6 курс / Судебная медицина / Скоропостижная_смерть_от_атеросклероза_венечных_артерий

женщин — 250,5, в Канаде — соответственно 301,3 и 180,6, в Дании — 318,5 и 208,7, в Западном Берлине — 417,2 и 303,6, в Англии —365,9 и 277,7, в Финляндии — 306,9 и 207, в Австралии — 329,6 и 215,4, в Швеции — 343,1 и 253. Значительно ниже эти показатели в демо­ кратических странах, например в Болгарии они равны 119,6 и 138,4, в Чехословакии— 179,7 и 135,9, в Венг­ рии— 229,0 и 210. Обращает внимание, что смертность от атеросклероза венечных артерий всюду выше среди мужчин.

Прогресс цивилизации изменил не только образ жиз­ ни человека, но также окружающую его среду, пищу, питьевую воду. Реакция организма на эти изменения проявляется либо заболеваниями, либо непрерывной адаптацией. В целом влияние цивилизации выразилось в увеличении числа случаев заболеваний различных систем организма: увеличилась распространенность ар­ териальной гипертонии — заболевание поражает все более молодых людей; смерть от инфаркта миокарда наблюдается все чаще, атеросклероз развивается в более молодом возрасте; широко распространены невроз, нев­ растения и вегетативная дистония (S6s et al., 1971).

Из доклада научной группы ВОЗ по вопросам патологоанатомической диагностики острой ишемической болезни сердца (1971) следует, что в индустриальных и с высоким уровнем урбанизации странах 2/з случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний людей в возрасте 45—64 лет приходятся на ишемическую болезнь сердца. Среди мужчин этой возрастной группы ишемическая болезнь сердца является причиной примерно 3 из каждых 10 случаев смерти. Отмечается увеличение ча­ стоты случаев ишемической болезни сердца в этих стра­ нах, особенно среди мужчин в возрасте 40—49 лет.

Кодной из актуальных проблем здоровья, так же как

ипроблема сердечно-сосудистых заболеваний, относится «проблема нервов». Нагрузка на нервную систему людей в высокоразвитых странах велика.

Впоражении нервной и сердечно-сосудистой систе­ мы огромное значение приобретают шумы производст­

венные, транспорта, от транзисторных приемников и др. В зависимости от увеличения интенсивности воздействия шума отмечается статистически достоверное увеличение числа жалоб на общую раздражительность, головные боли, нарушения сна и др. Появляются патологические

20

симптомы со стороны центральной нервной системы, наблюдаются срывы дифференцировки рефлексов, откло­ нения кровяного давления как в сторону гипотонии, так и гипертонии, изменяются электрокардиографические показатели (Н. П. Покровский, 1968).

Стастически доказано, что число случаев заболеваний органов кровообращения и случаев скоропостижной смерти в городах значительно превышает таковые в сельской местности. Город отличается от сельской мест­ ности наличием промышленных предприятий и транспор­ та, выбрасывающих в атмосферу и в воздух рабочих помещений ядовитые газы и производственную пыль. С ежегодным ростом техники на производстве и в быту, средств передвижения возрастает количество факторов шума.

Загрязненность воздуха и шум в настоящее время становятся факторами первостепенного социального зна­ чения. Оценка их с точки зрения опасности для органов кровообращения является задачей, актуальность которой нельзя недооценивать.

В прошлом веке атмосфера городов отравлялась в основном продуктами сгорания угля. В нашем веке ат­ мосфера страдает больше от выхлопных газов и в даль­ нейшем опасность загрязнения атмосферы выхлопными газами в связи с расширением автомобильной промыш­ ленности будет, очевидно, все более возрастать.

Загрязненность атмосферного воздуха окисью угле­ рода и другими газами приводит к хроническим инток­ сикациям. Хроническая интоксикация окисью углерода, особенно в местах его наибольшего скопления (на пере­ крестках дорог, в кабинах автотранспорта, в автопар­ ках, некоторых производственных помещениях и др.). склонна к прогрессированию и может вызвать пораже­ ние центральной нервной системы и органов кровообра­ щения. При отравлениях угарным газом в мышце сердца обнаруживаются дистрофические и некротические мелко­ очаговые изменения, микроскопические изменения нерв­ ной ткани (А. Черкес, 1935; Ф. И. Пожарисский, 1940; Jeckelen, 1935; Ronchetti, 1967). При наличии в крови карбоксигемоглобина в количестве 50% в миокарде оп­ ределяются геморрагии и некрозы, в интиме аорты — вакуолизация клеток (Mosinger, 1967).

Negy (1967) проводил исследования у шоферов и ре­ гулировщиков уличного транспорта. Оказалось, что при

21

концентрации угарного газа, имеющейся в кабинах шофера и на рабочем месте регулировщиков, у этих лиц наблюдаются функциональные нарушения со стороны центральной нервной, дыхательной и мышечной систе­ мы (головокружение, головная боль, боли в суставах и др.)- Обнаруживаются изменения со стороны крови (увеличивается количество лейкоцитов, лимфоцитов, понижается коэффициент альбумин — глобулин, разви­ вается протеинемия), изменяются электрокардиографи­ ческие показатели. Появляются фобии, патологическое восприятие положений тела. В мозговой ткани, печени и в миокарде выявляются паренхиматозные изменения. Аналогичные результаты при обследовании шоферов и регулировщиков транспорта получены Л. М. Самородо­ вой (1967).

Хронические отравления окисью углерода обнару­ жены и у злостных курильщиков (Rtihl, Rehyning, 1937) и у них же чаще, чем у некурящих, отмечаются тяжелые формы атеросклероза.

Многие промышленные предприятия, выбрасываю­ щие в атмосферу (четыреххлористый углерод, сероугле­ род, окислы бария, кадмия, бензол и др.), способствуют повышению проницаемости капилляров, увеличению весового коэффициента сердца и наряду с этим — уменьшению коэффициента прочности миокарда (Э. М. Коган, 1928; П. Г. Гаркави, 1967; Л. П. Сгибнева, 1967).

Постоянное воздействие ядов атмосферы на орга­ низм человека, сопровождающееся поражением централь­ ной нервной системы и органов кровообращения, вызы­ вает глубокие гипоксические сдвиги. Гипоксия же яв­ ляется ранним спутником атеросклеротического пораже­ ния сосудов и предопределяет нарушение сократитель­ ной деятельности сердца.

Морфологические исследования при гипоксии указы­ вают на глубокие изменения соединительнотканных структур кровеносной и лимфатической систем и в тка­ невом обмене миокарда. У больных в состоянии гипоксии отмечается нарастание количества жидкости в мио­ карде, выходящей из сосудистого русла, с увеличиваю­ щимся в ней содержанием белка. Нередким спутником гипоксии является синдром аутоаллергии, т. е. нарастаю­ щих функциональных и морфологических изменений сосудисто-тканевых и периваскулярных структур

22

(А. Я. Михнев, Н. С. Заноздра, 1963; Ф. Я. Примак, 1963,

и др.).

Загрязнение атмосферного воздуха химическими ве­ ществами и пылью вследствие поглощающего их дейст­ вия снижает интенсивность солнечного освещения и об­ лучения. Эффект поглощения особенно заметно сказы­ вается на ультрафиолетовых лучах. Уменьшение солнеч­ ной радиации может оказывать значительное влияние на самочувствие человека, на его жизненный тонус, вызывая у восприимчивых лиц психическую депрессию (Heimann, 1962).

Острая коронарная недостаточность при заболева­ ниях сердца и сосудов, по наблюдениям А. В. Смольянникова, Т. А. Наддачиной и Б. С. Свадковского (1966), является причиной смерти в 89,9,% случаев, из них при изолированном атеросклерозе венечных артерий сердца без очевидного поражения миокарда — в 38,8%, в соче­ тании с мелко- и крупноочаговым склерозом — в 38,1%, в сочетании с инфарктом миокарда — в 13% наблю­ дений.

По данным Ponsold (1967), 90% случаев скоропо­ стижной смерти от болезней органов кровообращения приходится на атеросклеротический стеноз и тромбоз венечных артерий, частыми осложнениями при этом яв­ ляются миофиброз, дистрофические изменения мышцы сердца.

Высокий процент случаев скоропостижной смерти от атеросклероза артерий сердца заставляет сосредоточить внимание на этом заболевании, требует неуклонного и всестороннего его изучения.

Рассматривая проблему заболеваний органов крово­ обращения, мы поставили перед собой задачу разрешить ряд вопросов, которые, по нашему мнению, представляют немалый интерес в теоретическом и практическом отно­ шении. В эту задачу входило изучение: 1) клинических проявлений атеросклероза артерий сердца с исходом в скоропостижную смерть; 2) особенностей архитектоники артериальной системы сердца у лиц, умерших скоропо­ стижно от коронарной недостаточности; 3) степени пора­ жения атеросклерозом венечных артерий сердца и со­ путствующих ему изменений миокарда; 4) причин наблю­ даемого несоответствия клинических и морфологических данных; 5) возможности дифференциальной диагностики различных патологических процессов, развивающихся в

23

коронарных артериях и в мышце сердца, на основании сопоставления клинико-морфологических и анатомотопографических данных. И, наконец, было решено раз­ работать такой метод вскрытия артерий сердца, который бы позволил свести к минимуму процент диагностиче­ ских ошибок с неправильной оценкой частоты тромбоза и степени поражения атеросклерозом артерий сердца.

Выполнение поставленных задач проходило по двум планам.

. Первый из них основан на анализе 7856 случаев скоропостижной смерти (архивный материал городского Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинграда). Результаты этого анализа приведены на стр. 15.

Во второй части работы сообщаются результаты ис­ следований 180 случаев скоропостижной смерти от ате­ росклероза венечных артерий сердца (вскрытие трупов произведено непосредственно автором).

Клинические данные о развитии заболевания органов кровообра­ щения получены из медицинских документов (историй болезни, амбу­ латорных карт, различного рода справок, санаторных книжек и др.) и из бесед с родными, сослуживцами и близкими людьми покойных.

Перед исследованием венечных артерий сердце взвешивали, из­ меряли, определяли его объем путем погружения в воду и измерения количества вытесненной им жидкости.

Для исследования коронарных артерий был избран метод, разра­ ботанный Э. Э. Кикайон. Венечные артерии сердца через стеклянные канюли, закрепленные в устьях артерий, промывали физиологическим раствором под давлением 120—140 мм рт. ст. (близким к давлению крови в этих артериях). По скорости протекания физиологического раствора через венечные артерии можно было судить о степени их проходимости. Во время промывания артерий отмечалось уплотнение и напряжение мышцы того отдела сердца, который находился в бас­ сейне промываемой артерии. Степень напряжения стенки и площадь его распространения служили относительными показателями степени заполнения венечных артерий физиологическим раствором. При этом

отмечалось	также и изменение объема	сердца — значительное его
увеличение	при хорошей проходимости	артерий и незначительное —
при плохой.

По окончании промывания артерий физиологическим раствором через те же канюли и под этим же давлением в течение суток вводи­ ли 10% раствор нейтрального формалина, что обеспечивало фикса­ цию артерий и мышцы сердца за короткий срок (сутки) и в состоя­ нии, приближающемся к наполнению и напряжению их при жизни. Такой способ фиксации давал нам возможность более точно устано­ вить величину и форму атеросклеротических бляшек и просвета арте­ рий, рельеф внутренней поверхности бляшек, характер их деформации.

В фиксированные артерии вводили слегка подогретый 5% раствор желатина, окрашенный краской гуаш. Уплотненные и окрашенные

24

нейтральной краской артерии хорошо просматривались и легко препарировались.

Под контролем лупы артерии сердца	осторожно освобождали
от жировой клетчатки эпикарда. В итоге	вся подэпикардиальная

артериальная система сердца оказывалась доступной для визуаль­ ного изучения на всем ее протяжении. Таким способом исследовались магистральные артерии, их ветви, анастомозы и коллатерали и мель­ чайшие веточки. Метод анатомической препаровки артерий сердца апробирован многими исследователями и признан одним из основ­ ных методов исследования (В. Н. Тонков, 1951; П. И. Тофило, 1955;

Э.Э. Кикайон, 1960).

Вкаждом исследованном случае составляли плоскостные анато- мо-топографические схемы подэпикардиальной артериальной системы сердца в натуральную величину. На эту схему заносили изменения поперечных сечений артерий соответственно их локализации и услов­ ным обозначениям (рис. 1) и видимые невооруженным глазом изменения мышцы сердца.

Рис. 1. Условные обозначения различных проявлений атеросклероза коронарных артерий.

1 — сегментная атеросклеротическая бляшка (обозначена штрихами); 2 — цир­ кулярная атеросклеротическая бляшка (обозначена штрихами); 3 — в просвете артерии свежий тромб; 4 — облитерация просвета артерии атеросклеротической бляшкой; 5 — в просвете артерии организованный тромб; 6 — разрыв арте­ риальной стенки с кровоизлиянием в окружающую ткань; 7 — продольное се­ чение артерии; утолщенная затушеванная часть артериальной стенки — вто­ ричный атерокальциноз.

Освобожденные от жировой клетчатки артерии сердца последо­ вательно разрезали на сегменты длиной 3—5 мм. Для гистологическо­ го исследования отбирали до 70 сегментов. Срезы окрашивали пикрофуксином, гематоксилин-эозином, Суданом III, по Маллори, по Вейгерту и избирательно — по Билыновскому. Окрашенные срезы фотографировали на микратную кинопленку с помощью простого микроскопа по Аппельту (Г. Аппельт, 1959), что позволило нам составить фотограммы, отражающие состояние артериальных стенок и просвета на всем протяжении артерий и тем самым воспроизвести картину распространения и степени развития атеросклероза в раз­ личных отделах артериальной системы сердца.

Для исследования мышцы сердца применяли методы раздельного взвешивания по Мюллеру, гистотопографический, биохимический, гистологический и гистохимический. Винтовым окулярным микромет­ ром измеряли линейные величины мышечных волокон и межмышеч­ ных расстояний. Измерение толщины стенок сердца производили в 24 точках по ранее разработанной схеме. Таким образом были исследованы все отделы сердца.

Размеры атеросклеротических бляшек и степень сужения просве­ та артерий устанавливали путем проекции срезов артерий через фотоувеличитель на миллиметровую бумагу с последующим подсче­ том площади поражения.

25

Подсчет	площади очагов склероза в миокарде	осуществляли
с помощью	ретушевального станка. Гистотопограмму	помещали на

ретушевальный станок, освещали проходящим светом и на нее накла­ дывали лист папиросной бумаги, на который переносили контуры очагов склероза, окрашенных пикрофуксином в красный цвет. Затем контуры переносили на миллиметровую бумагу и подсчитывали общую площадь очагов склероза. Мы полагаем, что этот метод учета площади поражения мышцы сердца склерозом более точен, чем мето­

дика	Uotilla — Kannas	(1952),	сущность которого		заключается
в проекции срезов на		разлинованную		бумагу (линиями отмечали
длину	участка рубцовой	ткани,	а затем	подсчитывали	общую длину

и площадь рубцового поля).

Завершающим этапом наших исследований являлся анализ анатомо-топографических и клинико-морфологи- ческих сопоставлений при атеросклерозе коронарных артерий и связанных с ним заболеваний мышцы сердца.

2. Особенности клинического развития заболеваний, заканчивающихся скоропостижной смертью

По меткому выражению Leriche (1939), болезнь пред­ ставляет собой «драму в двух актах», один из которых разыгрывается в «угрюмой тишине наших тканей, при погашенных огнях». Во втором акте появляются боль, неприятные ощущения.

Особенность развития ряда заболеваний, в том числе и хронических, заканчивающихся скоропостижной смер­ тью, в частности атеросклероза венечных артерий, имен­ но в том и заключается, что нередко болезнь от начала своего возникновения до летального исхода развивается бессимптомно.

В таких случаях, не испытывая никаких болей или других неприятных ощущений, человек считает себя здо­ ровым, к врачам не обращается, а врачи мало знают о таких больных, так как редко с ними встречаются. До­ казательством тому служит такой факт. На XIV Все­ союзном съезде терапевтов, посвященном исключи­ тельно вопросам сердечно-сосудистой патологии, не было ни одного доклада, отражающего изучение «немых» страданий сердца. На это обратили внимание В. X. Ва­ силенко и И. В. Давыдовский в выступлениях по докла­ дам (1958).

В. X. Василенко напомнил делегатам съезда о суще­ ствовании «немых» форм страданий сердца и указал на недостаточное внимание врачей к этой форме заболева­ ния. Он призвал врачей к равноценному вниманию к

26

больным с латентной и клинической формой заболеваний сердца и сосудов. И. В. Давыдовский добавил к этому высказыванию, что немые формы атеросклероза не толь­ ко встречаются, но даже преобладают. Примерно у 85% пожилых больных атеросклерозом не отмечается клини­ ческих расстройств, которые можно было бы отнести за счет атеросклероза.

Скоропостижная смерть от атеросклероза коронар­ ных артерий в 2/з случаев наступила у лиц практически здоровых, заболевание у них не было распознано при жизни (Г. Е. Каландадзе, 1971). В исследовании Фреминга, проводившемся в течение 20 лет, показано, что 2/3 всех случаев смерти вследствие коронарной болезни возникают вне госпиталей. В половине случаев смерть была внезапной; у половины больных этой группы ранее не имелось признаков заболевания сердца (КдШр, 1971).

В отношении бессимптомно протекающего атероскле­ роза, в частности венечных артерий, значительный ин­

терес представляют работы Walker	(1954)	и	Mason
(1963). Walker при патологоанатомическом		исследова­
нии трупов солдат армии США, погибших		в	Корее
(средний возраст их составлял 22,1	года),	обнаружил

атеросклероз коронарных артерий в 77% случаев от общего числа вскрытий. У всех больных атеросклероз артерий сердца не проявлял себя даже при тяжелых физических и нервных перенапряжениях, которые неиз­ бежны при военных действиях. Mason исследовал 180 трупов лиц летного состава в возрасте от 17 до 42 лет и 90 пассажиров, погибших при авиационных катастро­ фах. Средний возраст летного состава и пассажиров со­ ставил 27,3 года. Выраженное сужение просвета одной из нескольких венечных артерий установлено у 21,9% из них. При макроскопическом исследовании атероскле­ роз коронарных артерий выявлен в 34 % случаев. Однако и при выраженной и при слабо выраженной степени раз­ вития атеросклероз клинически себя не проявлял, хотя обнаруженные изменения в венечных артериях, по мне­ нию автора, в ряде случаев могли служить причиной внезапной смерти.

Даже при длительном наблюдении за больными в 54% случаев резко выраженный атеросклероз не диа­ гностируется в связи с его бессимптомным течением (М. К- Даль, 1962). Против существования.бессимптом-

27

ного атеросклероза высказались В. И. Алисиевич и В. Г. Науменко (1961) на том основании, что при физи­ ческих напряжениях, психических возбуждениях, после приема алкоголя у больных атеросклерозом иногда на­ блюдаются боли в области сердца, не снижающие трудо­ способности и не создающие у больного и окружающих его лиц впечатлений отклонений от нормы. Купируются такие боли самостоятельно, без применения медикамен­ тозных средств.

С мнением В. И. Алисиевича и В. Г. Науменко труд­ но согласиться, поскольку известно, что воздействие факторов внешней среды само по себе может вызвать вредный эффект. В повседневной клинической практике врачи нередко встречаются с возникновением недоста­ точности сердечной деятельности у людей с вполне здо­ ровым сердцем при физических напряжениях, спортив­

ны х состязаниях, которые могут послужить причиной одышки, сердцебиений, болей в сердце и даже скоропо­ стижной смерти.

Два случая скоропостижной смерти от физического перенапряжения приводят Н. В. Попов и С. А. Прилуцкий (1938): один из них—смерть спортсмена через 76 часов непрерывного плавания; другой — смерть мо­ лодого человека после пройденных им 1500 км. При мор­ фологическом исследовании в обоих случаях не полу­ чено данных, объясняющих причину смерти. А. П. Курдюмов, Г. С. Бачу и Л. К. Джугостран (1971) описывают 72 случая скоропостижной смерти, когда определенную роль в генезе смерти сыграли психические травмы.

Случаи «функциональной» смерти без выраженных морфологических изменений в практике судебно-меди­ цинского эксперта встречаются при различных обстоя­ тельствах: при занятиях спортом и других физических напряжениях, купании, бытовых конфликтах, сильных эмоциональных воздействиях, испуге (М. И. Авдеев, 1969).

До настоящего времени продолжает оставаться дискутабельным вопрос о том, каковы должны быть веге­ тативные реакции при различной эмоциональной окраске переживаний. Установлено, что в бомбоубежищах Анг­ лии в ответ на разрыв бомбы одни люди бледнели, дру­ гие, наоборот, краснели. По наблюдениям Deane (1961), страх вызывает замедление пульса, а тревожное ожида­ ние — учащение.

28

Изучение эмоциональных реакций показало, что наи­ более важными и отчетливо выраженными являются разнообразные изменения в работе сердечно-сосудистой системы. Даже небольшое эмоциональное напряжение, продолжающееся 20—40 секунд, вызывает существенное изменение функционального состояния сердечно-сосуди­ стой системы: тахикардию, увеличение зубца Р и умень­ шение зубца Т на электрокардиограмме (М. Н. Валуева, 1969). В зависимости от силы эмоционального напряже­ ния выраженность изменений сердечной деятельности неодинакова. При большом эмоциональном напряжении увеличивается поступление адреналина в кровь, что при­ водит к укорочению фазы изометрического сокращения сердца (В. Л. Карпман, С. Е. Скориков, 1969).

Нарушение коронарного кровообращения обычно на­ ступает при наличии атеросклероза, однако подобные же явления со стороны функциональной деятельности сердца отмечаются и без атеросклеротических изменений в артериях или при слабо выраженном атеросклерозе примерно в 10—15'%' случаев (К. П. Хансон, 1963).

Острая коронарная недостаточность развивается обычно при ситуациях, сопровождающихся повышенной активностью симпатико-адреналовой системы, т. е. избы­ точным поступлением катехоламинов в кровеносное рус­ ло. В этих условиях в сердечной мышце накапливаются катехоламины, избыток которых создает условия для развития гипоксии и нарушения обменных процессов, особенно когда компенсаторное расширение коронарных сосудов невозможно, например при выраженном атеро­ склерозе (Э. Ш. Халфен, 1972). С помощью проб с запи­ сью электрокардиограммы в период физических нагрузок и эмоциональных переживаний выявлены аритмии сердца, появление которых может быть связано в первую очередь с увеличением работы сердца, вызванной секре­ цией больших количеств катехоламинов, кортикоидов и рядом других факторов (Bellet, Roman, 1970). Наруше­ ние обменных процессов в миокарде приводит к гемодинамическим сдвигам: уменьшению минутного и систоли­ ческого объема, снижению артериального давления, из­ менению количества циркулирующей крови и скорости кровотока. Наступающее в дальнейшем нарушение функции сердца проявляется либо ослаблением сократи­ тельной способности миокарда с признаками сердечной слабости, либо резким изменением возбудимости мышцы

29