3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Кованов – Учебник по топке

Грудная часть аорты окружена фасциальной					Непарная и полунепарная			вены,
оболочкой, связанной с ее адвентицией и окру-					vv. azygos	et hemiazygos
жающими	аорту	образованиями:	средостенной
плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным					Непарная и полу непарная вены, в которые впа-
перикардом.
Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет					дают межреберные вены, расположены у позво-
начало на уровне прикрепления хряща III ле-					ночника в листках предпозвоночной фасции.
вого ребра к грудине, а место деления на пра-					Непарная	вена	проходит	по	правой стороне
вую и левую легочные артерии соответствует					тел позвонков спереди от правых задних меж-
уровню верхнего края хряща II			левого	ребра.	реберных артерий, справа от грудного протока;
По выходе из правого желудочка легочный					спереди от вены расположен пищевод. На уров-
ствол располагается в полости перикарда спе-					не IV грудного позвонка непарная вена переки-
реди и	слева	от восходящей	аорты.	Под	дывается через правый главный бронх и впадает
дугой аорты к стенке легочного ствола на месте					в верхнюю полую вену (рис. 89). Полунепарная
его деления и начала левой легочной артерии					вена проходит по левой стороне тел позвонков,
прикрепляется артериальная связка.					между грудной		аортой и левым		симпатическим

89.>

Топография органов средостения; вид справа.

1 — plexus		brachialis;	2 — a.	subclavia
dextra;	3 — clavicula;		4 — v.	subclavia
dextra;	5	— esophagus; 6 —		trachea;

7, 19 — n. vagus dexter; 8 — a. et v. tho

racica interna; 9 — v. cava superior;	10	—
a. pulmonalis; 11 — n . phrenicus;	12	—

vv. pulmonales; 13 — a. et v. pericardia cophrenica; 14 — cor и pericardium; 15 — costae; 16 — diaphragma; 17 — v. azygos; 18 — truncus sympathicus; 20 — bronchus principalis dexter; 21 — a., v. et n. inter costales.

141

стволом, и на уровне VII—VIII грудных по-

поверхности трахеи прилежит верхняя полая

звонков впадает в непарную вену.

вена. Кзади и несколько влево от трахеи распо-

Слева вверху имеется непостоянная добавоч-

ложен пищевод, образующий с ней пищеводно

ная полунепарная вена, v. hemiazygos accessoria,

трахеальную борозду, в которой проходит левый

которая на уровне VII—VIII грудных позвонков

возвратный гортанный нерв. Внизу к левой

впадает в непарную вену. Непарная и полуне-

боковой поверхности трахеи прилежит дуга

парная вены многочисленными анастомозами с

аорты,

проходящая

над

левым

бронхом

венами средостения связаны с системами верх-

(рис.

90).

ней и нижней полых вен и играют роль колла-

Передняя и боковые поверхности трахеи,

теральных

путей

венозного

кровотока (каво ка

бифуркация трахеи и главные бронхи окружены

вальные анастомозы). Кроме того, они имеют

рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды

анастомозы с системой воротной вены

(порто

и нервы, расположены паратрахеальные, тра

кавальные анастомозы).

хеобронхиальные и бифуркационные лимфати-

ческие узлы, являющиеся регионарными для

Грудной отдел трахеи, бифуркация трахеи,

трахеи и бронхов, легкого и

плевры, пищевода,

клетчатки средостения. Между трахеей и распо-

главные бронхи

ложенным позади нее пищеводом имеется

Грудной отдел трахеи расположен в верхнем

небольшое количество

клетчатки,

пронизанной

средостении и проецируется на грудину немного

соединительнотканными тяжами,

связанными с

правее срединной линии тела. Бифукация тра-

адвентицией пищевода, трахеи, левого главного

хеи и главные бронхи расположены в среднем

бронха и лимфатическими узлами. Трахея, би-

средостении. Верхняя граница грудного отдела

фуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и

трахеи

соответствует

вырезке грудины

спереди

окружающая их клетчатка имеют общую пище

и II грудному позвонку сзади, нижняя граница

водно трахеальную фасциальную оболочку,

трахеи спереди проецируется на угол грудины

образованную

фасциальными

пластинками

(второе

межреберье),

а

сзади — на

меж-

различной плотности и протяжения. Наиболее

позвоночный

хрящ

IV—V

грудных

позвонков.

плотное строение она имеет на передней и бо-

На этом уровне трахея делится на правый и

ковых стенках трахеи и на урове бифуркации

левый главные бронхи, образуя бифуркацию

трахеи. Фасциальная оболочка при помощи

трахеи, которая проецируется на V—VI грудные

тяжей и пластинок, образующих фиксирующие

позвонки

(при

узкой

грудной

клетке

бифур-

связки, связана с окружающими образования-

кация

трахеи

может

располагаться

выше).

ми: фасциальными ложами вилочковой железы,

Угол

бифуркации

у

взрослых

равен

55—60°.

дуги

аорты

и

ее

ветвей,

легочными сосудами,

внутригрудной

фасцией,

покрывающей

средо

При делении

трахеи

на главные

бронхи

правый

стенные

плевры и др., ограничивая претрахе

бронх,

как

правило,

отклоняется от

срединной

альное,

межбронхиальное

и

околопищеводное

линии

меньше левого,

являясь

как

бы

продол-

пространства.

жением трахеи и образуя с ней угол примерно

155°. Левый бронх образует с трахеей угол при-

мерно

120°. Этим и

объясняется

тот

факт,

что

Грудной отдел

пищевода

инородные тела в 70 % случаев попадают в

правый

бронх.

Грудной

отдел

пищевода

расположен

в

верх-

Глубина залегания трахеи в полости груди

нем

средостении

(позадитрахеальный

отдел)

книзу увеличивается

(у вырезки грудины трахея

и в заднем средостении (позадиперикардиаль

отстоит

от

поверхности

грудной

стенки

на

ный отдел) на уровне от II до XI грудных

3—4

см,

а

в

области

бифуркации — на

6—

позвонков. Длина грудного отдела пищевода от

12 см ) . На уровне верхней границы грудного

15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяже-

отдела трахеи кпереди от нее расположены

нии прилежит к телам грудных позвонков, по-

плечеголовной ствол и левая общая сонная ар-

вторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным

терия.

от него предпозвоночной клетчаткой и фас-

Кпереди

от бифуркации

трахеи

и

частично

цией,

в

отрогах

которой

проходят

правые

задние межреберные артерии, грудной

проток,

от правого главного

бронха

проходит

правая

непарная

и

полунепарная

вены.

До

уровня

легочная

артерия. Книзу от бифуркации трахеи

IV грудного

позвонка

пищевод образует

изгиб

расположены

перикард

и

прилежащее

к нему

влево

(так

же,

как и

на шее),

располагаясь

правое

предсердие.

Вдоль

задней

и

верхней

ближе к левой стороне позвоночника. На уровне

стенок

правого

главного

бронха

проходит

IV—V

грудных

позвонков

пищевод

немного

непарная

вена,

впадающая в

верхнюю полую

отходит

от

позвоночника

кпереди,

образуя

вену. Вдоль правой поверхности трахеи в около

сагиттальный

изгиб.

На

уровне

IV

грудного

трахеальной

клетчатке

расположен

правый

позвонка

пищевод

располагается

по

срединной

блуждающий

нерв. Над

бифуркацией

к

правой

142

линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне				нутых ветвей встречаются крупные и короткие
VIII грудного позвонка он вновь уклоняется				артерии, которые при выделении пищевода мо-
влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков				гут быть повреждены и сильно кровоточить.
пищевод отходит от позвоночного столба				Слева, в борозде между пищеводом и трахеей,
кпереди	(на уровне	диафрагмы — на 1,5—		проходит левый возвратный гортанный нерв.
4,0 см — второй сагиттальный изгиб), распола-				Ниже дуги аорты пищевод прилежит к бифур-
гаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пище-				кации трахеи и к задней поверхности левого
вода во фронтальной и сагиттальной плоскостях				главного бронха, будучи фиксирован к ним
невелики, их величина может изменяться бла-				соединительнотканными			тяжами — пищеводно
годаря	смещаемости	пищевода,	окруженного	трахеальными связками.
околопищеводной клетчаткой и соединительной				В заднем средостении пищевод на всем про-
тканью и фиксированного лишь в своем началь-				тяжении	прилежит	к	нисходящей	аорте —
ном отделе и в области диафрагмы. В верхнем				вначале к ее правой поверхности, а затем на
средостении пищевод расположен позади тра-				уровне IV—VIII грудных позвонков, постепенно
хеи, выступая из под ее левого края благодаря				перекрещивая аорту		справа налево, переходит
изгибу во фронтальной плоскости. На уровне				на ее переднюю поверхность; на уровне IX груд-
бифуркации трахеи пищевод слева прилежит к				ного позвонка располагается на 1,0—1,5 см
заднеправой поверхности дуги аорты, граничит				слева от срединной линии и на этом же уровне
с начальными отделами левой сонной и левой				проходит через пищеводное отверстие диафраг-
подключичной артерий, между которыми про-				мы. Ниже бифуркации трахеи пищевод с окру-
ходит грудной проток. Дуга аорты образует на				жающим его фасциальным влагалищем при-
стенке пищевода небольшое вдавление, за счет				лежит к задней стенке перикарда, отделяющего
которого возникает второе (аортальное) суже-				пищевод от левого предсердия. Тесное приле-
ние пищевода. На этом уровне к пищеводу и				гание пищевода к		перикарду может		вызвать
бифуркации трахеи от аорты отходят ветви,				его сужение при скоплении в перикарде жид-
которые	распространяются в околопищеводной			кости. При бужировании пищевода может воз-
и околотрахеальной клетчатке.			Среди упомя-	никнуть	опасность	повреждения перикарда и

90.

Топография трахеи и главных бронхов.

1 — trachea; 2 — a. carotis			communis		sinistra;
3 — a. subclavia	sinistra;	4,	11	— n. vagus si-
nister; 5 — arcus	aortae;	6 — a.,		v. et	n. inter

costales; 7 — n. laryngeus recurrens sinister; 8 —

bronchus principalis		sinister;	9 — esophagus;
10 — plexus	esophageus nn. vagorum;			12 —
v. azygos;	13 — rr.	esophagei	aortae;	14 —

bronchus principalis dexter; 15 — a. bronchialis; 16 — truncus sympathicus; 17 — n. vagus dexter; 18 — truncus brachiocephalicus; 19 — a. subclavia dextra; 20 — a. carotis communis dextra.

143

сердца. В заднем средостении пищевод окружен околопищеводной клетчаткой и фасцией, образующей околопищеводное пространство. Вдоль стенок пищевода проходят и разветвляются в нем артерии, которые отходят на этом уровне от грудной части аорты. Вдоль стенок пищевода

9 1 .

Топография		пищевода.
1 — a. carotis		communis dextra; 2 — pharynx; 3 — a. carotis
communis sinistra; 4 — v. jugularis				interna sinistra;		5 —
plexus	brachialis; 6 — v. subclavia sinistra; 7 — ductus					thora-
cicus;	8 — a.	subclavia	sinistra; 9 — n.		laryngeus recurrens
sinister; 10 — a., v. et n.			intercostales;	11	— n . vagus sinister;

12 — aorta thoracica; 13 — esophagus; 14 — truncus sympathi-

e s ; 15 — plexus esophageus nn. vagorum;	16 — diaphragma;
17 — aorta abdominalis; 18 — truncus	celiacus; 19 — n.

splanchnicus major; 20 — n. vagus dexter; 21 — rr. esophagei aortae; 22 — v. azygos; 23 — a. subclavia dextra.

в клетчатке расположены нервное сплетение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами, а также лимфатические узлы (рис. 91).

Средостенная плевра слева на небольшом участке между нисходящей аортой и легочной связкой прилежит к околопищеводной фасции, образуя углубление между пищеводом и аортой. Справа средостенная плевра покрывает боковую стенку и часть задней стенки пищевода ниже корня легкого, образуя углубление между пищеводом и непарной веной. Ниже ворот легких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу, соединяясь межплевральной связкой. Величина участков соприкосновения средостенной плевры с пищеводом и окружающей его клетчаткой непостоянна и зависит от степени отклонения пищевода от срединной линии тела. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода посредством фасци альных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры. Наддиафраг мальный отдел пищевода фиксирован к задне нижним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплевральной связки, которая в виде двух листков — переднего и заднего — окружает пищевод, срастаясь с внутригрудной фасцией, покрывающей средостенную плевру и ножки диафрагмы в области пищеводного отверстия. Натяжение межплевральной связки при мобилизации пищевода может привести к повреждению средостенной плевры и двустороннему пневмотораксу.

Лимфатическая система пищевода представлена имеющими различное направление внутри стеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов. Отток лимфы от пищевода происходит по отводящим лимфатическим сосудам: от верхних его отделов преимущественно в правые и левые околотра хеальные лимфатические узлы, реже — в тра хеобронхиальные и предпозвоночные узлы; от средних отделов — в трахеобронхиальные и бифуркационные узлы, в предаортальные или непосредственно в грудной проток; от нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (околокардиальные, левые желудочные), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Грудной проток, ductus thoracicus

Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и

144

левого поясничных стволов на уровне II пояс-

полой вен, переходит на заднюю поверхность

ничного позвонка и представляет собой слегка

корня правого легкого и на

уровне

нижнего

извилистую

тонкостенную трубку длиной 30—

края правого главного бронха подходит к зад-

35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость,

ней поверхности пищевода, отдает ветви к пи-

в заднее средостение грудной проток проходит

щеводному сплетению и проходит вместе с

через аортальное отверстие диафрагмы, распо-

пищеводом в брюшную полость. Левый блуж-

лагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть

дающий нерв проходит впереди начального от-

протока в большинстве случаев представлена

дела левой подключичной артерии, кзади от

одним стволом, проходящим в вертикальном

левой плечеголовной вены, по левой стороне

направлении несколько правее срединной линии

дуги аорты, где от него отходит левый возврат-

в предпозвоночной клетчатке между листками

ный гортанный нерв, огибающий дугу аорты

предпозвоночной фасции. Наблюдаются доба-

снизу и сзади. После отхождения возвратного

вочные лимфатические протоки, расположенные

гортанного нерва левый блуждающий нерв про-

кпереди или слева от позвоночного столба,

ходит в щель между дугой аорты и левой

впадающие на разных уровнях в основной про-

легочной

артерией

на

заднюю

поверхность

ток. По добавочным лимфатическим стволам

корня легкого и на уровне его нижнего края

осуществляется коллатеральный

отток

лимфы.

переходит на переднюю стенку пищевода, по

В заднем

средостении

грудной

проток распо-

которой проходит в брюшную полость. Блужда-

ющие

нервы образуют

пищеводное

нервное

ложен между грудной аортой и непарной веной.

сплетение, связанное с симпатическими ствола-

Кзади от протока проходят правые задние меж-

ми и спинномозговыми нервами.

реберные

артерии

и

венозные

анастомозы

между непарной и полунепарной венами. Спе-

Симпатические стволы, trunci symphatici, в

реди грудной проток прилежит к околопищевод-

грудном

отделе

образованы

11 —12

грудными

ной фасции. По ходу грудного протока, особен-

узлами, ganglia thoracica, соединенными меж

но в нижнем его отделе, расположены лимфа-

ганглионарными ветвями, и расположены в

тические узлы, к которым подходят сосуды от

листках предпозвоночной фасции на поверхно-

органов заднего средостения. Справа проток

сти головок ребер. Симпатический ствол про-

может быть частично или полностью покрыт

ходит кпереди от межреберных сосудов, кнару-

задней переходной складкой плевры. На уровне

жи от непарной (справа) и полунепарной

бифуркации трахеи (V—VI грудные позвонки)

(слева) вен. Ветви симпатического ствола вме-

грудной проток отклоняется влево от срединной

сте с блуждающими нервами участвуют в обра-

линии, проходит по передней поверхности IV—

зовании нервных сплетений грудной полости,

III и левой боковой поверхности II—I грудных

отдают соединительные ветви к межреберным

позвонков

в

отрогах

предпозвоночной

фасции.

нервам, образуют большой и малый внутрен-

Проток

располагается

справа

от

аорты,

по-

ностные

нервы,

п.

splanchnicus

major

(от

V—

IX грудных

узлов)

и

п. splanchnicus

minor

(от

степенно

приближаясь к

ее левой

поверхности,

X—XI

грудных

узлов). Внутренностные нервы

проходит

в

косом

направлении

позади

дуги

располагаются

на

боковой

поверхности

тел

аорты и пищевода, затем вдоль левой средостен

грудных

позвонков,

проходят

в

межмышечную

ной плевры

по направлению к верхнему отвер-

щель ножек диафрагмы и направляются к узлам

стию грудной клетки, где он переходит на купол

чревного

(солнечного)

сплетения.

плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в

левый венозный угол. Слева от грудного про-

Нервные

сплетения — рефлексогенные

зоны

тока проходит левый возвратный гортанный

грудной полости. Ветви от симпатических ство-

нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко

лов, блуждающих нервов, диафрагмальных нер-

прилежит к задней поверхности фасциальной

вов к клетчатке средостения образуют много-

оболочки

пищевода и может быть поврежден

численные связи, которые располагаются не-

при оперативном вмешательстве

на

пищеводе.

равномерно,

концентрируясь

в

определенных

участках в виде нервных сплетений, содержа-

Нервы

щих

также

нервные

клетки

и

нервные

узлы.

Основными сплетениями являются: 1) поверх-

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография пра-

ностное левое сердечно легочное сплетение,

вого и левого блуждающих нервов различна.

расположенное на передней поверхности левой

Правый блуждающий нерв при переходе в груд-

части дуги аорты и на передней поверхности

ную полость лежит спереди от правой подклю-

верхней части корня левого легкого. От сплете-

чичной артерии, на этом уровне от него отходит

ния отходят ветви к дуге аорты, сердцу и пери-

правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus

карду, левому легкому; 2)

глубокое правое сер-

recurrens,

огибающий подключичную

артерию

дечно легочное сплетение, расположенное на

снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв

передней поверхности трахеи, позади дуги аор-

идет позади

правой

плечеголовной

и

верхней

ты и

на

верхней

части

передней

поверхности

145

корня правого легкого. От сплетения отходят

ограничено задним листком пищеводно трахе-

ветви к дуге аорты, перикарду, правому лег-

альной фасции и предпозвоночной фасцией.

кому; 3)

пищеводное сплетение, расположенное

Спереди пищевод непосредственно прилежит к

на пищеводе от уровня бифуркации трахеи до

трахее и заключен в общую для них фасциаль

диафрагмы,

отдает

ветви

к пищеводу,

легким;

ную оболочку. В заднем средостении околопи-

4)

предпозвоночное

сплетение, расположенное

щеводное

пространство

расположено между

на передней и боковых поверхностях грудного

задней стенкой перикарда и передним листком

отдела позвоночника. Сплетение образовано в

аортальной фасции. Плотные фасциальные от-

основном

ветвями

симпатических

стволов.

роги, соединяющие боковые стенки фасциаль

Предпозвоночное сплетение лучше выражено на

ного влагалища пищевода со средостенной плев-

уровне III—VI грудных позвонков и вокруг

рой ниже корней легких, делят околопище-

органов, непосредственно прилегающих к позво-

водное пространство на передний и задний от-

ночнику: нисходящей аорты, непарной и полу-

делы.

непарной вен, грудного протока. Предпозво-

Анатомическим

фактором,

определяющим

ночное сплетение связано с пищеводным и

распространение гнойно воспалительных про-

сердечно легочным сплетениями. Повреждение

цессов по фасциально клетчаточным простран-

нервных ветвей и узлов сплетения может на-

ствам

средостения,

является

неравномерное

рушить иннервацию отдельных органов и реф

развитие фасциальных пучков и клетчатки,

лекторно влиять на другие нервные сплетения

вследствие чего различные отделы средостения

грудной

полости.

оказываются не отграниченными друг от друга.

Подвижность плевральных листков и диафраг-

Фасциально клетчаточные пространства

мы, постоянные пространственные и объемные

средостения

изменения органов и сосудов средостения спо-

собствуют распространению гнойной инфекции,

Между

фасциальными

влагалищами

органов

которая может возникнуть при повреждениях и

крупных сосудов средостения образуются меж

заболеваниях грудной стенки, органов средосте-

фасциальные щели и пространства, заполнен-

ния, а также распространяться из области шеи

ные клетчаткой, в которой расположены лим-

по предпозвоночной фасции, сосудистым влага-

фатические узлы, сосудистые и нервные сплете-

лищам

и

претрахеальной

клетчатке.

ния

средостения,

проходят фасциальные тяжи

и пластинки, фиксирующие образования средо-

Топография плевры

и легких

стения.

Основными

пространствами

являются:

1)предперикардиальное пространство, распоТопография плевры. Плевра представляет собой

ложенное кзади от загрудинной фасции. Задняя стенка этого пространства образована фасциальными ложами вилочковой железы и сосудов, расположенных кпереди от трахеи, и перикардом. Сверху предперикардиальное пространство отграничено от клетчатки шеи фасциальными отрогами, отходящими от ложа вилочковой железы к надкостнице ключицы, рукоятке грудины, фасциальным влагалищам плечеголовных вен и к претрахеальной фасции. Внизу пространство ограничено диафрагмальной фасцией, отроги которой связаны с фиброзным перикардом; 2) прётрахеальное пространство, ограниченное слева дугой аорты и начальными отделами ее ветвей, а справа — средостенной плеврой и дугой непарной вены. Передней стенкой пространства являются фасциальное ложе вилочковой железы, межсосудистые фасции и задняя стенка перикарда. Задняя стенка пространства образована передней пластинкой пищеводно трахеальной фасции и межбронхиальной фасцией; 3) околопищеводное пространство в верхнем средостении с боков и сзади отделено листками внутригрудной фасции, прилежащими к средостенной плевре, и

тонкую серозную оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная или легочная, плевра, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения (париетальная плевра). Таким образом, каждое легкое заключено в замкнутый серозный мешок. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевид ное капиллярное пространство — полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. В зависимости от отделов грудной полости, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиасти нальную) плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, плевральной полости. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, что связано с положением сердца, оттесняющим левую плевральную складку. Справа передняя граница

146

147

пересекает грудино ключичное сочленение, на-

виде полукруга от хряща VI ребра до позво-

правляется вниз и кнутри вдоль рукоятки гру-

ночника. Глубина его неодинакова на всем про-

дины, проходит косо справа налево, пересекая

тяжении. На уровне хряща VI ребра

она равна

срединную линию на уровне хряща II ребра.

2 см, а на уровне VII—X ребра по средней под-

Затем граница проходит вертикально вниз до

мышечной

линии

при

максимальном

выдохе —

уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине,

8 см. Сзади синус доходит справа до непарной

откуда переходит в нижнюю границу плевраль-

вены,

слева — до

аорты. Легкие не

заполняют

ной полости. Слева передняя граница начина-

этот синус даже при максимальном вдохе. Зад

ется так же, как и справа, проходит затем по

немедиальный участок реберно диафрагмально

левому краю грудины до прикрепления к ней

го синуса расположен соответственно положе-

хряща IV ребра, откуда соответственно положе-

нию диафрагмы ниже уровня XII ребра, что

нию сердца проходит кнаружи, пересекая

следует учитывать при оперативных доступах к

четвертый

межреберный

промежуток,

хрящ

почке. Другие

плевральные

синусы — с р е д о

V ребра, пятый межреберный промежуток и на

с т е н н о д и а ф р а г м а л ь н ы й ,

п е р е д -

уровне

середины

хряща

VI

ребра

переходит

н и й

и з а д н и й

р е б е р н о с р е д о с т е н

в нижнюю

границу

плевральной

полости.

н ы е — значительно меньшей величины и обыч-

На уровне II—IV реберных хрящей правая и

но

целиком

заполняются

легкими

при вдохе.

левая передние плевральные складки близко

По краям ворот легких висцеральная плевра

подходят друг к другу и частично фиксированы

переходит в париетальную, прилежащую к орга-

при помощи соединительнотканных тяжей.

нам средостения, в результате чего на плевре и

Выше и ниже этого уровня образуются верхний

легких образуются складки и вдавления. Ниже

и нижний межплевральные промежутки. Ниж-

ворот легких образуется складка средостенной

ние границы плевральных полостей проходят по

плевры в месте перехода ее в висцеральный

среднеключичной

линии — по

VII

ребру,

по

листок в виде фронтально расположенной ду

средней подмышечной линии — по X

ребру,

по

пликатуры — легочной

связки,

lig.

pulmonale,

лопаточной линии — по XI ребру, по околопоз-

которая опускается до диафрагмы и ниже ворот

воночной линии — по

XII

ребру.

легких соединяет париетальную и висцеральную

Задние

границы

плевральных

полостей

соот-

плевры и

делит

плевральную

полость

на

вен-

тральный и дорсальный

отделы. При

мобилиза-

ветствуют

реберно позвоночным

суставам.

ции

нижней

доли

легкого

легочную

связку

Купол плевры

выступает над ключицей

в об-

обычно пересекают.

ласть шеи и соответствует сзади уровню ости-

Топография

легких.

Легкие — парные

орга-

стого отростка VII шейного позвонка, а спереди

проецируется на 2—3 см выше ключицы. Высо-

ны, занимающие большую часть грудной поло-

та купола плевры над ключицей определяется

сти. Расположены в плевральных полостях, в

конституциональными

особенностями

и

может

основном повторяющих очертания легких. Лег-

меняться при патологических процессах в вер-

кие

отделены

друг

от

друга

средостением.

хушке легкого. Купол плевры сзади прилежит к

В каждом легком различают верхушку и три

головке и шейке I ребра, длинным мышцам шеи,

поверхности: наружную, или реберную, которая

нижнему шейному узлу симпатического ствола,

прилежит к ребрам и межреберным проме-

снаружи и спереди — к

лестничным

мышцам,

жуткам; нижнюю, или диафрагмальную, приле-

плечевому

сплетению;

снутри — к плечеголов

жащую к диафрагме, и внутреннюю, или средо

ному стволу (справа) и левой общей сонной

стенную, прилежащую к органам средостения.

артерии

(слева),

спереди — к

позвоночной

ар-

Размеры правого и левого легкого неодинаковы

терии и вене.

вследствие более высокого стояния правого ку-

П л е в р а л ь н ы е

с и н у с ы

составляют

пола диафрагмы

и

положения

сердца, смещен-

ного

влево. В

каждом

легком

различают

доли,

часть плевральной

полости и

образуются

в ме-

разделенные

глубокими

щелями. В

левом

лег-

стах перехода

одного

отдела

париетальной

ком

имеются

две

доли

(верхняя

и

нижняя),

плевры

в

другой. Стенки

синусов, выстланные

в

правом — три

доли

(верхняя,

средняя и

листками

париетальной плевры,

близко

сопри-

нижняя).

касаются и отходят друг от друга во время

вдоха, когда синусы частично или полностью

К о с а я

щ е л ь ,

fissura

obliqua,

в

левом

лег-

заполняются легкими. Они расходятся также

ком отделяет верхнюю долю от нижней, а в

при заполнении синусов жидкостью (кровь,

правом — верхнюю и среднюю долю от нижней.

экссудат и др.). Различают три плевральных

В правом легком имеется дополнительная

г о

синуса.

р и з о н т а л ь н а я

щ е л ь ,

fissura

horizon

Р е б е р н о д и а ф р а г м а л ь н ы й

си-

talis, отходящая от косой щели на наружной по-

н у с — самый

большой. Он образуется

между

верхности легкого и отделяющая среднюю долю

реберной и диафрагмальной плеврой и распо-

от верхней

(рис.

92).

ложен

на

уровне

прикрепления

диафрагмы в

Скелетотопия легких. Передние и задние гра

ницы легких и плевры почти совпадают. Передняя граница левого легкого (см. границы плевры) из за наличия глубокой сердечной вырезки начиная от хряща IV ребра отклоняется кнаружи, к левой среднеключичной линии и, таким образом, хрящи IV и V ребер не прикрыты легочной тканью. Нижние границы легких не совпадают с границами плевры и соответствуют справа по грудинной, а слева по около груди иной линиям хрящу VI ребра, по среднеключичной линии — верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии — нижнему краю VII ребра, по средней подмышечной линии — VIII ребру, по лопаточной линии — X ребру, по околопозвоночной линии — XI ребру. При глубоком вдохе нижняя граница легких опускается по окологрудинной линии до нижнего края VII ребра, по околопозвоночной линии — до верхнего края XII ребра. Междолевые косые щели проецируются справа и слева одинаково: по позвоночной линии соответствуют уровню остистого отростка III грудного позвонка, направля-

ются косо вниз и вперед и пересекают VI ребро у места перехода его костной части в хрящевую. Горизонтальная междолевая щель правого легкого соответствует проекции IV ребра от средней подмышечной линии до прикрепления IV реберного хряща к грудине.

Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов — участков легочной ткани,

вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием — к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов (рис. 93).

92.

Легкие; вид спереди.

1 — trachea; 2 — п. vagus sinister; 3 — v. brachiocep halica sinistra; 4 — pulmo sinister (Iobus superior); 5 — arcus aortae; 6, 16 — fissura obliqua; 7 — lobus inferior; 8 — lingula pulmonis sinistri; 9 — incisure car diaca pulmonis sinistri; 10 — cor и pericardium; 1 1 — arcus costalis; 12 — diaphragma; 13 — pleura; 14 — pulmo dexter (lobus inferior); 15 — lobus medius; 17 — fissura horizontalis; 18 — lobus superior; 19 — truncus brachiocephalicus; 20 — apex pulmonic; 21 — a. subclavia; 22 — a. carotis communis dextra.

С е г м е н т ы Правое легкое

В е р х н я я д о л я I — верхушечный

II— задний III — передний

С р е д н я я	д о л я
IV — латеральный
V — медиальный
Н и ж н я я	д о л я

VI — верхушечный VII — медиальный ба\

зальный

VIII — передний ба\

—зальный

IX — латеральный ба\ зальный

X — задний базаль\ ный

л е г к и х

Левое легкое В е р х н я я д о л я

I — I I	— верхушечно\
	задний
III	— передний
IV	— верхний	языч-
	ковый
V	— нижний	языч-
	ковый
Н и ж н я я д о л я
VI	— верхушечный
VII	— медиальный
	ба зальный
	(непостоян-
	ный)
V III	— п е р е д н и й	б а \
	зальный
IX	— латеральный
	базальный
X	— задний базаль-
	ный

реди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха — I, II и III. Ниже отхождения правого верхнедолевого бронха участок бронха до отхождения от него среднего долевого бронха носит название промежуточного бронха. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных брон

Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования кор лей легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины. Проекция ворот легких на грудную стенку чаще всего соответствует V—VIII грудным позвонкам сзади и II—IV ребрам спереди. Корень легкого уплощен спереди назад, высота его составляет в среднем 5,6—6,6 см. Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда и не видны при вскрытии плевральной полости. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. Фасциальные тяжи, идущие от элементов корня легкого к перикарду, образуют перикардиально бронхиальные и перикардиально легочно арте риальные связки. Пересечение этих связок облегчает внеперикардиальное обнажение и обработку сосудов и бронхов при удалении легкого. Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.

В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпе-

93.

С егменты легких (по Д. А. Жданову, с изменениями ).

а, в — правого, б, г — левого; 1 — верхушечный сегмент (верхней доли); 2 — задний сегмент; 3 — передний сегмент; 4 — латеральный сегмент (правого легкого) и верхний язычковый сегмент (левого легкого); 5 — медиальный сегмент (правого легкого) и нижний язычковый сегмент (левого легкого); 6 — верхушечный сегмент (нижней доли); 7 — медиальный (сердечный) базальный сегмент; 8 — базальный передний сегмент; 9 — базальный латеральный сегмент; 10 — базальный задний сегмент. В воротах легких синим цветом показана легочная артерия, красным — легочные вены, голубым — бронхи, желтым — лимфатические узлы.

149

ха — IV и V. После отхождения с ре дне долевого									ются питающие их бронхиальные артерии (от
бронха промежуточный бронх переходит в									грудной аорты или ее ветвей) и сопровождаю-
нижнедолевой, который проходит в ворота									щие их вены, лимфатические сосуды. На стен-
нижней доли у внутреннего края междолевой									ках бронхов и легочных сосудов располагаются
поверхности, где распадается на 5 сегментар-									ветви легочного сплетения (см. рис. 90).
ных бронхов — VI, VII, VIII, IX						и	X. Правая		Правый главный бронх шире и короче левого;
легочная артерия делится на долевые и сегмен-									он состоит из 6—8 хрящевых полуколец и в по-
тарные артерии, уровни отхождения которых не									перечнике в среднем достигает 2 см.
всегда соответствуют уровням деления бронхов.									Левый бронх уже и длиннее правого, он со-
Легочные вены (верхняя и нижняя) форми-									стоит из 9—12 хрящевых полуколец. Средний
руются	из	межсегментарных и				центральных			диаметр его 1,2 см.
вен. Длина внеперикардиальной части верхней									Ворота легких расположены ниже места би-
легочной вены от 0,8 до 1,4 см. Нижняя									фуркации трахеи, поэтому бронхи идут косо
легочная вена короче верхней и расположена									вниз и кнаружи. Правый бронх опускается кру-
кзади и книзу от последней.									че левого и является как бы продолжением
В корне левого легкого наиболее верхнее по-									трахеи.
ложение занимает легочная артерия, ниже и									На медиальной поверхности правого легкого
кзади от нее располагается главный бронх.									позади его корня на всем протяжении сверху
Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к									вниз тянется в виде желоба пищеводное вдав
передней и нижней поверхностям глазного									ление.
бронха и артерии. Левая легочная артерия в во-									На медиальной поверхности левого легкого
ротах легкого дугообразно обходит левый глав-									позади его корня располагается хорошо выра-
ный бронх, проходит над верхнедолевым брон-									женная аортальная бороздка.
хом, а затем располагается вдоль задненаруж									Корень правого легкого огибает в направле-
ной поверхности левого нижнедолевого бронха.									нии сзади наперед непарная вена, корень ле-
Левый главный бронх в воротах легкого де-									вого легкого — в направлении спереди назад ду-
лится на долевые — верхний и нижний — брон-									га аорты.
хи. Верхнедолевой бронх распадается на два									Лимфатическая система легких сложна, она
ствола — верхний,			который		образует		два	сег-	складывается из поверхностных, связанных с
ментарных бронха — I—II и III, и нижний, или									висцеральной плеврой и глубоких органных се-
язычковый,		ствол,	который		делится		на	IV и	тей лимфатических капилляров и внутридолько
V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх									вых, междольковых и бронхиальных сплетений
начинается ниже места отхождения верхнедо-									лимфатических сосудов, из которых форми-
левого	бронха.								руются отводящие лимфатические сосуды.
От него отходит сегментарный бронх к верху-									По этим сосудам лимфа оттекает частично в
шечному сегменту нижней доли — VI сегмент,									бронхолегочные лимфатические узлы, а также в
после чего нижнедолевой бронх продолжается в									верхние и нижние трахеобронхиальные, около
базальный бронх, который делится на сегмен-									трахеальные, передние и задние средостенные
тарные	бронхи — VII			(непостоянный),				VIII,	узлы и по ходу легочной связки в верхние диа
IX, X.									фрагмальные узлы, связанные с узлами брюш-
По стенкам бронхов				проходят		и	разветвля-		ной полости.