5 курс / Сексология (доп.) / Комплексная_сексолого_психиатрическая_экспертиза_обвиняемых_в_многоэпизодных

ным), который включал элементы гомо- и гетеросексуального садизма, гомицидомании, некрофилии, некросадизма, фетишизма, педофилии, эксгибиционизма, фроттеризма, каннибализма,аутоасфиксиофилии,озолагнии,геронтофилии(44,44%). Кроме того, чаще в рамках полиморфного парафильного синд­ рома отмечался синдром недифференцированного объекта сексуального влечения (16,67%), не имеющий четкого аналога в МКБ-10, выделяемый, однако, рядом авторов (Старович З., 1990) как существенный показатель расстройства сексуального предпочтения. При указанном синдроме полодиморфические и возрастные признаки перестают играть какую-либо роль в возникновении сексуального влечения, реализуемого в отношении любого объекта. Серийные сексуальные убийцы, не страдающие парафилиями (6%), преимущественно совершали правонарушения в отношении зрелого гетеро- и гомосексуального (нормативного) объекта.

Оценивается и тип течения парафилии. При анализе динамики парафилий у лиц, совершивших серийные сексуальные гомициды, со значительным преобладанием над другими типами выявлялся регрессивный (75%), когда происходила смена синдромов на более онтогенетически ранние или архаические: изнасилования, гомосексуальные анальные половые акты или фелляция сменялись на агрессивно-садистическое поведение, некрофилия – на некросадизм или каннибализм. Указанные проявления сопровождались распадом коммуникации, когда реакция жертвы переставала иметь значение для подэкспертных и регулировать их поведение. Другой особенностью, указывающей на регрессивный тип динамики, являлась смена объекта влечения с удалением от нормативного, когда, например,сексуальныедействияосуществлялисьвотношенииживой или агонизирующей жертвы, а в последующих деликтах – в отношении трупа. В 31,82% случаев устанавливался стационарный вариант парафилии с высокой степенью стереотипности поведения, повторением сходных состояний сознания и практически одинаковыми субъективными переживаниями, эмоциями. Реже выявлялся прогрессивный тип динамики парафилии (9,09%), характеризующийся появлением форм поведения или переживаний, присущих определенным периодам нормативного онтогенеза, “выпавших” при развитии именно данного индивида, что сопровождалось сменой дистантных

11

способов патологической коммуникации (эксгибиционизма) на контактные, приближением объекта влечения к нормативному (смена педофильного на гетеросексуальный зрелый).

На третьем этапе диагностируются варианты нарушений половой идентичности и сексуального дизонтогенеза. Диагностика проводится на основании соответствующих шкал, разработанных в лаборатории судебной сексологии.

В зависимости от клинического варианта парафилии мотивация убийств может быть различной.

При раптофилии (влечение к насильственным половым актам–“Другиерасстройстваполовогопредпочтения”(F65.8,по МКБ-10) – преобладает инструментальная агрессия, убийство, как правило, не планируется.

При садизме (садомазохизме – F65.5, по МКБ-10) убийство может совершаться с целью достижения оргазма, в процессе переживания оргазма или после него. Характерно удушение жертвы либо перед, либо в процессе полового акта. Другой вид поведения – причинение длительных мучений, истязаний с обязательным психологическим унижением жертвы. При этом стимулы сексуального возбуждения могут быть разными: вид крови, хрипы, стоны, конвульсии. Семяизвержение, связанное с процессом убийства, наблюдается крайне редко, чаще отмечается сексуальное возбуждение с отсутствием эрекции.

При гомицидомании (влечение к убийству) преступники совершают убийство, руководствуясь стремлением уничтожить жертву. Убийство происходит быстро, резко, без стремления вступить в контакт, без желания затягивать процесс. В таких случаях речь идет не о патологии сексуального предпочтения, а “Других расстройствах привычек и влечений” (F63.8, по МКБ-10). В эту же рубрику следует относить случаи “психичес­ кого садизма”, когда в поведении нет сексуальных проявлений. Вместе с тем иногда сексуальный характер убийства может проявиться в том, что ранения носят множественный, стереотипный характер и наносятся в сексуально значимые области (грудь, живот, половые органы, ягодицы, шею). Заключение о возможном сексуальном характере преступления особенно вероятно, если наряду с проникающими ранениями имеются следы стереотипных надкалываний, царапины и т.п.

При некрофилии (F65.8, по МКБ-10) наряду с признаками половогоактаструпоммогутотмечаться“бессмысленные”пере-

12

мещения трупа жертвы и манипуляции с ним, позы трупа и его части могут нести символический смысл. При некросадизме (F65.8,поМКБ-10)отмечаетсянепониманиефактасмертижерт- вы и садистское обращение с трупом как живым объектом. При каннибализме(без сексуальной мотивации – F63.8, по МКБ-10) убийство является промежуточной целью для удовлетворения стремления к поеданию трупа.

При полиморфном синдроме (F65.6, по МКБ-10) правонару-

шительвпроцессесовершенияубийства,доилипосленегоможет проявлятьтеилииныеформыпарафилий:транзиторныйтрансвестизм, обнажение на месте происшествия. Собирание вещей жертвы, чаще предметов женского белья (которое используется потом для мастурбации и\или для стимуляции воспоминаний о деликтах), может указывать на фетишистские тенденции.

Принарушенияхполовойидентичностиречьидето“ситуа-

ционных” убийствах, когда сексуальная мотивация может быть зашторена, перекрыта конкурирующими мотивами, например, корыстными. Убийства совершаются в рамках различных временных состояний (патологическое или атипичное опьянение, состояния помраченного сознания). При этом сексуальные действия и целенаправленное поведение сменяются психомоторным возбуждением с хаотическими действиями.

Психологическое исследование

Обследуемыелицачастообнаруживаютбазовыенарушения наэтапеформированиясамосознания,причемкакфизического, так и психического Я, которые в ходе последующего развития влекут за собой несформированность или искажения в ряде основныхпредставлений.Принарушенияхполовойидентичности наблюдается ряд таких феноменов, как снижение эмпатии, амбивалентноеотношениекженщинам,возникновениеэмоциймикстов, играющих важную роль в психосексуальном развитии, усвоении полоролевых стереотипов, которые могут быть обнаружены и при психологическом исследовании. В контексте выявленных дизонтогенетических механизмов у серийных сексуальных убийц особую значимость приобретает недоразвитие или искаженное развитие эмоциональной сферы.

Низкие эмпатические способности испытуемых, с одной стороны, обуславливают выявляемые у них затруднения при распознавании эмоциональных проявлений других лиц, в том

13

числе жертв; неадекватный эмоциональный ответ, когда отрицательные эмоции потерпевших вызывают у подэкспертных положительно окрашенные аффективные состояния. С другой стороны,эмоциональныенарушенияоблегчаютреализациюиспытуемыми агрессивных паттернов поведения, ограничивая их способность понимать значение своих действий, их социальную опасность, а также способность ими руководить.

Специфическимдлясексуальногосадизмаявляетсяналичие существенногобарьераприустановленииравноценныхсубъектсубъектных отношений с партнером, значительных искажений когнитивного и эмоционального восприятия сексуального партнера, связанных с тенденцией к деперсонификации и эмоциональному безразличию в межличностных взаимоотношениях.

У лиц с парафилиями при сохранности когнитивных представлений о фактическом характере собственных действий могут отсутствовать адекватное эмоциональное отношение к ним, жертве, самому факту смерти, а также понимание социальной опасности своих действий. В случае расстройства сексуального предпочтения в виде некрофилии даже происходит своеобразная “эмоциональная инверсия” с формированием положительного отношения к деструктивным действиям и их крайнему результату – смерти. В этом ключе возможность подэкспертных в полной мере осознавать фактический характер своих действий и способность руководить ими (даже при учете сохранности когнитивного компонента) ограничиваются, так как на первый план выступает эмоциональная неадекватность либо дефицитарность.

Психофизиологическое исследование

Особое внимание должно уделяться реакциям на садистические стимулы. Наличие физиологических реакций на проверочные стимулы при эгосинтоническом и эгодистоническом отношении к влечению сопряжено с актуальными переживаниями, генез которых связан с “внутриличностным” конфлик- том.Можновыделитьдвеегосоставляющие:первая–конфликт между совершенным противоправным деянием и социальными установками,которые былиинтериоризированыобследуемыми (осознание испытуемым противоправности деяний), вторая же– конфликт, вытекающий из осознания болезненности существующих аномальных сексуальных побуждений.

14

Учитывая тот факт, что в основе эгодистонического отношения к влечению лежит внутриличностный конфликт, обусловленный, прежде всего, критическим отношением к парафилии, вполне закономерным является наличие у этих лиц психофизиологических сдвигов при вербальной стимуляции, независимо от характера ответа.

У лиц же с эгосинтоническим отношением к влечению появление психофизиологических реакций может быть связано с появлением внутриличностного конфликта в судебноследственной ситуации. Данный конфликт исходит из осознания противоправности совершенных сексуальных действий в отношении потерпевших, развивается на фоне реактивных депрессивных состояний.

Приобследованииможетотмечатьсяотсутствиепсихофизиологических реакций на релевантный имеющейся парафилии стимул, что коррелирует с эгосинтоническим отношением к влечению. У таких подэкспертных в психическом состоянии не отмечаетсяпризнаковпсихогенныхрасстройств,обусловленных судебно-следственной ситуацией.

Наличие коморбиднойпсихической патологии можеттакже обусловливать формирование эгосинтонического отношения к расстройству сексуальных предпочтений, поскольку в этих случаях психические расстройства сами по себе препятствуют усвоению социальных норм.

Использование результатов психофизиологического исследования для обоснования диагноза входит в компетенцию врача-сексологаивозможнолишьприполучениистатистически значимых реакций на стимулы.

2.Общие принципы сексолого-психиатрической экспертизы

2.1.Круг решаемых вопросов и пределы компетенции экспертов психиатров и сексологов

При освидетельствовании серийных сексуальных убийц представляетсяоптимальнымназначениекомплекснойсудебной сексолого-психолого-психиатрическойэкспертизы,таккакимен- ноэтапроцедураэкспертногоисследованияподразумеваетвзаимодействие в рамках единой экспертизы более двух экспертов

15

различной компетенции (сексологов, психологов и психиатров), обладающих необходимыми специальными познаниями.

Судебно-психиатрическая экспертиза в отношении лиц, обвиняемых в совершении серийных сексуальных убийств, предполагает интегративный подход с изучением психо- и сексопатологических, а также патопсихологических механизмов исследуемогоповедения.Граньмеждуявнойпсихопатологиейи вариантомнормы,междусексуальнойдевиациейинарушением сексуального предпочтения, при всей сложности и условности ее проведения, должна определяться как со стороны нормы – психологами, так и патологии – психиатрами и сексологами. Различиеточекотсчетавданномслучаередуцируетодносторонность подхода: если психологи через реконструкцию поведения выходят на личностные характеристики, коррелирующие с особенностями психического развития и социальной адаптации, то психиатры – на особенности психического состояния в моментправонарушения(квалификацияпсихопатологического синдрома) и через него – на возможные нозологические формы психическихрасстройств,асексологичерезанализособенностей сексуального поведения в деликте – на наличие расстройств сексуального предпочтения (парафилии) или на нарушения половой идентичности.

Эксперт-сексолог в принципе способен единолично реализовать психиатрическую и сексологическую компетенции, пос­ кольку зачастую обладает знаниями и опытом, достаточными дляобобщениявсейинформацииирешенияглавнойэкспертной задачи – формулирования и подписания экспертного вывода. Сексолого-психиатрическая экспертиза таким образом становится разновидностью судебно-психиатрической экспертизы, комплексный характер которой приобретает процессуальный смысл в случае взаимодействия сексолога с психиатром, не имеющимсексологическогообразования.Вболеетрадиционной модели комплексной сексолого-психиатрической экспертизы в компетенцию сексолога входит диагностика сексуальных расстройств, в компетенцию психиатра – психических.

Согласно ст.23 (“Комиссия экспертов разных специальностей”) ФЗ “О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ”, “общий вывод делают эксперты, компетентные в оценке полученных результатов и формулировании данного вывода”. Интегративный вывод может касаться только диаг­

16

ностического или же как диагностического, так и экспертного решений. Первый из указанных вариантов возможен в случаях диагностикисексологом–судебно-психиатрическимэкспертомв рамках комплексной экспертизы такого психосексуального расстройства,котороенеоказываетвлияниянаэкспертнуюоценку (ст.21, 22 УК РФ), определяемую психическим расстройством. Второй вариант целесообразен в случаях диагностики у подэкспертного: 1) только психосексуального расстройства, определяющего экспертную оценку (ст.21, 22 УК РФ); 2) коморбидных психического и психосексуального расстройств, определяющих экспертную оценку (ст.21, 22 УК РФ). В последнем случае степень вклада диагностированных экспертами разных специальностей расстройств в нарушение осознанно-волевой регуляции поведения может быть различной.

2.2. Алгоритм судебно-психиатрической оценки

Особуюсложностьсексолого-психиатрическомуэкспертному исследованию придает то обстоятельство, что противоправная деятельность обвиняемых в серийных сексуальных убийствах часто осуществляется на протяжении нескольких лет, тогда как экспертный анализ ориентирован на необходимость оценки психического состояния в отношении каждого инкриминируемого деяния.

Способность к даче показаний у таких лиц может огра-

ничиваться как со стороны способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела (нарушения половой идентичности с амбивалентным или негативным отношением к женщинам, аномальная идеаторная активность прирасстройствесексуальныхпредпочтенийвформегетеросексуального садизма, психопатологические признаки временных состояний на момент деликта), так и со стороны способности давать о них правильные показания (различные виды амнезии после временных состояний, в частности, диссоциативная амнезия; алекситимия, т.е. неспособность вербализовать свои переживания во время деликта и вне его). Давность деликтов может обуславливать и естественную амнезию деталей происшедшего,вследствиечегопринципиальноважнымдляэксперта представляется сопоставление показаний испытуемого с объективными данными о деликте (по материалам дела).

17

Прослеживание серийных сексуальных преступлений как системы чаще всего демонстрирует динамику отягощения характера и последствий содеянного, за которой стоит видоизменение клинической картины психосексуальных расстройств. По различным эпизодам не исключены и разные экспертные решения. Еще более осложняет экспертное заключение сама спецификаданныхделиктов,посколькувэтихслучаяхрешение вопроса о вменяемости может быть детализировано даже по отдельнымэпизодампреступления,таккаклицо,всостояниивменяемости начавшее серию убийств, может впоследствии впасть в состояние временного расстройства душевной деятельности и утратить возможность руководить своими действиями.

Алгоритм принятия экспертного решения у подэкс­ пертных, обвиняемых в совершении повторных сексуальных правонарушений, может быть представлен в виде следующих этапов:

1. Выявлениеиквалификацияпсихопатологическихипсихосексуальных феноменов, их оценка на синдромальном и нозологическом уровне (диагностика сексуальных расстройств по МКБ-10, включая и иные, кроме V, главы); 2. Соотнесение выявленных феноменов с компонентами юридического критерия ограниченной вменяемости или

невменяемости при учете его 3-частного деления; 3. Установление варианта сочетаний выявленных ком-

понент с вынесением экспертной оценки по каждому эпизоду;

4. Определение экспертной значимости коморбидных психических расстройств (первостепенное, паритетное, второстепенное), принятие или отвержение решения об интегративном выводе;

5. Обоснование итоговых выводов с подробным указанием феноменов, релевантных каждому из признаков юридического критерия.

Лица с парафилиями могут быть признаны невменяемыми в соответствии со ст.21 УК РФ при наличии: 1) нарушения способности осознавать фактический характер своих действий (искажениясознания,выявляемыенаразныхэтапахпарафильного акта: нарушения как интеллектуального, так и волевого компонентов юридического критерия невменяемости); 2) нарушения способности руководить своими действиями (клини-

18

ческая квалификация характера парафильного влечения как импульсивного, компульсивного – как нарушение волевого компонента).

При вынесении решения об экскульпацииподэкспертного имеющиеся расстройства сексуального предпочтения могут взаимодействовать с коморбидными психическими расстройствами в различных вариантах сочетаний синдромов:

1) дефицитарные расстройства в рамках эндогенного заболевания (шизофрении), проявляющиеся астеноэнергетическим, апатическим, абулическим и диссоциативным типами дефектов;

2) дефицитарныерасстройстваприорганических психичес­ ких расстройствах в виде дементного и фронтального вариантов психоорганического синдрома;

3) наличие эгосинтонического отношения к влечению, формирование которого обусловлено ранним появлением аномальных сексуальных фантазий, опережающих усвоение социальных норм, противоправности ООД – в препубертатный и ранний пубертатный возраст;

4) измененияличностиврамкахорганическихпсихических расстройств, в том числе синдрома зависимости от алкоголя, и шизофрении, сочетающиеся с эгосинтоническим отношением к аномальному сексуальному влечению.

При вынесении решения об ограниченной вменяемости

подэкспертного имеют значение следующие совокупности психопатологических и сексопатологических признаков:

1) патохарактерологические особенности (несдержанность, возбудимость, импульсивность) в рамках органических психических расстройств или расстройств личности, сочетающиеся с нарушениями в эмоциональной (низкая эмпатия, эмоциональная ригидность) и когнитивной (поверхностность и конкретность суждений) сферах в совокупностисэгосинтоническимотношениемкрасстройству влечений;

2) интеллектуальные расстройства в виде синдрома легкого когнитивного дефицита, синдром интеллектуальных нарушений без выраженных нарушений поведения при умственной отсталости в совокупности с эгосинтоническим отношением к расстройству влечений.

19

Прикомплексномсудебно-психиатрическомосвидетельство- ваниивЦентреиспытуемыепочтивполовинеслучаевпризнава-

лисьвменяемыми(46,67%),несколькореже–невменяемыми­ (40%), а в ряде случаев – ограниченновменяемыми(13,33%).

Анализ медицинского критерия показал, что большинство испытуемых оказывались при настоящей экспертизе экскульпированы с диагнозами по МКБ-10: “Шизофрения” (20%); “Органические, включая симптоматические, психические расстройства” (15,56%); наряду с основным диагнозом нередко констатировалось“Злоупотреблениепсихоактивнымивеществами”, которое было представлено алкоголизмом.

Показания к применению принудительных мер медицин­ скогохарактераулицспарафилиямиопределяютсяналичием

аномалии сексуального влечения, в структуру возможной реализации которых входит совершение противоправных действий, а также характером этого расстройства, типом ди­ намики, отношением к нему подэкспертного. При выборе мер медицинского характера учитывается вся совокупность психопатологических­ и девиантных сексуальных проявлений, сохранность критических и прогностических функций, эмоционально-волевой сферы испытуемых.

Учитываявысокуюсоциальнуюопасностьисследуемогоконтингента, склонность к повторным реализациям агрессивных паттернов поведения при наличии парафилии агрессивного круга (полиморфный парафильный синдром с включением садизма, гомицидомании, некрофилии и некросадизма), направление таких подэкспертных в стационар общего типа не рекомендуется.

Показаниями к направлению больных на принудительное лечениевпсихиатрическиебольницыспециальноготипамогут являться компульсивный или компульсивно-импульсивный характер влечения с эгодистоническим к нему отношением, отсутствием аддиктивности, прогрессивный тип динамики парафилии.

Показаниямикнаправлениюиспытуемыхнапринудитель-

ноелечениевпсихиатрическиебольницыспециализированного типасинтенсивнымнаблюдениеммогут являться импульсив-

ныйхарактервлечениясэгосинтоническимотношениемкнему, высокая степень стереотипизации поведения, рецидивность, стабильный или регрессивный типы течения.

20