5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пневмонии

2.5.Парамедиастинальный

2.6.Междолевой (интерлобарный)

Сухой (фибринозный) плеврит

Характерный симптом острого сухого плеврита - боли в грудной клетке, появляется при глубоком вдохе, усиливается при наклоне туловища в здоровую сторону. Она обусловлена раздражением чувствительных нервных окончаний париетальной плевры и локализуется в соответствующей половине грудной клетки (на пораженной стороне), чаще всего в передних и нижнебоковых отделах. На высоте вдоха возможно появление сухого кашля.

Объективное исследование

Больной щадит пораженную сторону и поэтому предпочитает лежать на здоровом боку. Однако некоторые больные находят значительное облегчение (уменьшение болей) в положении на больном боку, так как в этом случае происходит иммобилизация грудной клетки, уменьшается раздражение париетальной плевры.

Отмечается также учащенное поверхностное дыхание, причем заметно отставание пораженной половины грудной клетки в связи с болевыми ощущениями. При пальпации грудной клетки в ряде случаев удается в месте локализации воспалительного процесса пропальпировать шум трения плевры (под рукой при дыхании как бы ощущается хруст снега).

При аускультации легких в проекции локализации воспаления плевры определяется важнейший симптом сухого плеврита — шум трения плевры. Шум трения плевры выслушивается при вдохе и выдохе и напоминает хруст снега под ногами, скрип новой кожи или шелест бумаги, шелка. В связи с разнообразием тембра шума трения плевры его можно спутать с крепитацией или хрипами. Шум трения плевры отличается от них следующими признаками:

•шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;

•шум трения плевры воспринимается как прерывистые, следующие друг за другом звуки разнообразного характера, а сухие хрипы выслушиваются как протяжный непрерывный звук;

•шум трения плевры не изменяется при кашле, хрипы после кашля могут исче-

зать, или усиливаться или появляться вновь;

• при надавливании стетоскопом или пальцем на межреберный промежуток вблизи стетоскопа шум трения плевры усиливается, в связи с более тесным соприкосновением плевральных листков, в то же время на громкость хрипов этот прием влияния не оказывает; Шум трения плевры у некоторых больных может продолжать выслушиваться в

течение многих лет после перенесенного плеврита, что обусловлено неравномерным утолщением плевральных листков.

51

Рентгенологическое исследование легких - могут определяться высокое стояние купола диафрагмы с соответствующей стороны, отставание его при глубоком дыхании, ограничение подвижности нижнего легочного края и легкое помутнение части легочного поля.

Ультразвуковое исследование – можно выявить интенсивные наложения фибрина на париетальной или висцеральной плевре. Они выглядят как утолщение плевры с неровным, волнистым контуром, повышенной эхогенности, однородной структуры.

Течение сухого плеврита, как правило, благоприятное. Заболевание продолжается около 1-3 недель и обычно заканчивается выздоровлением. Длительное рецидивирующее течение характерно для туберкулезной этиологии заболевания.

Экссудативный плеврит

Клиническая картина экссудативного плеврита достаточно однотипна при различных видах выпота. Характерны чувство тяжести в грудной клетке, одышка (при значительном количестве экссудата), может отмечаться сухой кашель (предполагается его рефлекторный генез), значительное повышение температуры тела, потливость.

При осмотре больных:

•вынужденное положение — больные предпочитают лежать на больном боку, что ограничивает смещение средостения в здоровую сторону, и позволяет здоровому легкому более активно участвовать в дыхании, при очень больших выпотах больные занимают полусидящее положение;

•цианоз и набухание шейных вен (большое количество жидкости в плевраль-

ной

полости

затрудняет

отток

крови

из

шейных

вен);

•одышка (дыхание учащенное и поверхностное);

•увеличение объема грудной клетки на стороне поражения, сглаженность или выбухание межреберных промежутков;

•ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения;

При перкуссии легких:

•тупой перкуторный звук над зоной выпота (с помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее количество не менее 300-400 мл. Верхняя граница тупости (линия Соколова-Эллиса- Дамуазо) проходит от позвоночника кверху кнаружи до лопаточной или задней подмышечной линии и далее кпереди косо вниз. Спереди по срединноключичной линии тупость определяется лишь тогда, когда количество жидкости в плевральной полости составляет около 2-3 л, при этом сзади верхняя граница тупости обычно достигает середины лопатки;

•при левостороннем экссудативном плеврите исчезает пространство Траубе (зона тимпанита в нижних отделах левой половины грудной клетки, обусловленного газовым пузырем желудка);

52

• определяется смещение сердца в здоровую сторону. Смещение сердца вправо очень опасно в связи с возможным перегибом нижней полой вены и нарушением притока крови к сердцу.

При аускультации легких:

•при больших объемах выпота везикулярное дыхание не прослушивается, над прилежащим к выпоту сдавленным легким может выслушивается бронхиальное дыхание;

•при меньших количествах жидкости в полости плевры может выслушиваться резко ослабленное везикулярное дыхание;

•бронхиальное дыхание может быть обусловлено также наличием воспалительного процесса в легком, при этом могут выслушиваться крепитация и влажные хрипы.

•над областью выпота резко ослаблено голосовое дрожание;

•наличие или отсутствие выпота в плевральной полости легко доказать с по-

мощью ультразвукового исследования.

Рентгенологическое исследование легких с помощью рентгенологического метода выявляется количество жидкости не менее 300-400 мл, обнаруживается интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри, средостение смещается в здоровую сторону. При выпотах небольшого объема затемнение может занимать лишь реберно-диафрагмальный синус, при этом отмечается высокое расположение купола диафрагмы. При сформировавшихся плевральных сращениях возникают осумкованные выпоты, которые хорошо распознаются рентгенологически. В зависимости от локализации выделяют осумкованный реберно-диафрагмальный, паракостальный, верхушечный (апикальный), парамедиастинальный, наддиафрагмальный, междолевой выпоты Рентгенологическое исследование легких следует производить до и после эвакуации выпота из плевральной полости, что позволяет выяснить характер патологического процесса (туберкулез, пневмония, опухоль) в соответствующем легком.

Ультразвуковое исследование

При ультразвуковом исследовании свободная жидкость в плевральной полости выявляется легко, можно обнаружить выпот объемом до 5 мл. при объеме более 100 мл информативность метода 100%.

Исследование плеврального выпота

53

Рис. 7. Исследование плеврального выпота (pulmoolodgdoma.ru)

Рисунок 8. Техника проведения плевральной пункции (pulmoolodgdoma.ru).

Выполнение плевральной пункции обязательной процедурой у больных с экссудативным плевритом (рис. 7). Плевральную пункцию проводят в выбранной точке по верхнему краю нижележащего ребра Рис. 8). После обработки кожи антисептиком и послойной анестезии проводят прокол плевры и удаление жидкости.

Оценивают физические, химические свойства полученной жидкости, выполняют ее цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование (табл.19).

54

									Таблица 21
	Забор плевральной жидкости для лабораторного исследования
			Диагностическая плевральная пункция
	1-я пробирка				2-я пробирка				3-я пробирка
	Клинико-				Микробиологиче-			Исследование на микобакте-
	биохимическое ис-				ское исследование				рии
	следование и мик-
	роскопия окрашен-
	ного препарата
	рН				Посев на среды			Культуральный метод или
	Белок				Выделение чистой				ПЦР
	ЛДГ				культуры
	Глюкоза				Определение чувст-
	Лейкоциты				вительности
	Бактерии
									Таблица 22
	Характеристика плевральной жидкости при пневмонии
	Характеристика		Транссудат					Экссудат		Эмпиема
	плевральной
						неосложненный па-			осложненный па-
	жидкости
						рапневмонический			рапневмонический
						выпот			выпот
	Внешний вид		Прозрачная			Различная			Различная		Гной
	Лейкоциты/мл			<1000		Вариабельно			Вариабельно	>15000
	Формула			Норма		Нейтрофилез			Нейтрофилез	Нейтрофилез
	Белок, г/л			<30		>30			>30	>30
	Глюкоза, мг/дл		= сыворотке			>60			40–60	<40
	pH		>сыворотки			>7,2			7,0–7,2	<7,0
	ЛДГ, МЕ/мл			<200		<1000			>1000	>1000
	Бактерии		Отсутствуют			Отсутствуют			Отсутствуют		Есть

Торакоскопия

Метод позволяет осмотреть легочную и париетальную плевру после эвакуации жидкости. Диагностическое значение метода заключается в том, что он позво-

55

ляет констатировать наличие воспалительного процесса плевры, установить специфический или неспецифический характер поражения. Неспецифический воспалительный процесс плевры характеризуется гиперемией, кровоизлияниями, плевральными сращениями, отложениями фибрина. Специфические изменения в виде сероватых или желтоватых бугорков позволяют предположить наличие туберкулезного или опухолевого процесса, уточнение производится с помощью биопсии и анализа клинико-лабораторных данных.

Парапневмонический экссудативный плеврит

Бактериальные пневмонии осложняются экссудативным плевритом у 40% больных, вирусные и микоплазменные — в 20% случаев. Особенно часто осложняются развитием экссудативного плеврита стрептококковые и стафилококковые пневмонии.

Основными характерными особенностями парапневмонических экссудативных плевритов являются:

•острое начало с выраженными болями в грудной клетке (до появления выпота), высокой температурой тела;

•преобладание правосторонних выпотов;

•достоверно большая частота двусторонних выпотов по сравнению с туберкулезным экссудативным плевритом;

•развитие экссудативного плеврита на фоне диагностированной пневмонии и определяемого рентгенологически пневмонического фокуса в паренхиме легкого;

•высокая частота гнойных экссудатов с большим количеством нейтрофилов, однако, при рано начатой и адекватной антибактериальной терапии экссудат может оказаться преимущественно лимфоцитарным. У ряда больных возможен геморрагический экссудат, в единичных случаях — эозинофильный или холестериновый выпот;

•значительный лейкоцитоз в периферической крови и увеличение СОЭ более 50 мм/ч (чаще, чем при другой этиологии плевритов);

•быстрое наступление положительного эффекта под влиянием адекватной антибактериальной терапии;

•обнаружение возбудителя в выпоте (путем посева экссудата на определенные питательные среды).

Лечение плевритов зависит от основного заболевания, приведшего к появлению плеврита.

При сухом плеврите мучительный кашель требует назначения противокашлевых препаратов – либексин, глауцин.

При экссудативном плеврите показано проведение плевральной пункции не только с диагностической целью, но и с лечебной. Прогноз плевритов зависит от своевременности эвакуации жидкости.

АБТ показана при инфекционной природе плеврита. Эмпирический выбор антибиотика при парапневмонических плевритах основывается на принципах лечения пневмонии, в зависимости от вероятного возбудителя, тяжести пневмонии.

56

ПРИЛОЖЕНИЕ1

Таблица 1

Дозы антибиотиков

	Название		Внутрь	Внутривенно
			ПЕНИЦИЛЛИНЫ
Амоксициллин			0.5-1 г 3 раза
Амоксициллин/клав.			0.625 г 3 раза, 1 г 2 раза	1.2 г 3 раза
Тикарциллин/клав.				3.2 г 3 раза
		ЦЕФАЛОСПОРИНЫ
Цефуроксим			0.5 г 2 раза	0.75 г 3 раза
Цефотаксим				1-2 г 2-3 раза
Цефтриаксон				1-2 г 1 раз
Цефтазидим				2 г 3 раза
Цефепим				1-2 г 2 раза
			КАРБАПЕНЕМЫ
Имипенем				0.5 г 3-4 раза
Меропенем				0.5 г 3-4 раза
			МАКРОЛИДЫ
Азитромицин			0.5 г 1 раз	0.5 г 1 раз
Эритромицин			0.5 г 4 раза	0.2 г 2-3 раза
Мидекамицин			0.4 г 3 раза
Кларитромицин			0.5 г 2 раза	0.5 г 2 раза
			ХИНОЛОНЫ
Ципрофлоксацин			0.5-0.75 г 2 раза	0.2-0.4 г 2 раза
-	Левофлоксацин		0.5 г 1 раз	0.5 г 1 раз
-
пира
тор ные	Моксифлоксацин		0.4 г 1 раз	0.4 г 1 раз
	Спарфлоксацин		0.4 г 1 раз
		АМИНОГЛИКОЗИДЫ
Гентамицин				3-5 мг/кг 1 раз
Амикацин				15-20 мг/кг 1 раз
			ДРУГИЕ
Ванкомицин				1 г 2 раза
Клиндамицин			0.3-0.45 г 4 раза	0.3-0.9 г 3 раза
Линезолид			0.6 г 2 раза	0.6 г 2 раза

57

Таблица 2

Шкала обследования при органной недостаточности связанной с сепсисом SOFA

Оцениваемый показатель

Оксигенация PaO2/FiO2, мм. рт.ст.

Коагуляция		Уровень тромбо-
		цитов, 109/л
Печень		Билирубин,
		мкмоль/л
Сердечно-		Гипотензия или
сосудистая		степень инотроп-
система		ной поддержки
		Показатель по
ЦНС		шкале комы Глаз-
		го, баллы
		Креатинин,
Почки		мкмоль/л
		или диурез

Баллы

0		1		2		3		4
						<200 с респи-		<100 с респира-
>400		<400		<300		раторной под-		торной под-
						держкой		держкой
>150
		<150		<100		<50		<20
<20		20-32		33-101		102-204		>204
Нет гипо-		АД		Допамин		Допамин >5		Допамин >15
тензии						или адреналин
		среднее		< 5 или лю-				или адреналин
						<0,1 или но-
		<70 мм		бая доза до-		радреналин <		>0,1 или норад-
		рт.ст.		бутамина*				реналин >0,1
						0,1*
15		13-14		10-12		6-9		<6
						300-440		> 440 или
<110		110-170		171-299		или <500 мл		<200 мл мо-
						мочи/сут		чи/сут

Примечание: *введение препаратов не менее одного часа в дозировке мкг/кг/мин

Таблица 3

Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

Название АМП	Режим дозирования
Бензилпенициллин	2 млн ЕД в/в каждые 4 ч
Ампициллин	2,0	г в/в каждые 6 ч
Амоксициллин/клавуланат	1,2	г в/в каждые 6-8 ч
Ампициллин/сульбактам	1,5	г в/в, в/м каждые 6-8 ч
Пиперациллин/тазобактам	2,25-4,5 г в/в каждые 6-8 ч
Оксациллин	2,0	г в/в каждые 6 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г в/в каждые 6-8 ч
		58

Цефтриаксон	1,0-2,0 г в/в каждые 24 ч
Цефтазидим	2,0	г в/в каждые 8 ч
Цефепим	2,0	г в/в каждые 8-12 ч
Цефтаролин	0,6	г в/в каждые 12	ч
Цефоперазон/сульбактам	2/2 г в/в каждые 12 ч
Имипенем/циластатин	0,5	г в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч
Меропенем	1-2 г в/в каждые 8 ч
Эртапенем	1 г в/в каждые 24 ч
Кларитромицин	0,5	г в/в каждые 12	ч
Азитромицин	0,5	г в/в каждые 24	ч
Доксициклин	0,1	г в/в каждые 12	ч
Клиндамицин	0,6	г в/в каждые 8 ч
Амикацин	15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Гентамицин	4-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Тобрамицин	3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Моксифлоксацин	0,4	г в/в каждые 24	ч
Левофлоксацин	0,5	г в/в каждые 12-24 ч
Ципрофлоксацин	0,6	г в/в каждые 12	ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч
Офлоксацин	0,4	г в/в каждые 12	ч
Ванкомицин	15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч
Линезолид	0,6	г в/в каждые 12	ч
Рифампицин	0,6	г в/в каждые 24	ч
Оселтамивир	0,075 г внутрь каждые 12 ч1
Занамивир	10 мг ингаляционно каждые 12 ч

1 Доза может быть увеличена до 0,15 мг 2 раза в день, однако убедительных преимуществ такого режима дозирования на данный момент не получено

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода при ВП

59

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Шкалы и алгоритмы оценки прогноза при ВП, определения критериев госпитализации в ОРИТ и выявления органной дисфункции

I. Шкала PORT (PSI) [1]

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза

	I этап				II этап
Возраст > 50 лет?					Балльная оцен-		Класс II
				ДА	ка		(≤70 баллов)
	НЕТ
					демографи-
Серьезные сопутствующие					ческих данных,		Класс III
заболевания?				ДА	сопутствующих		(71–90 бал-
(см. таблицу 1)					заболеваний,
					физикальных,		Класс IV
	НЕТ
					рентгенологи-		(91–130
Физикальные изменения?					ческих,
					лабораторных		Класс V
(см. таблицу 1)				ДА
					данных		(>130 бал-
	НЕТ
	Класс I

Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза

Параметр	Баллы
Демографические характеристики
Мужчина	возраст (лет)
Женщина	возраст (лет) - 10
Пребывание в доме престарелых/ учреждении длительного ухода	+ 10
Сопутствующие заболевания
Злокачественное новообразование	+ 30
Серьезные хронические заболевания печени	+ 20
Застойная сердечная недостаточность	+ 10
Цереброваскулярные заболевания	+ 10
Серьезные хронические заболевания почек	+ 10

Таблица 1. Балльная оценка факторов риска неблагоприятного прогноза (продолжение)

60