5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Функциональные_методы_диагностики_показателей_внешнего_дыхания_Мельник

тельного маневра. Ответственность за качество проведенного исследования несет врач функциональной диагностики.

ГЛАВА 5 КРИТЕРИИ ПРАВИЛЬНОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ

ДЫХАТЕЛЬНЫХ МАНЕВРОВ

1. ПСВt —в норме < 0,1 с. ПСВv —в норме ≤ 20 % ФЖЕЛ.

В норме ПСВ достигается менее, чем за 0,1 с при выдохе первых 20 % ФЖЕЛ. Увеличение этих показателей наблюдается при позднем развитии максимального усилия, пик треугольника смещается по оси объема. Исключение при стенозе внегрудных дыхательных путей.

2. Твыд (FET) — время выдоха в норме 2,5–4 с:

увеличение до 5–7 с при выраженной бронхиальной обструкции;

уменьшение до 2 с при выраженной рестрикции.

Частая ошибка маневра — «выжимание» пациентом выдоха, тогда регистрируется кривая с длинным хвостом.

3. Сопоставление ЖЕЛвд и ФЖЕЛ.

У здоровых людей ЖЕЛ ≥ ФЖЕЛ на 100–150 мл, при нарушениях бронхиальной проводимости различие может достигать 300–500 мл.

Ошибки маневра (таблица 5.1):

ЖЕЛ < ФЖЕЛ (неправильно выполнение измерения ЖЕЛ);

ЖЕЛ > ФЖЕЛ больше 500 мл

4. Каскад скоростей: ПСВ ≥ МОС 25 > МОС 50 > МОС 75.

Таблица 5.1 — Наиболее частые ошибки выполнения маневров

41

Норма

Позднее развитие максимального усилия пациентом и недостаточная его

величина: малая крутизна, закругленная вершина, смещение пика

Обрыв выдоха, резкое падение до нуля	Искажение формы кривой вследствие
при непроизвольном закрытии голосо-	колебаний голосовых связок (фона-
вой щели	ции) или кашля

42

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

«Выжимание» испытуемым в конце выдоха воздуха из легких в пределах остаточного объема: у кривой длинный уплощенный «хвост»

ГЛАВА 6 ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПИРОМЕТРИИ

И ФОРМИРОВАНИЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Этапы оценки данных спирометрии:

1.Выражение показателей в процентах от должных величин.

2.Определение факта наличия патологического отклонения показателей от нормы.

3.Оценка степени изменения показателей в градациях.

4.Итоговый анализ, формирование заключения.

Для решения вопроса о характере и степени имеющихся у пациента вентиляционных нарушений сначала необходимо оценить изменения каждого отдельного показателя путем сопоставления его значения с должными величинами, границами нормы и градациями отклонения от нее.

Интерпретация всех спирографических показателей строится на расчете отклонения фактических величин от должных.

Должная величина — величина соответствующего показателя у здорового человека того веса, роста, возраста, пола и расы, что и у обследуемого. Существует много различных формул должных величин параметров системы дыхания.

На первом этапе обработки данных спирометрии производится выражение значений показателей в процентах от их должных величин. Далее они сравниваются с существующей определенной границей нормы (таблица 6.1).

43

Таблица 6.1 — Значения показателей спирометрии в % от их должных величин

Показатель	Норма
ЖЕЛ	> 80 % от должного
ФЖЕЛ	> 80 % от должного
ОФВ1	> 80 % от должного
Тиффно	> 70 %
МОС25	> 65 % от должного
МОС50	> 60 % от должного
МОС75	> 55 % от должного

Патологические изменения спирометрических показателей имеют одностороннюю направленность: при заболеваниях легких все показатели только уменьшаются. Таким образом, определяет-

ся факт наличия патологических изменений показателей. Следующий этап — это оценка степени изменения показателей.

Отклонения от нормы принято укладывать в систему трех градаций: «умеренные», «значительные» и «резкие» изменения

(таблицы 6.2, 6.3).

Таблица 6.2 — Границы нормы и градации отклонений от нормы показателей внешнего дыхания

			Условная		Изменения
	Показатель	Норма		умеренные	значительные	резкие
			норма
				I степ.	II степ.	III степ.
	ЖЕЛ, % долж.	> 90	90–85	84–70	ЖЕЛ, % долж.	> 90
	ОФВ1, % долж.	> 85	85–75	74–55	ОФВ1, % долж.	> 85
	Тиффно	> 70	70–65	64–55	Тиффно	> 70

Таблица 6.3 — Границы нормы и градации отклонений от нормы показателей внешнего дыхания (по Р. Ф. Клементу)

				Условная		Изменения
	Показатель		Норма		умеренные	значительные	резкие
				норма
					I степ.	II степ.	III степ.
	ЖЕЛ, % долж.		> 90	90–85	84–70	69–50	< 50
	ОФВ 1, % долж.		> 85	85–75	74–55	54–35	< 35
	Тиффно		> 65	65–60	59–50	49–40	< 40
	ПСВ	м	> 84	84–74	74–48	49–40	< 40
		ж	> 83	82–71	72–46	46–38	< 38

44

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

МОС25	м	> 82	82–70	70–53	53–36	< 36
	ж	> 80	80–67	67–42	42–33	< 33
МОС50	м	> 77	77–63	63–33	33–23	< 23
	ж	> 76	76–61	61–31	31–21	< 21
МОС75	м	> 72	72–55	55–41	41–27	< 27
	ж	> 73	73–55	55–42	42–28	< 28
СОС25–75 м		> 79	79–66	66–34	34–23	< 23
	ж	> 74	74–58	58–26	26–16	< 16

В современных программах спирометрии существует 10 гра-

даций выраженности изменения показателей в виде следующих словесных характеристик (таблица 6.4).

Таблица 6.4 — Градации выраженности изменения показателей

	Номер градации	Название градации	Степень изменения
	1	Больше нормы
	2	Норма
	3	Условная норма
	4	Очень легкое снижение
	5	Легкое снижение	I степ.
	6	Умеренное снижение
	7	Значительное снижение	II степ.
	8	Весьма значительное снижение
	9	Резкое снижение	III степ.
	10	Крайне резкое снижение

Использование 10 градаций для оценки выраженности изменений показателей спирометрии не препятствует оценке по трем категориям: 4, 5 и 6 градации — это умеренная степень, 7 и 8 — значительная, 9 и 10 — резкая.

Таким образом, фактические величины показателей сопоставляются с их должными значениями и определяется степень их отклонения от нормы. Дальнейший анализ результатов и составление заключения проводится на основе сопоставления изменений всего комплекса показателей.

При формулировании заключения по данным спирометрии определяется тип вентиляционных нарушений:

 рестриктивный (ограничительный) — связан:

1) с уменьшением функционирующей паренхимы легких (пневмосклероз, пневмофиброз, ателектаз, пневмония, абсцесс, опухоли, хирургическое удаление легочной ткани, отек легких), утратой легкими эластических свойств (эмфизема);

45

2) с недостаточным расправлением легких (деформация грудной клетки, плевральные сращения, выпотной плеврит, ограничения движения диафрагмы, мышечная слабость).

Характеризуется снижением ЖЕЛ при относительно меньших изменениях скоростных показателей, Тиффно–нормальный или превышает норму.

обструктивный — связан с нарушением прохождения воздуха по бронхами, характеризуется снижением скоростных показателей (ОФВ 1, ПСВ, МОС, СОС 25–75), нормальной ЖЕЛ

иснижением Тиффно;

смешанный — наблюдается при сочетанном снижении скоростных показателей и ЖЕЛ (таблица 6.5).

Таблица 6.5 — Изменения спирометрических показателей при рестрикции и обструкции

Показатель	Обструкция	Рестрикция
ЖЕЛ	В норме или снижена	Снижена
ОФВ1	Снижен	Снижен
Тиффно	Снижен	В норме или увеличен
ООЛ	Увеличен	В норме или снижен
ОЕЛ	В норме или увеличена	Снижена
ООЛ/ОЕЛ	Увеличено	В норме
ПСВ, МОС, СОС	Снижены	В норме

Оценка вида кривой «поток-объем»

Как уже говорилось, в норме кривая «поток-объем» напоминает форму треугольника, основанием которого является ФЖЕЛ, гипотенуза имеет несколько выгнутую форму.

При патологии легких изменяется форма и размеры петли «поток-объем» (рисунок 6.1):

при умеренно выраженной обструкции — гипотенуза треугольника прогибается, основание практически не изменяется;

при выраженной обструкции — гипотенуза прогибается значительно, уменьшается основание треугольника (уменьшение ЖЕЛ);

при рестриктивных изменениях — уменьшаются высота и основание треугольника.

46

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Норма Умеренная Выраженная Рестрикция бронхиальная бронхиальная

обструкция обструкция

Рисунок 6.1 — Виды кривых «поток-объем» в норме и при различной выраженности бронхообструкции и рестрикции

Формулирование заключения

В стандартном спирографическом заключении врач-иссле- дователь должен четко ответить на три основных вопроса:

1.Есть ли у обследуемого нарушения вентиляционной функции легких (нарушения легочной вентиляции)?

2.Какому типу в наибольшей степени соответствуют имеющиеся вентиляционные нарушения?

3.Какова степень выраженности нарушений легочной вентиляции? Пример: Значительные нарушения легочной вентиляции лег-

ких обструктивного типа (II степ.).

Как известно, ЖЕЛ снижается как при рестрикции, так и при обструкции. Главными же признаками различия этих синдромов являются ООЛ и ОЕЛ.

При рестрикции снижается ООЛ и ОЕЛ, а при обструкции, наоборот, повышается ООЛ и ОЕЛ. Определение ОЕЛ и ООЛ сопряжено с техническими трудностями — необходимо дорогостоящее оборудование. И, поскольку данные теста ФЖЕЛ не дают представления о величине ОЕЛ и ООЛ, то делать заключение о типе вентиляционных нарушений по одному тесту ФЖЕЛ неправомерно, особенно при определении рестриктивного типа и смешанного.

Поэтому, с учетом вышесказанного, возможно проводить оцен-

ку величины ЖЕЛ и показателей, характеризующих проходимость дыхательных путей, то есть степень бронхиальной обструкции.

47

Главным объективным общепринятым критерием бронхиальной обструкции является снижение интегрального показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80 % от должных величин.

На основе этого показателя определяется и степень тяжести ХОБЛ (таблица 6.6).

Таблица 6.6 — Степень тяжести ХОБЛ в зависимости от показателя величины ОФВ1

Степень тяжести ХОБЛ	ОФВ1, % от должного
Легкая	80–70 %
Средняя	69–50 %
Тяжелая	< 50 %

Перспективным является мониторирование текущего состояния бронхиальной проходимости у больных ХОБЛ — это много-

летнее измерение ОФВ1 в динамике. В норме отмечается ежегодное падение ОФВ1 в пределах 30 мл в год, у больных ХОБЛ

— более 50 мл в год.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАНИЯ

1. Автоматией обладают структуры дыхательного центра, расположенные в...

Варианты ответа:

а) коре головного мозга; б) спинном мозге; в) продолговатом мозге; г) мосту.

2.Каким станет дыхание после перерезки блуждающих нервов?

Варианты ответа:

а) частым и поверхностным; б) частым и глубоким; в) редким и поверхностным; г) редким и глубоким.

3.После разрыва спинного мозга между шейным и грудным отделами...

Варианты ответа:

48

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

а) произойдет остановка дыхания; б) сохранится диафрагмальное дыхание; в) сохранится реберное дыхание.

4. Переход тканей из покоя в активное состояние создает условия для...

Варианты ответа:

а) увеличения диссоциации оксигемоглобина; б) уменьшения диссоциации оксигемоглобина.

5. Как изменится сродство гемоглобина к кислороду при повышении в эритроцитах концентрации 2,3-дифосфоглицерата?

Варианты ответа:

а) повысится; б) снизится; в) не изменится;

г) могут быть разнонаправленные изменения.

6.Как изменится сродство гемоглобина к кислороду при

увеличении в крови концентрации водородных ионов и СО2?

Варианты ответа:

а) повысится; б) снизится; в) не изменится;

г) могут быть разнонаправленные изменения.

7.Как изменится сродство гемоглобина к кислороду, если

упациента температура тела повысилась до 39 °С?

Варианты ответа:

а) повысится; б) не изменится; в) снизится;

г) существенно повысится.

8. Дайте сравнительную оценку сродства гемоглобина и миоглобина к кислороду.

Варианты ответа:

а) сродство у гемоглобина выше, чем у миоглобина;

49

б) обладает одинаковым сродством к кислороду; в) сродство у миоглобина выше, чем у гемоглобина;

г) миоглобин не способен связывать кислород в отличие от гемоглобина.

9.Как изменится диссоциация оксигемоглобина при сдвиге кривой диссоциации влево?

Варианты ответа:

а) увеличится; б) не изменится; в) уменьшится;

г) могут быть разнонаправленные изменения.

10.Как изменится сродство гемоглобина к кислороду при сдвиге кривой диссоциации вправо?

Варианты ответа:

а) уменьшится; б) увеличится; в) не изменится;

г) могут быть разнонаправленные изменения.

11.Сравнить сродство гемоглобина к кислороду у плода (HbF) и у взрослого человека (НbА).

Варианты ответа:

а) сродство у НbА выше, чем у HbF;

б) оба вида Нb обладают одинаковым сродством; в) сродство у HbF выше, чем у HbA.

12.Максимальное количество кислорода, которое может быть связано кровью при полном насыщении гемоглобина кислородом, называется...

Варианты ответа:

а) кислородной емкостью крови; б) цветовым показателем; в) показателем насыщения;

г) гематокритным показателем.

13.В каком виде кислород переносится кровью?

Варианты ответа:

50

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/