- •Оглавление
- •Список сокращений
- •Терминология и классификация.
- •Этиология.
- •Эпидемиология.
- •Патогенез и патоморфология.
- •Диагностика.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Причины рецидивирующей обструкции бронхов у детей раннего возраста
- •Терапия.
- •Шкала прогноза тяжелого течения бронхиолита у детей грудного возраста
- •Рекомендуемая литература
Д. Ю. Овсянников
БРОНХИОЛИТЫ У ДЕТЕЙ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
К ИЗУЧЕНИЮ КУРСА
«ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ»
Москва
Издательство Российского Университета Дружбы Народов
2009
ББК У т в е р ж д е н о
О РИС Ученого совета
Российского Университета
Дружбы Народов
Овсянников Д.Ю.
О Бронхиолиты у детей: Учебно-методическое пособие
к изучению курса «Детские болезни». – М.: Изд-во РУДН, 2009.
ISBN
В учебно-методическом пособии представлены современные сведения об этиологии, эпидемиологии, патологии, клинике, диагностике и терапии брохиолитов у детей.
Пособие предназначено для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов, врачей-педиатров, пульмонологов.
Подготовлено на кафедре детских болезней медицинского факультета РУДН.
ISBN ББК
© Овсянников Д.Ю., 2009
© Издательство Российского Университета Дружбы Народов, 2009
Оглавление
Список сокращений 4
Терминология и классификация 5
Этиология 6
Эпидемиология 9
Патогенез и патоморфология 9
Клиническая картина 10
Диагностика 12
Дифференциальная диагностика 13
Терапия 15
Рекомендуемая литература 19
Список сокращений
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИФА – иммуноферментный анализ
ООБ – острый обструктивный бронхит
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ОРЗ – острое респираторное заболевание
ОРИ – острая респираторная инфекция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
РС-вирус – веспираторно-синцитиальный вирус
ЦМВ – цитомегаловирус
Ig - иммуноглобулин
SaO2 – сатурация (насыщение крови кислородом)
Терминология и классификация.
На состоявшемся в декабре 2008 года в Екатеринбурге 18-м Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания в рамках нового пересмотра Классификации бронхолегочных заболеваний у детей были даны следующие определения и критерии диагностики данных заболеваний.
Острый обструктивный бронхит (ООБ, J20) – острый бронхит, протекающий с синдромом диффузной бронхиальной обструкции.
Клинические критерии диагностики: экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких. Рентгенологические критерии диагностики: усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани при отсутствии очаговых и инфильтративных теней в легких. Встречается в основном у детей первых 4 лет жизни.
Острый бронхиолит (J21) – воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол.
Клинические критерии диагностики: выраженная одышка экспираторного или смешанного характера, периоральный цианоз, малопродуктивный кашель, диффузные мелкие влажные и крепитирующие хрипы. Рентгенологические критерии диагностики: вздутие легких, усиление сосудистого рисунка. Развивается в основном у детей первого года жизни на фоне ОРИ.
Облитерирующий бронхиолит (J43) – хроническое заболевание мелких дыхательных путей, являющееся следствием острого бронхиолита. Морфологическую основу заболевания составляет концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол и артериол при отсутствии изменений в альвеолярных ходах и альвеолах, приводящие к развитию эмфиземы.
Клинические критерии диагностики: острый бронхиолит в анамнезе, одышка, малопродуктивный кашель, физикальные изменения в виде крепитации и мелкопузырчатых хрипов, стойкая необратимая обструкция дыхательных путей. Рентгенологические критерии диагностики: мозаичность легочного рисунка за счет множественных областей повышенной прозрачности и сниженной васкуляризации, признаки «воздушной ловушки». При сцинтиграфии – нарушение легочного кровотока. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром Маклеода) представляет собой частный случай данного заболевания.
Таким образом, острый обструктивный бронхит (ООБ) – это инфекционно-воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся клинически выраженной обструкцией бронхов, вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Симптомами бронхиальной обструкции являются тахипноэ, экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры, шумное свистящее дыхание (в англоязычной литературе данный симптомокомплекс получил название wheezing), вздутие грудной клетки, влажный или присупообразный спастический кашель.
Острый бронхиолит – это вариант острого обструктивного бронхита с поражением мелких бронхов и бронхиол или малых дыхательных путей. Малые дыхательные пути включают междольковые, внутри-, субсегментарные бронхи и бронхиолы (терминальные и респираторные). Диаметр бронхиол менее 1 мм, в их стенке отсутствуют хрящевые пластинки и слизистые железы. По мере уменьшения диаметра бронхиол эпителий истончается, уменьшается иммунологическая защита (синтез IgG начинает превалировать над IgA). В мелких бронхах постепенно нарастает количество мышечных волокон, защита от повреждения осуществляется за счет бронхоспазма, при этом эвакуация секрета затруднена, а слизистый слой богато васкуляризирован. В терминальных бронхиолах отсутствует плотная фиброзная оболочка и воспаление легко переходит в перибронхиальную ткань. Конечные бронхиолы появляются, начиная с 16 генерации бронхиального дерева. В то же время в верхних отделах легких бронхиолы появляются уже с 6-8-й генерации. Данные особенности строения бронхиального дерева объясняют, почему бронхиолы – это locus minoris resistentio респираторного тракта, бронхиолит – частый и, по сути, типовой патологический процесс при респираторной инфекции как морфологический эквивалент бронхообструктивного синдрома и почему трудно представить себе обструктивный бронхит без бронхиолита.
Бронхиолит по тяжести классифицируют следующим образом: при легком бронхиолите отсутствует необходимость в госпитализации; при среднетяжелом необходима госпитализация, но нет показаний к проведению ИВЛ; при тяжелом бронхиолите необходимо проводить вспомогательную вентиляцию или ИВЛ.
В России и европейских странах используются оба термина (ООБ, острый бронхиолит), в то же время в США используется термин «бронхиолит».
До недавнего времени в России, наряду с термином «ООБ», использовался для постановки диагноза термин «рецидивирующий обструктивный бронхит» (в соответствии с классификацией бронхолегочных заболеваний у детей 1995 г.). Пересмотр данной классификации в декабре 2008 г. исключил данный диагноз в связи с тем, что под маской рецидивирующего обструктивного бронхита часто протекает бронхиальная астма и другие хронические болезни органов дыхания. Термин «облитерирующий бронхиолит» заменил представленные в Классификации 1995 г. термины «острый облитерирующий бронхиолит» и «хронический бронхиолит с облитерацией».