3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков
.pdfПрактическое занятие 5 |
101 |
2.Линия Шемакера. Это прямая, соединяющая три точки: большой вертел, переднюю подвздошную ость и пупок.
3.Треугольник Бриана, сторонами которого являются ось бедра, идущая через большой вертел, и линия, проведенная от передней верхней ости кзади, соединяясь, они образуют прямоугольный треугольник, катеты которого примерно равны.
4
3
2
1
а |
б |
в |
Рис. 53. Ориентирные линии в области тазобедренного сустава: а — Розер – Нелатона; б — Шемакера; в — треугольник Бриана;
1 — tuber ischiadicum; 2 — trochanter major; 3 — caput femorale; 4 — spina iliaca anterior superior; 5 — пупок
При вывихах бедра, переломах и другой патологии в области тазобедренного сустава эти анатомические ориентиры нарушаются.
Суставная щель проецируется кнаружи от пульсации бедренной артерии. Пункция сустава производится из двух точек. Во-первых, из передней точки, которая находится на середине линии между серединой паховой связки и большим вертелом. Вовторых, из боковой точки над большим вертелом.
Практическое занятие
6
Топографическая анатомия нижней конечности (продолжение). Топографическая анатомия голени и стопы. Топографическая анатомия коленного сустава
Границы области голени. Область голени ограничена вверху горизонтальныой плоскостью, проходящей через бугристость большеберцовой кости, а внизу плоскостью, проходящей над
основаниями обеих лодыжек.
Слои. Поверхностные слои области составляют кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Собственная фасция голени (fascia cruris) обладает значительной плотностью и прочно сращена с надкостницей передней поверхности большеберцовой кости. От собственной фасции к малоберцовой кости отходят два отрога, играющие роль перегородок: передняя (sеptum intermusculare anterius) и задняя (sеptum intermusculare posterius).
Вместе с обеими костями голени и межкостной мембраной эти перегородки образуют три мышечно-фасциальных ложа: переднее, наружное и заднее. В заднем мышечно-фасциальном ложе у собственнойфасцииголенивыделяютглубокийлисток,которыйразделяет мышцы заднего ложа на два слоя: поверхностный и глубокий.
Мышцы голени. В переднем мышечно-фасциальном ложе находятсяпередняябольшеберцоваямышца,длинныйразгибатель пальцев и длинный разгибатель 1-го пальца. В заднем мышечнофасциальном ложе в поверхностном слое находятся икроножная, камбаловидная и подошвенная мышцы. Эти мышцы образуют triceps surae. В глубоком слое заднего ложа располагаются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель 1-го пальца. Наружное ложе голени представлено короткой и длинной малоберцовыми мышцами.
Сосуды и нервы голени. Основной сосудисто-нервный пучок голени представлен задней большеберцовой артерией, двумя
Практическое занятие 6 |
103 |
венами и большеберцовым нервом. Сосудисто-нервный пучок расположен в заднем мышечно-фасциальном ложе, он занимает голеноподколенный канал (груберов канал). В области голеностопного сустава сосудисто-нервный пучок переходит в медиальный лодыжковый канал. В переднем мышечно-фасциальном ложе лежат передняя большеберцовая артерия, вены и глубокая ветвь малоберцового нерва. В наружном ложе находится поверхностная ветвь малоберцового нерва, располагающаяся в верхнем канале малоберцовых мышц. Особенностью топографии сосудисто-нервных пучков голени является их расположение в мышечно-фасциальных каналах (табл. 7, рис. 54).
|
|
|
Таблица 7 |
Ход сосудисто-нервных пучков области голени |
|||
|
|
|
|
Пучки |
Верхняя треть |
Средняя треть |
Нижняя треть |
Передняя |
Лежат в перед- |
Лежат в перед- |
Лежат в переднем |
больше- |
нем ложе на меж- |
нем ложе на меж- |
ложе на межкост- |
берцовая |
костной перепон- |
костной перепон- |
ной перепонке |
артерия и |
ке между передней |
ке между перед- |
между передней |
глубокий |
большеберцовой |
ней большебер- |
больше-берцовой |
малоберцо- |
мышцей и длин- |
цовой мышцей и |
мышцей и сухо- |
вый нерв |
ным разгибателем |
длинным разгиба- |
жилием длинного |
|
пальцев, нерв кна- |
телем 1-го пальца, |
разгибателя 1-го |
|
ружи от артерии |
нерв кпереди от |
пальца, нерв кну- |
|
|
артерии |
три от артерии |
Пучки |
Верхняя треть |
Средняя треть |
Нижняя треть |
Поверхност- |
Лежат в наружном |
Лежат в наружном |
Лежат в наружном |
ный мало- |
ложе, в верхнем |
ложе между ко- |
ложе, прободает |
берцовый |
канале малоберцо- |
роткой и длинной |
собственную фас- |
нерв |
вых мышц (меж- |
малоберцовыми |
цию голени и ло- |
|
ду малоберцовой |
мышцами и ниже |
жится на нее |
|
костью и длин- |
выходит под соб- |
|
|
ной малоберцовой |
ственную фасцию |
|
|
мышцей) |
голени |
|
|
|
|
|
Задние боль- |
Лежат в заднем ложе под глубоким листком собственной |
||
шеберцовые |
фасции в голеноподколенном канале, ограниченном сна- |
||
артерия, |
ружи длинным сгибателем 1-го пальца, изнутри — длин- |
||
вены и боль- |
ным сгибателем пальцев, спереди — задней большебер- |
||
шеберцовый |
цовой мышцей, сзади — камбаловидной мышцей, нерв |
||
нерв |
лежит кнаружи от сосудов |
|
|
Малоберцо- |
Отходит от задней |
Лежат в нижнем канале малобер- |
|
вая артерия |
большеберцо- |
цовых мышц (между малоберцовой |
|
и вены |
вой артерии и |
костью и длинным сгибателем 1-го |
|
|
лежит в голено- |
пальца) |
|
|
подколенном |
|
|
|
канале |
|
|
104 |
Практическое занятие 6 |
Рис. 54. Поперечный срез голени в средней трети: 1 — задняя большеберцовая артерия; 2 — большеберцовый нерв; 3 — большая подкожная вена; 4 — малая подкожная вена; 5 — передняя большеберцовая артерия; 6 — глубокий малоберцовый нерв; 7 — поверхностный малоберцовый нерв
Мышечно-фасциальные каналы голени:
1. Голеноподколенный канал (груберов) находится в заднем мышечно-фасциальном ложе голени под глубоким листком собственной фасции. Спереди канал ограничен задней большеберцовой мышцей, сзади — глубоким листком собственной фасции и примыкающей к нему камбаловидной мышцей, медиальнодлинным сгибателем пальцев, латерально-длинным сгибателем большогопальца.Вканалепроходитосновнойсосудисто-нервный пучок голени: задняя большеберцовая артерия, две вены и большеберцовый нерв. Канал имеет одно входное и два выходных отверстия. Входное отверстие ограничивают arcus tendineus m. solei и m. popliteus. Через в канал проходит задняя большеберцовая артерия, являющаяся продолжением подколенной артерии, в сопровождении вен и большеберцового нерва. Выходные отверстия: 1) переднее отверстие находится вверху, в межкостной мембране. Через него выходит на переднюю поверхность голени передняя большеберцовая артерия; 2) нижнее отверстие ограничено задней большеберцовой мышцей и ахилловым сухожилием. Через него задняя большеберцовая артерия, вена и большеберцовый нерв проникают в медиальный лодыжковый канал.
Практическое занятие 6 |
105 |
2.Нижний канал малоберцовых мышц является ответвлением груберова канала. В нем проходят малоберцовая артерия и вены. Артерия отходит от задней большеберцовой артерии в верхней трети груберова канала. Канал ограничен сзади длинным сгибателем 1-го пальца стопы, спереди — малоберцовой костью и задней большеберцовой мышцей. Малоберцовая артерия идет вниз и кнаружи, кровоснабжая малоберцовые мышцы. У основания латеральной лодыжки малоберцовая артерия отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, участвующие в образовании артериальной сети латеральной лодыжки и пяточной кости.
3.Верхний канал малоберцовых мышц находится в наружном ложе голени между длинной малоберцовой мышцей и головкой малоберцовой кости. Канал имеет два отдела: верхний и нижний. В верхнем отделе канала общий малоберцовый нерв огибает шейку малоберцовой кости и делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв уходит в переднее ложе голени, а поверхностный идет в нижней части канала, — вначале между мышцами, а затем уходит в подкожную клетчатку.
4–6. Три фиброзных канала находятся на передней поверхности области голеностопного сустава. Здесь собственная фасция еще более уплотняется и образует удерживатели сухожилий — retinaculum. От них к надкостнице большеберцовой кости отходят отроги, образующие три фиброзных канала для сухожилий мышц переднего ложа голени. Сосудисто-нервный пучок переднего ложа голени проходит в среднем канале рядом с сухожилием разгибателя 1-го пальца. Далее он перейдет на тыл стопы.
7.Медиальный лодыжковый канал (рис. 55) образуется за счет уплотненного участка собственной фасции — удерживате-
ля сгибателей (retinaculum musculorum flexorum), который переки-
дывается с медиальной лодыжки на пяточную кость. Канал пропускает из груберова канала на подошвенную поверхность стопы сухожилия сгибателей, заднюю большеберцовую артерию, вену
ибольшеберцовый нерв. Отдав пяточные ветви, артерия и нерв на выходе из канала делятся на конечные ветви a. et n. plantares medialis et lateralis. Сухожилия m. flexor logus и m. hallucis longus
перекрещиваются. Таким образом, медиальный лодыжковый канал является связующим звеном между глубоким клетчаточным
пространством заднего ложа голени и подошвы.
106 |
Практическое занятие 6 |
Рис. 55. Медиальный лодыжковый канал: 1 — a. tibialis posterior;
2 — n. tibialis; 3 — a., n. plantaris lateralis; 4 — a., n. plantaris medialis; 5 — m. flexor digitorum longus; 6 — m. abductor hallucis; 7 — os naviculare; 8 — os talus; 9 — lig. deltoideum; 10 — os tibia; 11 — m. tibialis posterior; 12 — tendoAchilus
8. Канал Пирогова находится в верхней половине задней поверхности голени, где в расщеплении собственной фасции прохо-
дит v. saphena parva.
Проекционные линии сосудисто-нервных пучков области голени:
1. Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior) и глубокий малоберцовый нерв проецируются от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовойкостиксерединерасстояниямеждулодыжкамиспереди(рис. 56).
Практическое занятие 6 |
|
107 |
2. Проекционная линия задней больше- |
|
|
берцовой артерии (а. tibialis posterior) и больше- |
|
|
берцового нерва проводится: |
|
|
а) на один поперечный палец кзади от ме- |
|
|
диального гребня большеберцовой кости к сере- |
|
|
дине расстояния между задним краем внутрен- |
|
|
ней лодыжки и медиальным краем Ахиллова су- |
|
|
хожилия; |
|
|
б) от середины подколенной ямки к сере- |
|
|
дине расстояния между задним краем внутрен- |
|
|
ней лодыжки и медиальным краем Ахиллова су- |
|
|
хожилия. |
|
|
Топографическая анатомия стопы |
|
|
Границы области. К области стопы отно- |
|
|
сят дистальный отдел нижней конечности, рас- |
|
|
положенный ниже линии, соединяющей концы |
|
|
лодыжек. |
|
|
Слои. Поверхностные слои области со- |
|
|
ставляют кожа, подкожная жировая клетчатка и |
|
|
поверхностная фасция. |
|
|
Фасции стопы. Поверхностная фасция на |
Рис. 56. Проекци- |
|
стопе имеется только на тыльной поверхности. |
дней большебер- |
|
На подошвенной поверхности стопы поверх- |
онная линия пере- |
|
цовой артерии и |
||
ностная фасция отсутствует, она заменена фи- |
тыльной артерии |
|
брозными отрогами, которые идут в вертикаль- |
стопы |
ном направлении, соединяя собственную фасцию стопы с кожей. Благодаря отрогам клетчатка подошвенной поверхности носит ячеистый характер и отличается плотностью. Указанные фиброзные отроги препятствуют распространению инфекции.
Собственная фасция окутывает стопу со всех сторон и прикрепляется отрогами к боковым поверхностям 1-й и 5-й плюсневых костей и боковым поверхностям фаланг пальцев. Таким образом, тыльная и подошвенная поверхности стопы разделены. В средней части подошвы собственная фасция благодаря наличию продольных тяжей утолщена в виде треугольной пластинки. Этот участок собственной фасции носит название подошвенного апоневроза. От подошвенного апоневроза в глубину к плюсневым костям идут две перегородки: к 1-й плюсневой кости внутренняя
108 |
Практическое занятие 6 |
и к 5-й плюсневой кости — наружная. Таким образом, на подошвенной поверхности стопы образуется три фасциальных ложа: наружное, срединное и внутреннее.
Вдистальном отделе подошвенный апоневроз на уровне межпальцевых спаек (комиссур) имеет три комиссуральных отверстия для сосудов и нервов пальцев. Расположенные здесь сосудисто-нервные пучки окружены рыхлой клетчаткой (комиссуральнаяклетчатка),котораянепосредственносвязанасподкожной клетчаткой подошвенной поверхности, а в глубине — с подапоневротической клетчаткой.
Возникающиездесьвоспалительныепроцессымогутпрорыватьсявподапоневротическоеклетчаточноепространствоиприводить к развитию подапоневротической флегмоны стопы, которая по подошвенному и пяточному каналам, через лодыжковый канал распространяется в глубокое пространство заднего ложа голени.
Вглубине стопы выделяют глубокий листок собственной фасции, подошвенную межкостную фасцию и тыльную межкостнуюфасцию.Витогенастопеобразуетсявосемьфасциальныхлож: три подошвенных (срединное, латеральное, медиальное), тыльное фасциальное ложе стопы и четыре ложа межкостных мышц.
Вфасциальных ложах стопы расположены мышцы и сухожилия мышц голени. В медиальном фасциальном ложе находятся: короткий сгибатель 1-го пальца, отводящая мышца 1-го пальца и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца. Срединное фасциальное ложе подошвы содержит: короткий сгибатель пальцев, квадратную мышцу подошвы, сухожилия длинного сгибателя пальцев с червеобразными мышцами и приводящую мышцу 1-го пальца. Латеральное фасциальное ложе подошвы содержит три мышцы 5-го пальца: отводящую, сгибатель и противопоставляющую, последняя часто отсутствует. В тыльном фасциальном ложе стопы расположены сухожилия разгибателей 1-го пальца и пальцев стопы. В межкостных ложах находятся по две межкостные мышцы: тыльная и подошвенная.
Сосуды и нервы стопы. На тыл стопы из переднего ложа
голени приходят передняя большеберцовая артерия и глубокая ветвь малоберцового нерва. Артерия идет кнаружи от сухожилия разгибателя 1-го пальца и уходит под сухожилия короткого разгибателя пальцев, не доходя до 1-го межпальцевого промежутка она отдает a. arcuata, в дальнейшем она отдаст пальцевые артерии.
Практическое занятие 6 |
109 |
Продолжением тыльной артерии стопы будет глубокая подошвенная артерия, уходящая на подошву через первый межплюсневый промежуток.
Подошвенные сосудисто-нервные пучки являются продолжением задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва (рис. 57), которые после выхода из медиального лодыжкового канала делятся на медиальный и латеральный подошвенные сосудистонервные пучки. В проксимальном отделе стопы, по выходе из лодыжкового канала, сосудистонервные пучки располагаются в пяточном и подошвенном каналах.
Пяточный канал — промежуток между пяточной костью и отводящей мышцей 1-го пальца. Подошвенный канал является продолжением пяточного канала, сверху он ограничен продольной связкой подошвы, снизу — глубоким листком фасции, а по бокам — фасциальнымиперегородками,отделяющимивнутреннееинаружноефасциальные ложа подошвы. Канал переходит в срединное фасциальноеложеподошвы(рис.58).
Из двух подошвенных ар- |
|
|
|
|
терий медиальная развита сла- |
|
|
|
|
бее. Она идет с одноименным не- |
|
|
|
|
рвом и венами в среднем ложе по- |
|
|
|
|
дошвы, вдоль медиальной перего- |
|
|
|
|
родки в медиальной борозде. Ла- |
|
|
|
|
теральная подошвенная артерия |
|
|
|
|
имеет больший диаметр и являет- |
|
|
|
|
ся конечной ветвью задней боль- |
Рис. 57. Сосуды и не- |
|||
шеберцовой артерии. Латераль- |
||||
рвы стопы: 1 — arcus |
||||
ная подошвенная артерия вместе |
plantaris; 2 — r. profundus |
|||
с венами и нервом идет сначала |
n. plantans |
lateralis; |
3 — |
|
в срединном ложе, располагаясь |
m. abductor |
hallucis; |
4 — |
|
n. et a. plantaris medialis; |
||||
под коротким сгибателем паль- |
5 — n. et a. plantaris |
|||
цев на квадратной мышце подо- |
lateralis |
|
|
110 |
|
Практическое занятие 6 |
|||||
|
|
швы. Далее сосудисто- |
|||||
|
|
нервный |
пучок |
идет |
|||
|
|
в |
латеральной |
бороз- |
|||
|
|
де |
вдоль |
латеральной |
|||
|
|
перегородки, на уров- |
|||||
|
|
не основания 5-й плюс- |
|||||
|
|
невой кости вновь на- |
|||||
|
|
правляется в срединное |
|||||
|
|
ложе, |
образует |
здесь |
|||
|
|
дугу — |
arcus plantaris, |
||||
|
|
расположенную под ко- |
|||||
|
|
сой головкой приводя- |
|||||
|
|
щей мышцы 1-го паль- |
|||||
Рис. 58. Поперечный срез стопы: 1 — соб- |
цаивобласти1-гомеж- |
||||||
костного |
промежутка |
||||||
ственнаяфасциястопы;2 —поверхностная |
|||||||
фасция стопы; 3 — тыльное фасциальное |
соединяется с глубокой |
||||||
ложе; 4–7 — межкостные ложа; 8 — лате- |
ветвью |
тыльной |
арте- |
||||
ральноеподошвенноеложе;9 —срединное |
рии стопы (табл. 8). Та- |
||||||
ложе;10 — внутреннее подошвенноеложе; |
ким образом, все три |
||||||
11 — подошвенный апоневроз; 12 — под- |
|||||||
фасциальных ложа по- |
|||||||
кожная жировая клетчатка |
|||||||
|
|
дошвы и тыльное фас- |
циальное ложе стопы оказываются связанными между собой, что играет определенную роль при распространении флегмон.
|
Таблица 8 |
|
|
Ход сосудов и нервов на стопе |
|
|
|
|
Сосуды и нервы |
Ход и глубина залегания |
|
Тыльная артерия |
Лежат в тыльном ложе, кнаружи от сухожилия длин- |
|
стопы и глубо- |
ного разгибателя 1-го пальца, ниже под коротким раз- |
|
кий малоберцо- |
гибателем 1-го пальца. От артерии отходит a. аrcuata. |
|
вый нерв |
На уровне 1-го межплюсневого промежутка артерия |
|
|
делится на 1-ю предплюсневую артерию и глубокую |
|
|
подошвенную артерию. Нерв расположен кнутри от |
|
|
артерии |
|
Внутренняя |
Конечнаяветвьзаднейбольшеберцовойартерии,нерв — |
|
подошвенная |
ветвь большеберцового нерва. Сосудисто-нервный |
|
артерия и нерв |
пучок идет вдоль внутренней перегородки в среднем |
|
|
фасциальном ложе |
|
Наружная |
Конечная ветвь задней большеберцовой артерии, |
|
подошвенная |
нерв — ветвь большеберцового нерва. Сосудисто- |
|
артерия и нерв |
нервный пучок идет вдоль наружной перегородки в |
|
|
среднем ложе, образует подошвенную дугу |
|