3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Руководство_по_экспериментальной_хирургии_Шуркалин_Б_К_

передняя стенка и освобождается от жировой клетчатки. После чего, как правило, удается идентифицировать пузырный проток и начальную часть холедоха (см. рис. 24). Для выделения элементов шейки желчного пузыря применяется мягкий инструмент с изогнутыми кончиками - диссектор. При прохождении диссектором недопустимо приложение силы, так как это может привести к повреждению желчных протоков или сосудов. Раздвигая бранши диссектора строго параллельно пузырному протоку, так как это уменьшает опасность повреждения пузырной артерии и ее ветвей, формируется "окно", ниж- НИМ краем которого является общий печеночный проток. Таким образом четко обозначается Т-образное слияние пузырного протока и гепатикохоледоха (см. рис. 25). Лишь после этого накладываются клипсы на пузырный проток и пузырную артерию (см. рис. 26). После наложения клипс пузырная артерия и пузырный проток пересекаются. Желчный пузырь выделяется с электрокоагуляцией его ложа для остановки кровотечения (см. рис. 27). Извлечение желчного пузыря из брюшной полости осуществляется через пупочную ранку, как правило, с использованием специального ранорасширителя или троакаров-эвакуаторов 20-миллиметрового диаметра. После удаления желчного пузыря из брюшной полости осуществляется повторный осмотр зоны операции с тщательной аспирацией крови, сгустков и выпота и проведением окончательной остановки кровотечения из ложа. Гемостаз ложа желчного пузыря может осуществляться также путем лазерной коагуляции, установки фибринных губок. Операция может заканчиваться установкой контрольного дренажа к Винслову отверстию и ложу желчного пузыря. После извлечения троакаров кожные ранки зашиваются.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии Лапароскопическая холецистэктомия, нанося больному меньшую операционную травму в сравнении с традиционной, "открытой" холецистэктомией позволяет значительно облегчить ближайший послеоперационный период, сократить время пребывания в стационаре и ускорить реабилитацию. Сокращается риск развития послеоперационных раневых осложнений (нагноений, сером, гематом), формирования послеоперационных вентральных грыж. Большое значение имеет высокий косметический эффект операции. На сегодняшний день в ведущих клиниках подавляющее количество холецистэктомий осуществляется по лапароскопической методике.

Осложнения после лапароскопической холецистэктомии во многом аналогичны осложнениям после традиционной операции, однако могут быть и специфические осложнения.

— 80 —

Рис. 25. Выделение элементов	Рис. 26. Клипирование пузырного протока
гепатодуоденальной связки с созданием	и пузырной артерии.
"окна"и обозначением Т-образного
слияния пузырного протока и
гепатикохоледоха.

Рис. 27. Выделение пузыря из ложа (схема)

Интраоперационные осложнения при ЛХЭ:

-повреждения гепатикохоледоха;

-перфорация полого органа;

-кровотечения из пузырной артерии и ее ветвей;

-кровотечение из ложа желчного пузыря;

-кровотечение из точки пункции передней брюшной стенки.

В ряде случаев интраоперационные осложнения, особенно перфорация полого органа, внутрибрюшное кровотечение и повреждение протоковых структур являются показанием к конверсии лапароскопической операции - переходу на лапаротомию и устранение возникших осложнений. Следует сказать, что частота интраоперационных осложнений при ЛХЭ выше, чем при традиционной, открытой операции.

Лапароскопические операции при остром аппендиците

Историческая справка

Впервые червеобразный отросток был удален с использованием методов лапароскопической хирургии в 1977 г. De Kok. Однако для извлечения отростка из брюшной полости потребовалось произвести дополнительный разрез - минилапаротомию. Одновременно с экспериментами по лапароскопической аппендэктомии производились и попытки удаления червеобразного отростка через просвет толстой кишки - при колоноскопии (Enander L. К., Gustavson S., 1979; Fasio R. et al., 1982). Однако высокий уровень послеоперационных осложнений и невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка привели к отказу от колоноскопической аппендэктомии.

В 1983 г. К. Semm осуществил первую в мире лапароскопическую аппендэктомию у пациентки, страдающей хроническим аппендицитом, во время гинекологической операции (1). По поводу острого аппендицита впервые аппендэктомия была выполнена Schreiber J. Н. в 1987 г. Первая лапароскопическая аппендэктомия в России была выполнена профессором А. Ф. Дроновым на'кафедре детской хирургии РГМУ.

К лапароскопическому лечению острого аппендицита по сегодняшний день отношение весьма сдержанное. Лишь в немногих клиниках европейских стран и США ЛА стала операцией выбора при неосложненных формах острого аппендицита. В настоящее время в мировой хирургической практике наибольшим опытом ЛА обладают

Gotz F., Pier А. (Германия).

— 82 —

Показания и противопоказания

Показания для выполнения лапароскопической аппендэктомии аналогичны показаниям к традиционной, "открытой" операции - острый или хронический аппендицит. Естественно, что наиболее часто это вмешательство выполняется в экстренной хирургии. В связи с ограниченностью возможности манипуляций при лапароскопических операциях вообще, по сравнению с традиционными, большую роль играет правильный отбор больных. Операция противопоказана в тех ситуациях, когда невозможно лапароскопически осуществить те или иные манипуляции, а попытка их выполнения чревата развитием осложнений во время операции или после нее. Обычно противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются:

1.выраженные воспалительно-инфильтративные изменения червеобразного отростка и окружающих тканей, при которых мобили зация аппендикса может быть сопряжена с термическим или механи ческим повреждением прилежащих органов - рыхлый периаппендикулярный инфильтрат;

2.сомнения в возможности надежной обработки культи отростка - тифлит, перфорация червеобразного отростка у основания;

3.невозможность лапароскопической санации брюшной полости из-за неудалимых наложений фибрина на брюшине, скопления гной ного выпота в межкишечных пространствах - разлитой гнойный перитонит;

4.парез кишечника, требующий выполнения назоинтестинальной интубации.

Техника выполнения лапароскопической аппендэктомии Классический вариант выполнения аппендэктомии лапароскопическим способом предложен К. Semm и заключается в следующем (см. рис. 28). После верификации диагноза и обнаружения червеобразного отростка на его верхушке затягивается эндопетля, которая выступает в последующем в качестве держалки. Брыжейка отростка прошивается в области основания прямой иглой, перевязывается и пересекается. На основание отростка, пристеночно с куполом слепой кишки, заводится и затягивается эндопетля, выше которой отросток коагулируется. Над зоной коагуляции затягивается еще одна эндопетля, червеобразный отросток пересекается через коагулированные ткани и извлекается из брюшной полости, а его культя обрабатывается йодом. После этого культя червеобразного отростка погружается в купол слепой кишки кисетным и Z-образным швами атравматичными иглами с эндокорпоральным завязыванием узлов.

—83 —

Рис. 28. Методика выполнения лапароскопической аппендэктомии в модификации К. Semm: a - набрасывание эндопетли Roeder на верхушку червеобразного отростка для его удержания; б - прошивание брыжеечки с последующим ее лигированием; в - мобилизация червеобразного отростка, пересечение брыжеечки ножницами; г - набрасывание "уходящей" эндопетли на основание отростка; д - "отжимание" культи червеобразного отростка и набрасывание на нее эндопетли; е - пересечение червеобразного отростка между лигатурами; ж - обработка слизистой культи отростка тупфером со спиртовым раствором иода; з - погружение культи отростка в кисетный шов; и - "страховочное" лигирование ствола аппендикулярной артерии.

Для надежного гемостаза на культе брыжейки затягивается дополни-

тельная эндопетля.

Описанная методика является полной копией традиционной аппендэктомии (см. рис. 9). Методика К. Semm позволяет надежно перитонизировать культю червеобразного отростка, что уменьшает вероятность возникновения послеоперационных осложнений и обеспечивает психологический комфорт хирургу. Недостатком операции является необходимость наложения большого количества эндошвов, что требует специальных навыков и приводит к значительному увеличению продолжительности операции. Даже опытный хирург тратит на наложение и завязывание одного эндошва до 10 - 15 мин.

Необходимость перитонизации культи отростка давно обсуждается в литературе даже при традиционном способе оперирования, но лишь детские хирурги широко используют лигатурный метод. Сравнительный анализ групп больных, оперированных лигатурным способом и с перитонизацией культи отростка, не дал значимых отличий. При лапароскопическом методе лигатурный способ аппендэктомии применяется достаточно широко. Наибольшее количество больных (около 4 тысяч наблюдений в 1997 г.), оперированных лигатурным способом, наблюдали A. Pier. F. Gotz. Основные операции в модификации A. Pier и F. Gotz аналогичны методике К. Semm. Способы обработки культи могут быть разными. На культю накладывают две эндопетли или две клипсы, слизистая культи обрабатывается йодом или прижигается коагулятором. Независимо от метода обработки авторы не получили каких-либо осложнений в послеоперационном

периоде.

Появление сшивающих аппаратов позволило с успехом использовать их при аппендэктомии. Операция существенно упрощается без ущерба надежности гемостаза и герметизма культи отростка (см. рис. 29). При отсутствии деформации брыжейки она прошивается и пересекается одной кассетой, а с помощью второй прошивается и пересекается червеобразный отросток. В тех случаях, когда брыжейка отростка имеет сложную конфигурацию или деформирована спайками, для ее пересечения требуется несколько кассет, что резко увеличивает стоимость операции.

В клинике кафедры экспериментальной и клинической хирургии МБФ РГМУ наиболее часто используется модицифированный лигатурный способ лапароскопической аппендэктомии с обработкой культи червеобразного отростка двумя клипсами. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом хирургом с одним ассистентом. Расположение участников операции изображено на рис. 30. Места введения

— 85 —

аппендэктомии.

Рис. 29. Методика лапороскопической аппендоэктомии с использованием сшивающих аппаратов.

Рис. 30. Порядок размещения оборудования и членов операционной бригалы при выполнении ЛАЭ.

Рис. 31. Расположение троакаров на передней брюшной стенке при выполнении лапароскопической

Рис. 32. Модифицированный способ лапароскопической аппендэктомии.

троакаров и используемых инструментов указаны на рис. 31. Для выполнения вмешательства вполне достаточно создания пневмоперитонеума в 10 мм рт. ст.

После введения лапароскопа производится диагностическая лапароскопия, при которой верифицируется диагноз. Подтвердив диагноз острого аппендицита, необходимо трезво оценить возможность выполнения лапароскопической операции (см. рис. 32). Приняв решение о возможности выполнения операции лапароскопическим методом, вводят остальные троакары. Зажимом Бебкокка червеобразный отросток фиксируется у основания и смещается вверх. На брыжеечку накладывается мягкий зажим и создается натяжение в направлении, противоположном зажиму Бебкокка. "Распятый" таким образом отросток смещается в сторону от прилежащих органов, чтобы была возможность безопасно работать коагулятором и ножницами. При пересечении брыжейки необходимо использовать только биполярную коагуляцию, которая обеспечивает надежный гемостатический эффект. Если в процессе мобилизации визуализируется основной ствол артерии, то она коагулируется на протяжении или клипируется. Клипса при этом должна накладываться так, чтобы артериальный ствол был сдавлен в массе ткани брыжейки, что предупреждает "соскальзывание" клипсы. Убедившись в том, что червеобразный отросток выделен полностью, его основание пристеночно со слепой кишкой сдавливается двумя клипсами на расстоянии 1 - 2 мм. Если первая клипса не полностью перекрывает просвет отростка, то вторую накладывают навстречу первой, за счет ротации отростка (см. рис. 33).

Рис. 33. Наложение "встречных" клипс на

основание отростка путем его вращения.

— 88 —

Третья клипса накладывается на расстоянии 3 - 5 мм от второй и отросток пересекается между ними, а его культя обрабатывается раствором йода. Перед тем как извлечь червеобразный отросток из брюшной полости, необходимо соотнести его толщину с диаметром порта троакара. Если имеется несоответствие их размеров и отросток не полностью войдет в порт, возникнет неизбежное бактериальное загрязнение раневого канала по месту стояния троакара. Чтобы избежать этого, следует заменить троакар на более широкий или использовать специальный контейнер-эвакуатор.

После извлечения отростка в обязательном порядке производится осмотр области операции для проверки надежности гемостаза и качества закрытия культи отростка.

Если аппендицит был осложнен перитонитом, необходимо аспирировать перитонеальный экссудат и удалить имеющиеся фибринозные наложения. Места скопления экссудата (подвздошная ямка, малый таз, подпеченочное и поддиафрагмальные пространства) необходимо промыть физиологическим раствором с добавлением диоксидина. Если имеются фиксированные на брюшине фибринозные наложения, их смывают струей физиологического раствора или удаляют с поверхности брюшины тупфером, а затем аспирируют вместе с промывной жидкостью. В процессе санации брюшной полости операционному столу придаются различные положения, что облегчает осмотр и аспирацию жидкости из малого таза, поддиафрагмальных пространств, латеральных каналов.

Наибольшие трудности возникают при санации межпетлевых пространств, особенно в тех случаях, когда у больных был выраженный большой сальник. В этих случаях полноценно осмотреть петли тонкой кишки чрезвычайно трудно, а удалить фиксированные на висцеральной брюшине пленки фибрина практически невозможно.

Завершив санацию брюшной полости, дренируют малый таз для обеспечения оттока остаточной промывной жидкости. При не осложненных формах острого аппендицита дренирование брюшной полости не производится. После наложения кожных швов между ними в раневые каналы вводится раствор диоксидина для профилактики раневой инфекции. Антибактериальная терапия при не осложненных формах аппендицита проводится препаратами широкого спектра действия с момента операции и на протяжении следующих суток. При наличии перитонита в комплекс антибактериальных препаратов имеет смысл включать метронидазол, а длительность применения антибиотиков определяется индивидуально, в зависимости от течения послеоперационного периода.

— 89 —

Сравнительная оценка результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии

Сроки реабилитации в послеоперационном периоде при лапароскопических операциях короче, восстановление работоспособности происходит быстрее, нежели при традиционном лечении.

Как правило, больные, оперированные по поводу не осложненного аппендицита, выписываются из стационара в интервале от вторых до пятых суток после операции. Продолжительность стационарного лечения после традиционной операции - от шести до десяти дней.

Безусловные преимущества перед традиционным лапароскопический метод имеет в случаях оперирования больных с ожирением, нетипичными расположениями червеобразного отростка (ретроцекальное, тазовое, подпеченочное, медиальное), поскольку эти факторы практически не усложняют операции при эндоскопическом методе, а при традиционном выполнении требуют расширения операционной раны и сопровождаются дополнительной травматизацией тканей.

Верификация диагноза лапароскопическим методом позволяет избежать напрасных, не оправданных аппендэктомий и при необходимости корригировать другие острые заболевания органов брюшной полости и гениталий у женщин.

Основополагающим фактором при оценке эффективности любой операции является количество послеоперационных осложнений. При остром аппендиците истинным бичом являются инфекционные осложнения как со стороны брюшной полости, так и послеоперационной раны. Количество этих осложнений при традиционных операциях на протяжении длительного времени не уменьшается и колеблется от 6 - 15% при не осложненных формах перитонита до 20 - 50% при перфорации червеобразного отростка.

При лапароскопическом лечении острого аппендицита раневые осложнения, прежде всего нагноения, как правило, ограничиваются лишь одной ранкой, в которой располагался троакар, использовавшийся для удаления червеобразного отростка. Возникновение нагноения в этой ране свидетельствует о допущенных технических погрешностях при извлечении отростка, которые привели к интраоперационному инфицированию. При этом частота раневых осложнений не превышает 1-2%.

Внутрибрюшных осложнений при ЛА такое же количество, как и при традиционной операции.

К сожалению, лапароскопические операции не лишены опасности возникновения специфических осложнений, связанных с техникой

введения троакаров. Описаны случаи повреждения кишечника, подвздошной вены, ущемления тонкой кишки в дефекте брюшной стенки по месту стояния троакара через трое суток после операции. Опубликованы случаи "резидуального" аппендицита после неполного удаления червеобразного отростка при лапароскопических операциях.

Таким образом, при лечении не осложненных форм острого аппендицита ЛА может с успехом заменить традиционный открытый доступ в правой подвздошной области.

Перфоративные гастродуоденальные язвы

Историческая справка Ушивание перфоративных язв лапароскопическим методом

производится с начала 90-х годов (Mouret P. et al., 1990; Nathanson L.

К., 1990). Варианты технического выполнения операции весьма разнообразны. Возможно простое ушивание перфоративного отверстия узловыми викриловыми швами (Richter H. A. et al., 1994; Miller К., 1996), подвязывание к ушитому отверстию пряди большого сальника (Cheshire N. et al., 1993) или фиксация его по периметру ушитого перфоративного отверстия с помощью грыжевого степлера (Darzi A. et al., 1993), подшивание круглой связки печени (Costalat G. et al., 1991), укрытие линии швов желатиновой губкой или фибринной пленкой (Tate J.J.T. et al., 1993). Кроме того имеются свидетельства о возможности лечения перфоративных язв комбинацией метода Тейлора с лапароскопической санацией брюшной полости. По сегодняшний день вопрос о целесообразности лапароскопического ушивания перфоративных язв окончательно не решен.

Показания и противопоказания Тактика хирургического лечения перфоративных

гастродуоденальных язв длительное время остается неизменной и операцией выбора по-прежнему является ушивание перфоративного отверстия и санация брюшной полости. Необходимость выполнения более сложных операций возникает достаточно редко.

метод Тейлора - способ консервативного лечения перфоративной язвы путем установки зонда в желудок и осуществления постоянной аспирации желудочного содержимого на фоне проведения антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. В нашей стране используется в крайне редких случаях - при отказе больного от оперативного вмешатель-

— 91 —

— 90—

Успешное выполнение операции эндоскопическим методом может быть осуществлено, при:

-локализации перфоративного отверстия на передней стенке же лудка или луковицы двенадцатиперстной кишки;

-небольших размерах перфоративного отверстия - до 7 - 8 мм. Распространенность перитонита не имеет принципиального значе-

ния, поскольку экссудат аспирируется при завершении операции, степень его бактериальной контаминации невысока и микробный пейзаж относительно благоприятен.

Абсолютным противопоказанием к лапароскопическому лечению является:

-наличие распространенного перитонита с фиксированными на брюшине наложениями фибрина и паралитической кишечной непроходимостью;

-локализация перфоративного отверстия по малой кривизне;

-наличие перфорации более 7 - 8 мм.

Техника лапароскопического ушивания перфоративного отверстия

Техника лапароскопического ушивания перфоративного отверстия не представляет большой сложности, однако требует навыков наложения эндошвов и завязывания узлов.

Операции выполняются хирургом и одним ассистентом. Расположение участников операции аналогично французской методике холецистэктомии, когда хирург располагается между разведенными ногами пациента, а ассистент - слева от больного. Места введения троакаров и используемых инструментов указаны на рис. 34. После введения лапароскопа производится диагностическая лапароскопия, при которой верифицируется диагноз и оценивается возможность выполнения операции лапароскопическим способом. Для лучшего обзора органов брюшной полости и особенно локализации и размера перфоративного отверстия, распространенности перитонита уже на диагностическом этапе целесообразно установить дополнительный троакар и ввести манипулятор.

Обнаружение перфоративного отверстия не составляет труда. При скоплении в подпеченочном пространстве экссудата, прикрывающего пилородуоденальную зону, в желудок по зонду можно ввести газ и по выделяющимся пузырькам сориентироваться в расположении перфоративного отверстия. Перитонеальный экссудат аспирируется "досуха", чтобы во время ушивания перфоративного отверстия поле зрения не заливалось жидкостью.

— 92 —

Рис. 34. Точки пункций передней брюшной стенки при выполнении лапароскопического ушивания перфоративной язвы: 1 — лапароскоп и видеокамера (ассистент); 2 — 5- или

10-мм порт для вспомогательных инструментов (хирург); 3 — 5-мм порт для вспомогательных инструментов

(ассистент); 4 — 10-мм основной рабочий порт для работы иглодержателем,

биполярным коагулятором, ножницами и пр. инструментами (хирург).