5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Респираторная_медицина_Руководство_Том_3,_Чучалин

Профессиональные и связанные с факторами окружающей среды заболевания легких

газы, краски, лаки и моющие средства. Реже астматические приступы провоцируют физические нагрузки, низкие или высокие температуры воздуха, эмоциональный стресс [24].

Клинические варианты профессиональной бронхиальной астмы

Наряду с представленными вариантами ПБА существуют разновидности ее синдромов. К ним относятся эозинофильный бронхит, алюминиевая астма, астмоподобный синдром от органической пыли, которые представлены на рис. 16.1.

Эозинофильный бронхит характеризуется хроническим кашлем, наличием эозинофилов в мокроте, лаважной жидкости и отсутствием ГРБ. Провокационные ингаляционные тесты с предполагаемыми агентами вызывают значительное увеличение числа зозинофилов в периферической крови и мокроте, но не влияют на реактивность дыхательных путей и не вызывают бронхообструкцию [61].

Алюминиевая астма представляет собой симптомокомплекс респираторных расстройств, возникающих у рабочих во время плавки алюминия. В развитие симптомов вовлечены различные механизмы, включающие эффект раздражения дыхательных путей экспозицией токсических аэрозолей, и иммунную реакцию, направленную против больших доз металлов-аллергенов [62].

Астмоподобные заболевания охватывают группу синдромов, остро возникающих после вдыхания органической пыли (зерно, хлопок, табак, джут

идругие волокнистые пыли), пыли птицеводческих и животноводческих помещений. Дебют заболевания характеризуется быстрым падением ПСВ и ОФВ1, транзиторным повышением ГРБ

инейтрофильным воспалением дыхательных путей. Многие авторы связывают развитие подобных состояний с воздействием бактериальных эндотоксинов, присутствующих на растениях, в зерне, комбикормах и, соответственно, в воздухе помещений. Клинические формы этих состояний известны давно как в нашей стране, так и за рубежом под следующими названиями: зерновая лихорадка, астмоподобный синдром от органической пыли, лихорадка молотильщиков, биссиноз, табакоз, багассоз. Перечисленные синдромы отличаются от классической формы БА следующими особенностями:

•наличием системных реакций интоксикации организма;

•снижением тяжести симптомов к концу рабочей недели (развитие толерантности);

•ухудшение самочувствия в первый день недели после выходных — «симптом понедельника»;

•отсутствие четкой связи снижения ПСВ с экспозицией производственных агентов;

•ГРБ не является постоянной, а следовательно, и решающим критерием наличия заболевания [8, 10, 36, 40, 63–65].

Астматические реакции

Астматические реакции, как и у больных непрофессиональной астмой, протекают по немедленному, двойному и позднему типам гиперчувствительности. Ранний аллергический ответ регистрируется уже в течение нескольких минут экспозиции агента, достигая максимума через полчаса. Разрешение его происходит по истечении 1–2 ч. Поздний ответ гиперчувствительности имеет место через 4–6 ч от контакта с аллергенами с максимальным проявлением через 8 ч и разрешением после 24 ч экспозиции. Двойной аллергический ответ включает первоначально раннюю астматическую реакцию с некоторым угасанием симптомов в течение ряда часов, а затем появление позднего ответа с возобновлением реакции гиперчувствительности [46–48, 57–58].

Симптомы

Клинические признаки ПБА мало отличаются от симптоматики астмы другого генеза. В случаях воздействия агентов с высокой молекулярной массой нередко манифестации астмы предшествуют симптомы ринита или риноконъюнктивита, которые беспокоят в течение года или больше. Латентный период формирования сенсибилизации может длиться несколько лет, но в среднем, по наблюдениям исследователей, составляет 2,5 года от начала контакта с аллергенами. Около 70% лиц с иммунной астмой в начале болезни имеют синдром экспозиции и элиминации производственных факторов, для которого характерно проявление гиперчувствительности дыхательных путей на рабочем месте и снижение сенситизации на протяжении 24–48-часового перерыва контакта с причинным агентом. Симптомы астмы возобновляются при возвращении на работу. До 90% пациентов с ПБА чувствуют себя абсолютно здоровыми в отпускном периоде.

По степени тяжести ПБА, как и астму другого генеза, делят на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую, согласно международным рекомендациям GINA (2015) [67].

Интермиттирующая астма характеризуется редкими эпизодическими приступами удушья (менее 1 раза в неделю) или респираторными симптомами в виде резкого раздражающего кашля, затрудненного дыхания, чувства заложенности в груди, связанными с предварительной экспозицией производственных агентов. Прекращение контакта с аллергенами или прием бронходилататоров быстро купирует перечисленные симптомы.

Легкая персистирующая астма отличается более упорными астматическими проявлениями (чаще 1 раза в неделю), которые, как правило, имеют

139

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 16

четкую связь с работой в контакте с аллергенами. Могут иметь место и ночные симптомы астмы. Четко выражен синдром экспозиции и элиминации производственных агентов. На этой стадии ПБА также легко поддается терапии, и возможна устойчивая ремиссия при смене характера работы.

При астме средней тяжести течения стираются специфические черты профессионального заболевания из-за перехода воспалительного процесса в хроническую форму. Учащаются приступы удушья, отсутствует четкая их временная связь

сусловиями труда. Степень выраженности симптомов астмы зависит уже не только от контакта

сэтиологическим агентом, но и от воздействия целого ряда непрофессиональных триггеров.

Тяжелая астма характеризуется теми же клиническими признаками, что и астма любого другого генеза. В этой стадии больной нетрудоспособен, и установить первостепенную роль профессиональных факторов в развитии астмы бывает крайне сложно [11, 15, 23, 27, 68–70].

Унекоторых пациентов, длительно работающих в условиях повышенной запыленности воздушной среды, предшествовать астме может формирование пылевого бронхита. Клинически он характеризуется постоянным кашлем, сухим или со скудной мокротой, одышкой при физической нагрузке. Для других работников характерен кашлевой вариант ПБА с ночными пробуждениями, что также затрудняет установить связь с условиями труда.

Развитию ирритативной астмы при ежедневной экспозиции агента в небольшой концентрации обычно предшествует токсический бронхит. При этом характерны персистирующие симптомы раздражения слизистой оболочки дыхательных путей с последующим развитием астматических реакций [10, 13, 17, 30, 59, 71].

В случае RADS симптомы астмы выражены ярче, проявляются мгновенно и держатся от нескольких дней до 12 нед. Особенности течения ПБА представлены на рис. 16.2.

БА и ХОБЛ — разные заболевания по механизму развития. Однако возможны сочетанные варианты в тех случаях, когда одновременно присутствуют обратимый и постоянный компоненты бронхиальной обструкции. Если больной ПБА продолжает работать в прежних профессиональ- но-производственных условиях, то в результате хронического воспаления и ремоделирования бронхиального дерева теряется способность к обратимости обструкции и заболевание переходит в другую форму — ХОБЛ.

Установлено, что риск обострения ПБА возрастает с повышением уровня производственных поллютантов на рабочем месте.

При этом нельзя исключать роль инфекционного фактора среди причин обострения и тяжести течения астмы. По ряду наблюдений, удельный вес вирусно-бактериальных инфекций в развитии воспалительного процесса при ПБА достигает 25% [72, 73].

Диагностика профессиональной бронхиальной астмы и ее фенотипов

Диагноз профессиональной астмы достаточно сложно установить (рис. 16.3).

В первую очередь необходимо подтвердить наличие БА, а затем — определить ее связи с условиями труда.

Причинно-следственная связь БА с профессией устанавливается с помощью объективных диагностических тестов. Необходимо тщательно изучить анамнез и профанамнез заболевания, анализ профмаршрута больного с оценкой санитар- но-гигиенических условий его труда.

Дебют воспаления в дыхательных путях (ринит)

Начало воздействия

Сенсибилизация

Профессиональная

Элиминация

Персистенция астмы

профессионального

к агенту

астма

провоцирующего агента

на фоне лечения

агента

и/или фармакологическая

коррекция

Сопутствующие		Концентрация, длительность		Бронхиальная		Совокупная		Психосоциальные
факторы: курение,		экспозиции и природа агента:		гиперреактивность		длительность		и экономические
предрасположенность,		усугубляющие факторы				воздействия		последствия
атопия и т.д.		(вирусная инфекция,				провоцирующего агента
		патогенная микрофлора и т.д.)				и тяжесть течения астмы.
						Эффективность терапии
						и реабилитационных
						мероприятий

Рис. 16.2. Особенности течения профессиональной астмы (адапт. из Can Respir J. 2007. October. Vol. 14 (7). P. 407–413)

140

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Профессиональные и связанные с факторами окружающей среды заболевания легких

Сбор профанамнеза и определение возможного агента, вызвавшего астму

Кожный тест и/или выявление специфического IgE (если возможно)

Определение гиперреактивности бронхов к фармакологическим агентам (метахолиновый тест)

	Нет					Есть

Пациент работает на		Пациент более не работает			Пациент работает на
вредном производстве		на вредном производстве			вредном производстве

Лабораторные тесты с возможным провоцирующим агентом

Положительные		Отрицательные
		Посоветовать вернуться на работу

Проба с реэкспозицией агентов на рабочем месте (мониторинг ОФВ1, ПСВ)

Положительные

Отрицательные

Нет астмы

Профессиональная астма

Непрофессиональная астма

Рис. 16.3. Алгоритм диагностики профессиональной астмы

«Золотым стандартом» диагностики ПБА явля-

Связь симптомов БА с работой можно предпо-

ются следующие методы:

лагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один

•анкетный скрининг;

из следующих критериев:

•иммунологические тесты in vivo и in vitro с

•усиление симптомов заболевания или их про-

предполагаемыми агентами;

явление только на работе;

•мониторинг ПСВ и ОФВ1 в условиях экспози-

•купирование симптомов в выходные дни или в

ции и элиминации факторов производствен-

отпускной период;

ной среды [1, 3, 12, 14, 22, 48, 65].

•регулярное проявление астматических реакций

после рабочей смены;

141

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 16

•нарастание симптомов к концу рабочей недели;

•улучшение самочувствия вплоть до полного исчезновения симптомов при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами).

Для установления диагноза профессиональной астмы необходимо изучение особенностей ее развития и дальнейшего течения. Следует обращать внимание не только на симптомы, связанные с бронхиальной проходимостью, но и на состояние верхних дыхательных путей, глаз и кожных покровов. Риск профессиональной астмы наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы, преимущественно животного происхождения, а также с агентами низкой молекулярной массы, например, с ангидридами кислот, изоцианатами и другими химическими веществами. Наличие в анамнезе атопии является абсолютным фактором риска развития ПБА только при контакте с агентами высокой молекулярной массы. Наличие аллергического ринита повышает риск развития ПБА в 4,8 раза в первые годы работы. Часто симптомы со стороны верхних дыхательных путей опережают появление первых признаков астмы, особенно в случае воздействия высокомолекулярных агентов.

До развития клинической картины иммунной астмы, как правило, имеет место так называемый скрытый, или латентный, период. Он может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет. Но это не означает, что ранее появившиеся симптомы астмы не должны быть учтены как возможный сигнал формирования профессионального заболевания [39–43].

Крайне важным является установление при- чинно-следственной связи отсутствия симптомов астмы с периодом элиминации аллергенов и появлением (или возобновлением) их при экспозиции.

Иногда пациенты четко указывают время развития симптомов после контакта с производственными факторами. В других случаях симптомы могут себя проявить вечером после работы или в течение ночи. Это порой осложняет установление связи появившихся жалоб с условиями труда. Здесь может прийти на помощь положительная динамика симптоматики заболевания во время выходных дней и отпускного периода.

Однако синдром экспозиции и элиминации производственного агента не всегда четко выражен. В случаях хронизации процесса и утяжеления астмы симптомы персистируют и вне воздействия причинного фактора. При работе с такими агентами, как зерно, мучная пыль, красный кедр, изоцианаты и некоторыми химическими веществами, симптомы раздражения дыхательных путей и ГРБ могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев после прекращения контакта. Сложнее распознать профессиональный генез астмы при воздействии комплекса факторов, среди которых есть вещества с неизвестными свой-

ствами. В этих случаях необходимо тщательно изучить профессиональный анамнез, клиническую картину заболевания и динамику симптомов в сопоставлении с характером выполняемых работ [55, 58, 70–74].

Результаты осмотра больного интермиттирующей, а в ряде случаев и легкой персистирующей астмой вне воздействия вредных факторов могут не отличаться от таковых у здоровых лиц. Поэтому необходимы динамические обследования в период экспозиции и элиминации производственных аллергенов, а именно: в ближайшие часы после работы, в конце рабочей недели и после выходных дней.

В период обострения ПБА можно выявить рентгенологические признаки гиперинфляции и низкое стояние диафрагмы во время дыхательных экскурсий. При длительном хроническом воспалении прослеживаются утолщенные стенки бронхов, может быть скопление слизистых пробок в виде летучих инфильтратов [33, 34–36, 75].

Исследование функции внешнего дыхания и пикфлоуметрия

Бронхиальные провокационные тесты способны подтвердить подозрения на наличие БА, обусловленной факторами, присутствующими на рабочем месте. Однако подтверждение связи заболевания с условиями труда не означает выявление конкретного агента, вызвавшего развитие астмы. Когда причинный фактор риска общеизвестен и довольно часто регистрируются случаи ПБА, диагностический процесс значительно упрощается. Но необходимы наблюдения за работником

втечение, как минимум, 2 нед с измерением показателей ФВД до и после ингаляции бронходилататоров и бронхоконстрикторов. Следует учитывать тот факт, что в периоды высокой запыленности или загазованности воздуха даже у здоровых работников могут иметь место кратковременные снижения легочных объемов, что не позволяет отличить их от больных ПБА. В связи с этим целесообразны неоднократные измерения

ОФВ1 до начала работы и в разные часы контакта с аллергенами [2, 4, 10, 14, 15, 48, 68].

Провокационные тесты с метахолином или гистамином зарекомендовали себя как высокочувствительные в определении ГРБ, вызванной производственными факторами. При отсутствии других методов обследования, в частности аллергологических, провокационный тест, выполненный

вдинамике экспозиции и элиминации причинных агентов (в период работы и после отпуска), может служить альтернативой в решении вопроса о связи БА с профессией. Тест считается положительным,

если в ответ на ингаляцию определенной дозы (от 1 до 8 мкг/мл) метахолина регистрируется

падение ОФВ1 на 20% и более. Отрицательный результат не может полностью исключить наличие ПБА, если больной в течение нескольких дней не имел контакта с производственным агентом. Если

142

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Профессиональные и связанные с факторами окружающей среды заболевания легких

негативная реакция на метахолин отмечена в рабочее время, связать астму с условиями труда не предоставляется возможным [65, 68–70].

После установления диагноза БА или выявления ГРБ необходимы дополнительные серийные измерения ПСВ с помощью пикфлоуметрии. Гиперчувствительность дыхательных путей, как правило, регистрируется при максимальной экспозиции аллергена, в то время как в период его элиминации нивелируется. Исследования желательно проводить в динамике рабочего времени (не менее 2–3 измерений) на протяжении 2–4 нед

сповторным измерением после 3–4-недельного перерыва в работе. При наличии ПБА коэффициент разброса показателей ПСВ в динамике экспозиции и элиминации аллергенов достигает достоверных значений (≥20%). На рис. 16.4 графически представлена динамика показателей ПСВ в периоды рабочих и выходных дней (экспозиция и элиминация аллергенов) больного ПБА. Разница величин статистически достоверна (p<0,01).

Если результаты клинического обследования, метахолинового (гистаминового) теста и пикфлоуметрии не совпадают, показано проведение натурного эксперимента — пробы с реэкспозицией производственных агентов на рабочем месте. Суть его заключается в том, что после перерыва в работе (выходные дни или отпускной период) больному предлагают приступить к трудовой деятельности

собязательным выполнением привычных операций, во время которых проводится мониторинг

ОФВ1 и/или ПСВ. Снижение показателей в пределах 20% от базисных величин будет свидетельствовать в пользу профессионального генеза БА [3, 4, 7, 12, 15–17].

Ответная реакция на экспозицию производственного аллергена может быть неоднозначной. Различают 4 типа ответа:

1)ухудшение симптоматики заболевания и пока-

зателей ОФВ1 и ПСВ в течение рабочего дня с полным восстановлением к следующему утру;

2)прогрессирующее ухудшение в течение недели с выздоровлением в выходные дни;

3)ухудшение от недели к неделе с восстановлением только лишь по истечении 3-дневного отдыха;

4)максимальное ухудшение в понедельник с постепенным улучшением (или даже восстановлением) к концу недели — «синдром понедельника» [9, 10, 14].

Специфический бронхопровокационный тест

Специфический ингаляционный провокационный тест считается самым информативным в диагностике ПБА, однако в большинстве случаев он не используется. Необходимость в проведении теста может возникнуть в следующих ситуациях:

•при подозрении на участие неизвестного ранее агента в развитии БА;

•для идентификации основного причинного фактора среди других экспонированных субстанций;

•при наличии резко выраженной астматической реакции по возвращении на работу после перерыва;

•в случаях, когда все предыдущие методы обследования дали сомнительный результат.

Выполнение специфического ингаляционного провокационного теста показано только в условиях специализированных клиник из-за возможных

PEF, л/мин
600
550	*
500
450
400	*	*
350
300
Рабочие дни	Выходные	Рабочие дни
Разница показателей статистически достоверна (* — р<0,01)

Рис. 16.4. Выявление гиперреактивности бронхов к производственным факторам

143

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 16

серьезных осложнений (астматический приступ,		Как прик-тесты, так и серологические исследо-
анафилактический шок и др.) Проводят специ-		вания являются чувствительными для обнаруже-
фический ингаляционный провокационный тест		ния специфических IgE и профессиональной аст-
в специальной кабине, допустимо — в отдельной		мы, вызванной агентами высокой молекулярной
комнате, оборудованной с соблюдением требова-		массы. В целом прик-тесты и серологические ис-
ний к диагностическим аллергокабинетам. Доза		следования менее чувствительны для обнаружения
ингалированного	агента должна соответствовать	специфических IgE и профессиональной астмы,
той, что на рабочем месте, или быть меньше.		вызванной веществами с низкой молекулярной
Если агент растворимый, его можно ингалировать		массой. Несмотря на то что их специфичность
с помощью небулайзера в возрастающей дозе до		довольно высока, данные тесты не специфичны
появления реакции. Тест можно считать положи-		для диагностики собственно астмы.
тельным, если ОФВ1 снижается на 20%. Показаны		Используемые аллерготесты должны также со-
измерения ОФВ1 каждый час на протяжении 24 ч		ответствовать критериям специфичности и чув-
[3, 40–41, 69, 70].		ствительности, так как различные субстанции
Методы оценки воспаления дыхательных путей		могут давать ложноположительный или ложно-
		отрицательный ответ. Иногда экстракты предпо-
Неинвазивные методы определения концен-		лагаемых аллергенов готовятся в лабораториях в
трации оксида азота в выдыхаемом воздухе и		связи с отсутствием их в перечне стандартизо-
подсчет количества эозинофилов/нейтрофилов в		ванных коммерческих аллергенов. В этих случаях
индуцированной мокроте все чаще находят при-		негативный ответ требует подтверждения другими
менение в диагностике воспаления дыхательных		клинико-функциональными методами, в частно-
путей при ПБА. Очевидно, что ПБА ассоциирует-		сти определением ОФВ1 и ПСВ.
ся с увеличением эозинофилов в период контакта		Большинство веществ низкой молекуляр-
с аллергенами и снижением его в перерывах от		ной массы — ирританты, поэтому прик-тесты
работы. Установление связи повышенного уровня		с данными субстанциями мало информативны.
оксида азота в выдыхаемом воздухе с условиями		Однако в тех случаях, когда необходимо выяс-
труда, по мнению отдельных авторов, сложно, так		нить участие IgE-зависимого механизма, пока-
как целый ряд факторов может влиять на его пока-		зано проведение кожного аллерготестирования с
затели [11]. По нашим данным, измерения оксида		предполагаемым агентом (к примеру, зерно, изо-
азота в выдыхаемом воздухе информативны в тех		цианаты, ангидриды фталевой кислоты, экстракт
случаях, когда они проводятся в динамике экс-		красного кедра).
позиции и элиминации производственных аген-		В распознавании агентов с низкой молеку-
тов с высокой молекулярной массой, в частности		лярной массой приоритет принадлежит изучению
при ПБА, вызванной аллергеном латекса [46–47].		клеточного иммунитета, а именно: обнаружению
Однако, как утверждают другие исследователи,		активных CD8+ Т-хелперов II типа и экспрессии
нормальные уровни оксида азота в выдыхаемом		CD4+ в БАЛ и биоптатах, а также эозинофилии
воздухе, так же как и отсутствие эозинофилии в		в периферической крови после провокационного
мокроте, не исключают наличия ПБА [1, 7, 70].		теста [15, 18, 31, 55, 60].
Иммунодиагностика		Интересно отметить, что диагностические мето-
		ды «золотого стандарта» не лишены слабых сторон
Подтверждают	сенсибилизацию производ-	по своей чувствительности и специфичности —
ственными агентами кожное аллерготестирование		это активно обсуждается в печати в последние
(прик-тест) и определение специфического IgE в		годы. Ведущие зарубежные ученые опубликовали
сыворотке крови. Эти методы наиболее прием-		свои критические замечания на основе тщатель-
лемы для диагностики ПБА, вызванной агента-		ного анализа информативности диагностических
ми с высокой молекулярной массой [57, 71–74].		приемов, наглядно представленных в табл. 16.3
Тем не менее положительные тесты не во всех		[1, 3, 65, 68, 75].
случаях указывают на профессиональный генез		Авторы указывают на сложность установления
заболевания, особенно при отсутствии клиниче-		связи симптомов заболевания с работой, прежде
ских симптомов. Относительная чувствительность		всего ввиду отсутствия валидизации опросников.
и специфичность кожных прик-тестов и сероло-		В связи с этим диагноз ПБА часто пропускается.
гических исследований по обнаружению специ-		Пациент может не заметить связь симптомов с ра-
фического IgE различается между аллергенами.		ботой, так как приступы удушья могут быть вызва-
Чувствительность и специфичность определения		ны в любое время суток другими общеизвестными
специфических сывороточных IgE зависит от ха-		ирритантами: сигаретным дымом, выхлопными
рактеристики антител и наличия гаптен-конъюга-		газами, холодом, резкими запахами, физической
тов. Наличие специфических антител подтвержда-		нагрузкой и др. [76].
ет сенсибилизацию, но само по себе не может		Основной трудностью в постановке клиниче-
подтвердить профессиональную астму, а также не		ского диагноза ПБА является то, что у некоторых
обязательно вызывает ее развитие.		больных симптомы могут быть незначительно вы-

144

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Профессиональные и связанные с факторами окружающей среды заболевания легких

Таблица 16.3. Противоречия в информативности диагностических тестов

	Диагностический	Недостатки. Вопросы	Предложения
	метод
	Опросник	Не валидизирован опросник для эпидемиологиче-	Валидизировать опросники, привести их
		ских или клинических целей. Ключевые вопросы,	чувствительность к надлежащему уровню
		такие как «Ваши симптомы ухудшаются на рабо-
		те?» «Как Вы себя чувствуете в конце рабочей
		недели», не валидизированы
	Иммунологическое	Существующие экстракты для прик-тестов и опре-	Стандартизировать антигены. Применять
	обследование	деления специфических IgE и IgG неудовлетвори-	новые тесты, к примеру: определение
		тельны по чувствительности и специфичности	моноцитарного хемотаксического проте-
			ина-1
	Оценка ФВД	Может ли PC20 быть негативным во время экспо-	Объективизировать изменения PC20 в
		зиции пыли на работе у больного БА? Каким обра-	период работы и вне ее. Сопоставить
		зом можно оценить качество проведения пикфло-	результаты комбинированного измерения
		уметрии и ее интерпретации?	ОФВ1 и ПСВ в одно время на работе
	Специфическая	Что принимать за лучший ответ?	Усовершенствовать методологию прове-
	ингаляционная		дения и оценку теста
	провокация
	Оценка степени	Каковы чувствительность и специфичность	Квалифицированный контроль диагности-
	воспаления дыха-	тестов?	ческих центров с определением инфор-
	тельных путей		мативности тестов на большом массиве
			исследований

ражены на работе, а проявляться большей частью в вечерние или ранние утренние часы. Другими словами, профессиональная астма необязательно проявляется на работе, но является астмой от работы. Поэтому отдельные авторы предлагают смысл вопросов, обычно задаваемых пациенту, изменить таким образом, чтобы сделать акцент на периодах улучшения самочувствия, например: «Свободнее ли ваше дыхание во время отдыха или праздников?».

Дополнением к часто отсутствующей очевидной временной связи между воздействием агентов и симптомами астмы является то, что профессиональная астма хорошо отвечает на адекватное медикаментозное лечение, особенно на начальных этапах.

Другая сложность в постановке диагноза заключается в том, что существующая практика диагностики гиперчувствительности (с помощью кожного тестирования или серологическими реакциями) к основным вдыхаемым аллергенам иногда приводит к тому, что упускается из виду возможность аллергии к агентам, присутствующим на рабочем месте [40–42, 50, 77].

Дифференциальная диагностика фенотипов профессиональной бронхиальной астмы

По результатам анкетного скрининга, тщательного изучения санитарно-гигиенической характеристики, анализа данных клинико-функци- онального и иммунологического обследования проводится дифференциальная диагностика между отдельными вариантами ПБА: иммунной, про-

изводственно-обусловленной (АА) и неиммунной (ирритантной) [1, 3, 6, 78].

Критерии определения варианта профессиональной бронхиальной астмы

•Ранее существующая БА, симптомы которой возобновились после длительной ремиссии (в течение 2 лет и более до устройства на работу) или усилились под воздействием производственных агентов, что послужило основанием для приема базисной противоастматической терапии (или увеличения дозы лекарств), является астмой, аггравированной условиями труда

[76]. По результатам отдельных исследований, клиническая картина АА не отличается от БА общего генеза. Некоторые авторы заметили, что возраст больных АА больше, чем возраст других астматиков. Курильщики чаще встречаются среди больных АА. Выявить специфический фактор, вызвавший заболевание АА, не удается: прик-тесты и иммунные с предполагаемым аллергеном чаще отрицательные. Вариабельность ПСВ в период контакта с производственными агентами и вне его менее выражена, чем у больных ПБА. В то же время дифференцировать АА от ПБА бывает сложно из-за идентичной гиперчувствительности к одним и тем же профессиональным факторам. По наблюдениям зарубежных авторов, лица с АА чаще больных ПБА нуждаются в ингаляционных ГК и не имеют эозинофильного фенотипа. Эозинофильное воспаление заметно возрастает у больных ПБА после экспозиции причинного фактора заболевания, что не зарегистрировано у работников с АА [77, 79].

145

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 16

•Для диагностики классического варианта им-	•отсутствие клинических признаков какой-
мунной ПБА должно быть не менее трех из	либо другой легочной патологии.
следующих критериев:	Пациентов рекомендовано также отстранить

○появление астматических приступов вперот дальнейшей экспозиции аэрозолей. При свовые при работе в течение 2 лет и более с агеневременном перерыве контакта с ирритантами на-

тами, способными вызвать развитие БА;	ступает, как правило, полное выздоровление, что
○ изменения ОФВ1 и ПСВ, связанные с пери-	позволяет вернуть больного на прежнее рабочее
одом экспозиции и элиминации производ-	место.
ственных аэрозолей;	Продолжение контакта с токсическими аэро-
○ наличие ГРБ, зависимой от контакта с про-	золями в высокой концентрации может привести
фессиональными факторами, выявленной	к переходу заболевания от легкой формы в сред-
в результате серийных измерений ПСВ в	не-тяжелую и тяжелую с серьезными осложнени-
разные периоды работы и отдыха;	ями: отеком легкого, развитием хронической ДН
○ положительные кожные реакции и/или	[11, 16, 58].
выявление специфических IgE к предпола-	Если работник после перенесения острого син-
гаемому агенту;	дрома не прерывает контакта с агентом и нахо-
○ положительный ответ на пробу с реэкс-	дится под продолжительным воздействием хотя
позицией производственных аэрозолей на	бы малых доз ирританта, развивается хроническая
рабочем месте [45–48, 54, 65].	ПБА или ХОБЛ тяжелого течения. Для ирритант-
•Появление первых симптомов БА в течение	ной астмы, вызванной низкими концентрациями
24 ч после однократного вдыхания на рабочем	химических веществ, характерны персистирую-
месте высоких доз раздражающего вещества или	щие симптомы раздражения слизистой дыхатель-
токсических газов, паров, дыма с персистенци-	ных путей с последующим формированием астма-
ей респираторных расстройств и ГРБ до 3 мес	тических реакций. Однако в отличие от типичных
свидетельствует о наличии синдрома RADS.	симптомов БА они не купируются бронхорасши-
Низкие дозы раздражающего/токсического ве-	ряющими препаратами (β-агонистами или холи-
щества, воздействующие на протяжении не-	нолитиками). Этот фенотип профессиональной
скольких месяцев или даже лет, могут привести	астмы в настоящее время вызывает особое вни-
к хронической ирритантной астме [44].	мание, так как арсенал химических агентов —
Интересно заметить, что термин «RADS» до	причинных факторов заболевания — неуклонно
1985 г. не был известен, пока Brooks с соавт. опи-	пополняется [1, 4, 18, 19, 64].
сали 10 случаев [15]. В нашей стране термин RADS	Тактика ведения больного и экспертиза
не используется и сейчас. В связи с этим острый
синдром от воздействия высоких концентраций	трудоспособности
токсических аэрозолей редко распознается, и еще
реже устанавливается его связь с производствен-	Основным в лечении ПБА является своевре-
ными факторами.	менное отстранение больного от воздействия тех
Согласно методическим рекомендациям ERS,	производственных факторов, которые вызвали
критериями диагностики RADS являются следу-	развитие заболевания. Причинный агент должен
ющие:	быть удален с рабочего места, что, как правило,
•отсутствие предшествующих заболеваний ор-	сделать не удается. В связи с этим другим прием-
ганов дыхания;	лемым решением становится удаление больного
•экспозиция газа, паров, дыма, присутствующих	из зоны воздействия пыли и аллергенов путем
на рабочем месте в высоких концентрациях;	перемещения его в пределах одного и того же
•развитие симптомов в течение 24 ч после инга-	предприятия. Учитывая тот факт, что даже низ-
ляции аэрозолей и персистенция симптомов на	кие дозы аллергена могут вызвать воспаление в
протяжении не менее 3 мес;	бронхиальном дереве и обструкцию, устранение
•характер респираторных симптомов подобен	их воздействия должно быть полным и оконча-
таковому при бронхиальной астме: раздража-	тельным.
ющий кашель, свисты в груди, затрудненное	Позволять пациенту работать в том же поме-
дыхание, удушье;	щении, где он получил ПБА, или поблизости от
•наличие системных гриппоподобных симпто-	источника воздействия предполагаемого агента
мов, таких как лихорадка с повышением тем-	недопустимо. Установка вентиляции или исполь-
пературы тела до фебрильных цифр, миалгия,	зование респираторов мало эффективны для уже
артралгия, астения; могут быть рвота и боли в	заболевших работников. Такие меры рекомендо-
области ЖКТ;	ваны только для предупреждения новых случа-
•сохранение нормальных показателей легочной	ев ПБА. Персистенция экспозиции причинного
функции или незначительное снижение ОФВ1;	агента, по наблюдениям целого ряда отечествен-
•отсутствие значимой ответной реакции на ин-	ных и зарубежных исследователей, — основная
галяцию бронходилататоров и метахолин ;	причина ухудшения течения астмы и развития

146

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Профессиональные и связанные с факторами окружающей среды заболевания легких

осложнений, приводящих к инвалидизации [2, 4–6, 9–12, 33–36].

Если контакт с причинным агентом прекращен на стадии интермиттирующей и даже легкой персистирующей астмы с давностью заболевания не более 1,5–2 лет, то в 60% случаев удается добиться не только длительной ремиссии, но и полного выздоровления.

Снижение концентрации аллергенов и токсических агентов на рабочем месте может привести к уменьшению или купированию симптомов астмы и ГРБ, но далеко не всегда способствует стойкой ремиссии заболевания.

Лица с ирритативной ПБА, которые временно были переведены на другие производственные операции, могут продолжать работать в прежней профессии после обратного развития симптомов при условии соблюдения правил личной безопасности и предупреждения повторной ингаляции токсических аэрозолей в высоких концентрациях.

Если больной отказывается менять прежнее место работы, необходимо принять меры совместно с работодателем и инженером по охране труда по возможному ограничению его от контакта с причинным фактором заболевания. Целесообразны изменения характера трудовых операций и графика работы, увеличение перерыва в контакте с пылью и аэрозолями, а также подбор индивидуального респиратора, способного защитить органы дыхания от максимального попадания инородных частиц [76–78].

Прекращение экспозиции производственных агентов в первую очередь предусматривает нормализацию ФВД. Согласно многочисленным наблюдениям, улучшения вентиляционной функции удается добиться не более чем на 50%. Остановить полностью воспалительный процесс в бронхах возможно только у 25% больных. Прогноз ПБА после отстранения от работы зависит от ряда условий: стадии заболевания, сроков, прошедших от начала заболевания до прекращения контакта с аллергенами, эффективности терапии астмы.

ПБА может привести к ранней инвалидности, если вовремя не отстранить больного от воздействия вредных агентов и не проводить лечения базисными препаратами, рекомендуемыми международным руководством (GINA, 2015) [10, 26, 27, 59, 67].

тия астмы на рабочем месте в условиях воздействия пыли, раздражающих и токсических аэрозолей. В связи с этим им следует рекомендовать либо другой вид профессиональной деятельности на том же предприятии, либо покинуть его совсем.

Наличие сенсибилизации к производственным аллергенам может быть выявлено уже на этапе предварительного медицинского осмотра. В этих случаях работника направляют на дополнительное (к обязательному перечню обследований, регламентируемых приказом Минздрава) аллерго- и иммунообследование в специализированные медучреждения для проведения прик-теста с профессиональными аллергенами и определения уровня специфического IgE.

Проведение кожных аллерготестов со стандартизованными аллергенами во время предварительного осмотра является подходящим методом скрининга для определения возможной сенсибилизации при работе с веществами высокой молекулярной массы.

Использование анкет-опросников в процессе периодического осмотра позволяет выявить лиц с гиперчувствительностью к профессиональным агентам и высоким риском развития ПБА. В этом случае их необходимо направить на дополнительные обследования и решить вопрос о допуске к продолжению работы в прежних производственных условиях.

Несомненно, высокой прогностической значимостью обладает спирографическое обследование с проведением бронходилатирующих и бронхоконстрикторных (провокационных) тестов для раннего выявления обструктивных нарушений ФВД и наличия ГРБ. Полученные результаты позволяют своевременно предупредить развитие ПБА и решить экспертные вопросы о смене характера выполняемой деятельности. В случаях приема на работу не рекомендовать искомую профессиональную деятельность [79, 80].

Определение генетических маркеров на этапе предварительного медицинского осмотра, безусловно, важно для оценки степени риска развития легочного профессионального заболевания, в том числе ПБА. Однако эти методы достаточно трудоемкие и затратные в финансовом отношении, что не позволяет им быть общедоступными.

Роль предварительных и периодических осмотров для выявления лиц, имеющих высокий риск развития астмы, связанной с условиями труда

Врачи, участвующие в профосмотрах, должны учитывать, что лица с атопией и аллергическими реакциями в анамнезе имеют высокий риск разви-

Лечение и профилактика

Устранить (или уменьшить) процессы воспаления в респираторной системе возможно на ранней стадии заболевания астмой с помощью ингаляционных бронходилататоров и ингаляционных ГК. В частности, раннее назначение ингаляционных ГК служит защитой для дыхательных путей от дальнейшего развития аллергического воспаления даже при продолжении контакта с вредными факторами. Тем не менее, добиться купирования симптомов астмы и длительной ремиссии заболевания

147

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi

Раздел 16

с помощью ингаляционных ГК возможно только при исключении или ограничении экспозиции вредных аэрозолей [76–79].

Полная элиминация аллергенов, токсических

ираздражающих веществ является единственным эффективным подходом к снижению бремени ПБА. В связи с наличием связи «доза–эффект» представляется весьма вероятным уменьшение симптомов астмы у заболевших работников

ипредупреждение ее развития у здоровых лиц. К примеру, замена латексных перчаток на виниловые или другие, не содержащие в своем составе натурального каучука, приводит, по нашим наблюдениям, к улучшению симптоматики аллергии и БА, что дает возможность медицинским работникам (хирургам, гинекологам, стоматологам, патологоанатомам и среднему медперсоналу) продолжать работу по специальности. Однако уровень доказательств этих способов защиты на сегодняшний день невелик [45–47, 81–83].

Среди профилактических мер по уменьшению заболеваемости астмой и другими профессиональными легочными заболеваниями ведущее место принадлежит инженерно-техническому и сани- тарно-гигиеническому контролю снижения уровня запыленности и загрязненности рабочей зоны дыхания. Аккредитация рабочих мест способствует выявлению профессий риска развития ПБА и своевременному принятию мер защиты.

Ежегодный мониторинг состояния ФВД рабочих способствует раннему выявлению бронхообструктивного синдрома и гиперчувствительности дыхательных путей к производственным факторам.

По отчетным данным Национального института профессионального здоровья (NIOSH, США), использование индивидуальных средств защиты, а именно респираторов приводит:

•к снижению попадания в дыхательные пути до 90% эндотоксинов, аллергенов и частиц пыли размерами менее 5 микрон;

•ослаблению нейтрофильного воспаления и бронхоспазма (по результатам измерения оксида азота в выдыхаемом воздухе);

•снижению уровня ИЛ: ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8 [86].

Прогноз работников с профессиональной бронхиальной астмой

Врач, курирующий больного с установленным диагнозом ПБА, должен учитывать возможные экзо- и эндогенные факторы риска, влияющие на дальнейшее течение и исход заболевания.

К экзогенным факторам риска относятся следующие:

•длительный профессиональный стаж в контакте с аллергенами и/или ирритантами, предшествующий развитию симптомов заболевания;

•присутствие в зоне дыхания работника агентов

свысокой молекулярной массой;

•продолжение работы в прежних профессио- нально-производственных условиях после установления диагноза;

•отсутствие эффективной вентиляции на рабочем месте;

•отсутствие или отказ от использования адекватных средств индивидуальной защиты органов дыхания;

•курение сигарет (активное или пассивное);

•отсутствие комплайенса больного с врачом и работодателем.

Кэндогенным факторам риска, влияющим на ухудшение течения ПБА, относятся:

•низкие объемные показатели ФВД и высокая степень ГРБ при проведении специфического бронхопровокационного теста;

•наличие астматического статуса при контакте с производственными агентами;

•генетическая предрасположенность к заболеванию: дефицит фермента α1-ингибитора протеаз (наличие генов гипосекреторных мутаций), снижение защитной функции антиоксидантной системы организма (глютатионтрансферазы);

•наличие атопии и аллергических реакций со стороны верхних дыхательных путей;

•сопутствующие соматические заболевания (СД, сердечно-сосудистые нарушения, системные заболевания, онкология);

•возраст старше 60 лет;

•высокий индекс массы тела (ИМТ >35 кг/м2). По наблюдениям исследователей, факторами

повышенного риска персистенции симптомов ПБА являются: длительная экспозиция причинного агента до установления диагноза, давность течения болезни до отстранения от контакта с поллютантами, тяжесть течения астмы до определения ее связи с условиями труда [83–85].

При своевременном отстранении от работы симптомы купируются уже в первые 1–2 года перерыва контакта с профессиональными вредностями. В первую очередь повышаются показатели спирометрии и снижается ГРБ. Параллельно уменьшается число клеток воспалительного ряда в слизистой бронхов и прекращается образование субэпителиального фиброза.

Отдаленные последствия ирритантной астмы могут быть разными в зависимости от сроков прекращения воздействия раздражителей. Раннее отстранение от повторных экспозиций токсических веществ приводит либо к полному выздоровлению, либо к сохранению симптомов раздражения дыхательных путей и неспецифической ГРБ на протяжении года. Повторные неоднократные случаи экспозиции токсических аэрозолей способствуют развитию иммунной астмы или ХОБЛ [76–80].

Список литературы

См.

148

Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»

@medknigi