1 курс / Психология / Терапия_принятия_и_ответственности_для_лечения_депрессии_Роберт

Чтобы дополнить это упражнение, которое впервые было предложе-

но Хейсом и др. [ Hayes et al., 1999, рр. 170-171], и проиллюстрировать

процесс установления определенной дистанции между вашими клиен-

тами и их депрессией, воспользуйтесь каким-либо физическим вспомо-

гательным средством, например газетой [Zettle, 2004, рр. 90-91].

Иногда бывает полезно несколько отдалиться от предметов, которые

находятся у вас прямо перед глазами, чтобы получше рассмотреть их

и понять, что они представляют собой. Возьмите, например, эту газету .

(Поместите страницу этой газеты близко к глазам клиента, так чтобы ее текст начал расплываться у него перед глазами.) Можете ли вы читать

текст с такого расстояния? (Отодвиньте газету от глаз клиента на обыч- ное расстояния, с которого можно читать текст.) А как сейчас? То же

самое может происходить с неприятными нам чувствами, которые на-

зойливо маячат перед нашим мысленным взором. Они могут настолько

запутывать нас, что мы утрачиваем способность нормально восприни- мать и понимать их. Если вы готовы, предлагаю посмотреть, что прои-

зойдет, если мы, хотя бы на короткое время, отодвинем вашу депрессию, которая маячит перед вашим мысленным взором, на расстояние, с ко- торого вы сможете рассмотреть ее получше и, возможно, под другим углом зрения. Закройте глаза и вообразите, что вы ставите перед собой на пол свою депрессию и отодвигаете ее на несколько метров от себя. Дайте мне знать, когда вы нарисуете эту картину в своем воображении.

А теперь разрешите мне задать вам несколько вопросов о вашем ощуще-

нии депрессии. Насколько она велика, если, конечно, у нее есть какие-то

размеры?

Задайте несколько дополнительных вопросов описательного харак-

тера о цвете этого “объекта”, его весе, плотности, текстуре, температуре,

и т.п. Попросите своего клиента ответить на эти вопросы вслух. После первого раунда опроса повторите некоторые из начальных вопросов,

чтобы увидеть, изменились ли как-нибудь соответствующие физиче-

ские атрибуты “объекта”. Например, спросите: “Изменились ли размеры

депрессии?” Если они остались неизменными, попросите своего кли- ента идентифицировать свою реакцию на депрессию (например, фру - страция, безнадежность, и т.п.), которая затем подвергается такому же

процессу . После этого повторите ту же исходную последовательность

вопросов относительно восприятия депрессии клиентом.

220 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию

Мой собственный опыт свидетельствует о том, что реакция клиен-

тов на это упражнение обычно относится к категории “все или ничего”.

Например, один клиент поначалу описывал свою депрессию как некую темную, плотную структуру в виде горы с острыми вершинами, на ко-

торую невозможно взобраться. Однако после нескольких презентаций

этого упражнения в течение ряда следующих друг за другом сессий его

депрессия трансформировалась в непроглядный туман, сквозь который этот клиент с трудом пробирался. Не пытайтесь “давить” на клиентов,

которые поначалу слабо реагируют на это упражнение; просто зафик- сируйте реакции, о которых они сообщают. Можно рассмотреть воз- можность применения других техник и упражнений [Strosahl et al., 2004, table 2.2] в дополнение к тем, которые будут обсуждаться ниже, а также

возможную повторную презентацию этого упражнения на каком-то из

более поздних этапов терапии.

Упражнение “Посидите спокойно со своими чувствами”

Это последнее упражнение несколько обманчиво. Хотя оно может

показаться достаточно простым, для многих депрессивных клиентов оно оказывается весьма трудным. Ваши клиенты могут по-разному реа-

гировать на нежелательные чувства, начиная с руминации, дистракции

и других форм экспериенциального избегания и заканчивая безнадеж-

ной покорностью. Что им совершенно несвойственно, так это отсут-

ствие какой-либо реакции на нежелательные чувства, когда клиент про- сто спокойно сидит со своими чувствами, никак не реагируя на них. Вы можете выдать это упражнение клиенту в качестве его домашнего зада-

ния, однако было бы гораздо лучше, если бы вы поначалу предложили клиенту выполнить это упражнение во время сессии, когда у клиента

возникают конкретные чувства, которые втягивают его в борьбу за кон-

троль. В таких случаях попросите своего клиента перестать разговари-

вать, закрыть глаза и “просто замечать” любые чувства, которые возни- кают у него в этот момент. Попросите клиентов, которые уже знакомы с понятием инвентаризации, поучаствовать в завуалированной форме инвентаризации, молча прислушиваясь не только к “центральным”

эмоциям, но и к сопутствующим мыслям, воспоминаниям и телесным

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 221

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ощущениям, включая желание сделать что-то еще с испытываемыми

ими чувствами, помимо простой их фиксации.

Складывается впечатление, что прямо сейчас вы втягиваетесь в борьбу с чувствами, которые нежелательны для вас. Если это действительно так,

прекратите разговаривать, закройте глаза и прислушивайтесь к тому ,

что я говорю. Прежде всего, постарайтесь сосредоточиться на своих

ощущениях и обратите внимание на ощущения, которые испытывает ваше тело в результате контакта с креслом, в котором вы сидите. Те-

перь переключите внимание на ощущение переполненности чувствами, возникающее у вас. Отведите себе какое-то время, чтобы просто фик-

сировать каждое из охватывающих вас чувств. Замечайте, как это ощу -

щается вами. Также фиксируйте любые возникающие у вас мысли или физические ощущения. Замечайте любые возникающие у вас желания

или порывы избавиться от охвативших вас чувств. Разберитесь, можете

ли вы заглушить в себе эти порывы и просто посидеть какое-то время

со своими чувствами.

Как и в случае других навыков разделения и принятия, обсуждавших-

ся в этой главе, умение в течение какого-то времени просто посидеть “в компании” с некомфортными чувствами, можно выработать и усо-

вершенствовать — для этого, как обычно, требуется время и практика.

Для этого нужно поначалу выполнять данное упражнение в течение до-

вольно коротких промежутков времени в ходе сессии (отводя для него, например, одну или две минуты), а затем постепенно наращивать его продолжительность, после чего клиент может начать выполнять его в рамках своих домашних заданий. С точки зрения более традицион-

ной поведенческой терапии, это упражнение можно рассматривать как

своего рода процедуру экспозиции (подвергания воздействию) или приспособления (адаптации). Однако с точки зрения ACT, назначение

этого упражнения заключается вовсе не в том, чтобы избавиться от де- прессивных чувств. Скорее, это упражнение является еще одним сред-

ством, которое вы можете применить к своим клиентам для ослабления

экспериенциального контроля и активного укрепления готовности

ипринятия как альтернативных способов реагирования на нежелатель-

ные эмоции. Кроме того, это упражнение напоминает другие техники

ипроцедуры в ACT, которые способствуют укреплению майнфулнесс

222 Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию

и, следовательно, могут также, в случае необходимости, служить своего рода прологом к более сфокусированной работе в этой области.

Заключение

В этой главе мы избирательно обсудили ряд техник,метафор и упраж-

нений, предназначенных для повышения психологической гибкости ваших клиентов путем изменения способов их обычного реагирования

на депрессивный внутренний диалог, чувства и прочие сопутствующие и нежелательные личные события. Интервенции, способствующие раз-

делению и принятию, бывают особенно полезны поначалу , когда вам

приходится иметь дело с клиентами, буквально парализованными сво-

ими негативными мыслями и связанными с ними чувствами безнадеж-

ности, беспомощности и подавленности, которые обычно сопутствуют депрессии. Одна из ваших первых целей, когда вам приходится иметь

дело с клиентами, увязнувшими в депрессии, заключается в том, что- бы убедить их “отпустить канат” и отказаться от борьбы с депрессией

на достаточно продолжительное время, в течение которого они могли

бы заняться чем-либо более полезным и приятным для себя. Какими

могли бы быть эти другие занятия, мы рассмотрим в следующей главе.

Кто-то из других ваших депрессивных клиентов мог бы оказаться,

в целом, более активным, преследуя при этом цели, не совместимые

сих ценностями. В таких случаях маловероятно, что ключевыми мыс-

лями и чувствами, на которых должны сфокусироваться интервенции разделения и принятия, будут мысли и чувства, которые парализовали ваших клиентов, когда они затрачивали большую часть своего времени

на бесплодные попытки спастись от этих мыслей и чувств. Скорее, вам

следует сосредоточить свои усилия по укреплению разделения и при-

нятия на тех психологических экспириенсах, которых ваши клиенты активно избегали и которые, как следствие, также становились препят-

ствиями к поведению, определяемому ценностями клиента.

Глава 6. Интервенции, способствующие разделению и принятию 223

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ГЛАВА 7

Интервенции, направленные

на повышение ответственности

и изменение поведения

Если глава 6 посвящалась рассмотрению того аспекта ACT, который

касается принятия, то в настоящей главе мы рассмотрим аспект ACT,

который касается приверженности ценностям. Поскольку любые ответ- ственные действия, которых вы ожидаете от своих клиентов, должны

соответствовать ценностям этих клиентов (лишь в этом случае возмо- жен оптимальный терапевтический эффект), вы обязательно должны

помогать своим клиентам оценивать, идентифицировать и прояснять их ценности; лишь после этого вы можете принимать меры по спо-

собствованию наружным поведенческим изменениям. Обычно после выявления ценностей вам понадобится указать своим клиентам цели,

связанные с их ценностями, а также выяснить и минимизировать пре-

пятствия к совершению клиентами ответственных действий; лишь по-

сле этого ваши клиенты смогут начать движение к своим целям. Любые

изменения в укоренившихся картинах действий способны повысить

психологическую гибкость клиента; особенно это касается хрониче- ски депрессивных клиентов. Успех поведенческой активизации как

самостоятельного способа лечения депрессии [ Dimidjian et al., 2006]

подчеркивает важность оказания клиентам помощи в деле разруше-

ния их поведенческих шаблонов. Однако, как я указывал выше, ACT

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

не ограничивается поведенческой активизацией, стремясь максимизи-

ровать терапевтическую пользу любых поведенческих изменений путем открытого увязывания ответственных действий с базовыми ценностя- ми ваших клиентов.

Выявление ценностей клиентов и путей,

приводящих к развитию депрессии

Как указывалось в главе 2, прояснение ценностей ваших клиентов не только помогает им в дальнейшем ставить перед собой цели и продви- гаться к достижению этих целей, но и способно пролить свет на пути,

которые приводят к развитию у них депрессии. Это поможет вам раз-

работать план лечения и терапевтический подход, максимально соот- ветствующие потребностям ваших клиентов. Поэтому мне хотелось бы кратко рассмотреть три разновидности проблем, связанных с достиже-

нием целей совместимых или не совместимых с ценностями клиента:

преследование целей, не совместимых с ценностями; неспособность до-

стичь целей, совместимых с ценностями; и неспособность преследовать цели, совместимые с ценностями. Эти проблемы кратко обсуждались

в главе 2.

Преследование целей, не совместимых с ценностями

Если исходить из чисто внешнего впечатления, может показаться, что у кого-то из ваших клиентов “есть все, что только можно пожелать” (в том числе успешная карьера, стабильные супружеские отношения, здо-

ровые дети, и т.п.), — и тем не менее они страдают от депрессии. Такие

клиенты не испытывают проблем с постановкой и достижением жизнен-

ных целей, но они воспринимают свои достижения как несущественные,

поскольку все эти дела и достижения не имеют ничего общего с их ба-

зовыми ценностями. В абсолютном смысле, такие клиенты продолжают оставаться активными и не демонстрируют поведенческой пассивности.

Однако между их делами и ценностями существует разрыв. Ваша главная задача в таких случаях заключается не в том, чтобы преодолеть поведен-

ческую пассивность и/или неактивность ваших клиентов, а в том, чтобы

226 Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности...

перенаправить их энергию и поведение в направлении, соответствую-

щем их ценностям. Как я указывал ранее, главная проблема, с которой вы столкнетесь при выполнении этой задачи, заключается в создании

терапевтического климата, при котором ваши клиенты смогут прояс-

нить свои ценности, продвигаясь в направлении того, чего они желают, вместо того чтобы отдаляться от того, чего они хотели бы избежать.

Клиенты, которые страдают от “депрессии успеха”, вероятнее всего, стремятся к ценностям, которые в действительности не являются их

собственными ценностями. Важно, чтобы любые указанные ими ценно-

сти были их собственными ценностями. В частности, следует обратить особое внимание на ценности, которые диктуются социальной жела- тельностью, политкорректностью, тем, что, как им кажется, вы хотели

бы услышать от них, и тому подобными факторами. В силу этих причин

может оказаться, что предпочтительными для вас являются более кос-

венные способы оценивания и идентификации ценностей. В частности, вам понадобится принять меры к минимизации попыток ваших клиен-

тов предложить ценности, которые должны понравиться другим людям

(в том числе и вам), что является одной из форм соглашательства. О

некоторых из этих методов я уже рассказывал в главе 4; в настоящей главе мы поговорим о них подробнее.

Неспособность достичь целей,

совместимых с ценностями

В вашей практике наверняка встретятся клиенты, чей путь к депрес-

сии является результатом их опыта заблокированности и пребывания

в фрустрации вследствие неудачных попыток достичь целей, отража-

ющих их ценности. В отличие от клиентов, столкнувшихся с депрес-

сией успеха, вам может не понадобиться предпринимать значитель-

ные усилия, чтобы выявить ценности этих клиентов. Тем не менее

вам будет полезно убедиться в подлинности их ценностей. Ключевая

проблема заключается не в том, что эти клиенты не вполне отчетливо представляют свои ценности, и не в том, что им не хватает мотива- ции для совершения ответственных действий, т.е. действий, соответ-

ствующих этим ценностям. Напротив, их попытки преследовать цели,

Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности... 227

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

отвечающие их ценностям, оказались заблокированными и безуспеш- ными. Иногда эти препятствия являются по своей природе внешни-

ми, а не психологическими (например, клиент, который высоко ценит

образование, не может продолжить свое образование из-за нехватки финансовых ресурсов). Рассматривайте препятствия такого рода в до-

статочно прямой манере решения проблем. В то же время пытайтесь

выявить подспудные психологические препятствия или барьеры (на-

пример, этот клиент не хочет просить о финансовой помощи, чтобы

продолжить свое образование, поскольку опасается получить отказ).

Подобного рода препятствия или барьеры можно попытаться устра-

нить с помощью ACT. Как я предлагал в предыдущей главе, решайте

проблемы с психологическими барьерами к достижению целей, отве-

чающих ценностям клиента, с помощью интервенций, которые спо- собствуют разделению и принятию.

Неспособность преследовать цели, совместимые с ценностями

Последним вариантом, при котором идентификация ценностей мо-

жет каким-то образом сказываться на депрессии ваших клиентов, яв- ляется их неспособность даже стремиться к целям, отвечающим их ба-

зовым ценностям. В крайних случаях клиенты могут — вследствие тех или иных травматических жизненных событий — оказаться настолько невезучими в своих попытках достичь целей, отвечающих их базовым

ценностям, что они оставляют всякие надежды достичь этих целей.

Иными словами, они просто “сдаются”. Если вы напрямую спросите

уэтих клиентов об их ценностях, то вполне можете услышать в ответ,

что у них нет вообще никаких ценностей. Такая форма экспериенци-

ального избегания представляет собой попытку предотвратить буду -

щее разочарование и психологическую боль. В отличие от клиентов,

укоторых возникли непреодолимые препятствия на пути к достиже-

нию целей, отвечающих их базовым ценностям, у таких клиентов нет

мотиваций даже к минимальным попыткам продолжать преследовать

свою цель, а непосредственные попытки оценить и идентифицировать соответствующие ценности оказываются бесплодными. Не принимайте

228 Глава 7. Интервенции, направленные на повышение ответственности...

за чистую монету утверждение депрессивного клиента о том, что у него

уже нет никаких ценностей. Напротив, рассматривайте это как экспе-

риенциальное избегание. У таких клиентов, конечно же, есть ценности, хотя вам, вероятнее всего, потребуется применить косвенные способы их выявления.

Непосредственные способы оценивания

ивыявления ценностей

Вкниге Хейса и др. [ Hayes et al., 1999, рр. 226-227] предлагается три инструмента — форма нарратива ценностей (Values Narrative Form),

форма рейтинга для оценивания ценностей (Values Assessment Rating

Form) и форма для оценивания целей, действий, барьеров (Goals,

Actions, Barriers Form) — для проведения формального оценива-

ния ценностей ваших клиентов. Кроме того, как указывалось в гла-

ве 4 и показано в табл. 4.2, сравнительно недавно были разработаны

по меньшей мере две анкеты, которые также можно использовать

для оценивания ценностей ваших клиентов. Что касается анкет оцен-

ки личных и жизненных ценностей — Personal Values Questionnaire

(PVQ;	[ Blackledge & Ciarrochi,	2005]) и Valued Living Questionnaire
(VLQ;	[Wilson & Groom, 2002]),	— то на данный момент существует

очень мало убедительных причин для того, чтобы отдавать предпочте- ние исключительному использованию какой-то одной из них. Кроме

того, поскольку они оценивают несколько разные параметры ценно-

стей, вы можете использовать их вместе, по принципу взаимодопол- нения, особенно в отношении клиентов, которые отчаялись достичь

своих целей. Анкеты PVQ и VLQ можно также предложить клиентам,

которые могут преследовать цели, несовместимые с их ценностями,

и клиентам, которые заявляют об отсутствии (или практическом от-

сутствии) у них каких-либо ценностей, хотя, как я уже говорил, впол- не вероятно, что более полезным в таких случаях может оказаться использование главным образом косвенных способов оценивания.

Анкеты PVQ и VLQ представлены в приложении Д и приложении Е,

соответственно. Оба эти инструмента оценивают одни и те же девять

Глава 7. Интервенции	,	направленные на повышение ответственности...	229

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/