5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение_пациентов_с_бронхиальной_астмой_в_общей_врачебной_практике

Аллерген-специфическая иммунотерапия

•Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков

и взрослых, если IgE-обусловленная аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА

•Два метода АСИТ — подкожная и сублингвальная (СЛИТ)

•АСИТ рекомендуются у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при медикаментозном контроле БА

•СЛИТ аллергеном клеща домашней пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на 3 и 4 ступени лечения БА у взрослых пациентов с аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ

>70%

Virchow J.C., Backer V., Kuna P. et al. Efficacy of a house dust mite sublingualallergen immunotherapy tablet in adults with allergic asthma: A randomized clinical trial. Jama 2016; 315: 1715-25.	81

Нетрадиционные методы лечения БА

Отсутствуют доказательства положительного клинического влияния на течение БА

и улучшение функции легких: иглоукалывания, китайской медицины, гомеопатии, гипноза, техники релаксации и др.

Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов при наличии гипервентиляционного синдрома и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА

Cooper S., et al. . Effect of two breathing exercises (Buteyko and pranayama) in asthma: a randomized controlled trial. Thorax. 2003; 58 (8): 674-679.	82

Обострение БА

Обострение БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии

При обострении БА снижаются ПСВ и ОФВ1

Обострение может развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением заболевания

Обострение БА может развиться при любом варианте заболевания, но чаще возникает при трудно контролируемой БА

Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов — от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения — от 5 до 14 дней

83

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2

Основные триггеры обострения БА

ОРВИ (чаще риновирусы)

аллергены и аэрополлютанты

физическая нагрузка

метеорологические факторы

прием некоторых лекарственных препаратов: бета-адреноблокаторы, у пациентов с «аспириновой БА» прием НПВП

эмоциональные реакции

обострение риносинусита

гастроэзофагеальный рефлюкс

беременность

недостаточная терапия

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2	84

Факторы риска развития обострения БА

 симптомы неконтролируемой БА

ИГКС не назначены, плохая приверженность к терапии

чрезмерное использование КДБА

значительные психологические проблемы

внешние воздействия: курение, воздействие аллергена

сопутствующие заболевания: риносинусит, ГЭРБ

подтвержденная пищевая аллергия

ожирение

эозинофилия мокроты или крови

беременность

наличие одного и более тяжелых обострений за последние 12 месяцев

85

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2

Определение степени тяжести обострений БА

Степень

Критерии

тяжести

Легкая

Усиление симптомов, ночные симптомы; ПСВ ~ 50-75% от лучших значений;

и средняя

увеличение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или небулайзерная терапия

Тяжелая

Частота дыхания — 25 мин; пульс — 110 мин; ПСВ ~ 33-50% от лучших значений; трудно говорить

Жизнеугро-

Брадикардия; гипотензия; цианоз; SрO < 92%; немое легкое; PaO < 60 мм рт.ст;

жающая астма

нормокапния; (РаСО 35-45 мм рт.ст.); ПСВ < 33% от лучших значений; слабость дыхательных мышц; утомление, оглушение, кома

Астма близкая

Гиперкапния (РаСО > 45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении ИВЛ

к фатальной

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2	86

Степень тяжести обострения БА

	Симптомы	Тяжелая	Астматический статус
	Физическая активность	Резко снижена	Отсутствует или резко снижена
	Сознание	Возбуждение, испуг	Спутанное, заторможенность
	Речь	Отдельные слова	Больной не разговаривает
	Затрудненное сознание	В покое	В покое
	Втяжение яремной ямки	Да	Да
	Вспомогательная мускулатура	Резко выражено	Парадоксальные движения
	при дыхании
	Аускультативно	Свистящее дыхание на вдохе	«Немое» легкое
		и выдохе

87

Каражанова Л.К. и др. Тяжелое обострение бронхиальной астмы. Диагностика, лечение. (Лекция) // Наука и здравоохранение, 2014: 4: 9-12

Степень тяжести обострения БА

Симптомы	Тяжелая	Астматический статус
ЧСС	Более 120	Менее 55
SatO	Менее 90%	Менее 88%
ЧД	Более 25	Более 30 или брадипное ≤12
SatO	Менее 90%	Менее 88%
РаО	50-60 мм рт.ст.	Менее 50 мм рт.ст.
ПОСвыд от нормального	Менее 50% (ПОСвыд	Менее 33% (ПОСвыд менее
или лучшего	менее 250 л/мин)	100 л/мин)

Каражанова Л.К. и др. Тяжелое обострение бронхиальной астмы. Диагностика, лечение. (Лекция) // Наука и здравоохранение, 2014: 4: 9-12	88

Лечение обострения БА

Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА

иповышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить

вамбулаторных условиях

При лечении обострения у всех пациентов с БА рекомендуется регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности частоту дыхания, частоту сердечных сокращений, ПСВ и показатели пульсоксиметрии

89

Показания для госпитализации больных БА

тяжёлый приступ бронхиальной астмы или астматический статус

подозрение на развитие осложнений

отсутствие ответа на бронходилатационную терапию

дальнейшее ухудшении состояния пациента на фоне начатого лечения

длительное использование или недавно прекращенный приём СГКС

 снижение восприятия одышки

https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/359_2	90