3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Основы_оперативной_хирургии_Жук_И_Г_

антибиотики, её проводят через 48 часов и более после ранения, в остальных случаях - если давность ранения более суток. Возможности наложения швов на ранупосле поздней хирургической обработки резко ограничены.

Вторичная хирургическая обработка означает оперативное вмешательство, проводимое по вторичным показаниям, т. е. по поводу вторичных изменений в ране (рецидив гнойного процесса, развитие затеков и др.) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

Хирургическая обработка ран может выполняться под общей или местной анестезией. Выбор метода обезболивания определяется индивидуально в зависимости от характера раны или гнойного очага, состояния больного Предпочтительнее проводить хирургическую обработку ран под общим обезболиванием, так как изменения в тканях, происшедшие вследствиегнойногопроцесса, осложняютпроведение местной анестезии.

Техника. Оперативныевмешательствапри гнойныхвоспалительных заболеваниях могут быть радикальными и паллиативными. Радикальной операцией достигают полного удаления гнойно-некроти- ческого очага в пределах здоровых тканей. Посредством паллиативной операции осуществляется эвакуация гноя, создаются условия для егооттока (дренаж), ограничения распространения воспалительного процесса, устранения гнойной интоксикации и вторичного заживления

Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить, очистить спиртом, а затем дважды обработать операционное после йодонатом. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении необходимопромыть ее дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет

81

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. В то же время он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

Иссечение кожных краев раны производят острым скальпелем на расстоянии 0,5 - 2 см от края двумя полуовальными разрезами с учетом топографии крупных анатомических образований в данном регионе и направления кожных складок. Таким же разрезом производят иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях в области наибольшей флюктуации или размягчения.

Края раны разводят острыми крючками и производят иссечение глубоколежащих тканей стерильным скальпелем. Иссекаемую ткань, во избежание загрязнения поверхности операционного поля и раны, поддерживают зажимом Кохера или пинцетом и все время держат навесу. Для обеспечения хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо достаточно широко рассечь апоневроз. Имеющийся гной эвакуируют электроотсосом. Острые крючки меняют на тупые, удаляют сгустки крови, инородные тела, определяют степень и глубинупоражениятканей. Удалениенежизнеспособных тканей проводят в направлении от поверхностных слоев раны к глубоким. Загрязненные открытые кровеносные сосуды, нервы и сухожилия освобождают от поверхностных оболочек, костные участки очищают плоским долотом. Свободные костные отломки, утратившие связь с мягкими тканями и не используемые в остеосинтезе, удаляют.

При повреждении крупных кровеносных сосудов следует проводить их перевязку, накладывать сосудистые швы или, при необхо-

82

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

димости, пластику с использованием сосудистых протезов. При ранении нервов края их освежают и, после хорошей адаптации, сшивают. При сильно загрязненных ранах наложение швов на сухожилия и мышцы несколько откладывают. После иссечения краев раны производится тщательный гемостаз.

В большинстве случаев удается провести радикальную обработку гнойной раны или гнойного очага. Однако при этом следует помнить, что «радикализм» показан в разумных пределах. Выполнению радикальной обработки раны препятствует близость важных анатомических образований, обширные гнойные образования, локализующиеся, например, в межмышечных пространствах. При наличии ран сизвитыми, разветвленными глубокими раневыми каналами также не всегда удается выполнить радикальную операцию. В таких случаях целесообразно рассечь рану, чтобы лучше осмотреть глубокие участки ее, удалить сгустки крови, некротизированные ткани, осуществить гемостаз и создать условия для свободного оттока раневого экссудата.

Методика хирургической обработки инфицированных ран в различных областях тела отличается некоторыми особенностями.

Раны, расположенные в областях с недостаточно разветвленной сетью кровеносных сосудов, обусловливающей низкую устойчивость к инфекции (ноги, туловище), чаще всего осложняются гнойной инфекцией. Поэтомуткани, поврежденныепри этой локализации ранения, подлежат широкому иссечению. Ткани головы и шеи, благодаря разветвленной кровеносной сети, лучше сопротивляются инфекции, что обусловливает более экономное удаление тканей при ранении этих областей. Особенностью обработки инфицированных ран мышечной ткани является обязательное удаление размозженной, пропитанной кровью ткани, являющейся хорошей питательной средой для развития анаэробной инфекции. Раны, проникающие в

83

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

суставную полость, обрабатывают по общим правилам: иссекают мягкие ткани, включая края суставной сумки, вводят антибиотики. Если хирургическая обработка проводится в первые сутки после ранения, при отсутствии явлений гнойного артрита, на суставную сумку накладывают швы.

Существуют области (лицо, кисть, пальцы), при ранении которых иссечение тканей противопоказано. В военное время не производится хирургическая обработка инфицированных ран при сквозных пулевых ранениях с точечным входным и выходным отверстиями; при отсутствии напряжения тканей, гематомы и других признаков повреждения крупных кровеносных сосудов, раздробления кости, открытого пневмоторакса или значительного внутриплеврального кровотечения, гематомы грудной стенки; пулевых или мелкооскольчатых ранениях груди и спины; поверхностных, частоне проникающихглубже подкожной клетчатки, множественных ранениях мелкими осколками. Первичная хирургическая обработка противопоказана раненым в период шока (временно) и агонирующим.

Вопрос о том, зашить, дренировать или оставить рану открытой, решается в каждом случае индивидуально. Наиболее благоприятным сроком для проведения радикальной операции с наложением швов считают первые 8—12 ч. В мирное время возможно наложение швов и в более поздние сроки, если предполагается заживление раны первичным натяжением. Благодаря хорошемукровоснабжению, показаниядляналожения швов расширяютсяпри ранении лица, головы и шеи. В тех случаях когда по тем или другим причинам рана при первичной хирургической обработке не освобождена от нежизнеспособных тканей, ее следует оставлять открытой.

Раны, нанесенные во внебольничной обстановке мирного времени, подлежат активной хирургической обработке с последующим наложением шва. В военное время рана после хирургической обра-

84

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ботки должна оставаться в большинстве случаев открытой, т. е. на нее неследует накладывать первичный шов. Показан первичный шов при ранениях лица и волосистой части головы, некоторых проникающих ранениях груди с открытым пневмотораксом (только до кожи), ранениях мошонки и половогочлена, ранениях суставов (капсула). В остальных случаях наложение первичногошва возможнолишь в том случае, если до момента проведения хирургической обработки нет видимого загрязнения раны и воспалительных изменений. Наложению первичного шва предшествует радикальное иссечение мертвых тканей в ране и удаление инородных тел. Первичный шов производятпри удовлетворительном общем состоянии раненого, наличии неповрежденных магистральных кровеносных сосудов и нервных стволов, возможности сближения краев раны без натяжения.

В мирное время показания для наложения первичногошва расширяются.

После хирургической обработки обширных ран мягких тканей, даже без повреждения кости, обязательна хорошая иммобилизация конечности.

Для обработки и лечения гнойных ран применяют также ультразвук, лучи лазера, криовоздействие, вакумную аспирацию, пульсирующую струю антисептика.

При проведении хирургической обработки инфицированныхран необходимо учитывать то, что особенно инфицированными являются -раны от укусов, при септических операциях, ранения ветеринарных врачей при манипуляциях с животными, при вскрытиях трупов.

Недостаточно радикальное оперативное вмешательство может сделать операцию неэффективной, послужив своеобразным толчком к распространению воспалительногопроцесса.

Независимо от сроков хирургической обработки раны необходимо с профилактической целью согласно инструкции вводить про-

85

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

тивостолбнячную сыворотку с анатоксином.

При подозрении на наличие инородного тела в ране рекомендуется использовать рентгенологические методы исследования.

После хирургической обработки инфицированной раны не всегда имеются условия для наложения первичного шва. В настоящее время пользуются следующими правилами наложения швов на гнойнуюрану.

1.Первично-отсроченный шов применяют в течение первых 5 - 6 дней после хирургической обработки гнойной раны до появлениягрануляций.

2.Ранний вторичный шов накладывают на покрытую грануляциями рану доразвития в ней рубцовой ткани в течение второй недели после хирургической обработки.

3.Поздний вторичный шов накладывают на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны в этих случаях возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани, по истечении 3 - 4 недель с момента ранения и позже.

86

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

ОПЕРАТИВНЫЕ ПРИЕМЫ НЕКОТОРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Пункция мягких тканей

Показания. Введение лекарственных веществ, аспирация содержимогос диагностической и лечебной целью при наличии или подозрении на гнойно-воспалительный процесс, гематому, пункционная биопсияпри опухолях.

Техника. После местной анестезии (а если патологический очаг располагается поверхностно, то без нее) длинной иглой, присоединенной к шприцу, прокалывают мягкие ткани, продвигая ее в патологический очаг. Длину и диаметр иглы следует подбирать в зависимости от глубины и области расположения патологического очага, его консистенции, количества лекарственного вещества. Если предполагается аспирация, то лучше, чтобы в шприце был раствор новокаина, которым при продвижении иглы производится анестезия. Это же явится профилактикой тромбирования иглы мягкими тканями.

Возможные осложнения. Кровотечение, кровоизлияние. Первая помощь осуществляется прижатием места пункции сте-

рильным марлевым шариком.

Пункция вены

Показания. Введение лекарственных веществ, взятие крови для анализа, измерение венозногодавления.

Техника. Чаще всего с этой целью рекомендуют использовать подкожные вены предплечья, локтя, кисти, поверхностные вены ниж-

нихконечностей, головы, лица.

87

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

После выбора вены на конечность на 8 - 12 см выше предполагаемогоместа пункциинеобходимоналожитьжгут, операционноеполе дважды обработать спиртом, обложить стерильным полотенцем. Затем иглой для внутривенных инъекций прокалывают кожу над веной или сбоку, проходят под ней примерно 1 см так, чтобы кончик иглы свободно перемещался в подкожной клетчатке. После этого нужно проколоть стенку вены и ввести иглу в ее просвет. Из иглы появляется венозная. кровь, которую набирают в шприц для исследования. Если предстоит ввести лекарственное вещество, жгут снимают, к игле подсоединяют шприц или систему для внутривенного вливания. После извлечения иглы из вены необходимо прижать местопункции тампоном с дезинфицирующим раствором.

Для катетеризации вены с помощью пункции чаще всего используется бедренная вена. Методика введения катетера в вену сходна с катетеризацией по методу Сельдингера.

Противопоказания. Воспалительный процесс вены (флебит, тромбофлебит), тромбоз ее, мигрирующий тромбофлебит.

Возможные осложнения. Прокалывание вены насквозь или выхождение иглы из вены, в результате чего лекарственное вещество попадает в окружающие ткани (больной жалуется на боль в области пункции, отмечается припухлость, синюшность). В этих случаях необходимо извлечь иглу, или, если удастся, слегка продвинуть ее по ходу вены.

Пункция и катетеризация подключичной вены

Показания. Отсутствие или невозможность пункции периферическихвен, проведениедлительныхинфузий концентрированнымирастворами, интенсивная внутривенная антибиотикотерапия, необходимость систематического измерения центрального венозного давления (ЦВД) и взятие крови на анализ.

88

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Техника. Больного кладут на спину, под лопатки подкладывают валик высотой 10 см, головуповорачивают в сторону, противоположную сторонепункции. Ножной конец кровати поднимают. Кожув над- и подключичной областях обрабатывают антисептиками.

На границе внутренней и средней трети тела ключицы и на 1,5— 2 см ниже ее проводят местную анестезию кожи и подлежащих тканей 5 мл 0,25% раствора новокаина. Иглудля подключичной пункции направляют под углом 45 - 50° относительно ключицы, вперед к заднему ее краю. При проведении иглы постоянно подтягивают за поршень шприца — появление крови в шприце свидетельствует о попадании иглы в просвет вены. Аккуратно отсоединяя шприц и быстра прикрывая канюлю иглы пальцем (для предупреждения воздушной эмболии), в просвет ее на 1/3 длины вводят гибкий мандрен. Затем иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его в просвет вены. Мандрен извлекают, с помощью шприца проверяют наличиеобратноготока крови, после чего подключают систему для переливания жидкостей. Место входа катетера в кожу укрепляют лейкопластырем. Свободный конец катетера необходимо измерить для контроля за положением его в вене и длинузафиксировать в истории болезни.

Противопоказания. Гнойничковые заболевания кожи в месте пункции.

Возможные осложнения. Проникновение в подключичную артерию, плевральную полость, средостение; гидроторакс и гидромедиастинит; воздушная эмболия; инфицирование и тромбоз подключичной и верхней полой вены.

Первая помощь. При появлении пульсирующей алой струи крови в шприце, свидетельствующей о проникновении в артерию, иглу следует извлечь, место пункции прижать на 10 - 15 мин и, если понадобится, придавить грузом (мешочек с песком) на 1 ч.

89

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com

Отсутствие устойчивого обратного тока крови в шприце при введении иглы на достаточную глубину является предупреждением опроникновении в плевральную полость или средостение. Иглуследует извлечь и повторить пункцию.

Ошибочно выполненная пункция и последующая катетеризация полости плевры или средостения с вливанием жидкости может привести к гидротораксу, гидромедиастиниту, проявляющимся постепенным ухудшением состояния больного (боль в груди, цианоз, тахикардия затрудненное дыхание, снижение артериального давления). Для предупреждения этих осложнений необходимопрекратить инфузию и произвести аспирацию из катетера, перкуссию, аускультацию и рентгенографию грудной клетки. При подтверждении диагноза следует провести пункцию грудной клетки.

Воздушная эмболия возникает в результате засасывания воздуха в, сосуды из системы для переливания жидкостей. При аускультации правого предсердия определяется «шум мельничного колеса», возможна остановка сердца. При появлении этих изменений необходимо перекрыть катетер, опустить головной конец кровати, повернуть больного на левый бок и выполнить пункцию правого предсердия (см. стр. 102); при остановке сердца — закрытый массаж, искусственную вентиляцию легких, внутрисердечнее введение лекарственных веществ; при фибрилляции сердца — дефибрилляцию.

Инфицированиеи тромбозвен могутвозникнуть при нарушении техники катетеризации (недостаточная гепаринизаииякатетера, длительное пребывание в вене) и проявляться синдромом «верхней полой вены». При этом требуется немедленное проведение антикоагулянтной и тромболитической терапии. При безуспешности этого лечения необходимо оперативное вмешательство.

90

PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com