3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Топка 150 Акулаги. книга

а м о M e d W o r l d	|
	21

формировании наружного носа участвуют боковые хрящи (cartilagines nasi laterales), а

также большие и малые хрящи крыла (cartilagines alares majoris et minores).

54. Топографическая анатомия внутреннего носа.

Полость носа является начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обоняния. Спереди в нее ведет apertura piriformis nasi, сзади парные отверстия, хоаны, сообщает ее с носоглоткой. Посредством костной перегородки носа, носовая полость делится на две не совсем симметричные половины. Каждая половина носовой полости имеет 5 стенок:

Верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную.

На латеральной стенке носовой полости свисают 3 носовые раковины, которыми отделяются друг от друга 3 носовые ходы: верхний, средний и нижний. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход.

55. Топографическая анатомия хрящей носа.

Под край носовых костей в форме крыши подходят верхние латеральные (треугольные) хрящи. В боковом направлении они переходят в фиброзную ткань, достигающую краев грушевидного отверстия. К треугольным хрящам прилежат нижние латеральные (крыльные) хрящи, которые располагаются в кончике носа и носовых крыльях. Каждый из хрящей образует две ножки: более крупная - латеральная располагается в крыле носа, более узкая - медиальная идет в кожной перегородке. Между треугольными и крыльными хрящами располагается четырехугольный хрящ перегородки носа. Наружный нос покрыт кожей. Кожа покрывает не только наружную, но и внутреннюю часть поверхности крыльев, перегородки носа и его дно.

Глава 2. Топографическая анатомия стенок, органов шеи и операции на них.

1. Фасции щее (по Шевкуненко).

По В.Н.Шевкуненко различают на шее 5 фасциальных слоев:

1.Поверхностна фасция шеи (fascia colli superficialis)-на шее она образует влагалище подкожной мышцы шеи.

2 Поверхностная пластинка собственной фасции шеи-делит шею на переднюю и заднюю области (прикрепляется к поперечным отросткам), футляр кивательной мышцы

3 Глубокая пластинка собственной фасции шеи-в передних отделах между подъязычной костью и ключицей с грудиной

4.Внутренная фасция шеи-а)париетальный листок-влагалище сосудисто-нервного пучка; б)висцеральный листок-покрывает органы

а м о M e d W o r l d	|
	22

5. Предпозвоночная фасция-от основания черепа, покрывает предпозвоночную группу мышц

2. Внешние ориентиры шеи.

1)Возвышение подъязычной кости

2)Выступ гортани(адамово яблоко)

3)Дуга перстневидного хряща

4)Возвышение перешейка щитовидной железы

5)Яремная вырезка грудины

6)Большая надключичная ямка

7)Грудинно-ключично-сосцевидная мышца

8)Остистый отросток 7шейного позвонка

9)Передний край трапецевидной мышцы

3. Клечаточние пространства шеи.

Замкнутые

1)Надгрудинное межапоневротическоеМежду 2 и 3 фасцией над грудиной

2)Слепые мешки ГрубераПродолжение надгрудинного пространства позади кивательной мышцы

3)Фасциальный мешок кивательной мышцыМежду поверхностным и глубоким листками 2 фасции

4)Пространство поднижнечелюстной железыМежду поверхностным и глубоким листками 2 фасции и нижней челюстью

5)Пространство щитовидной железыМежду собственной капсулой и висцеральным листком 4 фасции

6)Предпозвоночное пространствоМежду 5 фасцией и телами позвонков Сообщающиеся

1)Основного сосудистонервного пучкаОбразовано париетальным листком 4 фасции

2)Предвисцеральное (предорганное)- Между париетальным и висцеральным листками 4 фасции

3)Ретровисцеральное (позадиорганное)- Между париетальным листком 4 и 5 фасцией

4)Бокового треугольника шеиМежду 2 и 5 фасциями

4. Топографическая анатомия мышц надподязычной области.

Надподъязычные мышцы соединяют подъязычную кость с нижней челюстью, основанием черепа, с языком и глоткой.

Надподъязычные мышцы

а м о M e d W o r l d	|
	23

Двубрюшная мышца, т. digdstricus, имеет два брюшка — заднее и переднее, которые соединены между собой промежуточным сухожилием. Заднее

брюшко, venter posterior, начинается от сосцевидной вырезки височной кости, направляется вперед и вниз, непосредственно прилегая к задней поверхности шилоподъязычной мышцы

Щилоподъязычная мышца, т. stylohyoideus, начинается от шиловидного отростка височной кости, проходит вниз и вперед, прикрепляется к телу подъязычной кости. Вблизи места прикрепления к подъязычной кости сухожилие мышцы расщепляется и охватывает промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы. Функция: тянет подъязычную кость кверху, назад и в свою сторону.

Челюстно-подъязычная мышца, т. mylohyoideus, широкая, плоская, .начинается на внутренней поверхности нижней челюсти от челюстно-подъязычной линии

Подбородочно-подъязычная мышца, т. geniohyoideus, располагается по бокам от срединной линии, на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы. Начинается от подбородочной ости, прикрепляется к телу подъязычной кости.

5. Топографическая анатомия мышц подподязычной области.

Подподъязычные мышцы подходят к подъязычной кости снизу, начинаясь на лопатке, грудине и хрящах гортани.

Подподъязычные мышцы

Лопаточно-подъязычная мышца, т. omohyoideus, начинается от верхнего края лопатки в области ее вырезки и прикрепляется к подъязычной кости. Эта мышца имеет два брюшка — нижнее и верхнее, которые разделены промежуточным сухожилием. Нижнее брюшко, venter inferior, начинается от верхнего края лопатки тотчас кнутри от вырезки лопатки и от верхней поперечной связки

Грудино-подъязычная мышца, т. sternohyoideus, начинается на задней поверхности рукоятки грудины, задней грудино-клю-чичной связки и от грудинного конца ключицы; прикрепляется к нижнему краю тела подъязычной кости.

Грудино-щитовидная мышца, т. sternothyroideus, начинается на задней поверхности рукоятки грудины и хряща I ребра

Щитоподъязычная мышца, т, thyrohyoideus, является как бы продолжением грудинощитовидной мышцы в направлении к подъязычной кости. Начинается от косой линии щитовидного хряща, поднимается кверху и прикрепляется к телу и большому рогу подъязычной кости

6. Топографическая анатомия длинных мышц шеи.

а м о M e d W o r l d	|
	24

Длинная мышца шеи, т. longus colli, прилежит к переднебоко-вой поверхности позвоночника на протяжении от III грудного до I шейного позвонка. В этой мышце три части: вертикальная, нижняя косая и верхняя косая. Вертикальная часть берет начало на передней поверхности тел трех верхних грудных и трех нижних шейных позвонков, проходит вертикально вверх и прикрепляется к телам II—IV шейных позвонков. Нижняя косая часть начинается от передней поверхности тел первых трех грудных позвонков и прикрепляется к передним бугоркам IV—V шейных позвонков. Верхняя косая часть начинается от передних бугорков поперечных отростков, Ш, IV, V шейных позвонков, поднимается вверх и прикрепляется к переднему бугорку I шейного позвонка.

Функция: сгибает шейную часть позвоночного столба. При одностороннем сокращении наклоняет шею в сторону.

Иннервация: шейное сплетение (rr. musculares).

Кровоснабжение: a. vertebralis, a. cervicalis ascen-dens, a. cervicalis profunda.

7. Топографическая анатомия шейных позвонков.

Позвоночный столб представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из 33 – 34 позвонков, межпозвоночных дисков и связочного аппарата. Наличие межпозвоночных дисков, в состав которых входит замкнутое желатинозное ядро с жидким содержимым, находящимся под давлением, позволяет амортизировать удары, испытываемые позвоночником, и одновременно обеспечивает необходимый объем движений. Наличие прочного связочного аппарата обеспечивает позвоночнику конструктивную устойчивость, ограничивает чрезмерную подвижность, замыкает желатинозное ядро и фиксирует межпозвонковый диск вцелом. На протяжении позвоночника в нем выделяют 4 отдела: шейный, грудной, поясничный и крестцовокопчиковый.

Голотопия отдельных позвонков:

II шейный позвонок – остистый отросток выступает на кожных покровах.

III шейный позвонок – уровень подъязычной кости.

IV – VI шейные позвонки – уровень щитовидного и перстневидного хрящей гортани.

VII шейный позвонок – остистый отросток выступает на кожных покровах.

8. Топографическая анатомия язычного триугольника.

а м о M e d W o r l d	|
	25

Язычный треугольник (trigonum linguale), впервые описанный Н.И. Пироговым, расположен в пределах поднижнечелюстного треугольника (см. рис. 7-6) и ограничен спереди задним краем челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), сверху - подъязычным нервом (n. hypoglosus), снизу - сухожильным растяжением двубрюшной мышцы (m. digastricus). Дно треугольника образовано подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus). Язычная артерия (a. lingualis) находится между подъязычно-язычной мышцей (m. hyoglossus) и глубжележашим средним констриктором глотки (m. constrictor pharyngis medius). За средним констриктором глотки расположена слизистая оболочка глотки, поэтому при попытке обнажения артерии необходима большая осторожность, так как можно, порвав слизистую оболочку, проникнуть в глотку и инфицировать операционное поле со стороны слизистой оболочки. Следует помнить, что язычная вена расположена более поверхностно, чем язычная артерия, а именно на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, на одном уровне с ней залегает язычный нерв (n. lingualis).

9. Топографическая анатомия внутреннего триугольника шеи.

10. Топографическая анатомия подбородочный триугольник.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale) - непарный треугольник. Ограничен с боков передними брюшками двубрюшных мышц (venter anterior т. digastrici), сзади - подъязычной костью (os hyoideum). При сравнении слоев с поднижнечелюстным треугольником следует отметить отсутствие в пределах подподбородочного треугольника подкожной мышцы и поднижнечелюстной железы. В пределах подподбородочного треугольника расположен один или два подподбородочных лимфатических узла (nodi lymphatici submentales).

11. Топографическая анатомия лопаточно-ключичный триугольник.

Лопаточно-ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare) ограничен спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), сзади - передним краем нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei), снизу - ключицей. В пределах лопаточно-ключичного треугольника выполняют следюшие манипуляции.

•Доступ к подключичной артерии или одноимённой вене. Перевязка подключичной артерии вследствие недостаточного развития окольного кровообращения вызывает нарушение кровоснабжения верхней конечности, что может привести к её ампутации.

•Доступ к диафрагмальному нерву, располагающемуся на передней поверхности передней лестничной мышцы (m. scalenus anterior).

•Анестезию плечевого сплетения по методу Куленкампфа при операциях на верхней конечности.

•Доступ к грудному протоку для проведения лимфосорбции или для перевязки по поводу лимфореи.

а м о M e d W o r l d	|
	26

В области лопаточно-ключичного треугольника поверхностно в вертикальном направлении проходят наружная яремная вена (v. jugularis externa), внизу впадающая в яремный венозный угол (angulus venosus juguli), и подкожные надключичные нервы из шейного сплетения (nn. supraclaviculars intermedii, mediales et laterales). Глубже в пределах треугольника расположено межлестничное пространство (spatium interscaienum)

12. Топографическая анатомия лопаточно-трапецевидный триугольник.

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) ограничен с верхневнутренней стороны задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), с нижневнутренней стороны - нижним брюшком лопаточноподъязычной мышцы (venter inferior т. omohyoidei), сзади - передним краем трапециевидной мышцы (m. trapezius). В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника позади середины грудино-ключичнососцевидной мышцы изнутри к жировым отложениям выходят чувствительные ветви шейного сплетения: большой ушной нерв (n. auricularis magnus), идущий вверх на область наружного уха и сосцевидного отростка, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы (nn. supraclaviculars mediales, intermedii et laterales), направляющиеся вниз через ключицу в пределах подключичной области, малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), идущий назад и вверх в затылочную область, поперечный нерв шеи (n. transversus colli), проходящий в поперечном направлении к срединной линии шеи. В лопаточно-трапециевидном треугольнике производят следующие манипуляции.

•Вагосимпатическую блокаду.

•Анестезию шейного сплетения

•Доступ к пищеводу. Разрез проводят позади левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы с оттягиванием её кпереди, после чего обнажается шейная часть пищевода.

•Разрезы (incision.es) при глубоких флегмонах шеи, возникающих в результате ранения, либо прободения стенки пищевода инородным телом.

13. Топографическая анатомия шейного сплетения.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями четырёх верхних шейных нервов. По выходе через межпозвоночное отверстие (foramen intervertebral) эти нервы ложатся на переднюю поверхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырёх шейных позвонков позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Шейное сплетение формирует чувствительные, двигательные (мышечные) и смешанные ветви.

• Чувствительные ветви. Из чувствительных ветвей образуются кожные нервы шеи (поперечный нерв шеи, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, большой ушной нерв и малый затылочный нерв), описанные выше.

а м о M e d W o r l d	|
	27

•Двигательные ветви. Двигательные ветви шейного сплетения (rami musculares plexus cervicalis) иннервируют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius et posterior), длинную мышцу головы и шеи (m. longus capitis et colli), переднюю и латеральную прямые мышцы головы (m. rectus capitis anterior et т. rectus capitis lateralis), передние межпоперечные мышцы шеи (mm. intertransversarii anteriores cervicis) и мышцу, поднимающую лопатку (m. levator scapulae). К

двигательным ветвям шейного сплетения относят шейную петлю (ansa cervicalis).

•Смешанные ветви. Смешанный нерв, несущий как двигательные, так и чувствительные волокна, - парный диафрагмальный нерв (я. phrenicus).

14. Топографическая анатомия магистралных сосудов шеи.

15. Топография грудинно-ключично-сосцевидной области.

Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует грудино-ключично- сосцевидной мышце и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины.

Кожа области тонкая, подвижная. В области сосцевидного отростка плотная.подкожная клетчатка вверху, в области сосцевидного отростка плотна и пронизана соединительно перемычками, который связывают кожу с глубоко лежащими слоями. Потом идет первая фасция, затем подкожная мышца шеи. Между подкожной мышцей и второй фасцией лежат поверхностные вены (наружная яремная вена) и нервы. Под грудино- ключично-сосцевидной мышцей идет сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия - медиально, наружная яремная вена - латерально, блуждающий нерв - между артерией и веной), который окружен влагалищем, образованным париетальным листком четвертой фасции. Общая сонная артерия располагается на пятой предпозвоночной фасции шеи. Глубже артерии и параллельно ей под предпозвоночной фасцией располагается шейный симпатический нерв.

16. Топография сонного треугольника

Сонный треугольник (trigonum caroticum) ограничен спереди верхним брюшком лопаточноподъязычной мышцы (venter superior т. omohyoidei), сзади - передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus), сверху - задним брюшком двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici). В пределах сонного треугольника по биссектрисе угла между верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы и грудино-ключично-сосцевиднои мышцей располагается сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи (рис. 7-8), в его составе следующие структуры. 1. Общая сонная артерия (a. carotis communis) делится на уровне верхнего края щитовидного хряща на наружную и внутреннюю сонные артерии (a. carotis externa et interna), что соответствует верхнему краю С5.

2. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) лежит кнаружи от артерии.

3. Блуждающий нерв (n. vagus) расположен сзади между сосудами.

а м о M e d W o r l d	|
	28

4. Верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) лежит на передней поверхности наружной сонной артерии и ниже на передней поверхности общей сонной артерии.

5. Яремный лимфатический ствол (truncus lymphaticus jugularis) располагается на переднелатеральной поверхности яремной вены. В описываемом треугольнике могут быть проведены перевязка сонных артерий при их ранении, перевязка наружной сонной артерии в качестве предварительного этапа для предупреждения кровотечения при операциях на лице или языке, а также перевязка внутренней яремной вены.

17. Топография бокового треугольника шее.

18. Топографическая анатомия второй фасции шеи.

Собственная фасция шеи [fascia colli propria (lamina superficialis, PNA)] в переднем отделе шеи охватывает в виде чехла грудино-ключично-сосцевидную мышцу, а в заднем отделе - трапециевидную мышцу. По бокам собственная фасция шеи отдаёт фронтально идущие отростки, отделяющие передний отдел шеи от заднего.

Собственная фасция шеи - продолжение фасции околоушной железы (fascia parotidea). Спускаясь вниз и охватив грудино-ключично-сосцевидную мышцу, эта фасция прикрепляется к переднему краю грудины и ключицы. Сзади она прикрепляется к задним краям лопаток, а по срединной линии истончается и постепенно теряется «в области спины. В верхнем отделе она покрывает поднижнечелюстные слюнные железы.

19. Топографическая анатомия третей фасции шеи.

Лопаточно-ключичная фасция имеет трапециевидную форму, начинается от подъязычной кости, заканчивается у внутреннего края грудины и ключицы, латерально доходит до лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus). Последнюю она охватывает в виде чехла, так же как и грудиноподъязычную, грудино-щитовидную и щитоподъязычную мышцы (m. sternohyoideus, т. sternothyroideus et т. thyrohyoideus).

20. Топографическая анатомия четвертой фасции шеи.

Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) выстилает изнутри так называемую полость шеи (cavum colli). Эта фасция аналогична внутригрудной фасции (fascia endothoracica) или внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). В зависимости от того, выстилает она изнутри полость шеи или окутывает расположенные в ней органы, эту фасцию подразделяют на пристеночную пластинку (lamina parietalis) и висцеральную пластинку (lamina visceralis). Пристеночная пластинка внутришейной фасции образует фасциальный чехол для сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи - сонное влагалище (vagina carotica). 5. Предпозвоночная фасция

[fascia prevertebralis (lamina prevertebralis, PNA)] начинается от затылочной кости в области глоточного бугорка (tuberculum pharyngeum) и в виде довольно толстой фронтальной пластинки с обильным количеством рыхлой соединительной ткани

а м о M e d W o r l d	|
	29

спускается вниз, выстилает глубокие мышцы шеи - длинную мышцу шеи (m. longus colli), длинную мышцу головы (m. longus capitis), переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scaleni anteriores, medii et posteriores), подключичную артерию, вену и стволы плечевого сплетения и уходит в заднее средостение, где постепенно истончается и теряется на уровне IV грудного позвонка. В толще предпозвоночной фасции проходит диафрагмальный нерв (n. phrenicus) и лежат шейные узлы симпатического ствола (ganglia cervicalia trunci sympathici). Фасции шеи у новорождённых очень тонкие, а межфасциальные пространства содержат незначительное количество рыхлой клетчатки. Последняя заметно увеличивается лишь к 6-7 годам и особенно к периоду половой зрелости. Слабая выраженность фасциальных листков способствует более разлитому течению нагноительных процессов.

21. Топографическая анатомия пятой фасции шеи.

Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis)- яв.ся частью внут. шейных фасций, но расположен кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике. Она покрывает ствол симпатического нерва и мышцы(длинной мышц шеи и головы)и об.ет влагалище для некот.мышц и сосудисто-нервного пучка(подключичной артерии и вены, плечевое сплетение) .Внизу фасция переходит в fascia endothoracica.

22. Топографическая анатомия надподязычной области.

Надподъязычная область имеет форму треугольника, две его стороны представлены основанием нижней челюсти, а третья - подъязычной костью и задними брюшками двубрюшных мышц.

Послойная топография надподъязычной области 1. Кожа (cutis) довольно толстая, богата сальными и потовыми железами. 2. Жировые отложения (panniculus adiposus) выражены в различной степени. 3. Наружная пластинка поверхностной фасции (lamina externa fasciae superficialis) в виде тонкой, подобно кисее, пластинки покрывает подкожную мышцу шеи снаружи и короткими упругими волокнами соединительной ткани связывает кожу с подкожной мышцей шеи, её сокращения приводят к образованию борозд на коже. Благодаря этой связи края кожной раны обычно заворачиваются внутрь. 4. Подкожная мышца шеи (platysma) имеет параллельные мышечные волокна, идущие в нижненаружном направлении. Её иннервирует шейная ветвь лицевого нерва (r. colli п. facialis). 5. Внутренняя пластинка поверхностной фасции (lamina interna fasciae superficialis) - слой рыхлой клетчатки, богатой жиром, покрывающий подкожную мышцу шеи изнутри и обеспечивающий её подвижность по отношению к следующему слою; она анатомически связана с клетчаткой соседних областей, что обеспечивает возможность распространения инфекции. 6. Собственная фасция шеи (fascia colli propria), срастаясь с предыдущей фасцией, рыхло выстилает всю надподъязычную область, формирует фасциальное влагалище для поднижнечелюстной железы и двубрюшной мышцы. 7. Поднижнечелюстная железа

(glandula submandibularis). 8. Переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior т. digastrici) с обеих сторон расположено по бокам от срединной линии и окутано

а м о M e d W o r l d	|
	30

собственной фасцией шеи. 9. Челюстно-подъязычная мышца (от. mylohyoideus) образует диафрагму рта, начинается вдоль челюстно-подъязычной линии нижней челюсти (linea myiohyoidea mandibulae), идёт к срединной линии и здесь срастается с такой же мышцей противоположной стороны с образованием продольно идущего шва. 10. За челюстно-подъязычной мышцей следует подъязычная область дна полости рта

23. Топографическая анатомия подподязычной области

Подподъязычная область (regio infrahyoidea) занимает нижнюю часть медиального треугольника шеи (см. выше). Границы подподъязычной области: сверху - подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici), латерально и снизу - передний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. Срединной линией подподъязычную область делят на симметричные половины

24. Топографическая анатомия подчелюстного триугольника.

Границы:

Медиальная – переднее брюшко двубрюшной мышцы;

Задняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы;

Латеральная – основание нижней челюсти.

Дно тр-ка:

Спереди: челюстно-подъязычная мышца;

Сзади: подъязычно-язычная мышца

Содержимое: поднижнечелюстная железа

25. Топографическая анатомия язычного триугольника.

Вопрос №8

26. Топографическая анатомия основной сосудисто-нервный пучок шеи.

Основной сосудисто-нервный пучок шеи окружен фасциальным влагалищем, vaginacarotica, образованным париетальным листком 4-й фасции. Основной СНП шеи состоит из внутренней яремной вены, общей сонной артерии, глубоких лимфатических шейных узлов и блуждающего нерва.

Внутренняя яремная вена расположена внутри vaginacaroticum наиболее латерально, под передним краем футляра ГКСМ. Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узе, лежащий на пересечении яремной вены с задним