6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_повреждений_конечностей

ков бедра или большеберцовой кости со смещением, перело­ мы межмыщелкового возвышения, трехлодыжковые перело­ мы со смещением и подвывихом стопы как вызывающие утра­ ту или ограничение функции суставов, соединенные со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть.

Пользуясь рекомендациями большинства «Правил» к УК союзных республик, учитывая процент утраты трудоспособ­ ности при оценке повреждений и используя данные таблицы действующей «Инструкции Госстраха», к тяжким поврежде­ ниям следует относить: неподвижность в плечевом суставе (50 — 40%); ограничения движения в правом плечевом суста­ ве в сильной степени до (40%); болтающийся плечевой сус­ тав (60—50%); неподвижность тазобедренного сустава (50— 60%); коленного (45 — 50%); голеностопного в прочном положении (45%); неподвижность локтевого сустава в согну­ том под острым или разогнутым под тупым углом положении (50—40%); неподвижность правого локтевого сустава в со­ гнутом под прямым углом положении (40%); неподвижность локтевого и лучезапястного суставов (55 — 45%); неподвиж­ ность правого лучезапястного сустава (40%); ограничение движений в тазобедренном и коленном суставах в сильной степени (40%); болтающийся локтевой (60 — 50%), колен­ ный (60 — 50%), голеностопный (45%) суставы.

Кроме того, учитывая процентные данные «Инструкции», к тяжким повреждениям надо относить последствия поврежде­ ний нижней конечности, сопровождающиеся тромбофлебитом, расстройством лимфообращения в сильной степени (50%).

Потеря органа. В «Правилах» всех союзных республик подчеркивается, что к тяжким повреждениям относятся: ана­ томическая потеря руки, ноги (РСФСР, Армянская, Белорус­ ская, Литовская, Узбекская, Туркменская и Таджикская рес­ публики); потеря стопы, пальцев рук (Украинская и Молдав­ ская республики); плюсны, пальцев рук (Азербайджанская, Киргизская, Казахская республики); потеря кисти, плюсны (Латвийская республика); потеря части руки, ноги (Грузин­ ская, Эстонская республики).

Во всех «Правилах», за исключением Киргизской ССР, имеется указание о том, что к тяжким повреждениям относит­ ся не только анатомическая потеря руки, ноги или их частей, но и потеря функции.

Потеря функции конечностей или их частей чаще всего свя­ зана с повреждением нервов или нарушением функции суста­ вов.

32

По мнению Н. В. Попова (1949), потерей руки или ноги счи­ тается не только анатомическая потеря, но и невозможность пользоваться ими, например, паралич руки, искривление ноги, обуславливающие значительную хромоту, потеря нескольких пальцев руки, делающая невозможной привычную функцию.

М. И. Авдеев (1959), К- И. Татиев и В. Ф. Черваков (1963) под потерей ноги понимают не только полное отделение конеч­ ности, но и полную потерю функции конечности (паралич).

Ц. В. Блохас (1956) к утрате органа или полной потере его функции относит: ампутацию конечности выше головок плюс­ невых костей, сопровождающиеся потерей ее функции; значи­ тельное расстройство функции крупных суставов (анкилозы и контрактуры тазобедренного, коленного и голеностопного сус­ тавов); нарушение функции крупных нервных стволов, влеку­ щие за собой стойкую утрату функции конечности (паралич седалищного нерва).

К потере конечности следует приравнивать параличи ко­ нечностей, невозможность пользоваться поврежденной конеч­ ностью вследствие множественного поражения суставов (ан­ килозы, резко выраженные контрактуры), изъязвлений, недо­ статочного прикрытия концов костей после ампутации.

И. И., Нейдинг (1882), А, С. Игнатов-скин (1910), Ю. Краттер (1926), Э. Гофман (1933) указывали на возможность поте­ ри функции конечности вследствие развившихся параличей после повреждения нервов. Э. Гофман утверждал, что повреж­ дения нервов могут вызывать паралич всей конечности или только отдельных частей ее, и это надй учитывать при оценке тяжести.

М. Г. Успенский предлагает «при ампутации или отрывах, связанных с повреждением конечностей, не учитывать дефекты конечностей, бывшие до несчастного случая».

К. А. Нижегородцев (1929) подчеркивает, что безразлич­ но, произошла ли потеря органа в результате самой травмы или присоединившейся инфекции.

Нередко в судебномедицинской практике встречаются по­ вреждения, осложнившиеся газовой инфекцией, сепсисом, столбняком. При появлении симптомов подобных осложнений Для сохранения жизни потерпевшему нередко производится хирургическая ампутация конечностей. В нашем материале имеется несколько наблюдений, когда при открытых перело­ мах костей (плеча в средней и нижней третях, предплечья, кисти) после первичной хирургической обработки развилась газовая инфекция.

3 Зак. S49

о *

Гр-й Щ. 20/XI 1951 года догонял отправляющийся поезд, за­ пнулся за буксу, упал и повредил правую руку. Первая меди­ цинская помощь была оказаьа в медпункте станции железной дороги. Вскоре его направили в больницу. Диагноз при посту­ плении: открытый перелом костей правого предплечья в верх ней трети с разрывам сосудов и нервов. На третий день появи лись признаки ишемической гангрены правого предплечья, а з тем развилась молниеносная газовая флегмона. Произведен ампутация правого плеча на границе верхней и средней трети Послеоперационное течение гладкое, заживление вторичным на тяжением. 22/ХП 1952 года произведена реампутация — за живление первичным натяжением.

При освидетельствовании 18/TV 1957 года установлено, чт потерпевший носит протез правой руки, используемый с косме тическими целями. Правая рука отсутствует, культя длино 10 см, рубец линейной формы, безболезненный. Предъявляв жалобы на фантомные боли.

Заключение: открытый перелом костей правого предплечья осложнившийся газовой флегмоной и вызвавший необходимое^ ампутации правой конечности на уровне верхней трети плеча, откосится к тяжким телесным повреждениям, повлекшим за со бой потерю 'органа.

В приведенном наблюдении хирургическая ампутация бы­ ла жизненно показана из-за характера самого повреждения (открытый перелом обеих костей предплечья, повреждение со­ судов и нервов) и развившихся осложнений.

Прежде, чем перейти к характеристике тяжких поврежде­ ний верхних конечностей, повлекших потерю функции кисти, четырех пальцев (при анатомической сохранности этих час­ тей), следует указать на возможность пограничных случаев, когда имеется сочетание анатомической потери одних частей с функциональной потерей других.

Каждая из этих потерь сама по себе не влечет потерю ко­ нечности как органа. Но сочетание их следует рассматривать как потерю органа (например, анатомическая потеря трехдвух пальцев в сочетании с потерей функции одного-двух-трех пальцев той же руки).

Г|р-н Т., (66 лет), рабочий железной дороги, 26/1 1953 года подлез под вагон. В это время поезд тронулся и причинил ему повреждения. Потерпевший был доставлен в железнодорожную больницу ст. Кишинев через 1 час 30 минут после травмы. При поступлении состояние тяжелое; закрытый перелом костей правой голени, ушибленные раны правой кисти с травматиче­ ской ампутацией правого пальца, открытым переломом 2-й и 3-й пястных «остей, с размозжением 3-го пальца. Наложена асептическая повязка и ладонная лангетка на кисть. Под мест­ ным обезболиванием сопоставлены отломки костей голени, на­ ложена гипсовая повязка.

16/П — снята повязка с правой кисти, кожа на тыле частично некротизировалась. Установлен вывих в пястно-фалан- говом суставе 2-го пальца. Выписан через три месяца в удовле­ творительном состоянии.

Движение в правой нижней конечности полностью восстано­ вилось. Движения 2-го, 4-го и 5-го пальцев ограничены до объ­ ема качательных.

ВТЭКом признан инвалидом второй группы.

Освидетельствование проведено 25/Ш 1957 года. Первый и третий пальцы правой кисти отсутствуют полностью; 2-Й па­ лец согнут и неподвижен во всех суставах; 4—5-й пальцы огра­ ниченно подвижны во вторых межфаланговых суставах. На тыле кисти между первой и второй пястными костями втянутый ру­ бец с неровной розовой поверхностью (рис. 1).

Заключение. Травматическая ампутация 1-го и 3-го пальцев и вывих 2-го пальца, ограничение подвижности 4-го и 5-го паль­ цев правой кисти относятся к категории тяжких телесных по­ вреждений, как повлекших за собой потерю органа.

Рис. 1. Потеря большого и среднего, контрактура указательного и безы­ мянного пальцев. (Через три года после травмы правой кисти).

Об оценке степени тяжести телесных повреждений при потере конечностей в литературе имеются следующие выскаывания. По мнению А. С. Игнатовского (1926), Н. В. Попова

35

(1940), М. И. Авдеева (1959) и других авторов, анатомиче­ ская или функциональная потеря руки или ноги относятся к тяжким телесным повреждениям.

В. А. Легонин тяжкими телесными повреждениями считает не только потерю всей руки, но и всех пальцев одной кисти, Н. В. Фриде — потерю 4—5 пальцев, неподвижность многих пальцев, раздробление пястных костей, Д. М. Кобы-

зев (1944) — потерю 3 пальцев одной	кисти или	2	паль­
цев (большого и указательного) как в	анатомическом,			так
и в функциональном отношении.
Гр-н К., 29 лет (станочник). 9/IX	1957 года во	время		ра­
боты на неисправном станке его правая рука попала		под	пресс.
В итоге; — травматическая ампутация	3 пальцев. Выл		достав­

лен в больницу.

Диагноз при поступлении: первый и третий пальцы правой кисти отсутствуют до половины основной фаланги; второй па­ лец отоупсявует полностью. Края отрыва пальцев неровные, за­ грязненные машинным маслом.

Произведена хирургическая обработка, наложены швы. За­ живление первичным натяжением.

При освидетельствовании 14/И 1958 года установлено от­ сутствие и, 2, 3-го пальцев правой кисти; 4 и 5-й пальцы не из­ менены, движения в лучезапястном суставе в полном объеме (рис. 2).

Заключение. Травматическая ампутация 3 пальцев правой кисти относится к тяжким телесным повреждениям, повлекшим стойкую утрату не менее одной трети трудоспособности.

По К. С. Барышникову (1930), потеря большого пальца с пястной костью приводит почти к полной нетрудоспособности кисти, а одного большого пальца — примерно к потере поло­ вины ее. Работоспособность кисти нарушена почти оконча­ тельно при потере 4 пальцев, если даже большой палец и не пострадал.

К тяжким повреждениям относятся также травмы, повлек­ шие стойкие нарушения функции обеих верхних конечностей, которые в совокупности вызывают значительную утрату тру­ доспособности. В некоторых из этих случаев повреждения каждой руки в отдельности сами по себе не бь1,пи тяжкими. Об этом следует указать, если каждое из повреждений имело различное происхождение (например, нанесены разными ли­ цами). Если же все повреждения явились результатом одной травмы (падение с высоты, транспортная травма и т. д.), та­ кого рода детализация не имеет принципиального значения для юридической оценки последствий травмы.

36

Рис. 2. Потеря трех пальцев кисти (после травматической ампутации).

Заканчивая характеристику тяжких повреждений, следует указать, что оценка их производилась на основании трех кри­ териев: опасности для жизни, потери органа и стойкой утраты не менее одной трети трудоспособности.

2. Менее тяжкие повреждения

Прежде чем перейти к характеристике менее тяжких по­ вреждений, следует специально подчеркнуть, что менее тяж­ кие повреждения по своему характеру являются неопасными для жизни. Необходимость такого замечания вытекает из то­ го, что в отдельных случаях неопасные для жизни поврежде­ ния могут заканчиваться смертельным исходом и причинная связь их с наступлением смерти является относительной. Как уже отмечалось, неопасные для жизни повреждения могут приводить к смерти при неблагоприятном течении травмы,

37

которое связано с индивидуальными особенностями потер­ певшего, а не с самим характером повреждения.

Следует подчеркнуть, что в новых уголовных кодексах РСФСР (i960), Молдавской-ССР (1961) и других союзных песпублик ранее действовавшая трехстепенная система клас­ сификации телесных повреждений заменена четырехстепенной. Поэтому часть повреждений, которые раньше квалифици­ ровались как легкие с расстройством здоровья, в настоящее время следует or осить к менее тяжким. Так, по данным М. И. Райского, Ц. В. Блохаса, И. Я. Купова, Е. И. Травчетовой, повреждения костей и суставов конечностей в, прошлом квалифицировались как легкие с расстройством здоровья, а теперь относятся к'менее тяжким.

М. И. Райский (1953) легкими повреждениями с расстрой­ ством здоровья считал правильно и в надлежащий срок срос­ шиеся переломы костей конечностей; вывихи в связи с их дли­ тельным течением и обширным растяжением связок; обшир­ ные гемартрозы коленного сустава; закрытые и открытые ра­ ны конечностей с повреждениями крупных нервных стволов (если при заживлении повреждений проводимость по нерву восстанавливается); Ц. В. Блохас (1956) —подавляющее большинство закрытых переломов костей голени и стопы с нормальным сроком лечения и открытые переломы их без раз­ дробления костей и значительного смещения отломков с бла­ гоприятным исходом, ушибы крупных суставов с гемартро­ зом, закрытые неосложнившиеся однолодыжковые, двулодыжковые и с подвывихом стопы переломы, закрытые переломы одного из мыщелков коленного сустава, потерю одного боль­ шого или не менее трех других пальцев ноги, ограничение дви­ жений в голеностопном суставе или стойкое нарушение его функции в средней степени (согласно таблице Госстраха), ограничение движений в средней степени после неправильно сросшихся переломов; И. Я. Купов, (1958) — неопасные для жизни закрытые переломы бедра при благоприятном клини­ ческом течении и исходе;' Е. И. Травчетова (1958) относила к ним такие повреждения коленного сустава, как старые не сросшиеся переломы и вывихи при удовлетворительной функ­ ции, тугоподвижность в средней степени, гемартроз.

В «Правилах» шести союзных республик (РСФСР, Украин­ ская, Молдавская и др.) конкретно не указываются менее тяж кие повреждения конечностей. Приведены только общие кри терии, по которым квалифицируются менее тяжкие телесны повреждения. В «Правилах» восьми союзных республик наря

38

iv с обшими признаками менее тяжких повреждении приведе­ ны некоторые повреждения конечностей или их.исходы, по ко­ торым повреждения следует квалифицировать как менее тяж­ кие (в Эстонской ССР, как тяжкие, а в Латвийской, Казах­ ской. Украинской — как повреждения средней тяжести).

Согласно «Правилам», к менее тяжким повреждениям от­

носятся переломы лучевой, локтевой, болыпеберцовой,			мало­
берцовой костей (Киргизия); трещины	и переломы		мелких
(Армения, Казахстан) и менее крупных	трубчатых		костей
(Грузия), в «Правилах» Азербайджанской		и Латвийской
ССР — только «неосложненные переломы»;		закрытые не-

осложненные переломы, надломы и трещины трубчатых кос­ тей (Белоруссия), переломы бедра без укорочения нижней конечности (РСФСР, БССР, Литовская ССР).

М. Ф. Яблонский (1965) предлагает случаи переломов бедра и костей голени, не сопровождающиеся явлениями, опасными для жизни в момент травмы или при оперативном вмешательстве, оценивать в зависимости от последствий по­ вреждений.

К категории менее тяжких телесных повреждений (сред­ ней тяжести по УК УССР, 1961) по критерию длительного расстройства здоровья М. Ф. Яблонский отнооит неосложнен­ ные закрытые диафизарные переломы бедра, а также лате­ ральные переломы шейки бедра у лиц молодого возраста и пожилых с крепким здоровьем.

Переломы мыщелков бедра и болыпеберцовой кости без смещения отломков, а также изолированные переломы верте­ лов бедра, изолированные переломы болыпеберцовой кости у детей и лиц молодого возраста, все случаи переломов толь­ ко малоберцовой кости и перелом лодыжек без смещения от­ ломков всегда следует относить к категории менее тяжких телесных повреждений по длительности расстройства здо­ ровья.

Переломы мыщелков бедра и болыпеберцовой кости со смещением отломков, а также двулодыжковые переломы со смещением; закрытые переломы диафизов костей голени с благоприятным течением; переломы лодыжек с одновремен­ ным отрывом заднего или переднего отдела большеберцовой кости (трехлодыжковые) со смещением отломков или с оскольчатым переломом нижнего метаэпифиза большеберцовой кости в большинстве случаев следует квалифицировать менее тяжкими по критерию длительности расстройства здоровья. Однако диафизарные переломы бедра и большеберцовой ко-

39

сти, переломы мыщелков этих костей, переломы лодыжек со смещением в ряде случаев могут быть отнесены и к катего­ рии тяжких по критерию стойкой потери не менее трети тру­ доспособности (33% и более). Оценку тяжести этих повреж­ дений автор считает целесообразным производить у детей к концу первого, а у взрослых к концу 2-го месяца после трав­ мы или операции, а при неправильном стоянии отломков — после окончания лечения.

По мнению Ю. С. Сапожникова (1957) переломы костей голеней относятся к менее тяжким повреждениям, так как они в большинстве случаев непосредственной опасности для жизни не представляют, причем нередко происходит правиль­ ное сращение переломов.

Ю. Е. Ефимов (1964) к менее тяжким рекомендует отно­ сить закрытые переломы голени без смещения отломков при благоприятном клиническом течении, так как они вызывают

длительное расстройство здоровья или влекут	стойкую утра­
ту трудоспособности в пределах одной трети	(15—33%).

К менее тяжким относятся повреждения, повлекшие огра­ ничение (Армения) или умеренное ограничение (Грузия, Азербайджан, Казахстан, Киргизия) подвижности в крупных суставах, ограничение подвижности в суставах (Эстония), а также анкилозы суставов пальца (Азербайджан) или пальцев (Армения, Грузия, Казахстан).

М. Б. Табакман (1962) к менее тяжким повреждениям при закрытых переломах крупных суставов нижних конечностей рекомендует относить переломы наружного или внутреннего мыщелка бедра и большеберцовой кости без смещения надко­ ленника, одной или двух лодыжек, дюпюитреновские перело­ мы без смещения в связи с тем, что они сопровождаются стойкой утратой трудоспособности менее, чем на одну треть (15—30%) или длительным расстройством здоровья (свыше четырех недель).

Из повреждений суставов менее тяжкими являются вывихи костей в крупных (Армения, Азербайджан, Латвия, Таджики­ стан) или мелких (Грузия, Казахстан) суставах.

В «Правилах» к УК. Эстонской ССР дополнительно ука­ зано, что к тяжким повреждениям относятся скальпирован­ ные глубокие раны мягких тканей с повреждением мышц и сухожилий, если даже они по исходу не являются особо тяж­ кими.

Наконец, к менее тяжким повреждениям относятся: по­ теря пальцев рук и ног (Латвия), какого-либо пальца на ру-

40

е или стопе (Армения, Грузия, Азербайджан, Казахстан) или: большого пальца на руке или стопе (Белоруссия, Эстония, Киргизия), потеря пальца кисти или большого пальца на сто­ пе (Таджикистан).

Нужно отметить, что под травматической потерей следу­ ет понимать не только анатомическую утрату в момент трав­ мы (травматическая ампутация), но и потерю в ближайшее время после травмы в результате хирургической ампутации, безусловно показанной для предотвращения осложнений, ве­ дущих к распространению патологического процесса на кисть или даже верхнюю конечность в целом.

Вряд ли есть необходимость доказывать, что к менее тяж­ ким повреждениям относятся травмы, повлекшие за собой по­ терю одного из последних пальцев (среднего, безымянного, мизинца) в сочетании с нарушением функции других.

Гр-н А,, 20 лет, то ,его	словам,	21/ХП	1955 года		в 23
часа при переходе через канаву с		карабином		в руках	упал.
Во время падевия произошел	выстрел, и		была	ранена	левая

кисть, которая в момент выстрела частично прикрывала дульный срез. При поступлении в госпиталь левая кисть была деформи­ рована, второй палец висел на кожном лоскуте, основная фа­ ланга раздроблена. В области пястнофалангового сочленения — обширная рана с размозженными краями и внедрившимися порошинками, головка пястной кости обнажена, мягкие тка­ ни 3-го пальца размозжены.

При рентгенографическом исследовании установлен мелкооскольчатый перелом со смещением головки 2-й пястной кости левой кисти. Произведена хирургическая обработка ран, 2-й

палец удален,	иссечены	размозженная подкожная клетчатка,
и сухожилия.	Рана ушита	за счет ладонного	лоскута кожи.

Заживление первичным натяжением. При выписке через 1 ме­ сяц после травмы движения оставшихся 4 пальцев и лучеза­ пястного сустава левой кисти были в полном объеме, мышеч­ ная сила не ослаблена.

Заключение. Огнестрельное пулевое ранение левой кисти с последующей ампутацией всех фаланг указательного пальца относится к менее тяжким повреждениям как причинившее значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть.

Ампутацию одной или двух фаланг указательного пальца, также ампутацию одной ногтевой фаланги большого пальца «южно относить к менее тяжким только в случае повреждения правой кисти. Известно, что большинство точных и мелких рункций выполняется главным образом этими пальцами правой руки. Такие же повреждения на левой кисти должны

41