5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Пульмонология_Редкие_заболевания_и_синдромы_клинические_2
.pdfА |
|
Б |
|
|
|
Рис. 50. Денситометрия лимфатического узла сайта 7 у пациента, 41 год с учетом плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты. А – денситометрия лимфатического узла, Б – денситометрия крови в аорте.
Корреляционный анализ зависимости средних значений максимальной плотно-
сти ВЛУ от возраста пациентов в каждом сайте с учетом данных денситометрии
крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты
показал прямую корреляционную связь (табл. 24).
Таблица 24.
Зависимость средних значений максимальной плотности ВЛУ от возраста пациентов в сайтах с учетом денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты (r)
Сайты ВЛУ
7 |
4R |
4L |
10R |
5 |
6 |
2R |
2L |
10L |
0,2701 |
0,1424 |
0,2525 |
0,1829 |
0,0625 |
0,01732 |
0,2372 |
0,1309 |
0,3877 |
В сайте 10L отмечалась умеренная, а в сайтах 7, 4R, 4L, 10R, 5, 6, 2R – сла-
бая прямая корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациен-
тов. Следовательно, плотность ВЛУ всех сайтов повышается с увеличением возраста пациентов.
Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ отмечались в 7, 4R, 4L, 10R, 2L, 10L сайтах в возрастной группе 41 – 50 лет; в 5 сайте – в возрастной группе 51 – 60 лет; в 6 сайте – в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 2R – в
возрастной группе 61 – 70 лет.
90
Наименьшие значения плотности ВЛУ отмечались в 7, 10R, 10L сайтах в воз-
растной группе до 10 лет; в 5, 6 сайтах – в возрастной группе 31 – 40 лет; в 4R, 4L, 2R, 2L сайтах – в возрастной группе старше 70 лет (табл. 25, 26; рис. 51, 52).
Таблица 25. Средние значения максимальной плотности ВЛУ в сайтах в зависимости
от возраста пациентов
|
|
|
|
Возрастные группы (лет) |
|
|
||
Сайты |
2-10 |
11-20 |
21-30 |
31-40 |
41-50 |
51-60 |
61-70 |
старше 70 |
ВЛУ |
|
|
Средняя плотность ВЛУ в HU |
|
|
|||
7 |
6,8 |
10,3 |
6,4 |
7,8 |
12,2 |
10,6 |
10,0 |
14,6 |
4R |
9,6 |
7,3 |
7,1 |
9,8 |
13,6 |
9,1 |
11,6 |
11,1 |
4L |
9,7 |
7,4 |
7,5 |
8,0 |
12,0 |
10,6 |
11,6 |
12,3 |
10R |
7,1 |
9,8 |
7,2 |
8,5 |
13,5 |
8,4 |
10,7 |
12,5 |
5 |
7,1 |
6,2 |
3,5 |
5,3 |
5,0 |
5,5 |
7,4 |
8,2 |
6 |
6,2 |
6,3 |
2,8 |
2,7 |
3,9 |
3,9 |
6,4 |
8,4 |
2R |
9,2 |
8,4 |
10,3 |
11,1 |
13,3 |
12,8 |
15,1 |
12,2 |
2L |
11,3 |
7,9 |
8,0 |
9,5 |
13,3 |
10,8 |
11,5 |
14,9 |
10L |
8,1 |
6,4 |
6,7 |
6,3 |
11,2 |
9,5 |
13,7 |
14,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 26. |
|
Максимальные значения плотности ВЛУ в сайтах в зависимости |
|||||||||
|
|
|
от возраста пациентов |
|
|
|
|||
|
|
|
|
Возрастные группы (лет) |
|
|
|
||
Сайты |
2-10 |
11-20 |
21-30 |
31-40 |
41-50 |
51-60 |
61-70 |
старше 70 |
|
ВЛУ |
|
|
|
Плотность ВЛУ в HU ≤ |
|
|
|
||
7 |
14,5 |
21,9 |
19,3 |
28,1 |
28,7 |
20,6 |
19,8 |
23,8 |
|
4R |
22,5 |
14,6 |
15,2 |
27,3 |
31,5 |
22,2 |
18,5 |
18,1 |
|
4L |
14,8 |
14,3 |
22,1 |
23,2 |
29,3 |
19,3 |
16,7 |
19,4 |
|
10R |
12,0 |
19,4 |
22,6 |
26,4 |
26,5 |
15,8 |
22,6 |
15,7 |
|
5 |
11,1 |
9,4 |
9,4 |
8,7 |
11,0 |
13,6 |
11,2 |
11,2 |
|
6 |
11,1 |
9,5 |
9,8 |
7,1 |
7,2 |
8,9 |
12,7 |
25,5 |
|
2R |
18,3 |
17,8 |
28,3 |
20,7 |
30,4 |
29,7 |
31,8 |
20,5 |
|
2L |
22,6 |
30,5 |
22,1 |
22,8 |
30,7 |
27,4 |
26,9 |
27,2 |
|
10L |
13,9 |
17,3 |
24,2 |
17,3 |
37,4 |
17,1 |
25,2 |
31,3 |
|
91
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЛУ |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотность |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
-2 |
|
|
|
возраст пациентов (лет) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Рис. 51. Зависимость средних значений максимальной плотности ВЛУ сайта 5 от возраста |
|||||||||||
пациентов с учетом данных денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходя- |
|||||||||||
|
|
щем отделе грудной аорты. Слабая прямая корреляционная связь. |
|
||||||||
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ВЛУ |
25 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
плотность |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
100 |
|
-5 |
|
|
|
возраст пациентов (лет) |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Рис. 52. Зависимость средних значений максимальной плотности ВЛУ сайта 10L от возраста |
|||||||||||
пациентов с учетом данных денситометрии крови в |
левой общей сонной артерии и нисхо- |
||||||||||
дящем отделе грудной аорты. Умеренная прямая корреляционная связь. |
|
|
Эти данные согласуются с литературными: дети с первых дней жизни все больше соприкасаются с внешней средой. В дыхательные пути поступает воз-
дух, в котором могут быть посторонние частицы. Антигены и другие чужерод-
ные вещества, и патогенные микроорганизмы воздействуют на ВЛУ. По мере увеличения возраста человека в лимфатических узлах происходят утолщение капсулы и трабекул, увеличение соединительной ткани, замещение паренхимы жировой тканью [54].
Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ в 7, 4R, 4L, 10R, 2L, 10L
сайтах в возрастной группе 41 – 50 лет; в 5 сайте – в возрастной группе 51 – 60
92
лет; в 6 сайте – в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 2R – в возрастной группе 61 – 70. Наименьшие значения плотности ВЛУ в 4R, 4L, 2R, 2L сайтах в возрастной группе старше 70 лет можно объяснить инволютивными измене-
ниями. Специфические возрастные изменения возникают и протекают индиви-
дуально [1].
Таким образом, методика определения плотности лимфатических узлов с уче-
том денситометрии крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты позволяет точнее, в сравнении с традиционной методикой,
оценить плотность лимфатических узлов. Выявлена умеренная прямая корре-
ляционная связь в сайте 10L, а в сайтах 7, 4R, 4L, 10R, 5, 6, 2R – слабая пря-
мая корреляционная связь между плотностью ВЛУ и возрастом пациентов. Оп-
ределены средние и максимальные показатели плотности лимфатических уз-
лов в сайтах в зависимости от возраста пациентов. Наибольшие максимальные значения плотности ВЛУ отмечены в 7, 4R, 4L, 10R, 2L, 10L сайтах в возрас-
тной группе 41 – 50 лет; в 5 сайте – в возрастной группе 51 – 60 лет; в 6 сайте – в возрастной группе старше 70 лет; в сайте 2R – в возрастной группе 61 – 70
лет. Наименьшие значения плотности ВЛУ определяются в 4R, 4L, 2R, 2L
сайтах в возрастной группе старше 70 лет. Изменение плотности ВЛУ протека-
ет индивидуально в зависимости от сайта и возраста пациентов.
93
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заболеваемость органов дыхания не имеет тенденции к снижению. Проблема
лечения заболеваний легких во многом зависит от ранней диагностики. Со-
временные принципы диагностики заболеваний органов грудной полости тре-
буют не только выявления локализации, размеров и характера первичного очага, но и определения распространенности процесса.
Распространенность патологического процесса у многих больных устанавлива-
ется неправильно. Наиболее часто это вызвано тем, что остаются не выявлен-
ными пораженные внутригрудные лимфатические узлы, что обусловливает
актуальность проблемы, а также определяет цель и задачи, поставленные перед данным исследованием.
Целью работы явилось определение состояния внутригрудных лимфатических
узлов в норме путем повышения эффективности визуализации внутригрудных
лимфатических узлов с применением стандартных и вновь разработанных ме-
тодов визуализации при мультиспиральной компьютерной томографии.
В основу работы положены данные о 3238 пациентах. Мужчин было 1922
(59,4%), женщин 1316 (40,6%). В первую группу включены 245 пациентов без патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах.
Пациенты первой группы страдали дорсопатиями грудного отдела позвоноч-
ника (44,9%), заболеваниями диафрагмы (14,3%), врожденными аномалиями
костей грудной клетки (9,4%). Отмечались последствия травмы грудной клет-
ки (6,5%), аномалии развития органов средостения (6,1%), липодистрофии
(4,9%), болезни костей грудной клетки (4,9%). Наблюдались врожденные ано-
малии органов дыхания (3,8%), доброкачественные опухоли жировой ткани
(2,9%), возрастные изменения хрящевых отделов ребер (0,8%), интерпозиция толстой кишки (0,8%), киста вилочковой железы (0,4%). Распределение паци-
ентов первой группы по возрасту было симметричным, соответствовало зако-
ну нормального распределения. Из сопутствующей патологии преобладали за-
болевания сердечно-сосудистой системы (58,5%).
94
У лиц первой группы изучалось состояние внутригрудных лимфатических уз-
лов и денситометрические показатели плотности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аорты.
Вторую группу составили 30 пациентов с хроническими интерстициальными заболеваниями легких, ежегодно проходивших повторные исследования на мультиспиральном компьютерном томографе. Мужчин было 19 (63,3%), жен-
щин 11 (36,7%). Подавляющее большинство (96,7%) пациентов второй группы страдали наиболее распространенными хроническими интерстициальными за-
болеваниями легких неизвестной этиологии. Распределение пациентов второй группы по возрасту было симметричным, соответствовало закону нормально-
го распределения. Из сопутствующей патологии преобладали заболевания сер-
дечно-сосудистой системы (63,2%).
У пациентов второй группы изучались денситометрические показатели плот-
ности крови в левой общей сонной артерии и нисходящем отделе грудной аор-
ты в динамике, а также выполнялось совместное сканирование пациентов и ре-
пера.
Мультиспиральная КТ (МСКТ) осуществлялась на компьютерных томографах
Light Speed 16ТМ (General Electric Medical Systems) и Aquillion 64 (Toshiba Medical Systems) в фазе максимального вдоха, чем достигалась наиболее качествен-
ная визуализация органов средостения. Перед сканированием проводилась тре-
нировка задержки дыхания, позволявшая увеличить время задержки вдоха.
При исследованиях на аппарате Light Speed 16ТМ: шаг сканирования – 1,3 мм,
напряжение и ток на трубке у взрослых – 120 kV и 80 mA (у детей – 80 kV и 40 mA). Матрица – 512 × 512 элементов, питч = 1,375:1. Осуществлялась реконст-
рукция срезов толщиной 1 мм.
При исследованиях на аппарате Aquillion 64: шаг сканирования – 1,0 мм, на-
пряжение 120 kV у взрослых (у детей – 80 kV). Ток на трубке задавался с использованием программы sure Exposure, позволяющей выбирать силу тока ав-
томатически по выполненным предварительно сканограммам в прямой и боко-
вой проекциях. Осуществлялась реконструкция срезов толщиной 1 мм.
95
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
С целью детального изучения полученных изображений, их сравнения у разных пациентов полученные сканы записывали в формате DICOM на оптические компакт-диски и иные носители информации. Апостериорный анализ сканов проводили на персональном компьютере Pentium 4 (тактовая частота процессо-
ра – 2,4 ГГц, емкость ОЗУ – 8 ГГб) с помощью программ eFilm Medical (Кана-
да) и Vitrea (Toshiba Medical Systems).
Программы позволяют производить денситометрическую оценку плотностей тканей с учетом площади курсора, средних значений плотностей пикселей
(mean) и стандартного отклонения (standard deviation) в исследуемой области.
Использовались многоплоскостные переформатирования (MPR), позволяющие изучать изображения, помимо трансверзальных, во фронтальных и сагитталь-
ных проекциях. Применялись методы проекции максимальных интенсивностей
(MIP) и минимальных интенсивностей (MinIP), обеспечивающих оптимальный контраст мелких структур и окружающих тканей.
Главным отличием вновь проведенных аналоговых и реконструктивных мето-
дов исследований от предшествовавших, была стандартизация их выполнения.
Симметричность и нормальность распределения пациентов в возрастных груп-
пах определяли по критерию Колмогорова-Смирнова с помощью пакета про-
грамм «СТАТИСТИКА 6.0» [Реброва О.В., 2002]. Цифровые данные о состоя-
нии внутригрудных лимфатических узлов обработаны с использованием таб-
личного процессора Microsoft Excel, где применялись следующие функции: СРЗНАЧ (средняя арифметическая, X ); СТАНДОТКЛОНП (среднее квадрати-
ческое отклонение, σ); ДОВЕРИТ (ошибка средней арифметической, ±m);
КОРРЕЛ (коэффициент корреляции, r). Для большей наглядности результаты исследований представляли в виде линейных диаграмм. Границы средних ве-
личин и достоверность их различий определены с помощью критерия Стью-
дента (t) с вероятностью безошибочного прогноза 95% (р < 0,05).
Оценку размеров корреляции проводили в соответствии с рекомендациями А.М. Меркова, Л.Е. Полякова [Санитарная статистика. Л., 1974]. В работе ис-
пользована Международная классификация болезней 10 пересмотра.
96
Материалы исследования, касающиеся технических аспектов использованных компьютерных томографов, проконсультированы д.т.н., проф. С.Л. Леоновым
(кафедра технологии автоматизированных производств Алтайского государст-
венного технического университета им. И.И. Ползунова).
Размеры внутригрудных лимфатических узлов являются важнейшим парамет-
ром в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний органов грудной полости. С другой стороны, любая корреляция между атравматичными методами визуализации и хирургической или патологической верификацией за-
висит от принятой терминологии в определении топографии лимфатических узлов.
Была использована топографическая карта расположения сайтов внутритора-
кальных лимфатических узлов, основанная на «привязке» их к анатомическим структурам Американского Торакального Общества (ATS). Карта имеет четкие анатомические ориентиры для обозначения 14 групп узлов различного уровня.
Поражение таких сайтов удобно обозначать на карте и учитывать при проведе-
нии радикального лечения, лучевой терапии, оценки патоморфоза, с целью про-
гноза заболевания. Главное преимущество выделения сайтов – отсутствие субъективизма в интерпретации границ между этими зонами.
Однако в карте не приводятся данные о размерах ВЛУ в зависимости от возрас-
та, денситометрические показатели плотности. Не рассматривается также по-
следовательность визуализации и изучения лимфатических узлов интроскопи-
ческими методами, в частности при нативной КТ.
Визуализация ВЛУ при безконтрастной МСКТ представляет непростую задачу вследствие того, что разница в плотности лимфатического узла и прилежащих тканей в норме весьма незначительна или отсутствует.
Были изучены изображения органов грудной полости по общепринятой мето-
дике в трансверзальной, фронтальной и боковых проекциях в стандартных (ле-
гочном, средостенном, костном) окнах. Затем переходили к поиску и оценке сайтов ВЛУ используя средостенное окно, следуя разработанному нами алгоритму идентификации внутригрудных лимфатических узлов.
97
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Суть алгоритма заключается в том, что сайты исследуются последовательно:
сначала изучаются сайты, в которых ВЛУ визуализируются достаточно легко, а
сами ВЛУ относятся к категории «постоянных». При этом следовали принципу визуализации ВЛУ относительно больших размеров, переходя к сайтам с меньшими размерами лимфатических узлов, чем достигалась психологическая установка к восприятию и интерпретации изображений. Установка делает диагностический поиск целенаправленным, облегчает обнаружение и интерпретацию соответствующих анатомических структур. Было изучено 2159
лимфатических узла.
Первым выбирали сайт 7 (субкаринальные узлы), в котором лимфатические уз-
лы распознаются без затруднений. При этом гиподенсивные участки между лимфатическими узлами, отображающие жировые прослойки и клетчатку сре-
достения, позволяли отдифференцировать лимфатические узлы друг от друга.
Затем исследовали сайт 4R (правый нижний паратрахеальный), оценивали лимфатические узлы, расположенные в области непарной вены. При этом у 8
пациентов (3,3%) отмечалось аномальное расположение непарной вены (доба-
вочная доля v. azygos). Во всех наблюдениях она располагалась ниже пересе-
чения плечеголовного ствола с правой границей трахеи, т.е. находилась в сайте
4R.
Переходили к изучению лимфатических узлов сайта 4L (левые нижние пара-
трахеальные узлы). При этом в сайтах 4R, 4L у 109 пациентов (44,5%) встре-
чался верхний карман перикарда, широким основанием прилежащий к аорте
("шляпа-котелок"), потенциально симулирующий лимфатические узлы.
Далее визуализировали сайт 10R (узлы корня правого легкого). При этом у всех пациентов визуализировались лимфатические узлы, расположенные по передней стенке правого главного бронха.
При рассматривании сайта 5 (субаортальные узлы), при этом у 92 пациентов
(37,5%) встречалось уплотнение артериальной связки, имитирующее кальцина-
цию лимфатического узла.
98
Для определения характеристик сайта 6 (парааортальные узлы), его границ и формы лимфатических узлов использовали трехмерные реконструкции в раз-
ных проекциях.
Далее идентифицировали сайт 2R (правые верхние паратрахеальные узлы).
Выбирали сайт 2L (левые верхние паратрахеальные узлы). При этом в сайтах
2R, 2L у детей в возрастной группе до 10 лет вследствие небольших объемов анатомических структур, близкого расположения вилочковой железы и малых градиентов плотностей тканей у 5 пациентов (2,0%) не удавалось визуализиро-
вать лимфатические узлы в боковых проекциях.
В заключение изучали сайт 10L (узлы корня левого легкого). Для надежного определения медиальной границы в дополнение к средостенному окну приме-
няли легочное окно.
Во всех изученных сайтах встретились бобовидная, округлая, овоидная формы лимфатических узлов. Необходимо отметить, что сегментарная и лентовидная формы обнаруживались у больных с легочной патологией, не вошедшими в данное исследование.
Не удавалось надежно визуализировать ВЛУ сайтов 1, 3, 8R/L, 9R/L, 11-14R/L,
поэтому в разработку они не были включены. Не удалось идентифицировать лимфатические узлы 5 сайта у 20 (8,2%) пациентов, 6 сайта – у 26 (10,6%). Это можно объяснить тем, что узлы данных сайтов прилежат к крупным сосудам:
дуге аорты, легочному стволу, левой ветви легочной артерии. При этом переда-
точные пульсации приводят к перемещению лимфатических узлов, появлению динамической нерезкости изображения и, в конечном итоге, к их недостовер-
ной визуализации.
Если в сайтах встречалось более одного лимфатического узла, принимался во внимание наибольший. В случае расположения узла на границе сайтов,
определяли, в каком из них находилась бóльшая часть узла, и относили узел к этому сайту.
Проводили измерения во всех проекциях, выбирали наибольший показатель,
данные заносили в табличный процессор Microsoft Excel для статистической
99
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/