как больше не позволять тревоге мешать им делать то, что они хотят. Используя пример того, что для освоения любого нового навыка
(например, игры на инструменте, занятий спортом) необходимо практико-
ваться, терапевт должен объяснить клиентам, что новое обучение может
произойти только на опыте, а не через разговоры или размышления. Соот- ветственно, он проведет клиента через этот процесс переживания страха,
беспокойства и тревоги как таковых, а не как то, что говорит ему разум.
Любые вопросы и обсуждение целей лечения — это хорошая возможность
для врача заявить о своих ценностях в лечении и взять на себя обязатель-
ства перед клиентом прямо на первом сеансе. Например, “Джейн, я хочу,
чтобы лечение было посвящено тому, что вас действительно волнует и что имеет наибольшее значение в вашей жизни. Я сделаю все возможное, чтобы помочь вам принять то, что нужно принять, и изменить то, что вы можете изменить, чтобы добиться улучшений и значимых изменений в
вашей жизни... в той части, которая для вас важнее всего!”
Сообщите клиенту, что, помимо занятий и упражнений, выполняемых на сеансе, основным компонентом лечения является выполнение упраж- нений дома и в других местах между сеансами. Упражнения на сеансе
предназначены лишь для того, чтобы подготовить клиентов к важным улучшениям вне сеанса, там, где это действительно важно — в их повсед-
невной жизни! Эти упражнения представляют собой целенаправленную
возможность для клиентов сделать что-то отличное от того, что они делали
раньше, — постепенно столкнуться с тем, что делают их разум и тело во время страха и тревоги, чтобы научиться новым способам реагирования на собственные реакции. Кстати, здесь не используется термин “домашнее задание”, поскольку он имеет негативную коннотацию (т.е. необходимость
его выполнения, обычно потому, что кто-то, кроме студента или клиента, просит его выполнить). Вместо этого такие задания предлагается назы-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
184 Терапияпринятияи ответственности в лечении тревожных расстройств
вать эмпирическими упражнениями по улучшению жизни. Обратите внима-
ние клиентов на то, что подобные задания не являются произвольными, а включают в себя действия, направленные на приближение к целям,
которые действительно важны для них. Клиент в конечном итоге несет
ответственность за выбор подобных упражнений и с большей вероятно-
стью сделает это, если они будут восприниматься как свободно выбранные
и соответствующие тому, что важно для него.
Проинформируйте клиентов о том, что лечение является в высшей степени эмпирическим и что их успех будет зависеть от того, насколько
сильно они в него погрузятся. Этот момент может потребовать некото- рого уточнения, особенно для клиентов, незнакомых с психотерапией или
ищущих решения, где они могут играть пассивную роль и быть “исправ- ленными” терапевтом. Примером такого пассивного процесса является
использование лекарств. Лекарства, когда они принимаются должным
образом, действуют на наш организм, делая то, для чего они предназна-
чены. Они не требуют особых усилий для достижения желаемого эффекта,
кроме самого приема лекарства.
Однако не существует лекарств, способных обеспечить полноценную, насыщенную и осмысленную жизнь. ACT — это изменение отношения
клиентов к самим себе, включая их страхи, тревоги и беспокойство. Речь идет о том, чтобы жить лучше. Чтобы добиться этого, необходимы заин-
тересованность и усилия. Действительно, заинтересованность в лечении имеет решающее значение. Возникнут вопросы, которые будут сложными
для клиентов. Они могут даже почувствовать себя немного хуже, прежде
чем им станет лучше. В конце концов, клиенты, вероятно, в глубине души
могут ощутить, что ничего не получается. В противном случае они бы
не находились в кабинете врача. В такой ситуации терапевт должен про- сить клиентов сделать выбор в пользу того, чтобы дать лечению шанс и
отложить свои планы по “излечению” и избавлению от симптомов. Врач
не просит клиентов ни о чем. От них требуется только желание играть уни-
кальной колодой карт, которую им сдала жизнь [Linehan, 1993].
6.Приобретение новых навыков через непосредственный опыт (5 мин.)
Поначалу клиентам трудно понять этот вопрос, поэтому будет полезно
привести несколько примеров. Один простой пример — научиться ездить
на велосипеде. Большинство людей научились ездить на велосипеде. Как именно они это сделали? Научились ли они ездить, услышав правила езды
Глава 7.Психообразованиеитерапевтическаяориентация |
185 |
на велосипеде, посмотрев видео или прочитав книгу? Для большинства
из них ответ по всем трем пунктам будет отрицательным. Скорее, езда на велосипеде требовала непосредственного практического опыта, а хорошая езда требовала многочасовой практики и готовности падать и получать царапины, шишки и синяки по пути. А когда они падали, то тут же вновь
садились на велосипед. Нет другого способа научиться ездить на велоси-
педе, кроме как через такой непосредственный опыт — и даже опытные велосипедисты продолжают падать время от времени. В жизни есть много
других примеров, которые более или менее соответствуют этому прин- ципу (например, научиться бить по бейсбольному мячу, плавать, водить машину, быть хорошим родителем, учителем, сотрудником или другом).
В таких случаях непосредственный опыт незаменим.
Слова не заменят непосредственного восприятия мира. Например, слу-
шать о прекрасном закате на продуваемом всеми ветрами пляже, со зву-
ками птиц, запахом и ощущением легкого морского бриза на лице — это хорошо, но не сравнится с опытом реального присутствия на пляже в тот
момент. Это, конечно, предполагает, что клиент полностью присутствует
в таком непосредственном опыте, даже во время терапии. Присутство-
вать трудно, учитывая быстрый темп жизни, в который вовлечены многие
люди в наши дни. Возьмем, к примеру, прием пищи во время чтения или просмотра телевизора, утренний душ во время размышлений о том, что надеть и что сделать в этот день, вождение автомобиля во время разговора по мобильному телефону и так далее. Если целью является прием пищи,
расслабляющий душ или вождение автомобиля, то реализуйте каждое из
этих действий само по себе, не делая ничего другого. В противном случае
каждый вид деятельности будет ослаблен, потому что вы не будете полно-
стью присутствовать в этих событиях и только в них.
Врач может сказать клиентам, что он хотел бы начинать каждый сеанс с упражнения на осознанность или фокусировку (“центрирование”). Цель
этих упражнений — помочь им подготовиться к новому опыту и лучше
замечать то, что они испытывают. Терапевт может закончить первый сеанс
таким упражнением.
7.Упражнение на центрирование (5 мин.)10
Это небольшое упражнение поможет клиентам сосредоточиться на том, где они сейчас находятся и почему они здесь. Выполнение этого упраж-
10 Мы благодарим Келли Уилсон (Kelly Wilson) и Эми Мюррелл (Amy Murrell) (Университет
Миссисипи) за разработку этого упражнения на центрирование.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
