5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ОСНОВЫ ФТИЗИАТРИИ

M.tuberculosis (первые 2 года после заражения)

Лица с изменениями на гентгенограмме грудной клетки, указывающие на ТБ в прошлом

Лица с ВИЧ-инфекцией

Лица а подавлением в результате различных заболеваний иммунитетом (получающие циостатические препараты, лучеву-, терапиили кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки)

Активные курильщики

Лица пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более ниже нормы)

Лица, злоупотребля-щие алкоголем, употребляющие наркотики

Лица, из социально уязвимых групп населения (бездомные, мигранты, безработные)

Заключенные, бывшие заключенные и работники пенитенциарных учреждений

Лица, проживающие в одной квартире с больным ТБ (в квартире, общежитии, доме пристарелых)

При выявлении любой легочной патологии обязательным методом обследования больного является 3-кратное бактериологическое исследование мокроты. После этого при необходимости больного косультируют у фтизиатра или направляют на консультацию в противотуберкулезный диспансер.

Профилактические обследования на туберкулез. В работе по выявлению туберкулеза среди здорового населения ведущее место занимает флюорографическое обследование. Флюорография является методом, позволяющим полностью разрешить проблему массового обследования взрослого населения в выборочных группах (призывники, военнослужащие, ВИЧ-инфицированные, заключенные).

111

https://t.me/medicina_free

В поликлинике осуществляют контроль за регулярностью прохождения флюорографического обследования лиц, работающих в учреждениях, где они в случае заболевания будут представлять наибольшую опасность для больших групп населенеия. Это так называемые обязательные контингенты населения.

К обязательным контингентам относят лиц, работающих в родильных домах, детских, лечебно-профилактических учреждениях, где воспитываются, обучаются или лечатся дети и подростки в возрасте до 18 лет; работников молочных кухонь, предприятий общественного питания и торговли; парикмахеров, банщиков, работников городского транспорта, такси, проводников вагонов. В случае обнаружения у этих контингентов туберкулеза им запрещается работать по этим специальностям.

Выявление туберкулеза у лиц, находящихся под наблюдением противотуберкулезного диспансера. За последние годы увеличилось число лиц, имеющих высокий риск заболевания или рецидива туберкулеза и подлежащих наблюдению в противотуберкулезном диспансере с целью своевременного выявления у них заболевания. К этим контингентам относятся: здоровые люди, состоящие в семейном контакте с бактериовыделителями или проживающие с ними в общей квартире.

Наиболее часто применяемые методы выявления туберкулеза являются рентгенологический, туберкулинодиагностика и микробиологический.

Для раннего выявления туберкулеза у детей в возрасте до 18 лет основной метод диагностики туберкулеза – проба Манту.

Лица старше 18 лет проходят флюорографическое обследование. При выделении мокроты – назначается также бактериологическое исследование мокроты.

При выявления признаков туберкулеза контакты проходят флюорографическое обследования и 3-кратное бактериологическое исследование мокроты.

Вслед за госпитализацией больного проводят заключительную или текущую дезинфекцию в очагах туберкулезной инфекции.

112

https://t.me/medicina_free

Текущая дезинфекция организуется силами противотуберкулезной службы и осуществляется больным и членами его семьи.

5.2. ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА

Профилактика туберкулеза включает мероприятия, направленные на создание здорового образа жизни.

Современная профилактика туберкулеза включает

специфическую профилактику,

химиопрофилактику,

санитарную профилактику,

клиническую профилактику,

социальную профилактику.

ВАКЦИНА БЦЖ. Основным, признанным во всем мире препаратом, широко используемым для специфической профилактики туберкулеза, до сих пор остается вакцина, изготовляемая из штамма БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin)- бактерии Кальметта и Герена.

Для приготовления вакцины БЦЖ используются живые микобактерии (M.bovis) с ослабленной вирулентностью, лишенные способности вызывать заболевание, но сохранившие свойство ограниченно размножаться в организме привитого, вызывая доброкачественную вакцинальную реакцию.

ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и болезнями легких в создавшихся в настоящее время условиях широкой распространенности туберкулеза рекомендует делать прививки БЦЖ всем новорожденным при отсутствии у них противопоказаний.

Способ вакцинации БЦЖ. Самым лучшим способом иммунизации считается внутрикожное введение вакцины БЦЖ, которое обеспечивает наиболее точную дозировку. Вакцинация этим методом дешевле и более эффективна.Вакцинируют внутрикожным методом детей медицинские сестры. Вакцина вводится в наружную поверхность на границе верхней и средней трети левого плеча.

При соблюдении техники проведения прививок БЦЖ и правильном хранении прививочного материала у 90-95% иммунизированных

113

https://t.me/medicina_free

на месте введения вакцины образуется поствакцинальный рубчик, по которому можно косвенно судить об эффективности прививки БЦЖ. Образование рубчика диаметром 5-8мм свидетельствует о хорошем качестве внутрикожной вакцинации БЦЖ.

Критерием иммуногенной эффективности вакцинации является также оценка развития повышенной чувствительности замедленного типа, определяемой по возникновению поствакцинальной аллергии с помощью пробы Манту через 1 год после прививки БЦЖ.

Противотуберкулезный иммунитет в организме привитых поддерживается микобактериями БЦЖ по разным данным в течение 7-15 лет и больше. Российская вакцина выпускается в ампулах, содержащих 1,0мг препарата (20 доз по 0,05мг) в комплекте с стандартным растворителем – 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида по 2,0мл в ампуле.

Срок годности вакцины БЦЖ – 12 месяцев.

В связи с высокой чувствительностью микобактерий БЦЖ к дневному и солнечному свету, вакцина должна находиться в темноте в отдельном ящике, который устанавливается в холодильнике и хранится при температуре +40С. Хранение сухой вакцины при более высокой температуре обычно спровождается отмиранием микробов, что приводит к снижению ее активности. Это особенно неблагоприятно может отразиться на активности внутрикожного вакцины, содержащей в прививочной дозе небольшое количество живых бактерий.

Противопоказания к вакцинации новорожденных.

1.Недоношенность – масса тела при рождении меньше 1700г

2.Острые инфекционные заболевания.

Введение вакцины должно производиться строго внутрикожно, так как попадание ее под кожу может вызвать образование холодного абсцесса.

Реакция на месте введения вакцины БЦЖ.На месте внутрикожного введения БЦЖ развивается специфическая реакция.

Через 24-48 часов после введения вакцины отмечается только след от укола в виде подсохшего точечного или линейного струпа.

114

https://t.me/medicina_free

Через 2-3 недели после вакцинации может появиться небольшая розовая папула. Через 4-6 недель на месте введения вакцины развивается уже выраженная вакцинальная реакция: появляется инфильтрат фиолетово-красного цвета размером 5-8мм в диаметре. Такие реакции считаются нормальными. Они подвергаются обратному развитию без всякого лечения.

Обратное развитие инфильтрата происходит в течение 2-3 месяцев, а у части детей продолжается более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик 5-10мм в диаметре. Наличие рубчика в типичном месте свидетельствует о предшествующей вакцинации БЦЖ.

Поствакцинальные осложнения (бецежиты). К осложнениям относят стойкие длительно существующие изменения, возникшие в связи с вакцинацией БЦЖ.

Поствакцинальные осложнения, наблюдающиеся у вакцинированных БЦЖ внутрикожным методом, носят название бецежита.

Осложнения после вакцинации отмечается сравнительно редко. Постпрививочные осложнения делятся на следующие основные

группы:

Локальные кожные проявления (холодные абсцессы, язвы) и региональные лимфадениты.

Диссеминированная БЦЖ инфекция без летального исхода (волчанка, оститы).

Диссеминированная БЦЖ-инфекция при врожденном иммунодефиците – генерализованное поражение с летальным исходом.

Пост БЦЖ-синдром – заболевания аллергического характера, возникающие сразу после вакцинации БЦЖ (узловатая эритема, сыпь, келлоидные рубцы).

Остеомиелиты встречаются в редких случаях (1 случай на 1 млн привитых). Возникают остеомиелиты спустя 7-12 месяцев после вакцинации. Осложнения протекают по типу костного абсцесса и имеют благоприятное течение.

115

https://t.me/medicina_free

Местная волчанка наблюдается среди детей до 5 лет при внутрикожном введении им вакцины БЦЖ. На месте введения вакцины или в области регионарного лимфатического узла появляются коричневато-красные узелки, сливающиеся в бляшки. Через 2-3 недели происходит изъязвление.

Гистологически находят картину, сходную с туберкулезной волчанкой. В некоторых случаях из пораженной ткани удавалось выделить микобактерии БЦЖ.

Химиопрофилактика. Под химиопрофилактикой понимают применение противотуберкулезных препаратов с целью предупреждения туберкулеза у лиц, подвергающихся наибольшей опасности заражения и заболевания.

Первичная химиопрофилактика предусматривает применение противотуберкулезных препаратов неинфицированными МБТ лицами с отрицательной реакцией на туберкулин. Первичная химиопрофилактика применяется как кратковременное неотложное мероприятие в очагах туберкулезной инфекции в особо неблагоприятной ситуации. Основными профилактическими мероприятиями для неинфицированных лиц остаются вакцинация и ревакцинация вакциной БЦЖ.

Вторичная химиопрофилактика применяется инфициро-

ванным лицам, т.е. положительно реагирующим на туберкулин, у которых клинико-рентгенологические проявления туберкулеза отсутствуют.

Вторичную химиопрофилактику проводят для предупреждения заболевания туберкулезом следующих групп населения: детей, подростков до 15 лет, находящихся в постоянном контакте с больными туберкулезом, представляющими эпидемиологическую опасность.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить детям до 15 лет

втечении 3-х месяцев и, при положительной пробе Манту – еще 3 мес.

Детям до 4-х лет и ВИЧ-инфицированным лицам назначается химиопрофилактика независимо от результатов пробы Манту.

116

https://t.me/medicina_free

Новорожденным от больных туберкулезом матерей химиопрофилактику проводят в течении 3-х месяцев и, при отрицательной пробе Манту проводят вакцинацию БЦЖ. Если проба Манту положительная, химиопрофилактика продливается еще на 3 мес.

Химиопрофилактику рекомендуется проводить одним препаратом – изониазидом – в течение 6 мес. Регулярность приема препарата является непременным условием эффективности химиопрофилактики. Для взрослых и подростков суточная доза изониазида при ежедневном приеме составляет 0,3г, для детей 5 мг/кг.

Санитарная профилактика направлена на предупреждение инфицирования туберкулезом здоровых людей, организацию противотуберкулезных мероприятий.

Основная задача санитарной профилактики – ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом, в первую очередь бактериовыделителя, с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах.

Важнейшей составной частью санитарной профилактики является проведение социальных противоэпидемических и лечебных мероприятий в очаге туберкулезной инфекции, т.е. в жилище больного туберкулезом – бактериовыделителя.

Критериями эпидемиологической опасности очага туберкулезной инфекции являются: массивность и постоянство выделения больным МБТ, семейно-бытовые условия больного, поведение, общая культура и санитарная грамотность больного и его окружения.

Проведение комплекса профилактических мероприятий в очаге начинается с его посещения участковым фтизитром совместно с эпидемиологом и участковой медицинской сестрой диспансера в первые 7 дней с момента выявления у больного туберкулезом МБТ.

Среди членов семьи больного проводится систематическая санитарно-просветительная работа. Больной должен быть обучен правилам личной гигиены – пользоваться индивидуальной плевательницей, иметь отдельную посуду, самому ее мыть и хранить отдельно. Больному необходимо пользоваться отдельным полотенцем, хранить

117

https://t.me/medicina_free

отдельно свое белье и стирать его после предварительного обеззараживания.

Больной должен иметь две индивидуальные карманные плевательницы с плотно прилегающими крышками. Одной плевательницей он пользуется, а во второй дезинфицируется мокрота 5% раствором хлорамина. Плевательницу обеззараживают путем кипячения в 2% растворе бикарбоната натрия или путем погружения на 6ч в 5% раствор хлорамина или 2% раствором хлорной извести. После этого плевательницу обрабатывают 2% раствором бикарбоната натрия или теплой водой. Хлорамин выдает больным диспансер. После дезинфекции мокрота сливается в канализацию.

Посуду больного лучше кипятить в воде или 2% растворе соды 20мин с момента закипания или заливать 2% раствором хлорамина на 4ч. Для дезинфекции белье больного замачивают в стиральном порошке и кипятят 15-20 мин. Если нет возможности белье кипятить, его дезинфицируют 5% раствором хлорамина в течении 4ч.

В помещении больного ежедневно проводится влажная уборка. При выезде больного из дома на лечение в стационар, в

санаторий или в случае его смерти санитарно-эпидемиологической службой проводится заключительная дезинфекция. Участковая сестра диспансера следит за ее проведением. После заключительной дезинфекции целесообразно сделать ремонт помещения, побелку и окраску.

Клиническая профилактика. Если для детй и подростков основным методом профилактики туберкулеза является вакцинация БЦЖ, то для взрослого населения – это своевременное выявление и лечение больных туберкулезом, выделяющих МБТ и этим самым предотвращение распространения инфекции по эпидемиологической цепочке.

Социальная профилактика. Оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепление его здоровья, улучшение питания и жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, общегосударственная борьба с алкоголизмом и другими вредными

118

https://t.me/medicina_free

привычками рассматриваются как социальная профилактика различных заболеваний, в том числе туберкулеза. В соответствии с этим постановлением лечение детей и подростков, страдающих туберкулезом, проводится в стационарных условиях до полного излечения. Лечение больных туберкулезом в стационарах, санаториях и амбулаториях осуществляется бесплатно.

5.3. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

При лечении туберкулеза учитывается наличие бактериовыделения, а также распространенность процесса. Лечение должно быть комплексным, под наблюдением медицинского персонала.

В настоящее время применяются следующие методы лечения:

эиотропное,

патогенетическое,

симптоматическое,

хирургическое и коллапсотерапевтическое.

5.4.ХИМИОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

По активности бактериостатического воздействия на микобактерии туберкулеза, по удельному весу токсических и аллергических реакций, известные к насточщему времени препараты делятся на препараты “первого” и “второго” или “резервного” ряда.

Препараты “первого” ряда:

1.Изониазид (H)

2.Рифампицин (R)

3.Этамбутол (E)

4.Пиразинамид (Z)

5.Стрептомицин (S)

1.Изониазид (тубазид) является наиболее активным противотуберкулезным препаратом. Средняя суточная доза для взрослых равна 0,6. Лучше проникает в плевральную, брюшную полости, хорошо проходит через гематоэнцефалический барьер, и таким образом, является основным в звене лекарств при лечении больных туберкулезным менингитом. Препарат хорошо проникает в

119

https://t.me/medicina_free

очаги казеоза, что дает возможность при наличии у больных выраженного казеозного компонента рассчитывать на эффект от его применения ГИНК. При применении больших доз и длительном лечении препаратами ГИНК наблюдается повышение выделения из организма витаминов В1, В2, С. На этой почве возникают нефриты и даже пеллагра. В связи с этим, при применении препаратов ГИНК возникает необходимость регулярного или периодического применения указанных витаминов. При длительном применении ГИНК угнетается также функция печени, секреция желудочного сока и др.

Изониазид не следует назначать больным с эпилепсией.

2.Рифампицин (рифадин, риментан, бенемицин) является полусинтетическим антибиотиком широкого спектра действия. Он активен по отношению к микобектериям туберкулеза человеческого и бычьего типов, некоторым атипичным штаммам БК и грамположительной флоре.

Наличие пищевых масс ухудшает всасывание препарата и потому Рифампицин назначается за 30-60 минут до еды. Препарат выпускается в капсулах по 0,15, 0,3г. Суточная доза для взрослых равна 0,45-0,6г. В комбинированных таблетках назначается 150/300

взрослым ( 50кг – 2г, ( 50кг – 3г, детям 100/250 5-10кг 1/2, 11-20 – 1, 21-30 – 2.

Препарат выводится из организма с желчью и в меньшей степени с мочой. При приеме препарата моча окрашивается в красный цвет, возможен и розовый оттенок мокроты.

Рифампицин гепатотоксичен.

3.Пиразинамид - синтетический противотуберкулезный препарат. Активность препарата не снижается в кислой среде казеозных масс. Выпускается в таблетках по 500 мг. Суточная доза пиразинамида по

30мг/кг в 1-ые 2 месяца лечения, после еды. Ввиду некоторой гепатотоксичности препарата необходимо до и на фоне лечения пиразинамидом следить за функцией печени при помощи соответствующих проб (трансаминаз). Относительно часты артралгии.

120

https://t.me/medicina_free