5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ЛЕЧЕНИЕ_БРОНХООБСТРУКТИВНОГО_СИНДРОМА
.pdfОбучение больных с ХОБЛ
Для больных ХОБЛ обучение играет роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью. Обучение больных с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ. Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации.
Для больных ХОБЛ необходимым является понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача в достижении оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает и направленным на улучшение качества жизни. Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от курения; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.
Существуют различные типы программ обучения – от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и на обучение больных специальным навыкам. Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах. Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зависит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.
Резюме
ения.
2.Обучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности А).
3.Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокращения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке.
4.Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легочной функции, являющейся отличительным признаком этого заболевания (уровень доказательности А).
5.Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уровень доказательности А).
6.Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ1.
7.Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы, с ОФВ1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).
51
8.Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется, в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск нежелательных явлений (уровень доказательности А).
9.Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).
о-
дотерапия (более 15 часов в сутки) (уровень доказательности А).
11. ихолинергическими средствами, β2-агонистами, теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от до-ступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказательности А); 12. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсично-сти являются препаратами второй линии. Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни (уровень доказательности В).
Критерии выписки из стационара при обострении ХОБЛ
1.Потребность в ингаляционной терапии бронхолитиками не чаще, чем ч/з 4 ч.
2.Больной способен передвигаться по комнате самостоятельно.
3.Больной способен принимать пищу и спать без частых просыпаний из-за диспноэ.
4.Клиническая стабильность 24 ч/сутки.
5.Стабильные значения газов крови 24 ч/сутки.
6.Пациент полностью понимает правильную схему приема препаратов.
7.Решены вопросы дальнейшего наблюдения за больным.
52
Приложение 1
БОЛЕЗНИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ
СБРОНХОСПАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ (Чучалин А.Г., 1997) I. Ретрофарингеальные абсцессы и опухоли
II.Заболевания гортани:
1.Ларингеальный спазм, спастический круп, стридор, сифилис.
2.воспалительные заболевания: острый ларингит, хронический ларингит (туберкулезный, сифилитический).
3.Ангионевротический отек.
4.Паралич голосовых связок.
5.Инородное тело.
6.Опухоли (доброкачественные и злокачественные).
III.Заболевания трахеи и бронхов
1.Внутренние процессы: острые и хронические бронхиты, круп, стеноз (туберкулез, сифилис), эмфизема, легочные ателектазы, пневмоторакс, опухоли (доброкачественные и злокачественные), бронхиолит, инородные тела.
2.Внешние процессы: зоб (ретростернальная локализация), рак щитовидной железы, тимома, паралич возвратного нерва, аневризма аорты, сердца, туберкулез трахеобронхиальных, лимфатических узлов, опухоли средостения, врожденные аномалии сосудов грудной клетки, медиастинит, инородное тело в пищеводе.
IV. Заболевания легких:
1.Заболевания с известной этиологией: пневмония, туберкулез, коклюш, дифтерия, вирусная пневмония, гистоплазмоз, легочные микозы, инвазия гельминтам, муковисцидоз.
2.Другие заболевания легких: эозинофильная пневмония, эссенциальная эмфизема, буллезная болезнь легких, пневматоцеле, пневмокониоз, легочный фиброз, бронхоэктазы, опухоли легких и метастазы, кистозные заболевания легких, идиопатический фиброзирующий альвеолит, системные заболевания соединительной ткани, токсоплазмоз, идиопатический легочный гемосидероз, синдром Пиквика, первичная легочная гипертензия (Болезнь Аэрзы), альвеолярный протеиноз, легкие «фермера», саркоидоз.
3.Смешанные причины: сердечная астма, врожденные пороки сердца, инфаркт легкого, опухоль плевры, диафрагмальные грыжи, синдром гипервентиляции, истерия, амилоидоз легких, карциноидный синдром.
53
Приложение 2
Календарь цветения и продукты, способные вызывать перекрестную пищевую аллергию
Деревья |
Злаки |
Сорные травы |
|
|
Время цветения: |
Время цветения: июнь, |
Время |
цветения: |
конец |
конец апреля, май |
июль |
июля - октябрь |
|
|
Яблоки, груши, перси- |
Апельсины, мандарины, |
Мед, семечки, подсол- |
||
ки, абрикосы, вишня, |
лимоны, шоколад, вод- |
нечное масло, дыни, ар- |
||
черешня, слива, орехи, |
ка, крупы, хлеб, мака- |
бузы, бананы, киви, ви- |
||
фруктовые соки |
ронные изделия |
ноград, |
виноградные |
|
и напитки из них. |
|
вина, |
коньяк, |
пиво, |
Сырая морковь, сырой |
|
мать-и-мачеха, ромаш- |
||
картофель |
|
ка, чабрец, мята, пион и |
||
|
|
др. травы |
|
Лекарственные препараты, наиболее часто провоцирующие
|
|
|
обострение бронхиальной астмы |
|
||
|
|
антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины; |
|
|||
|
|
сульфаниламиды, производные сульфанилмочевины (при непереносимо- |
||||
|
||||||
|
|
сти сульфаниламидов в анамнезе); |
|
|
||
|
|
витамины группы В, поливитамины; |
|
|
||
|
|
ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы; |
|
|||
|
|
оральные контрацептивы; |
|
|
|
|
|
|
нестероидные противовоспалительные препараты; |
|
|
||
|
|
препараты красного цвета, в красных облатках, капсулах при неперено- |
||||
|
||||||
|
|
симости НПВС; |
|
|
|
|
|
|
лечение травами при пыльцевой аллергии. |
|
|||
|
|
|
Классификация тяжести БА |
|
||
|
|
|
Дн. симптомы |
|
Ночн. симптомы |
ПСВ или ОФВ1 |
|
|
|
|
|
|
Вариабельность |
|
|
|
|
|
|
ПСВ |
|
интермиттирующая |
< 1 в неделю |
|
≤ 2 в |
≥ 80 % |
|
|
|
|
Нет Sm и N ПСВ |
месяц |
< 20 % |
|
|
|
|
вне обострения |
|
|
|
|
|
|
> 1 в неделю, но < |
> 2 в |
≥ 80 % |
|
|
легкая персисти- |
1 в день. Обостре- |
месяц |
20-30 % |
||
|
рующая |
ния могут |
нару- |
|
|
|
|
|
|
шать активность |
|
|
|
|
средней тяжести |
Ежедневно. |
|
> 1 в |
6080 % |
|
|
персистирующая |
Обострения |
нару- |
неделю |
> 30 % |
|
|
|
|
шают активность |
|
|
|
|
тяжелая персисти- |
Постоянные. |
|
частые |
≤ 60 % |
|
|
рующая астма |
Ограничения |
фи- |
|
> 30 % |
|
|
|
|
зической активно- |
|
|
54
сти
55
Классификация обострений бронхиальной астмы по степени тяжести
Признаки |
легкая |
ср. тяжести |
тяжелая |
|
жизнеугрожаю- |
||
|
|
|
|
|
щая |
|
|
Физическая |
Сохра- |
Ограничена |
Резко снижена |
Резко |
снижена |
||
активность |
нена |
|
или |
отсут- |
или отсутствует |
||
|
|
|
ствует |
|
|
|
|
Экспиратор- |
При |
При разго- |
В покое |
|
В покое |
|
|
ная одышка |
ходьбе |
воре |
|
|
|
|
|
Разговорная |
Сохра- |
Отдельные |
Отдельные |
Отсутствует |
|
||
речь |
нена |
фразы |
слова |
|
|
|
|
Сознание |
М.б. |
Как правило, |
Возбужден |
Заторможен, |
|
||
|
возбуж- |
возбужден |
|
|
спутанность |
со- |
|
|
ден |
|
|
|
знания, кома |
|
|
ЧДД |
Повы- |
Повышена |
повышена>30 |
Повышена |
или |
||
|
шена |
|
|
|
замедленна |
|
|
Свистящие |
В конце |
Громкие, в |
Громкие, в те- |
Отсутствуют, |
|
||
хрипы |
выдоха |
течение все- |
чение |
всего |
дыхание |
поверх- |
|
|
|
го выдоха |
выдоха и вдо- |
ностное, "немое" |
|||
|
|
|
ха |
|
легкое |
|
|
Пульс |
Менее |
100-120 |
Более 120 |
|
Брадикардия |
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
ОФВ1 |
Более |
50-80% |
Менее 50% |
Менее 33% |
|
||
|
80% |
|
|
|
|
|
|
рО2 |
Более 80 |
60-80 |
Менее 60 |
|
Менее 60,цианоз |
||
рСО2 |
Менее |
Менее 45 |
Более 45 |
|
Более 45 |
|
|
|
45 |
|
|
|
|
|
|
Sat О2 |
Более 95 |
91-95 |
Менее 90 |
|
Менее 90 |
|
|
Примечание. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелого обострения состояние больных может быть оценено как более тяжелое; тяжелое обострение (acute severe asthma) соответствует термину "астматический статус 1-й стадии, жизнеугрожающее обострение (life threaten asthma) - термину "астматический статус 2-й стадии", наличие комы - термину "астматический статус 3-й стадии", которые распространены в отечественной литературе.
Характеристики бета2 адреномиметиков.
β2 –агонист |
Воздействие |
на |
β2- |
Селективность |
|
адренорецепторы |
|
|
|
|
β1 |
β2 |
|
β2/β1 |
изопреналин |
1,0 |
1,0 |
|
1,0 |
сальбутамол |
0,0004 |
0,55 |
|
1375 |
формотерол |
0,05 |
20,0 |
|
400 |
Сальметерол |
0,0001 |
8,5 |
|
85000 |
56
Алгоритм лечения обострений БА
Неконтролируемая |
Тяжелое обострение |
|
Жизнеугрожающее |
|||||
астма |
|
|
|
|
|
обострение |
|
|
1. Оценка тяжести обострения |
|
|
|
|
|
|
||
Речь не нарушена; |
Одышка при разговоре; |
«Немое легкое»; |
||||||
ЧДД<25 дых/мин; |
ЧДД>25 дых/мин; |
|
цианоз; |
|
|
|||
ПСВ>50% от лучшего; |
ПСВ<50% от лучшего; |
ПСВ<33% от луч- |
||||||
Пульс<110 уд/мин. |
Пульс>110 уд/мин. |
|
шего; |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
брадикардия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
нарушение |
|
созна- |
|
|
|
|
|
|
ния |
|
|
2. Дальнейшая тактика лечения |
|
|
|
|
|
|||
Возможно |
лечение |
Решение вопроса о гос- |
Немедленная |
гос- |
||||
дома. |
|
питализации |
|
|
питализация. |
|
||
3. Лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 мг сальбутамола, |
5 мг сальбутамола, |
|
бенакорт, атровент, |
|||||
10 мг беротека (небу- |
10 мг беротека, |
|
|
сальбутамол, беро- |
||||
лайзер) |
|
бенакорт, атровент через |
тек через небулай- |
|||||
|
|
небулайзер; |
|
|
зер; |
|
|
|
|
|
преднизолон 30-60 мг |
преднизолон 30-60 |
|||||
|
|
per os или в/в |
|
|
мг per os или в/в, |
|||
|
|
|
|
|
|
О2терапия, |
|
|
|
|
|
|
|
|
эуфиллин в/в (2,4% |
||
|
|
|
|
|
|
20-40 мл). |
|
|
4. Мониторирование состояния через 15-30 минут после |
|
|
||||||
небулайзеротерапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Если ПСВ от 50 до |
При |
сохранении симп- |
NB: Если нет небу- |
|||||
70% от лучшего небу- |
томов |
госпитализация. |
лайзера, |
сделайте |
||||
лизация бенакорта или |
Повторить небулизацию |
два вдоха |
|
бета- |
||||
преднизолон 30-60 мг |
бета2-агонистов |
|
сов- |
агониста, |
атровен- |
|||
per os, «подняться» на |
местно с атровентом 500 |
та, беродуала через |
||||||
ступень вверх соглас- |
мкг или в/в 250 мг эу- |
небольшой спейсер |
||||||
но ступенчатой схеме |
филлина (медленно). |
|
|
|
||||
лечения БА |
|
Если |
хороший |
ответ |
|
|
|
|
|
|
(ПСВ>50%): |
подняться |
|
|
|
||
|
|
на ступень вверх соглас- |
|
|
|
|||
|
|
но ступенчатому подхо- |
|
|
|
|||
|
|
ду. |
|
|
|
|
|
|
5. Дальнейшие рекомендации |
|
|
|
|
|
|
||
Мониторировать |
Мониторировать |
симп- |
|
|
|
|||
симптомы и ПСВ; |
томы и ПСВ; |
|
|
|
|
|
||
Усилить терапию; |
Усилить терапию; |
|
|
|
|
|||
Наблюдение |
на про- |
Наблюдение |
на протя- |
|
|
|
57
тяжении 48 часов. |
жении 24 часов. |
|
58
Приложение 3
Классификация ХОБЛ по степени тяжести
признак |
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||
Кашель |
Непостоянный |
Постоянный, |
наиболее |
Постоянный |
|
||||
|
|
|
|
выражен по утрам |
|
|
|
||
Одышка |
Лишь |
при |
ин- |
При |
умеренной физиче- |
В покое |
|
|
|
|
тенсивной |
фи- |
ской нагрузке |
|
|
|
|
||
|
зической |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нагрузке |
|
|
|
|
|
|
|
|
Цианоз |
Отсутствует |
|
При эмфизематозном типе |
Постоянный |
|
||||
|
|
|
|
после физической нагруз- |
|
|
|
||
|
|
|
|
ки. |
При бронхитическом |
|
|
|
|
|
|
|
|
типе постоянно |
|
|
|
||
Выделе- |
Скудная |
|
Скудная, преимуществен- |
Постоянное, |
не |
||||
ние мок- |
|
|
|
но по утрам |
|
более 60 мл |
|
||
роты |
|
|
|
|
|
|
в сутки |
|
|
Парадок- |
Отсутствует |
|
Появляется после физиче- |
Постоянный |
|
||||
сальный |
|
|
|
ской нагрузки |
|
|
|
|
|
пульс |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аускуль- |
Определяются |
Рассеянные |
разнотембро- |
Дистантные хри- |
|||||
тативные |
не всегда |
|
вые сухие хрипы, эпизоды |
пы,разнокали- |
|||||
симптомы |
|
|
|
дистантных хрипов |
берные |
влажные |
|||
|
|
|
|
|
|
|
хрипы |
|
|
Эритро- |
Норма |
|
Норма |
|
|
Эр. - более 5х10 |
|||
циты, Hb |
|
|
|
|
|
|
12/л. Hb. – более |
||
|
|
|
|
|
|
|
150 г/л |
|
|
ЭКГ |
Норма |
|
После нагрузки – призна- |
Постоянные при- |
|||||
|
|
|
|
ки перегрузки правых от- |
знаки |
легочного |
|||
|
|
|
|
делов сердца |
|
сердца |
|
|
|
ФВД: |
80 – |
70% |
от |
50 – 69% от должных ве- |
Менее |
50% от |
|||
ОФВ1 |
должных вели- |
личин |
|
|
должных |
вели- |
|||
|
чин |
|
|
|
|
|
чин |
|
|
Газовый |
Норма: РаО2 80 |
Гипоксемия |
при физиче- |
Гипоксемия, |
ги- |
||||
состав |
мм. рт. ст. |
|
ской нагрузке: |
|
перкапния |
в по- |
|||
крови |
|
|
|
раО2 >65<80 мм. рт. ст. |
кое: РаО2<65мм. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
рт. ст. |
|
|
Рентгено- |
Не |
выявляется |
Усиление и |
деформация |
Низкое стояние |
||||
графия |
патологии |
|
легочного |
рисунка, |
купола диафраг- |
||||
легких |
|
|
|
уплотнение |
стенок брон- |
мы, гипервоз- |
|||
|
|
|
|
хов. |
|
|
душность лег. тк. |
59
Тестовые задания на тему: «Лечение бронхообструктивного синдрома»
1.Какие бронхорасширяющие препараты действуют преимущественно на бе- та2-адренорецепторы легких? а) адреналин, б) эфедрин, в) изадрин, г) сальбутамол, д) беротек.
Выберите правильную комбинацию:
1.а, в, г, д;
2.б, г, д;
3.а, г, д;
4.б, г;
5.г, д.
2.Какие из перечисленных препаратов относятся к антихолинергическим препаратам? а) эуфиллин, б) платифиллин, в) адреналин, г) атропин, д) ипратропиум бромид.
Выберите правильную комбинацию:
1.а, г, д;
2.б, г, д;
3.а, г, д;
4.а, б, г;
5.г, д.
3.Назовите бета2 агонисты, пролонгированного действия:
1.сальбутамол;
2.беротек;
3.сальметерол.
4.В терапии, каких из перечисленных заболеваний может использоваться α1антитрипсин?
1.сердечная астма;
2.синдром бронхиальной обструкции токсического генеза;
3.эмфизема легких;
4.лимфогранулематоз;
5.эхинококкоз легких.
5.Какие побочные явления развиваются при использовании ингаляционными глюкокортикостероидами в обычных дозах? А) кандидоз ротоглотки, б) язвы желудочно-кишечного тракта, в) дисфония, г) стероидный диабет, д) частые инфекции носоглотки. Выберите правильную комбинацию
1.а, в;
2.а, б, г, д;
3 а, б, д;
4.а, д;
5.все ответы правильные;
60