5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Хроническая_обструктивная_болезнь_легких_клиника,
.pdf3. Наметьте план лечения.
ЗАДАЧА 5
Больной 55 лет, жалобы на одышку с затрудненным выдохом, кашель с мокротой желто-зеленого цвета, потливость, познабливание, отеки голеней. Курит с 18 лет по 1 пачке в день. Около 25 лет в холодное время года беспокоит кашель с мокротой, около 20 лет - одышка с затрудненным выдохом. Самочувствие ухудшилось неделю назад после переохлаждения. Объективно: состояние средней тяжести, диффузный цианоз с сероватым оттенком. Голени отечны. В эпигастрии определяется пульсация. Правая граница сердца в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на легочном стволе. Пульс 110 в мин, ритмичный. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД - 25 в мин. При аускультации дыхание ослаблено, по всем полям сухие свистящие хрипы. Печень на 3 см выходит из-под края реберной дуги. Симптом Плеша положителен. OAK: эр. 5,5х1012/л, Hb 165 г/л, Лц 9,5х109/л, СОЭ 20 мм/ч. ЭКГ: гипертрофия правых отделов сердца.
1.Сформулируйте диагноз.
2.Назначьте лечение.
Эталоны ответов к тест-вопросам
1.ХОБЛ можно представить как заболевание, характеризующееся хроническим диффузным воспалением бронхов с преимущественным поражением их дистальных отделов, сопровождающееся медленно прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией с нарастающей дыхатальной недостаточностью и проявляющееся одышкой, кашлем, выделением мокроты.
2.Факторы риска ХОБЛ: 1) внешние: курение; профессиональные вредности; загрязнение окружающего воздуха; низкое социально-экологическое положение; пассивное курение в детстве; аденовирусная инфекция;
дефицит витамина С. 2) внутренние: дефицит α1-антитрипсина; недоношенность; высокий уровень IgЕ; бронхиальная гиперреактивность; семейная предрасположенность; генетическая предрасположенность (группа крови А(II)).
3.К ХОБЛ относят: 1) хронический обструктивный бронхит; 2) бронхиальная
астма тяжелого течения; 3) эмфизема легких вследствие дефицита α1- антитрипсина.
4.1) Легкая степень тяжести: - непостоянный кашель; - одышка лишь при
интенсивной физической нагрузке или отсутствует; - ОФВ160%-70% от должных величин; - объемные показатели в N. 2) Средняя степень тяжести:
-постоянный кашель, наиболее выраженный по утрам; - скудная мокрота; - одышка при умеренной физической нагрузке; - рассеянные сухие хрипы; -
ОФВ140%-59% от должных величин; - увеличение остаточной емкости легких; - транзиторные эпизоды гипоксии; - признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. 3) Тяжелая степень тяжести: - постоянный кашель;
-одышка в покое; - цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании; - дистанционные хрипы; - признаки правожелудочковой
недостаточности; - ОФВ1меньше 40% от должного; - гипоксия, гиперкапния;
- признаки легочного сердца на ЭКГ; - эритроцитоз.
5.1) нарушение мукоцилиарного клиренса; 2) формирование местного иммунодефицита; 3) бронхиальная обструкция; 4) развитие эмфиземы.
6.Формируется из: 1) спазма гладкой мускулатуры; 2) отека слизистой оболочки бронхов; 3) гиперсекреции слизи.
7.1) эмфизема; 2) перибронхиальный фиброз.
8.Формы ХОБЛ: 1) эмфизематозная; 2) бронхитическая.
9.1) связывают с панацинарной эмфиземой; 2) выдох производится через сложенные в трубочку губы и сопровождается пыхтением; 3) превалирует одышка в покое; 4) больные обычно худые, кашель у них сухой, лицо розового цвета, плохо переносят физическую нагрузку; 5) легочная гипертензия умерено выражена, легочное сердце длительно компенсировано; 6) характеризуется преимущественным развитием дыхательной недостаточности.
10.1) наблюдается при центриацинарной эмфиземе; 2) у больных наблюдается синий оттенок диффузного цианоза; кашель с обильным выделением мокроты, они тучные; 3) гипоксемия, эритроцитоз; 4) стойкая легочная гипертензия ведет к быстрому развитию легочного сердца и его декомпенсации; 5) рентгенологически - сетчатый пневмосклероз.
11.1) определение ФВД - это ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МСВ 75-25; 2) бронходилятаторные тесты; 3) газы крови; 4) исследование крови, мокроты; 5) рентгенологические методы; 6) ЭКГ, ЭХОКС; 7) ФБС.
12.Эмфизема легких - заболевание, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминальных бронхиол и сопровождающееся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.
13.ЛС - гипертрофия и дилатация правого желудочка сердца, возникшие в результате гипертонии малого круга кровообращения, развившейся вследствие заболевания бронхов и легких, деформации грудной клетки или поражения легочных сосудов.
14.1) жалобы на выраженную одышку; 2) бочкообразная грудная клетка; 3) коробочный перкуторный звук; 4) ослабленное дыхание; 5) уменьшение границ сердечной тупости; 6) уменьшение подвижности диафрагмы, повышение прозрачности легочных полей при рентгенологическом исследовании.
15.1) васкулярный; 2) бронхолегочный; 3) торако-диафрагмальный.
16.1) хронический бронхит; 2) бронхиальная астма; 3) эмфизема легких; 4) поликистоз легких; 5) поражение грудной клетки и позвоночника с их деформацией; 6) ожирение; 7) резекция легкого; 8) артерииты.
17.1) отказ от курения; 2) бронходилатирующая терапия; 3) мукорегуляторы; 4) глюкокортикостероидная терапия; 5) противоинфекционная терапия; 6) коррекция дыхательной недостаточности.
18.1) М-холинолитики + β2-агонисты; 2) при признаках инфекционного процесса антибактериальные средства; 3) мукорегуляторы.
19.1) М-холинолитики + β2-агонисты; 2) метилксантины; 3) при неэффективности максимальных доз бронхолитиков ГКС перорально или в/венно; 4) мукорегуляторы.
20.1) М-холинолитки + β2-агонисты; 2) метилксантины; 3) ГКС перорально или в/в; 4) антибиотики при признаках инфекционного процесса; 5) дезагреганты; 6) мукорегуляторы; 7) оксигенотерапия.
21.1) неэффективность амбулаторного лечения; 2) нарастание гипоксии; 3) возникновение или нарастание гиперкапнии; 4) возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.
22.1) кислородная терапия; 2) периферические вазодилататоры; 3) антикоагулянтная терапия; 4) лечение диуретиками; 5) сердечные гликозиды; 6) глюкокортикостероиды; 7) хирургическое лечение.
23.1) выраженная правожелудочковая недостаточность; 2) одновременное наличие левожелудочковой недостаточности; 3) гипокинетический тип центральной нервной системы.
24.Холинергические механизмы; адренергические иммунологические механизмы и изменение функции ЦНС.
25.М-холинорецепторы‚ альфа-адренорецепторы‚ лейкотриеновые.
26.Бессонница‚ головная боль‚ анорексия‚ тремор.
27.Сальбутамол относится к β2-агонистам короткого действия, оказывает селективное возбуждения β2-адренорецепторов, что приводит к быстрому бронхорасширяющему действию.
28.Тиотропиум бромид (спирива).
29.Коринфар.
30.в
31.г
32.б
33.б
34.г
35.г
36.г
37.в
38.г
39.б
40.г
41.в
42.г
43.г
44.б
45.г
46.б
47.г
48.г
49.г
50.б
51.в
52.г
53.г
54.Капсулы Спиривы следует применять только с помощью ингалятора Handi - Haler
55.в
56.б
57.б
58.г
59.г
60.д
61.а
62.б
63.д
64.в
65.г
66.а
67.в
68.а
69.г
70.в
71.б
72.б
73.г
74.б
75.г
76.а
77.в
78.в
79.б, г
80.г
Эталоны ответов к ситуационным задачам.
ЗАДАЧА 1
1.Диагноз. ХОБЛ, преимущественно бронхетический тип, обострение, среднетяжелое течение. Хронический гнойный бронхит, фаза обострения. ДН II степень.
2.План обследования: 1) клинический анализ крови; 2) электрофорез белков
сыворотки крови для выявления дефицита α1-антритрипсина; 3) общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам; 4) исследование мокроты на БК и атипические клетки; 5) исследование функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия.
3.Основная задача – предотвращение прогрессирование заболевания.
ЗАДАЧА 2
1.Диагноз. ХОБЛ, фаза обострения, тяжелое течение. Хронический гнойный бронхит в фазе обострения, эмфизема легких. Осложнение: ДН III ст.
2.План обследования: 1) клинический анализ крови; 2) электрофорез белков
сыворотки крови для выявления дефицита α1-антритрипсина; 3) общий анализ мокроты, посев мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам; 4) исследование мокроты на БК и атипические клетки; 5) исследование функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия.
3. Тактика ведения пациента: ступенчатое увеличение объема терапии, зависящая от тяжести заболевания (ингаляционные бронходилататоры «по требованию»; дополнительно к бронхолитеческой терапии ингаляция ГКС). Симбикорт значительно снижает потребность в короткодействующих β2- аганистов, чем формотерол и предотвращает обострение ХОБЛ.
ЗАДАЧА 3
1.Диагноз. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.
2.Тактика действия врача. Немедленная госпитализация в стационар.
3.Адекватное и своевременное начало антибактериальной терапии является необходимым условием эффективного лечения антибиотиками. Начать лечение немедленно без ожидания результатов бактериоскопии и посева мокроты. Предпочтительны цефалоспорины III поколения или респираторные фторхинолоны.
ЗАДАЧА 4
1.Диагноз. БА, экзогенная форма, средней степени тяжести, фаза обострения. Аллергический ринит, конъюнктивит.
2.План обследования: 1) общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ; 2) кожные пробы с неинфекционными аллергенами; 3) иммунологическое исследование: определение уровня общего и специфического Ig Е; 4) исследование мокроты на спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы ШаркоЛейдена; 5)исследование функции внешнего дыхания: спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия.
3.Схема лечения: 1) исключение контактов с бытовыми и другими аллергенами, гипоаллергенная диета; 2) купирование приступов: а) внутривенное струйное введение эуфиллина - 2,4% раствора на 10 мл; б) ингаляция сальбутамола или беротека по 1 - 2 дозе не более 4 раз в день; 3) купирование обострения заболевания: преднизолон внутрь по 30 мг/сут с последующим быстрым снижением дозы до полной отмены; 4) базисная терапия: а) интал по 1 - 2 ингаляции 2-4 раза в сутки; б) внутрь препарат теофиллина пролонгированного действия (теопек или теодур) по 1 таблетке 2 раза в день.
ЗАДАЧА 5
1.Диагноз. ХОБЛ, фаза обострения, эмфизема легких, пневмосклероз. Осложнение: ДН III ст., декомпепсированное легочное сердце, НII Б ст..
2.Схема лечения: 1) антибиотикотерапия: внутрь сумамед (азитромицин) по
500мг/сут в течение 3 дней; 2) ингаляционное применение беротека + ипратропиума бромида; 3)внутрь препарат теофиллина пролонгированного действия (теопек) по 1 таблетке 2 раза в день; 4) для уменьшения легочной гипертензии - нитросорбид внутрь по 10 мг 4 раза в день; 5) внутрь верошпирон по 25 мг 4 раза в день, фуросемид по 40 мг утром 3 раза в неделю; 6) бромгексин по 8 мг внутрь 3 раза в день.
Литература
Основная:
1.Мухин Н.А., Моисеев В.С. Основы клинической диагностики внутренних болезней (пропедевтика): Учебник. — М.: Медицина, 1997. — С. 109-112
2.Внутренние болезни: Учебник для медицинских вузов. 2-е изд., испр. / Под ред. С. И. Рябова, В. А. Алмазова, Е. В. Шляхто.- СПб.: СпецЛит, 2001. – С.
228-240.
3.Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, B.C. Моисеева, А.И. Мартынова. - 2-е изд., исп. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006, т. 1. – С.
423-432.
4.Пилипчук В.Н., Сердюк Т.М., Бережной А.Б. Поликлиническая пульмонология: Руководство для врачей. - К.: Генеза, 2000. – С. 83-85.
Дополнительная:
1.Белевский А.С. Переносимость физической нагрузки и качество жизни у больных хронической обструктивной болезнью легких. Влияние тиотропиума бромида // Пульмонология. – 2004. - № 3. – С.108-112.
2.Бережнова И.А. Внутренние болезни : диагностический справочник / Бережнова И.А., Романова Е.А. – М.: ACT, 2005. – С. 130-139.
3.Внутренние болезни: Учебн. для студ. мед. вузов / Под ред. акад. РАМН, проф. Ивашкина В.Т., проф. Подымовой С.Д.. – М.: МЕД пресс-информ, 2006. – 2-е изд. – С. 121-127
4.Внутренние болезни: учебное пособие / Малишевский М.В. и др. – Изд. 2-е, перераб. и доп.– Ростов н/Д: Феникс, 2007. – С. 107-167.
5.Громнацкий Н.И. Руководство по внутренним болезням. Учебное пособие для студентов и врачей. – М.: Медицинское информационное агентство,
2005. – С. 279-289.
6.Основные документы по организации экспертизы временной нетрудоспособности. (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи»). – М.: ГРАНТЪ, 2002. - 176 с.
7. Сапёров В.Н. Практическая пульмонология: Учеб. пособие / Сапёров В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та,
2006. – С.307-428.
8.Федосеев Г.Б. Механизмы воспаления бронхов и легких и противовоспалительная терапия. С.-Петербург: 1998.
9.Федосеев Г.Б. Механизмы обструкции бронхов. С.-Петербург: Медицинское информационное агентство, 1995.– 336 с.
10.Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации. Всероссийское общество пульмонологов. М.: Атмосфера; 2003. – 168 с.
11.Хроническая обструктивная болезнь легких. Практическое руководство для врачей. НИИ пульмонологии МЗ РФ. – М., 2004. – 61 с.
12.Чучалин А.Г. (ред.) Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания. – М.: Литтера, 2004. – С.136-141.
13.Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. – М., 2002. – 66 с.
14.Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Журнал «Пульмонология». – М., 2008. - № 2.
15.Чучалин А.Г., Бобков Е.В. Клиническая диагностика: Рук. для практикующих врачей. - М.: Литтерра, 2005. – С. 89.
16.Чучалин А.Г., Н.П. Княжеская, М.О. Потапова. Место небулайзеров в ингаляционной терапии хронических обструктивных заболеваний легких // Справочник поликлинического врача. – М.: Медиа Медика, 2006. - № 1. – С.43-49.
17.Шмелев Е.И. Бронхиальная обструкция при хронической обструктивной болезни легких // Справочник поликлинического врача, № 1, 2006. – С 43-48.
18.Шмелев Е.И. Бронхиальная обструкция при хронической обструктивной болезни легких // Справочник поликлинического врача. – М.: Медиа Медика,
2006. - № 1. – С.43-49.
19.Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // ConsiliumMedicum. – М.: Медиа Медика, 2006. – С.3-4.
20.Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Журнал «Пульмонология». – М., 2007. - № 2.
21.Шмелев Е.И. Хроническая обструктивная болезнь легких. – М., 2003. – 112 с.
22.Шулутко Б.И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 3-е изд. - СПб.: «Элби-СПб», 2005. – С. 208-216, 220235.
23.Шулутко Б.И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней - СПб.: «Элби-СПб». 2003. – С. 228-244.
24.Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseace. NHLBI/WHO workshop report, updated 2003.