5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЗАБОЛЕВАНИЯ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ_В_ДЕТСКОМ_ВОЗРАСТЕ
.pdfбронхиол, морфологически связанных с отсутствием, недостатком или дезорганизацией хрящевой либо эластической тканей. К этой группе пороков относятся синдром Вильямса-Кемпбелла, впервые описанный в 1960 году, при котором вследствие врожденного генерализованного отсутствия или недоразвития хрящей сегментарных и субсегментарных бронхов возникают «баллонирующие» бронхоэктазы, бронхомаляция и бронхиолоэктатическая эмфизема. Выявляются бронхоэктазы и при трахеомегалии.
Среди всех причин развития бронхоэктазов особое место занимает муковисцидоз. Считается, что более половины выявляемых в настоящее время бронхоэктазов связано с системным генетически обусловленным заболеванием – муковисцидозом. При этом заболевании страдают экзокринные железы бронхолегочной системы и кишечного тракта. Обтурация просвета бронхов вязким секретом создает условия для возникновения в раннем возрасте непрерывно рецидивирующего воспалительного процесса в легких. Бронхолегочные поражения при муковисцидозе, как правило, определяют клиническую картину заболевания и его исход.
Бронхоэктазы являются одним из основных признаков первичной цилиарной дискинезии, относящейся к числу наследственных болезней легких. В основе этой патологии лежит дефект строения ресничек мерцательного эпителия, обусловливающий нарушение их функции, а нередко и полную неподвижность. Это приводит к нарушению функции мукоцилиарного очищения, а последующее наслоение инфекции
– к воспалительному процессу в бронхах и носоглотке. Именно с этих позиций объясняют в настоящее время хронический воспалительный процесс в дыхательных путях и формирование бронхоэктазов при классическом варианте первичной цилиарной недостаточности – синдроме Картагенера, для которого характерна триада признаков: обратное расположение внутренних органов, бронхоэктазы и синусит.
Некоторые наследственные синдромы, в основе которых лежит патология соединительной ткани (синдром ЭлерсаДанлоса, синдром Марфана), могут сопровождаться наличием бронхоэктазов. Обсуждается вопрос о происхождении бронхоэктазов при дефиците a1-антитрипсина: возникают ли они
191
первично или связаны с эмфиземой, характерной для этого заболевания.
Нередко бронхоэктазы сопровождают различные формы первичной иммунологической недостаточности. Речь идет об иммунодефицитах с преимущественной недостаточностью антител: в их числе аутосомно-рецессивная агаммаглобулинемия (швейцарский тип), сцепленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия (Брутона); избирательный дефицит IgA; комбинированные иммунодефициты; обычный вариабельный иммунодефицит; другие определенные нарушения, в частности связанные с дефектом фагоцитарной системы – хронический гранулематоз у детей.
В последние годы в связи с увеличением числа пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита растет количество случаев формирования у них бронхоэктазов.
Формирование проксимальных бронхоэктазов патогномонично для аллергического бронхолегочного аспергиллеза – заболевания, в основе которого лежит сенсибилизация к плесневым грибам рода Aspergillus, колонизирующим в просвете бронхов. К повреждению бронхов приводят хроническое аллергическое воспаление дыхательных путей и образование специфической плотной слизи, состоящей из эозинофилов, других клеток аллергического воспаления и гифов грибов.
Все эти заболевания требуют специальной диагностики, что определяет тактику ведения и лечения пациентов.
Что же касается бронхоэктатической болезни, то в последние годы предпочтение отдается консервативным методам лечения, которые направлены на подавление инфекции и восстановление бронхиальной проходимости. Лечебная тактика зависит от выраженности клинических проявлений заболевания, а также локализации и распространенности пораженных участков.
Антибактериальную терапию проводят в острой фазе заболевания с учетом бактериологической характеристики мокроты и чувствительности выявленных микроорганизмов. Наиболее часто в мокроте пациентов с бронхоэктазами встречаются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moracella cataralis.
192
Учитывая наиболее вероятный спектр микроорганизмов, в эмпирической антибиотикотерапии бронхоэктатической болезни предпочтение отдается современным пенициллинам с расширенным спектром активности (амоксициллин, ампициллин), ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам), цефалоспоринам второго и третьего поколения (цефуроксим, цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), а также современным макролидам (азитромицин, джозамицин, рокситромицин, спирамицин). В последние годы в дополнение к оральному и парентеральному приему антибиотиков стали использовать и введение антибиотиков через небулайзер.
Таблица 13. – Режим дозироваиия антибиотиков, используемых к терапии обострений хронических воспалительных заболеваний легких у детей
Группа |
Препараты |
Дозы |
Кратность и |
|
способ введения |
||||
|
|
|
||
Аминопени- |
Амоксициллин/ |
При весе менее 40 кг: |
3 р/сут внутрь |
|
циллины |
клавуланат |
40 мг/кг/сут (по |
|
|
|
|
амоксициллину) |
|
|
|
|
40-45 мг/кг/сут (по |
2 р/сут внутрь |
|
|
|
амоксициллину) |
|
|
|
|
При весе более 40 кг: |
3 р/сут внутрь |
|
|
|
500/125 мг |
|
|
|
|
амоксициллина/клавул |
|
|
|
|
аната |
|
|
|
|
875/125 мг |
2 р/сут внутрь |
|
|
|
амоксициллина/клавул |
|
|
|
|
аната |
|
|
Цефалоспо- |
Цефуроксим |
50-100 мг/кг/сут |
3-4 р/сут в/м |
|
рины |
Цефуроксим |
30 мг/кг/сут |
2 р/сут внутрь |
|
|
аксетил |
|
|
|
|
Цефотаксим |
50-100 мг/кг/сут |
3 р/сут в/м |
|
|
Цефтриаксон |
50-75 мг/кг/сут |
1-2 р/сут в/м или в/в |
|
|
Цефтазидим |
30-100 мг/кг/сут |
2-3 р/сут в/м или в/в |
|
|
Цефоперазон |
50-100 мг/кг/сут |
2-3 р/сут в/м или в/в |
|
|
Цефиксим |
8 мг/кг/сут |
1-2 р/сут внутрь |
|
|
Цефтибутен |
9 мг/кг/сут |
1-2 р/сут внутрь |
|
|
Цефепим |
50-100 мг/кг/сут |
2 р/сут в/в |
|
Карбапенемы |
Эртапенем |
У детей младше |
2 р/сут в/в или в/м |
|
|
|
12 лет: 15 мг/кг/сут |
|
|
|
|
У детей старше |
1 р/сут в/в или в/м |
|
|
|
12 лет: 1 г |
|
193
Группа |
Препараты |
Дозы |
Кратность и |
|
способ введения |
||||
|
|
|
||
|
Имипенем |
15-25 мг/кг/сут |
4 р/сут в/в |
|
|
Меропенем |
10-20 мг/кг/сут |
3 р/сут в/в |
|
Макролиды |
Азитромицин |
10 мг/кг/сут |
1 р/сут внутрь |
|
|
Кларитромицин |
15 мг/кг/сут |
2 р/сут внутрь |
|
|
Кларитромицин с |
У детей старше 14 лет: |
1 р/сут внутрь |
|
|
замедленным |
500 мг |
|
|
|
высвобождением |
|
|
|
|
Рокситромицин |
5-8 мг/кг/сут |
2 р/сут внутрь |
|
|
Мидекамицин |
При весе менее 30 кг: |
2-3 р/сут внутрь |
|
|
|
20-50 мг/кг/сут |
3 р/сут внутрь |
|
|
|
При весе более 30 кг: |
|
|
|
|
400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
Джозамицин |
40-50 мг/кг/сут |
2-3 р/сут внутрь |
|
Аминоглико |
Гентамицин |
3-5 мг/кг/сут |
1-2 р/сут в/м |
|
зиды |
Амикацин |
15-20 мг/кг/сут |
1-2 р/сут в/в или |
|
|
|
|
в/м |
|
|
Нетилмицин |
4-6,5 мг/кг/сут |
1-2 р/сут в/м |
|
|
Тобрамицин |
3-5 мг/кг/сут |
1-2 р/сут в/м |
|
|
Тобрамицин, р-р |
300 мг (5 мл р-ра) |
2 р/сут через |
|
|
для ингаляций |
|
небулайзер |
Существенный клинический эффект оказывает бронхоскопическая санация с введением антибиотиков через бронхоскоп.
Кроме современных антибиотических препаратов, в фармакотерапии бронхоэктатической болезни применяются средства, действие которых направлено на уменьшение бронхиальной гиперсекреции, улучшение дренажной функции бронхов и мукоцилиарного клиренса, а также лекарства, обладающие противовоспалительным и бронхолитическим действием.
К мукоактивным препаратам секретолитического действия относят производные алкалоида вазицина (бромгексин, лазолван), из которых наиболее популярными являются бромгексин и его метаболиты – лазолван, амброксол, амбросан, халиксол. Эти препараты обладают муколитическим эффектом, связанным с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридовых волокон. При этом важно, что разжижение мокроты практически не сопровождается увеличением ее объема. Препараты применяют как внутрь, так и ингаляционно (через небулайзер).
194
Среди препаратов, обладающих мукорегулирующим действием, следует отметить лекарственные средства на основе карбоцистеина – бронхобос, мукодин, мукопронт, флуифорт. Они обеспечивают высокую мукоцилиарную эффективность и обладают хорошей переносимостью, практически не раздражают слизистую желудка.
Необходимо учитывать, что муколитические препараты – производные цистеина со свободной тиоловой группой (ацетилцистеин, флуимуцил, экзомюк) – должны применяться только при значительно повышенных показателях вязкости и эластичности мокроты. Эти препараты могут сделать секрет излишне жидким, вследствие чего возможен риск развития бронхореи, что наиболее опасно у детей раннего возраста из-за угрозы аспирации.
Препараты растительного происхождения, обладающие отхаркивающим эффектом рефлекторного действия, по-прежнему широко используются в практике комплексной терапии бронхоэктатической болезни. В их ряду бронхикум, синупрет, трависил, корни ипекакуаны, солодки, алтея, девясила, трава термопсиса, чабреца. Данные лекарственные средства уменьшают вязкость мокроты, улучшают эскалаторную функцию мерцательного эпителия. Весьма эффективно их назначение в сочетании с секретолитиками и мукорегуляторами. Препараты этой группы необходимо с осторожностью применять у пациентов с гиперчувствительностью к пыльце растений.
При лечении пациентов с бронхоэктазами, используют противовоспалительные средства, в том числе ингаляционные кортикостероиды (флунизолид, беклометазон, будесонид, флутиказон). Ингаляция кортикостероидов уменьшает инфильтрацию Т-клеток и IL-8-продуцирующих клеток в пределах слизистой оболочки бронхов.
Мероприятия, направленные на очищение бронхов от секрета (массаж, физиотерапевтические мероприятия, постуральный дренаж), являются важными элементами комплексной терапии. При этом у пациентов с бронхоэктазами предотвращаются активация эндобронхиальной секреции и присоединение суперинфекции.
Показания к хирургическому лечению пациентов с бронхоэктазами:
195
ограниченные односторонние бронхоэктазы со стойкой очаговой инфекцией и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии;
угрожающие жизни состояния, связанные с бронхоэктазами, в частности кровотечения.
В последние десятилетия предпочтение отдается сегментарным и полисегментарным резекциям. Оперативное удаление морфологически измененных участков легкого не всегда означает излечение от болезни, у половины прооперированных детей в отдаленные сроки наблюдения регистрируются обострения заболевания.
Даже при благоприятном течении бронхоэктатической болезни, отчетливом клиническом улучшении морфологические изменения в легких не подвергаются обратному развитию. Сохраняющиеся морфологические изменения являются основой для продолжения воспалительного процесса в бронхолегочной системе при достижении пациентами зрелого возраста.
196
ЛЕГОЧНЫЕ МИКОЗЫ
Легочные микозы у детей встречаются редко. Обычно речь идет об осложнениях или о пациентах с иммунодефицитом. Значительное число грибов являются сапрофитами или обитают во внешней среде, они вызывают заболевание лишь при массивной антибактериальной терапии, подавляющей рост их антагонистов, и/или при клеточном иммунном дефекте, что позволяет рекомендовать обследовать иммунологически всех пациентов глубокими микозами.
Подозрение на легочный микоз возникает при выявлении необычного легочного заболевания, рентгенологическая картина которого имеет сходство с туберкулезом стойкостью изменений и торпидностью течения.
Диагностика легочных микозов только на основании исследования мокроты малонадежна, поскольку многие грибки являются нормальными обитателями полости рта. Обнаружение не только дрожжевых форм, но и нитей мицелия имеет диагностическое значение. Посев мокроты часто дает рост сапрофитов, более надежно взятие проб через бронхоскоп. Микроскопия и посев отделяемого свищей и биоптата имеют большую диагностическую ценность.
Кандидомикоз дыхательных путей
Кандидомикоз дыхательных путей в детском возрасте крайне редок, обычно поражается слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов у детей с нисходящей инфекцией. Чаще всего возникает на фоне врожденного (кожно-слизистый кандидоз) или приобретенного (ВИЧ-инфекция) иммунодефицита, а также терапии аэрозолями кортикостероидов. Транзиторная кандилемия наблюдается нередко у пациентов с венозными катетерами.
В легкие попадает аэрогенно или при распространении процесса с соседних органов. Инфильтраты, медленно распространяющиеся на соседние участки, часто с абсцедированием, сопровождаются выраженными общими нарушениями и кровохарканием.
Тяжелый бронхопульмональный кандидомикоз наблюдается у недоношенных с обильной молочницей полости рта; его течение не имеет характерных черт.
197
Лечение. При кандидозе слизистых используют флуконазол или кетоконазол, однако инвазивная инфекция требует длительных (до 6 недель) курсов лечения амфотерицином В. В рефрактерных случаях, у лиц группы риска его комбинируют с флуцитозином внутрь (150 мг/кг/сут в 4 приема). Хотя клинические критерии диагностики многими оспариваются, новорожденные с молочницей и признаками поражения легких должны получать противогрибковую терапию.
Аспергиллез
Заболевание вызывается Aspergillus fumigatus, реже A. niger, A. flavus и др. Споры аспергилл у лиц с атопией нередко служат источником астмы, у лиц без атопии могут вызывать аллергический альвеолит.
Аллергический бронхопульмональный аспергиллез возникает у лиц с атопией и хроническим заболеванием легких (бронхоэктазы, муковисцидоз, хроническая астма). Он характеризуется обструктивными эпизодами, иногда с небольшой лихорадкой, коричневатыми слепками в мокроте, у ряда пациентов возникают летучие инфильтраты.
Критериями диагностики являются:
астматические приступы;
эозинофилия крови;
высокий уровень общего IgE;
положительная кожная проба, антитела IgG и IgE классов
каспергиллам;
наличие преципитинов к аспергиллам;
легочные инфильтраты;
наличие бронхоэктазов.
Лечение. Кортикостероидные препараты для подавления аллергических реакций, в рефрактерных случаях – амфотерицин В в ингаляциях, итраконазол.
Аспергиллома – массивное неинвазивное разрастание гриба в патологических полостях (очищенная туберкулезная каверна, реже бронхоэктаз); клинически проявляется повторным кровохарканием. Выглядит как массивная тень с узким воздушным серпом между ней и стенкой полости. Приходится дифференцировать с абсцессом, эхинококковой кистой,
198
опухолью. Лечение оперативное.
Легочный аспергиллез наблюдается у пациентов с иммунным дефектом (хроническая гранулематозная болезнь), на фоне лейкопении, при рецидиве лейкоза, на фоне массивной антибактериальной терапии, длительного применения стероидов. Инфильтрат обычно переходит на плевру, при некротизирующей форме образуются наружные свищи с гнойным отделяемым шоколадного цвета. Лечение проводится в/в амфотерицином В, есть данные о синергизме итраконазола и рифампицина.
Криптококкоз – дрожжевой грибок Criptococcus neoformans (Torula hystolitica) обитает в почве, на фруктах, в помете голубей, попадает в организм через органы дыхания или кишечник. Заболевание редкое, чаще протекает как менингит. Первичный аффект в легких представляет собой субплевральную гранулему
– небольшой пузырек с желатинозным содержимым, часто излечивающийся спонтанно. Может вызывать небольшой кашель, субфебрильную температуру, очаг или инфильтрат без реакции корней и быстрой динамики. Описаны торуломы в бронхоэктатических полостях. Диагноз ставится на основании обнаружения типичных дрожжевых клеток в мокроте или биоптатах. Лечение: амфотерицин В, лучше в комбинации с флуцитозином.
Адиаспоромикоз – вызывается грибами Emmonsia parva, образующими в легких животных (в основном норных) крупные элементы – адиаспоры. Поражение легких хроническое, с прогрессирующим развитием сливных очаговых теней. Диагноз ставится на основании обнаружения адиаспор в биоптате легких. Лечение – амфотерицин В.
Бластомикоз вызывается Blastomices dermatitidis, который находят у домашних животных, в почве. Входные ворота – легкие; образуется маленький первичный очаг, часто бессимптомный. Прогрессирование процесса в легких принимает многие формы, характерные для туберкулеза. Диссеминация ведет к поражению кожи и костей со свищами. Диагноз подтверждается обнаружением типичных клеток в мокроте и гное. Лечение: ведущее место занимает амфотерицин В.
Нокардиоз вызывается родственными аспергиллам нокардиями (чаще N. asteroides) и представляет собой хроническую инфекцию легких с тенденцией к диссеминации.
199
Часто встречается у детей с хронической гранулематозной болезнью. Изменения в легких сходны с туберкулезными, развиваются пустулезные высыпания на коже. Лечение: котримоксазол длительными курсами, при резистентности – аминогликозиды, циклосерин, защищенные пенициллины, цефалоспорины.
Гистоплазмоз широко распространен в Америке и ЮгоВосточной Азии; вызывается диморфным грибом Histoplasma capsulatum, обитающим у многих видов домашних и диких животных и птиц. Дети составляют до 30% заболевших.
Гриб вызывает обычно малосимптомный первичный аффект в легких с вовлечением регионарного лимфатического узла с исходом в кальцинацию (первичный комплекс). У грудных детей возможна генерализация: милиарная пневмония (оставляет множественные мелкие кальцинаты), распространенная аденопатия, инфильтрат с распадом, внелегочные очаги (остеомиелит, менингит и т.д.). В диагностике большое значение имеет тест с гистоплазмином (аналогичный туберкулиновому). Лечение при диссеминированных формах проводится амфотерицином В, при менее тяжелых формах применяют флуконазол, итраконазол, кетоконазол.
Кокцидиоидоз вызывается Coccidioides iinmitis, вдыхание спор которого обычно ведет к обычно легкой первичной инфекции, иногда с узловатой или мультиформной эритемой, артритами, плевритом. На месте первичного очага в легком иногда возникает полость, обычно бессимптомная. Диссеминация наблюдаются у больных с иммунными дефектами, часто вызывая менингит, сходный с туберкулезным. В диагностике помогает кожная проба с кокцидиоидином. Лечение: в тяжелых случаях – амфотерицин В.
200