3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Расписанные билеты ОХиТА

•Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка;

•Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции). Реампутация – повторная ампутация, применяемая для создания культи, годной для протезирования. Основными показаниями к реампутации являются: незаживающие раны и язвы на культе; обширные, склонные к изъязвлению рубцы, затрудняющие пользование протезом; остеомиелиты; болезненные экзостозы культи; упорные боли

2. Общая характеристика повреждений позвоночного столба и принципы их оперативного лечения.

Ламинэктомию производят для вскрытия позвоночного канала путем удаления остистых отростков и дужек позвонков. Показания: закрытые повреждения позвоночника с синдромом сдавления спинного мозга, доступ для удаления опухолей, инородных тел.Разрез кожи производят по линии остистых отростков позвонков, на 1-2 позвонка выше и ниже удаляемой дужки. После обнажения остистых отростков производят два продольных параллельных разреза с обеих сторон отростков, рассекая при этом собственную фасцию и сухожилия мышц, начинающихся от позвоночника. С помощью широкого долота или распатора от остистых отростков и дужек позвонков отделяют сухожилия и мышцы и оттягивают их в стороны. Обеспечивают гемостаз из поврежденных мышц тугой тампонадой марлевыми салфетками. Скелетирование дужек позвонков при травме начинают с соседних, неповрежденных дуг. Особую осторожность следует соблюдать при скелетировании дужек позвонков в шейном отделе (узким распатором), чтобы не вызвать сдавления или травмы спинного мозга, а при удалении дужки I шейного позвонка – продолговатого мозга. Для удаления остистых отростков предварительно рассекают межостистые связки, а затем щипцами Листона или другим инструментом скусывают каждый отросток у его основания начиная с нижнего позвонка. После удаления остистых отростков по обе стороны от их основания осторожно и постепенно скусывают щипцами дужки позвонков. Существует опасность чрезмерного удаления дужек, так как это может повлечь за собой ранение межпозвоночных вен и сильное кровотечение, а в шейном отделе можно повредить позвоночные артерию и вену. При ламинэктомии обычно удаляют дужки трех-четырех позвонков. После удаления дужек позвонков обнажается слой эпидуральной клетчатки желтовато-красного цвета. Эту клетчатку осторожно разделяют зондом по срединной линии и отслаивают в обе стороны. Приступают к рассечению твердой мозговой оболочки. Делают острым скальпелем небольшой надрез оболочки (2-3 мм), и захватывают ее края зажимами типа «москит». Через этот разрез вводят желобоватый зонд или специальные изогнутые ножницы, которыми рассекают твердую мозговую оболочку по срединной линии в необходимых пределах. Для предупреждения быстрого вытекания спинномозговой жидкости при вскрытии твердой мозговой оболочки надо стараться не повредить паутинную оболочку. Разрез твердой мозговой оболочки зашивают частыми узловыми швами или накладывают непрерывный обвивной шов, чтобы предупредить истечение спинномозговой жидкости. Рану послойно зашивают.Повреждения позвоночника могут быть при транспортной травме, авариях, падениях и ранениях. Повреждения делят на две основные группы: закрытые и открытые.

Закрытые повреждения подразделяют на три группы:

1)повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга;

2)повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга;

3)закрытые повреждения спинного мозга без нарушения целости позвоночника. Повреждения позвоночника встречаются в виде переломов тел, дужек, отростков; вывихов, переломов и вывихов; разрывов связочного аппарата; повреждений

межпозвоночных дисков. Поражения спинного мозга могут быть в виде сдавления мозга и его корешков эпидуральной гематомой или отломками костей, сотрясения или ушиба вещества мозга, разрыва спинного мозга и его корешков, субарахноидального кровоизлияния и кровоизлияния в вещество мозга (гематомиелия). Сдавления по локализации бывают: задние (дужкой сломанного позвонка, эпидуральной гематомой, разорванной желтой связкой), передние (телом сломанного или смещенного позвонка, выпавшим межпозвоночным диском), внутренние (отеком мозга, внутримозговой гематомой, детритом в очаге размягчения).Сдавление может быть с полным и частичным нарушением проходимости ликворопроводящих путей и функции проводимости спинного мозга, а по характеру развития – острым и хроническим. При сдавлении спинного мозга задними структурами позвонков применяют декомпрессивную ламинэктомию двух или трех дужек. Сроки проведения ламинэктомии при закрытых травмах позвоночника:

-неотложная ламинэктомия – в течение первых 48 ч после травмы;

-ранняя ламинэктомия – 1-я неделя после травмы;

-поздняя ламинэктомия – 2-4-я неделя. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга:

-по виду ранящего снаряда – на пулевые и осколочные;

-по характеру раневого канала – на сквозные, слепые, касательные;

-по отношению к позвоночному каналу – на проникающие, непроникающие, паравертебральные;

-по уровню – на повреждения шейной, грудной, поясничной, крестцовой

3. Анатомо-хирургическое обоснование резекции тонкой кишки. Виды кишечных анастомозов и техника их наложения.

Показаниями к резекции тонкой кишки являются: некроз стенки кишки при кишечной непроходимости, обширные ранения, опухоли и пр.Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишкиПри более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям.

Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая кишечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы кишки, и, отступя на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким жомом, на бранши которого надеты мягкие резиновые трубки.

Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют

Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец. Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой

кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях. При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться. Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

4.мобилизация желудка

Мобилизация желудка осуществляется чаще всего хирургами в такой последовательности:

1)отдельными прядями перевязываются сосуды желудочно-ободочной связки близ края поперечно-ободочной кишки. Следует отметить, что при опухолях кардии и малой кривизны лимфогенные метастазы в желудочно-ободочной связке и большом сальнике обычно не встречаются;

2)мобилизация малой кривизны осуществляется пересечением печеночно-желудочной связки (малого сальника) близ ворот печени. Для этой цели печень откидывается широким крючком вправо, желудок отводится влево. К. П. Сапожков разработал методику пересечения этой связки. Он предлагает пересекать ее вверху, где связка имеет в поперечнике всего 6 см. Мобилизация по Сапожкову заключается в последовательном пересечении поверхностных связок желудка в направлении, „обратном движению часовой стрелки“, то есть желудочно-ободочной, желудочно-селезеночной, желудочнодиафрагмальной, диафрагмально-пищеводной, печеночно-желудочной и печеночнопривратниковой. Эта последняя связка является, по мнению Сапожкова, правой крайней границей, кнаружи от которой непосредственно пересекается двенадцатиперстная кишка;

3)пересечение двенадцатиперстной кишки производится по обычному типу. Чаще всего после пересечения между двумя зажимами верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки ее культя ушивается или обычным двухэтажным швом или со спиральным ее закручиванием.

БИЛЕТ № 34 1. Ампутации и экзартикуляции на стопе: способы Шарпи, Гаранжо, Лисфранка, Шопара.

Ампутации - удаление дистальной части конечности на протяжении кости. Экзартикуляции

– удаление дистальной части конечности на уровне сустава.

Операции на стопе:

1.По Гаранжо – экзартикляция пальцев стопы по плюсне – фаланговым суставам.

1)разрез кожи и п/к кл-ки ведут по подошвенно – пальц складке от мед края 1 пальца до лат края 5 2)на тыльной стороне разрез проводят по линии межпальцевых складок от наржного края 5

пальца домед края 1 пальца

3)по мед и лат краям стопы от места соединения подошв тыльн разрезов проводят продольн разрез до уровня головок 1 и 5 плюснев костей

4)кожные подошвенные и тыльный лоскуты отделяют от пальцев до ур-ня плюснефаланговых суставов

5)лоскуты оттягивают острыми крючками так, чтобы была обнажена вся линяя плюсне – фал суставов

6)сгибают пальцы в подошвенную сторону и послойно вскрывают стыльной поверхноси всю линию плюсне – фал суставов

7)зажимом кохера мягкие тк крайнего левого пальца оттягивают вперед

8)вводя сбоку в сустав изогнутые ножницы, отсекают все пальцы одним препаратом, с головок плюсневых костей хрящ не срезают

9)между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их

10)подошвенный кожный лоскут соединяют шелковыми узловыми швами с тыльным

2.По шарпу – ампутация на протяжении плюсневых костей.1) тыльный лоскут,

включающий сухожилия разгибателей пальцев, выкраивают на 2 см дистальнее предполагаемого опила плюсневых костей.ю Подошвенный лоскут выкраивают от уровня головок плюсневых костей и включают в него все сухожилия и мышцы подошвенной области, отсекая их от костей (миопластическая ампутация); 2) каждую кость освобождают от мышц и обрабатывают ее надкостницу, опил всех костей проводят одновременно на одном уровне;

3)обработку сосудов и нервов и туалет раны выполняют тщательно, иссекая отдельные участки мышц и стараясь сохранить сосуды, расположенные между мышцами;

4)культю формируют послойным ушиванием мышц и сухожилий, собственной фасции и подошвенного апоневроза, кожи и подкожной клетчатки.

3.По Лис-Франку – экзартикуляция в переднеплюневых суставах

1) тыльный лоскут мягких тканей выкраивают на 2 см дистальнее бугристостей 1-й и 5-й плюсневых костей; 2) из тыльного разреза в поперечном направлении рассекают капсулу суставов от 5-й до 3-й

плюсневых костей и 1-й плюсневой кости. Продольным разрезом рассекают ключ сустава – медиальную клиновидно-плюсневую связку между медиальной клиновидной и 2-й плюсневой костями. По плюсневым костям выкраивают лоскут мягких тканей подошвенной области до уровня их головок;

3)и 4) последующие этапы выполняют по известным правилам.

4.По Шапару – экзартикуляция в пяточно-кубовидн – таранно ладьевидная

2. Проникающие ранения брюшной полости. Принципы оперативного лечения.

Проникающие раны живота возникают при воздействии колющих, режущих предметов, пуль, дроби и нередко сопровождаются повреждением внутренних органов. При проникающих ранениях общими признаками будут шоковые явления и острое малокровие (которое особенно бывает сильно выражено при ранении селезенки, печени, почек и крупных кровеносных сосудов). Шоковые явления выражаются тяжелой депрессией, одышкой, похолоданием периферических участков тела (ушных раковин, дистальных частей конечностей), мышечной дрожью.

Первая помощь при проникающих ранениях заключается в хирургической обработке (выстригание волос, смазывание кожи йодной настойкой) окружности раны и наложения защитной повязки. Затем проводят противошоковые лечебные мероприятия (переливание крови или введение изотонического раствора - при острой анемии и подкожное введение камфарного масла - для поддержания сердечной деятельности). После этого проводят частичное иссечение краев раны, закончив наложением узлового шва.

При ранениях, сопровождающихся выпадением сальника, последний (после обработки окружности раны) перевязывают кетгутом или шелком, после чего периферическую часть

отрезают, культю смазывают йодной настойкой, вправляют в брюшную полость. Мышечные края раны зашивают наглухо, а кожные - частично.

При выпадении через рану неповрежденной петли кишки последнюю обмывают теплым стерильным раствором риваноля 1:500, а затем вправляют в брюшную полость, куда вводят пенициллин 200-300 тыс. Е. Д. в 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. Рану зашивают, как указано выше. Если петля кишки подверглась ущемлению, вследствие чего наступил некроз, производят резекцию поврежденной части кишки. Если проникающее ранение сопровождается повреждением внутренних органов, необходимо произвести лапаротомию, после чего на травмированный участок (на кишку или желудок) накладывают шов - серозно-мышечный.

3. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения паховых грыж. Паховый

и

позадипаховый способы.

Грыжесечение при паховых грыжах по методу Жирара-Спа­сокукоцкого.

Разрез кожи длиной около 10 см проводят несколько выше паховой связки и параллельно ей. Обнажают апоневроз наружной косой мышцы. Лоскуты апоневроза берут на зажимы и откидывают в стороны, открывая паховый канал. В рану предлежат внутренняя косая и поперечная мышцы живота, между которыми располагаются нервы. Тупо отслаивая нижний лоскут рассеченного апоневроза, обнажают паховую связку. Грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика,прошивают у шейки и отсекают. Пластическое закрытие пахового канала обеспечивается за счет создания дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота и сужения наружногоотверстия пахового канала. В этом суть операции Жирара-Спасокукоцкого, направленной на укрепление передней стенки пахового канала.

Способ пахового грыжесечения по Мартынову Способ Мартынова – апоневротический способ укрепления передней стенки пахового

канала путем создания дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота. Применяется у детей от 7 до 14 лет.

Разрез 6-8 см параллельно и на поперечный палец выше паховой складки. После рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота образуется два листка – верхний и нижний. Верхний листок подшивается к паховой связке, а нижний накладывается на верхний и несколькими узловыми швами фиксируется к нему.

Способ пахового грыжесечения по Бассини Способ Бассини – мышечно-апоневротический способ укрепления задней стенки пахового

канала путем подшивания к паховой связке нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота.

Доступ: такой же как при способе Мартынова. Семенной канатик (или круглую связку матки) аккуратно оттягивают на марлевых держалках, проводят позади него внутреннюю косую и поперечную мышцы живота и их нижние края подшивают к паховой связке (укрепление задней стенки пахового канала). Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на место и над ним сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота (восстановление передней стенки пахового канала).

4.мобилизация пораженного участка тонкой кишки и ее резекция

резекцию или иссечение участка тонкой кишки выполняют при ее ранениях, омертвениях в случаях ущемления и тромбоза сосудов, при опухолях.

Техника операции. Участок кишки, подлежащий удалению, выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. Границы резекции должны быть в пределах кишки, не вовлеченной в патологический процесс. Удаляемый участок кишки отсекают от брыжейки. При резекции небольшого участка отделение его от брыжейки производят вблизи края кишки. С

удалением значительного участка кишки следует убирать и принадлежащую ему часть брыжейки, иссекая ее под углом к корню брыжейки. Рассечение брыжейки выполняют между наложенными на ее сосуды зажимами или завязанными нитями, подведенными под сосуды с помощью иглы Дешана. Участок кишки, подлежащей удалению, пережимают кишечными зажимами. Дальнейшая техника хирурга зависит от выбора создаваемого анастомоза.

Анастомоз или соустье конец в конец Анастомоз бок в бок

БИЛЕТ № 35 1. Особенности методов ампутаций верхней конечности в связи с протезированием.

Различают протезы функциональные и косметические. Первые из них в основном протезынижней конечности, вторые — верхней. Протезирование бывает раннее или предварительное и осуществляется при лечении пострадавшего в стационаре с целью «воспитания» культи, приспособления ее к протезу. При этом используются примитивные временные деревянно-гипсовые протезы, что особенно важно для «воспитания» опорной культи. Окончательное протезирование осуществляется после заживления культи кожнометаллическими шарнирными протезами нижней конечности, которые изготавливают в протезных мастерских по индивидуальному заказу. Чем раньше начато протезирование, тем выше функциональный эффект. Биоэлектромеханические протезы верхней конечности используются очень редко.

Для лучшей адаптации оперированных с ампутированными отделами верхней конечности выполняют фалангизацию первой пястной кости по Альбрехту:

1)разрезами по первому межпальцевому промежутку до головок пястных костей, в области ладони и тыла кисти выкраивают два треугольных кожно-фасциальных лоскута, из которых ладонный направлен основанием к 1-й пястной, тыльный – ко 2-й пястной кости; 2)иссекают поперечную головку мышцы приводящей первый палец; 3)ладонным лоскутом укрывают мышцы у первой пястной кости, а тыльным – у второй. Кинематизация культи предплечья по Крукенбергу:

1)разрезом от локтевой ямки у локтевой кости через вершину культи и далее на тыл в направлении локтевого отростка, не доходя до него на 3-4 пальца, освобождают мышцы;

2)иссекают длинную ладонную мышцу, лучевой сгибатель запястья, глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца. Срединный нерв иссекают ниже круглого пронатора;

3)рассекают межкостную мембрану и разделяют мышцы между лучевой и локтевой костями: к локтевой — локтевые сгибатель и разгибатель запястья, поверхностный сгибатель и разгибатель пальцев, к лучевой – плечелучевая мышца, длинный лучевой разгибатель запястья (короткий иссекают), мышцы большого пальца. Сводит пальцы круглый пронатор, разводит – супинатор; 4)кожей предплечья укрывают лучевой «палец», для укрытия «локтевого» пальца применяют пластику кожи.

Кинематизация эффективна, если длина культи предплечья на менее 10-12 см.

2. Переломы свода и основания черепа: клинико-анатомическая характеристика.

Особенности перелома кости свода черепа – при травмах может повредиться только внутренняя компактная пластинка. Принцип противоудара – гематома справа – травма слева.

У детей перелом по типу «теннисного мячика» - вдавленный перелом можно вернуть на место.

Клинические проявления перелома Перелом передней черепной ямки: кровоизлияние под конъюнктиву глаза; выпячивание

глазных яблок; ретробульбарная гематома; кровотечение из носа и носоглотки; при разрыве мозговых оболочек истечение ликвора; расстройство обоняния; при переломе лобной пазухи подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки: косоглазие, паралич мимических мышц, потеря слуха; кровотечение из уха; вытекание ликвора из уха или носа; пульсирующее пучеглазие; Перелом задней черепной ямки: кровоизлияние позади уха; бульбарные симптомы; повреждение блуждающего, языкоглоточного и подъязычного нервов.

Лечение переломов основания черепа как правило консервативное. В редких случаях выполняют хирургическое вмешательство. Доступ к передней черепной ямке производят по средней линии выше переносья и дугой заворачивают в сторону верхнего края ушной раковины (форма серпа). Выкраивают кожно-апоневротический лоскут, затем мышечнокостный лоскут основанием к скуловой дуге. Доступ к средней черепной ямке начинают от середины верхнего края скуловой дуги и заканчивают у сосцевидного отростка. Фрезевые отверстия височной кости накладывают близко друг к другу ввиду опасности повреждения средней менингеальной артерии. Доступ к затылочной доле осуществляют разрезом от наружного затылочного бугра до верхнего края ушной раковины (форма серпа). Линия пропила ввиду возможности повреждения синусного стока, проводят отступя на 2,0 см от средней линии.

Гемостаз из диплоических вен костей свода черепа осуществляется следующими способами: шпатлевание взвесью костных опилок или гемостатической губкой; использование воскопарафиновой и восковазелиновой пасты, биологическая тампонада кусочком мышцы, тампонады костным штифтом, марлевая тампонада горячим физраствором и др. Кровотечение из сосудов твердой мозговой оболочки останавливают прошиванием или лигированием поврежденного сосуда, так как при коагуляция сосудов возможна деформация твердой мозговой оболочки. При кровотечении из арахноидальных грануляций возможно использование гемостатической губки.

Кровотечение из синусов. Наиболее часто повреждаются верхний сагиттальный и поперечный синусы. После первичной хирургической обработки производят широкую трепанацию кости. Остановка кровотечения из венозных синусов производится следующими способами:

- перевязкой синуса (перевязка синуса – опасное для больного вмешательство, так как резко нарушает отток венозной крови от головного мозга, поэтому возможна перевязка только в передней трети синуса); - клипирование или наложение шва возможно при небольших линейных или лоскутных повреждениях верхней стенки синуса; - пластика дефекта лоскутом твердой мозговой оболочки (пластика по Бурденко); - если наложение шва невозможно применяются временные способы остановки кровотечения – тампонада мотком кетгута, мышцей, тампонада по Микуличу-Радецкому путем сдавления стенок синуса марлевыми турундами.

3. Анатомо-хирургическое обоснование оперативного лечения пупочных грыж.

Способ Лекснера – способ герниопластики при пупочных грыжах у детей. Оперативный доступ – поперечный дугообразный разрез с обходом пупка снизу. Оперативный прием: после выделения и удаления мешка накладывается кисетный шов.

Способ Мейо – способ герниопластики при пупочных грыжах. Пупочное кольцо рассекают в поперечном направлении, на верхний и нижний лоскуты апоневроза накладывют П- образные швы с созданием дупликатуры.

Способ Сапежко– способ герниопластики при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота. Пупочное кольцо рассекают в продольном направлении, из левого и правого лоскутов формируют дупликатуру в продольном направлении.

4. гастростомия по витцелю

Гастростоми́я — хирургическая операция, заключающаяся в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку с целью кормления пациента при невозможности приёма пищи через рот. Является самой распространённой из паллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода, как в России, так и за рубежом. В зависимости от патологического процесса (опухоль, рубцовое сужение и т. д.) эта операция может производиться с различными целями: для питания больных, ретроградного бужирования пищевода, при пластических операциях на пищеводе, применении лучевой и комбинированной терапии по поводу неоперабельного рака пищевода, как этап подготовки ослабленных, истощённых больных к пластическим операциям на пищеводе и кардии.

В качестве доступа используется трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз. Желудок выводят в операционную рану. На середине расстояния между малой и большой кривизной вдоль длинной оси передней стенки прикладывают резиновую трубку так, чтобы желудочный конец ее был направлен в сторону дна желудка Над трубкой накладывают 6—8 серозно-мышечных шелковых швов (по типу шва Ламбера), после завязывания которых трубка погружается в стенку желудка. В проксимальном отделе желудка у края наложенных швов накладывают кисетный шов. Внутри него вскрывают стенку и через образовавшееся отверстие свободный конец трубки вводят в просвет желудка. Кисетный шов затягивают. Поверх него накладывают 2—3 серозно-мышечных шва. На стенку желудка с обеих сторон от трубки накладывают два серозно-мышечных швадержалки. Свободный конец трубки и держалки выводят наружу через дополнительный разрез по наружному краю левой прямой мышцы живота. Для этого скальпелем делают небольшой кожный разрез, корнцангом или другим зажимом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки, захватывают им обе держалки и свободный конец трубки и через проделанное отверстие выводят их на переднюю брюшную стенку. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже. Следующий обязательный этап при любом виде гастростомии — гастропексия, т.е. подшивание стенки желудка к внутренней поверхности передней брюшной стенки 4—5 узловыми швами. Этим преследуются две цели: фиксация желудка, в результате чего он не может «соскользнуть» с трубки, и изоляция гастростомического канала от свободной брюшинной полости. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

БИЛЕТ № 36 1. Конусо-круговая трехмоментная ампутация по Пирогову: методика, достоинства и недостатки.

Трехмоментная конусо-круговая ампутация предложена русским хирургом Н. И. Пироговым. Цель - создание достаточного для надежного укрытия культи массива мягких тканей.

Первый момент ампутации включает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Сократившийся за счет эластичности край кожи является ориентиром для выполнения последующих действий.

Второй момент – это циркулярное пересечение по краю сократившейся кожи всех мышц до кости, затем производится максимальное сдвижение кожи и поверхностных мышц в проксимальном направлении.

Третий момент – это повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи.

Преимуществами этой ампутации является возможность закрытия опила кости мягкими тканями с формированием культи, пригодной для протезирования, а также эта ампутация относительно проста. Минусы – неэкономность,трудоемкость, формирование утолщения на конце культи.

2. Пневмоторакс: виды, методы хирургического лечения.

Это скопление воздуха в плевральной полости. При раневом пневмотораксе попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями: через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс); через поврежденный бронх (внутренний пневмоторакс).

Три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный. При закрытом пневмотораксе воздух в плевральную полость попадает в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстиев париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой.

Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Открытый пневмоторакс часто приводит к смерти пострадавшего. Первая помощь при открытом пневмотораксе, заключается в наложении на рану асептической окклюзионной повязки. Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которых является полное расправление легкого. 1.Операция начинается с первичной хирургической обработки раны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения торакотомию не производят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной стенки. 2.Техника ушивания раны грудной стенки при открытом пневмотораксе. Герметизация плевральной полости достигается путем наложения двухрядного шва. Первый ряд– плевромышечный шов, который накладывается кетгутом. Для большей прочности в шов обязательно включают париетальную плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. При затягивании швов стараются добиться прилегания друг к другу листков париетальной плевры, покрывающей края раны. Второй ряд швов накладывается на поверхностные мышцы грудной стенки. При этом желательно, чтобы швы второго ряда проецировались на промежутки между швами первого ряда для достижения лучшей герметичности. Несколько слоев мышц можно сшить тремя рядами швов. При наложении швов на поверхностные мышцы нужно обязательно включать в шов собственную фасцию, обычно применяют синтетические нити. 3. Следующим этапом является мобилизация грудной стенки. При сравнительно больших дефектах грудной стенки можно выполнить мобилизацию краев раны путем резекции одного или двух ребер, лежащих выше и ниже раны. После такой мобилизации мягкие ткани, как правило, удается сблизить и ушить открытый пневмоторакс двухрядным швом. Клапанный пневмоторакс возникает при формировании из тканей вокруг раны вентиля, через который воздух проникает в плевральную полость в момент вдоха, а при выдохе – клапан закрывается и не выпускает воздух обратно из полости плевры. Хирургическая помощь при клапанном пневмотораксе,

развивающемся при повреждении грудной стенки, заключается в иссечении клапана из мягких тканей в процессе пхо и ушивания раны.

При внутреннем клапанном пневмотораксе, связанном с повреждением бронха, возможна активная аспирация плевральной жидкости через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии

3. Кишечные швы, их характеристика. Требования, предъявляемые к ним.

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки. Он применяется как при операциях на кишечнике, так и на ряде других органов пищеварительной трубки: пищеводе, желудке, желчном пузыре и т.д. При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, наружный – из мышечной и серозной оболочек. Между мышечной оболочной и подслизистым слоем существует рыхлая связь, в результате чего два футляра могут смещаться по отношению друг к другу.

Степень смещения футляров уменьшается по направлению от пищевода к толстой кишке. С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, вкол делается у края разреза, а выкол – несколько отступя от края. На тонкой и толстой кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.

Кишечные швы подразделяются на чистые (без прошивания слизистой оболочки) и грязные (с прошиванием слизистой оболочки), узловые и непрерывные, одно- и многорядные.

Шов Ламбера – узловой однорядный серо-серозный. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности каждой из сторон, причем игла проводится между серозной и мышечной оболочками. На практике шов выполняется с прошиванием серозного и мышечного слоев, т.е. является серозно-мышечным.

Шов Н.И. Пирогова – однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Вкол иглы производится со стороны серозной поверхности, а выкол – в разрез раны на границе подслизистого и слизистого слоев. На другом краю раны игла продвигается в обратном направлении: вкол иглы производится в послизистый слой на границе со слизистой, а выкол

– со стороны серозного покрова.

Шов В.П. Матешука – однорядный серозно-мышечно-подслизистый. Отличается от шва Пирогова тем, что первый вкол производят не со стороны серозной оболочки, а на границе слизистой оболочки и подслизистого слоя, а выкол – на серозной. На другом краю, наоборот, вкол производят со стороны серозной поверхности, а вы-кол – в разрез раны на границе подслизистого и слизистого слоев. Благодаря этому узел завязывается в просвете кишки, а не со стороны серозного покрова как при шве Пирогова.

Так как последние швы наложить и завязать внутрь просвета кишки невозможно, то заканчивают его наложением швов Пирогова. В связи с этим, обычно, такой кишечный шов называют швом Пирогова-Матешука.

Шов Альберта– двухрядный: внутренний ряд накладывается непрерывным обвивным швом через все слои, а наружный – узловыми серозно-серозными швами.

Шов Шмидена является сквозным непрерывным вворачивающим швом, при котором вкол иглы выполняется всегда со стороны слизистой изнутри – кнаружи с выколом со стороны серозного слоя. Как однорядный шов обычно не накладывается, а дополняется для обеспечения асептичности швом Ламбера.

Кисетный и полукисетный швы

Непрерывный простой серозно-мышечный кисетный шов применяют для погружения культи тонкой и 12-перстной кишки, червеобразного отростка и т.д. Шов накладывают круглой изогнутой иглой вокруг культи, захватывая серозную и мышечную оболочки, затем пинцетом культю погружают в центр и завязывают его.